Theo chúng tôi, đặt bi trong chóp cơ không gây căng lên vết khâu củng mạc, khoang trong chóp cơ rộng do cân cơ hốc mắt đàn hồi và thị thần kinh được cắt bỏ. Theo Soares và cs (2010), hiện tượng thải loại độn hốc mắt xuất hiện muộn có thể liên quan đến mắt giả không được cố định tốt, di động cọ xát lên kết mạc và củng mạc [35]. Hiện tượng này càng dễ xảy ra trong phẫu thuật giữ lại giác mạc. Tổ chức giác mạc bị kẹt giữa mắt giả di động phía trước và bi silicon ở phía sau dễ bị thiếu máu và hoại tử hơn tổ chức củng mạc. Một số tác giả đã mở củng mạc quanh xích đạo khi múc nội nhãn đặt độn có để lại giác mạc nhằm giảm lực ép phía sau [35] . Hiện tượng thải loại độn hốc mắt cũng không vì thế mà giảm.
Thải loại độn hốc mắt có thể gây nhiễm trùng hốc mắt. Phẫu thuật xử lý mang tính cấp cứu bao gồm:
1. Thay độn cũ bằng độn mới có kích thước nhỏ hơn và khâu lại củng mạc.
2. Sử dụng củng mạc hay sụn vành tai hay vạt kết mạc để che phủ độn nếu vỏ củng mạc của bệnh nhân có kích thước quá nhỏ.
3. Lấy bỏ toàn bộ vỏ củng mạc và đặt độn có bọc củng mạc tử thi trực tiếp vào trong hốc mắt. Mép khâu củng mạc tử thi dùng để bọc độn hướng về phía đỉnh hốc mắt.
4. Nếu không thể đặt độn được trong hốc mắt, có thể ghép mỡ để làm nhẹ bớt hiện tượng biến đổi cùng đồ do thiếu hụt tổ chức.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy mép vỏ củng mạc thường bị hoại tử mủn nát ở những bệnh nhân bị thải loại bi silicon. Phương pháp đặt lại độn vào trong chóp cơ cho phép:
2. Phẫu thuật thực hiện nhanh, đơn giản mà hiện tượng thải loại tái phát ít xảy ra.
Trong y văn, đã có báo cáo về hiện tượng viêm tổ chức hốc mắt xuất hiện do hở độn hốc mắt. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.
Biến chứng hay xảy ra nhất đối với múc nội nhãn có đặt độn hốc mắt là hiện tượng hở độn. Theo báo cáo của Soares và cs (1997), tỉ lệ này là 28% [44]. Các biến chứng xảy ra một thời gian ngắn bao gồm tuột chỉ khâu củng mạc gây hở kết mạc hay tuột chỉ củng mạc gây hở silicon.
Hình 4.2. Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt bi trong chóp cơ
Theo các nghiên cứu, hở độn hốc mắt là một biến chứng khó xử trí. Các nghiên cứu hiện nay tập trung báo cáo hiện tượng hở độn do đặt bi có lỗ hydroxyapatite hay polyethylene. Cách thức xử trí cũng khác với phương pháp của chúng tôi. Nếu kích thước hở độn nhỏ có thể khâu phủ lại kết mạc và bao Tenon. Nếu chỉ hở củng mạc, có thể để cho kết mạc tự tái tạo. Tuy nhiên, phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện hiện tượng hoại tử củng mạc do thiếu máu. Nếu cần có thể phải dùng vạt kết mạc để che phủ.
Đa số các trường hợp bị hở độn xảy ra khi đặt bi trong củng mạc, sử dụng bi silicon kích thước quá lớn hay khâu củng mạc quá thưa [35]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn (2004) cho thấy tỉ lệ thải độn là 6,3% trong thời gian theo dõi 3 - 6 tháng [4]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thực hiện trong thời gian 3-6 tháng, không thấy hiện tượng lộ bi xảy ra. Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân thải loại bi silicon của tác giả Đặng Hồng Sơn, đã được đặt lại bi vào trong chóp cơ. Theo dõi cho thấy hiện tượng thải bi không tái phát.
4.2.5. Hiện tượng thải loại độn hốc mắt và chất liệu độn
Hiện nay có hai loại chất liệu độn hay được sử dụng: Loại có lỗ nhỏ (hydroxyapatite, polyethylene) và loại không có lỗ (silicon, acrylic). Nghiên cứu của Hiệp hội Tạo hình nhãn khoa Mỹ (1992) cho thấy 56% phẫu thuật viên sử dụng độn hydroxyapatite sau khi bỏ nhãn cầu hay tạo hình hốc mắt. Với loại độn có lỗ nhỏ, hiện tượng hở độn xuất hiện với tỷ lệ khoảng 7,2% và thường ở trong năm đầu tiên. Xử trí tùy theo diện hở độn mà dùng vạt sụn kết mạc hay ghép da-mỡ [15]. Nghiên cứu của chúng tôi không dùng loại bi này. Chúng tôi thấy hiện tượng hở độn ở các bệnh nhân đặt bi không có lỗ trong vỏ củng mạc xảy ra sớm sau mổ (< 6 tháng). Độn bị đẩy ra hoàn toàn ngoài vỏ củng mạc và phương pháp đặt bi ra sau củng mạc là phương pháp phẫu thuật thích hợp.
4.2.6. Hiện tượng di lệch độn hốc mắt
Độn hốc mắt có thể bị di lệch. Trong nghiên cứu của Tyers và Collin (1985), 1/39 trường hợp bị di lệch độn [37]. Chúng tôi cũng gặp 1/40 trường hợp tương tự. Độn thường bị di lệch xuống dưới và ra ngoài gây lật mi và mất cùng đồ dưới (Hình 4.3). Cách giải quyết thường là lấy độn ra và đặt trở lại chóp cơ [37].
Hình 4.3. Lác và sụp mi do teo mỡ hốc mắt và di lệch độn xuống dưới ra ngoài (sau mổ 3 tháng)
4.3.Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 4.3.1. Chọn bi độn 4.3.1. Chọn bi độn
Có nhiều loại độn với kích thước và chất liệu khác nhau. Độn bằng thủy tinh hay nhựa dễ vỡ hay phản ứng với độn là rất cao [28]. Nếu sử dụng cuống rốn hoặc sụn làm độn thì cần phải khử khuẩn rất kỹ trước khi đặt vào hốc mắt và kích thước các chất liệu độn này cũng không lớn hay dễ bị teo dần theo thời gian.
Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite là giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân bỏ nhãn cầu. Chất liệu này không độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các nhà khoa học đã sử dụng nhiều kích cỡ khác nhau phù hợp với từng bệnh nhân bỏ nhãn cầu. Tuy nhiên, độn hydroxyapatite được lựa chọn đặt vào chóp cơ hoặc khoang củng mạc nhiều nhất, nó cho phép mạch máu và tế bào xơ có khả năng phát triển vào trong các lỗ của độn và nguy cơ thải độn thấp [27, 38]. Nhiều tác giả nhận thấy độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay lưới polyglactin cũng có nguy cơ thải loại thấp. Kích thước của độn thay đổi theo chất liệu độn sử dụng. Kích thước này biến đổi từ 18 – 21 mm theo các nghiên cứu khác nhau. Chúng tôi và tác giả Đặng Hồng Sơn sử dụng bi có kích thước 14 mm (Bảng 4.3). Kích thước này nhỏ hơn so với nhiều tác giả khác và đó có thể là lý do dẫn đến khác biệt giữa mắt giả và mắt lành.
Bảng 4.3. Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả
Tác giả Chất liệu bi Kích thđộn (mm) ước
Ruedemann AD (1956) [33] Nhựa, thủy tinh 18 - 19 Murray AM (1987) [28] nhThựa, silicon ủy tinh, ≤ 18
Tazartes M (1994) [45] hydroxyapatite Silicon, 18 - 21 Đặng Hồng Sơn (2004) [4] Silicon 14
Võ Văn Dược (2010) Silicon 14
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bi silicon kích thước 14 mm có thể đặt rất dễ dàng vào khoang chóp cơ qua đường mở củng mạc một phần hay toàn bộ.
4.3.2. Đường rạch củng mạc
Chúng tôi chọn đường rạch củng mạc về hậu cực ở vị trí 1 giờ đối với mắt phải và 11 giờ đối với mắt trái. Vị trí này không gây tổn thương các cơ ngoại nhãn. Abdeen và cs (2009) cắt củng mạc thành 4 phần theo kinh tuyến ngang và dọc [8]. Mục đích của các phương pháp phẫu thuật là tôn trọng vận động của các cơ vận nhãn.
4.3.3. Khâu củng mạc
Chúng tôi khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, thường khâu các mũi ở hậu cực trước khi khâu ra phía chu biên và khâu hết toàn bộ chiều dày củng mạc, để tránh gây di lệch hai mép củng mạc phía sau. Củng mạc phía trước khâu theo chiều ngang. Hai lớp củng mạc đã khâu này tạo bình diện vững chắc phía trước giúp tránh di lệch hay thải loại bi độn.
4.3.4. Cắt thị thần kinh
Tranh luận về bỏ nhãn cầu theo phương pháp cắt bỏ hay múc nội nhãn tập trung quanh nguy cơ xuất hiện nhãn viêm giao cảm sau mổ. Thực tế, nhãn viêm giao cảm đã xuất hiện ở một số bệnh nhân múc nội nhãn [20]. Nghiên cứu phân tích y văn, Castiblanco và cs (2009) thấy nhãn viêm đồng cảm thường xuất hiện ba tháng sau phẫu thuật [12]. Chúng tôi thấy rằng, với những nhãn cầu đã bị viêm nhiễm mãn tính, tổ chức hắc mạc dính rất chắc vào củng mạc, nguy cơ nhãn viêm giao cảm là hoàn toàn có thể xảy ra. Sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc và cắt thị thần kinh là những phương pháp bổ sung cho phẫu thuật được hoàn chỉnh hơn. Ngoài ra, chúng tôi đã thực hiện phương pháp đặt bi chóp cơ ở những bệnh nhân đang bị viêm nội nhãn không có khả năng bảo tồn nhãn cầu. Phương pháp sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc trước khi rạch củng mạc phía sau có tác dụng tránh
hiện tượng nhiễm trùng hốc mắt xảy ra. Đây cũng là vấn đề một số nghiên cứu đã đề cập đến [9, 16].
A
B C Hình 4.4. Minh họa một số biến chứng sau mổ
A.Mắt trái lác ngoài sau mổ 1 tháng do teo mỡ hốc mắt góc ngoài
A B
C D Hình 4.5. Minh họa một số biến chứng sau mổ (tiếp theo)
A. Phù mi kết mạc sau mổ. B. Phù nề kết mạc, lồi mắt sau mổ.
C. Trước mổ: Teo mỡ hốc mắt, teo nhãn cầu mất chức năng.
A B
C D Hình 4.6. Minh họa bệnh nhân đặt mắt giả sớm và muộn
A. Trước mổ B.Saumổ 3 tuần (trước khi đặt mắt giả)
C.Đặt mắt giả sớm(sau mổ 3 tuần): độ mở khe mi giảm do phù mi-kết mạc D.Đặt mắt giả (sau mổ 3 tháng)
A B
C D
E F
Hình 4.7a. Hình ảnh một số bệnh nhân
G H
I K
M N Hình 4.7b. Hình ảnh một số bệnh nhân (tiếp theo)
KẾT LUẬN
Sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu, đặt mắt giả sao cho cân đối với mắt lành là nguyện vọng của nhiều bệnh nhân và phẫu thuật viên. Phương pháp đặt bi chóp cơ sau múc nội nhãn cho phép đáp ứng được các yêu cầu về thẩm mỹ. Thêm vào đó, theo phương pháp này có thể đặt được bi có kích thước lớn mặc dù củng mạc bị teo. Hiện tượng thải loại bi chưa thấy xảy ra. Đặc biệt phương pháp rất thích hợp để giải quyết các trường hợp đã đặt bi trong củng mạc bị thất bại. Mặc dù số lượng bệnh nhân không nhiều (40 trường hợp), thời gian nghiên cứu không dài (6 tháng), chúng tôi đã rút ra được một số vấn đề sau:
1. Kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ
Múc nội nhãn đặt bi chóp cơ là phương pháp đưa lại vận động mắt giả tốt. Tính cân đối hai mắt có thể chấp nhận được. Thay đổi độ lồi và độ rộng khe mi không đáng kể sau 1 tháng và 3 tháng.
2. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp
Bi bị thải loại có thể tái sử dụng nếu đặt ra sau vỏ củng mạc teo, vào trong chóp cơ đã cắt thị thần kinh.
Cồn tuyệt đối và cắt thị thần kinh đã được áp dụng nhằm phòng tránh nhãn viêm đồng cảm và tình trạng nhiễm trùng hốc mắt do sót tổ chức nội nhãn.
Kỹ thuật khâu củng mạc hai lớp phía trước (sau khi đặt bi chóp cơ) đã hạn chế hiện tượng hở độn. Tuy nhiên, vì bi sử dụng chưa phải là loại có kích thước lớn nhất nên đây không phải là kết luận cuối cùng.
Nghiên cứu là một đóng góp nhỏ trong nỗ lực làm giảm những sang chấn về tâm lý và thẩm mỹ cho người bệnh bị mất một bên nhãn cầu. Các nghiên cứu tiếp theo với số lượng bệnh nhân lớn hơn, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng hơn và thời gian theo dõi dài hơn là cần thiết trước khi đi đến kết luận cuối cùng.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
- Nghiên cứu đánh giá trên nhóm bệnh nhân lớn, thời gian theo dõi lâu hơn.
- Nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bằng hai phương pháp:
Múc nội nhãn có độn bi silicon trong khoang củng mạc và độn bi silicon trong chóp cơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT:
1. Phan Đức Khâm (1975), “Tình hình phục hồi chức năng mắt do các
vết thương chiến tranh”, Nhãn khoa, Tài liệu tra cứu, số 2, 84-91.
2. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác”, Nhà xuất bản y học.
3. Nguyễn Trọng Nhân (1982), “Nhãn khoa”, tập 2, Nhà xuất bản y học
4. Đặng Hồng Sơn (2004), “Nghiên cứu phẫu thuật múc nội nhãn cải tiến
có độn bi”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
5. Đào Xuân Trà và cs (1980), “Sơ kết điều tra di chứng chấn thương ở
hai trại thương binh hỏng mắt”, Nhãn khoa, tài liệu tra cứu, số 1, 13-20
6. Phạm Hồng Vân (2002), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình
lắp mắt giả bằng cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội
7. Nguyễn Đức Anh (2001), “Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ”. (Tài liệu dịch: Basic and Clinical Science Course, Section 7; Orbit, Eylids and Lacrimal System, American Academy of ophthalmology), Nhà xuất bản giao thông vận tải.
II. TIẾNG ANH:
8. Abdeen DM, Elgazayerli E, et al (2009), “Improved non-coupled prosthetic motility utilizing motility-enhancing fornix sutures”, Orbit, 28, 37-42.
9. Abel AD, Meyer DR (2005), “Enucleation with primary implant
insertion for treatment of recalcitrant endophthalmitis and panophthalmitis”, Ophthalm Plast Reconstr Surg, 3: 220-224.
10. Ashworth JL, Rhatigan M, et al (1996), “The hydroxyapatite orbital
implant: a prospective study”, Eye, 10: 29-37.
11. Basterzi Y, Sari A (2009), “Surgical treatment of an exposed orbital
implant with vascularized superficial temporal fascia flap”, J Craniofac Surg, 20(2):502-4.
12. Castiblanco CP, Gordon CD, et al (2009), “Sympathetic
ophthalmia”, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 247: 289-302.
13. Christmas NJ, Gordon CD, Murray TG, et al (1998), “Intraorbital
implants after enucleation and their complications: a 10-year review”,
Arch Ophthalmol,116(9):1199-203.
14. Custer PL, Kennedy RH, et al (2003), “Orbital implants in enucleation surgery”, Ophthalmology, 110: 2054-2061.
15. Custer PL, Trinkaus KM (2007), “Porous implant exposure: Incidence, Management, and Morbidity”, Ophthal Plast Reconstr Sur, Vol.23, No.1, 1-7.
16. Dresner SC, Karesh W (2000), “Primary implant placement with
evisceration in patient with endophthalmitis”, Ophthalmology, 107: 1661-1665.
17. Gougelmann HP (1970), “The evolution of the ocular motility implant”. Int Ophthalmol Clin. 10 :689-711.
18. Hoffman A, Schaeffer DJ, et al (2007), “Corneal sensitivity and
aqueous tear production in dogs undergoing evisceration with intraocular prosthesis placement”, Vet Ophthalmol,10(3):147-54.
19. Hughes WL (1960), “Evisceration”, Arch Ophthalmol, 63:36-40.
20. Hui JI (2010), “Outcomes of orbital implants after evisceration and
enucleation in patients with endophthalmitis”, Curr Opin Ophthalmol, 21(5):375-9.
21. Kaltreider SA, Wallow IH, et al (1987),“The anatomy and histology
of the anophthalmic socket--is the myofibroblast present?”, Ophthal Plast Reconstr Surg, 3(4):207-30.
22. Kaltreider SA, Newman SA. (1996), “Prevention and management of
complications associated with the hydroxyapatite implant”, Ophthal Plast Reconstr Surg,12(1):18-31.
23. Kaltreider SA, Jacobs JL, Hughes MO (1999), “Predicting the ideal
implant size before enucleation”, Ophthal Plast Reconstr Sur, 15: 37- 43.
24. Karesh JW, Dresner SC (1994), “High dentisty porous polyethylene
(Medpor) as a successful anophthalmic socket implant”.
Ophthalmology. 101 : 1688-1696
25. Levine MR, Pou CR, Lash RH (1999), “the 1998 Wendell Hughes
lecture evisceration” Ophthal Plast Reconstr Sur, 15: 4-8.
26. Luce CM (1970), “A short history of enucleation ”. Int Ophthalmol Clin. 681-687.
27. Marshak H, Dresner SC (2005), “Multipurpose conical orbital implant in evisceration”, Ophthal Plast Reconstr Sur, 21, 376-378.
28. Murray AM (1987), “ Evisceration” Ophthal Plast Reconstr Sur, Vol.2, 1300-1308, St Louis, CV Mosby
29. Pratt SG (1987), “Evisceration techniques”, Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 7:247-53.
30. Raimonda Piškinienė (2006), “Evaluation of the cosmetic effect of
orbital endoimplantation after removal the eyeball”, Medicina (Kaunas) 42 (9): 717-724.
31. Raizada K, Shome D, Honavar SG (2007), “New measurement
device and technique for assessing implant and prosthetic motility”,