2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
2 2 2 / 1 ) 1 ( Δ − =Z− p p n α
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
p: kết quả đạt được theo mong muốn với p=0,977 z: độ tin cậy của xác suất với α=0,05 thì z=1,96 ∆: sai số với ∆=5%
Chúng tôi tính được n ≈ 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Để phục vụ cho đề tài, chúng tôi đã sử dụng các trang thiết bị sau: - Sinh hiển vi đèn khe.
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp (hoặc đèn pin). - Hộp lăng kính.
- Thước kẻ trong có chia vạch mm. - Thước đo độ lồi Hertel.
- Mắt giả và khuôn ổ mắt.
- Bi silicon độn hốc mắt cỡ 14 mm.
- Dụng cụ phẫu thuật, chỉ vicryl 5.0 và các thuốc tra mắt (Tobradex nước và mỡ).
2 1
=Z−
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật 2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử và điền đầy đủ các mục trong mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1).
Khám mắt toàn diện bao gồm chức năng mắt, tình trạng nhãn cầu, vận nhãn. Tình trạng củng mạc được đặc biệt chú ý như: tiêu, mỏng củng mạc do giãn phình nhãn cầu quá mức.
Các bệnh nhân đều được chụp ảnh lưu hồ sơ. Bệnh nhân được khám để gây mê.
2.2.5. Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
2.2.6. Các thì phẫu thuật
1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định. Gây tê hậu nhãn cầu và dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm lidocain + adrenalin 1/10 000.
2/ Các bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2. Thị thần kinh có thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ.
Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau:
Bước 1: Tách kết mạc:
- Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định.
- Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết mạc phồng lên. - Cắt kết mạc sát rìa 360o.
- Tách kết mạc về phía xích đạo để bộc lộ củng mạc khoảng 2 mm.
Bước 2: Cắt bỏ giác mạc và 1mm củng mạc tính từ rìa giác mạc.
Bước 3: Múc nội nhãn:
- Dùng thìa nạo sạch tổ chức nội nhãn. Luôn lấy bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh lý.
- Dùng gạc khô lau sạch khoang củng mạc sau đó đốt cầm máu đầu thị thần kinh.
- Rửa lại khoang củng mạc bằng cồn tuyệt đối và Betadin 10%.
- Kiểm tra khoang củng mạc để đảm bảo không còn sót màng bồ đào.
Bước 4: Cắt củng mạc:
- Từ vị trí 1 giờ đối với mắt phải hoặc 11 giờ đối với mắt trái, rạch củng mạc vuông góc với mép củng mạc (đã được cắt) về hậu cực. - Những mắt có nhãn cầu teo nhiều thì cắt củng mạc thành hai nửa
với đường rạch đối diện.
Bước 5: Cắt thị thần kinh
Dùng kéo cong đầu tù luồn giữa củng mạc và bao Tenon về hậu cực và cắt thị thần kinh. Sau khi cắt, lật củng mạc lên để kiểm tra chắc chắn thị thần kinh đã được cắt hoàn toàn.
Bước 6: Đặt bi độn:
- Bi độn là bi silicon có đường kính 14 mm, đã được tiệt trùng. - Đặt bi độn vào sau củng mạc và trước thị thần kinh đã bị cắt.
Bước 7: Khâu củng mạc:
- Khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, khâu củng mạc hậu cực trước. Mũi chỉ khâu đầu tiên để dài để kéo hai mép củng mạc lên và tiếp tục khâu ra phái trước để chắc chắn không làm di lệch mép củng mạc đã cắt.
- Củng mạc phía trước được khâu theo chiều ngang.
Bước 8: Khâu kết mạc
A B C D E F Hình 2.2. Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ. . A. Mở kết mạc. B. Cắt bỏ giác mạc. C. Múc nội nhãn.
G H
I J
K L
Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ(tiếp theo).
G. Đặt bi độn vào chóp cơ (đầu mũi tên). H, I. Khâu củng mạc phía sau.
3/ Tra mỡ kháng sinh và băng ép trong ngày đầu tiên.
4/ Bệnh nhân được theo dõi sau mổ hàng ngày trong thời gian một tuần, khám lại sau 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng. Các thuốc dùng sau mổ gồm có: Kháng sinh tại chổ (Tobradex) và toàn thân (Zinnat 0,25g x 2 viên/ ngày x 5 ngày), giảm phù, giảm đau.
Đặt khuôn ổ mắt sau mổ 1 tuần.
Mắt giả được lắp sau mổ 1 tháng, khi đã hết phù nề.
2.2.7. Đánh giá sau mổ
Bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng, 6 tháng theo hẹn và đánh giá mắt bệnh(*) dựa vào mắt lành theo các tiêu chuẩn sau:
1/ Mức độ cân đối hai mắt (Hình 2.3).
- Độ lồi của mắt được đo bằng thước Hertel: So sánh trung bình độ lồi của mắt bệnh với mắt lành.
- Độ rộng của khe mi được đo bằng thước trong: So sánh trung bình độ rộng khe mi của mắt bệnh với mắt lành.
- Độ lác: đo theo phương pháp Hirschberg hay Krimsky: Số đo được xếp làm hai nhóm bệnh nhân < 15o và ≥ 15o
+ Phương pháp Hirschberg: Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin vào gốc sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng phủ kín đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên và quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm tương đương với 7o, thông thường nếu ánh phản quang ở bờ đồng tử là lác 15o, ở giữa khoảng cách từ bờ đồng tử đến rìa giác mạc là 30o, ở rìa giác mạc là 45o.
+ Phương pháp Krimsky: Đặt lăng kính trước mắt giả, đáy lăng kính ngược hướng lác. Tăng dần số lăng kính cho đến khi ánh đèn phản chiếu lên trung tâm mắt giả.
- Biên độ vận động mắt giả các hướng ngang và dọc được đo bằng thước kẻ trong tính từ rìa giác mạc. Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) [8] theo bốn mức độ: Không có vận động mắt giả, vận động trung bình, vận động tốt và rất tốt.
Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả
Tính điểm Đánh giá Tiêu chuẩn 0 Không vận động Hoàn toàn bất động
1 Trung bình Vận động nhẹ (1-2 mm)
2 Tốt Biên độ rộng hơn nhưng kém mắt kia (>2 mm)
3 Rất tốt Giống với mắt lành
2/ Tình trạng phù nề mi và kết mạc cũng được đánh giá ở thời điểm trước mổ, sau mổ 1 tuần, 3 tuần và 4 tuần nhằm xác định thời điểm thích hợp để lắp mắt giả.
3/ Hiện tượng lộ bi hay nhiễm trùng được phát hiện nếu có.
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu đã xin phép và được cơ sở nghiên cứu chấp nhận.
Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt trung ương thông qua.
Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào theo dõi trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật.
Các buổi tư vấn và khám bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân.
Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực khách quan, đầy đủ và có hướng xử lý kịp thời, đúng đắn.
2.3. Xử lý số liệu
A B C
D E F
G H I
Hình 2.3. Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt A,B. Vận động mi mắt (nhắm, mở). C. Đo độ lồi của hai mắt. D. Đo độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt. E. Đo độ mở khe mi. F,G. Đo biên độ vận nhãn theo hướng
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi phân tích các yếu tố như tuổi tác, giới tính và lý do cần phẫu thuật bỏ nhãn cầu để nêu bật một số đặc điểm ở 40 bệnh nhân nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm về giới
Theo biểu đồ 3.1, số bệnh nhân nam (25 hay 62,5%) nhiều hơn hơn so với bệnh nhân nữ (15 hay 37,5%) (Biểu đồ 3.1).
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
62.5% 37.5% nam nữ 3.1.2. Đặc điểm về tuổi
Dựa theo hoạt động xã hội, chúng tôi xếp bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi: -Dưới 35 tuổi
-Từ 35 – 60 tuổi -Trên 60 tuổi
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi Giới < 35 35 – 60 >60 Tổng Nam 17 7 1 25 Nữ 6 7 2 15 Tổng 23 14 3 40
Bảng 3.1 cho thấy: Trong cả ba nhóm bệnh nhân, bệnh nhân nam chiếm đa số. Lượng bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi < 35 (60%), lứa tuổi hoạt động nhiều và có nhu cầu cao về thẩm mỹ. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,75, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 74 tuổi, ít tuổi nhất là 6 tuổi.
3.1.3. Nguyên nhân chỉđịnh phẫu thuật
- Các nguyên nhân thường phối hợp với nhau nhưng chủ yếu gặp ở mắt mất chức năng có teo nhãn cầu và sẹo đục ở giác mạc: 15 bệnh nhân.
- Do chấn thương không có khả năng bảo tồn: 14 bệnh nhân, trong đó có 3 bệnh nhân bỏ mắt sau bị chấn thương xuyên 7-10 ngày.
- Thải loại bi độn sau phẫu thuật đặt bi độn trong vỏ củng mạc: 3 bệnh nhân.
- Do các nguyên nhân khác như loét giác mạc thủng, viêm nội nhãn hay bong võng mạc: 18 bệnh nhân (Bảng 3.2).
Bảng 3.2. Phân bố lý do chỉđịnh phẫu thuật
3.1.4. Thời gian theo dõi
Bảng 3.3 cho thấy: Tất cả 40 bệnh nhân được theo dõi sau mổ theo hẹn 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (77,5%).
Bảng 3.3. Thời gian theo dõi bệnh nhân
Thời gian Bệnh nhân 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng Số bệnh nhân khám lại 40 40 40 31 Tỷ lệ (%) 100,0 100,0 100,0 77,5 Giới
Nguyên nhân Nam Nữ Tổng Chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn 12 2 14 Mắt đau nhức mất chức năng: - Viêm nội nhãn - Glôcôm - Viêm màng bồđào 6 2 1 3 9 4 2 3 15 6 3 6 Mắt mất chức năng ảnh hưởng đến thẫm mỹ: - Teo nhãn cầu - Dãn lồi củng mạc - Sẹo đục giác mạc mất chức năng 27 14 2 11 14 7 2 5 41 21 4 16
Thải loại bi sau mổ theo phương
pháp đặt bi trong vỏ củng mạc 2 1 3 Tổng 25 15 40
3.2.Đánh giá kết quả phẫu thuật 3.2.1. Đánh giá chung
Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) để phân chia vận động của mắt giả thành bốn mức độ: mắt giả không vận động, vận động trung bình, vận động tốt và rất tốt (Bảng 2.1).
Theo cách đánh giá vận động mắt giả đã đề cập đến ở trên (Phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu), bảng 3.4 mô tả kết quả vận động mắt giả và mắt lành đo được ở các thời điểm khác nhau sau mổ.
Bảng 3.4. Đánh giá chung vận động mắt giả sau 1 tháng và 3 tháng Điểm (**) STT Tuổi bMệnh ắt Th (1/3ời gian *) Nhìn phải Nhìn trái Nhìn lên xuNhìn ống Tổng 1 30 P 1/3 2/2 2/2 1/2 1/2 6/8 2 53 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7 3 50 T 1/3 2/2 2/2 1/1 2/2 7/7 4 16 T 1/3 2/2 2/2 2/2 1/2 7/8 5 41 T 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 6 63 P 1/3 2/2 2/2 2/2 2/1 8/7 7 26 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 8 15 P 1/3 1/2 2/2 1/1 2/2 6/7 9 21 T 1/3 2/1 2/2 2/1 1/1 7/5 10 25 P 1/3 1/1 1/1 1/1 2/2 5/5 11 28 P 1/3 2/2 2/2 1/1 1/1 6/6 12 42 T 1/3 2/1 2/2 1/1 1/1 6/5 13 28 P 1/3 1/1 1/1 1/2 1/2 4/6 14 16 T 1/3 2/1 2/1 2/1 1/1 7/4 15 64 T 1/3 1/1 1/1 2/2 2/2 6/6 16 23 T 1/3 2/2 2/2 2/1 2/2 8/7 17 51 T 1/3 1/1 2/1 2/1 1/1 6/4 18 22 T 1/3 2/1 2/1 2/2 2/2 8/6 19 33 T 1/3 1/2 1/2 1/1 1/2 4/7 20 6 P 1/3 2/2 2/1 1/1 1/1 6/5 21 38 P 1/3 2/1 1/2 2/2 1/2 6/7 22 49 T 1/3 2/1 2/2 2/2 2/1 8/6 23 47 T 1/3 2/1 1/1 1/1 2/2 6/5 24 36 P 1/3 1/1 2/1 1/2 2/2 6/6 25 28 P 1/3 2/2 1/1 1/2 1/1 5/6 26 58 T 1/3 2/2 1/2 1/2 1/1 5/7 27 52 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 28 20 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 29 40 P 1/3 2/1 2/1 1/1 1/1 6/4 30 32 T 1/3 1/1 2/2 1/1 1/1 5/5 31 19 T 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5 32 39 P 1/3 1/1 1/1 1/1 1/2 4/5 33 19 T 1/3 2/2 2/1 1/1 2/2 7/6 34 21 T 1/3 2/1 2/1 1/2 1/1 6/5 35 30 P 1/3 2/2 2/2 2/2 1/1 7/7 36 19 T 1/3 2/2 2/2 2/2 2/2 8/8 37 25 T 1/3 2/1 1/1 2/2 1/2 6/6 38 49 T 1/3 2/2 1/1 2/2 2/1 7/6 39 74 T 1/3 2/1 1/1 1/1 1/1 5/4 40 23 P 1/3 2/2 1/1 1/1 1/1 5/5 * 1/3: Biểu thị thời gian 1 tháng và 3 tháng của nhóm nghiên cứu ** Biểu thị sốđiểm tương ứng với thời gian 1 tháng (tử số) và 3 tháng (mẫu số)
Nhìn chung, vận động mắt giả của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được đánh giá tốt giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có vận động mắt giả ổn định thậm chí tốt hơn sau 3 tháng.
3.2.2. Đánh giá thẩm mỹ mắt giả
Thẩm mỹ của mắt giả tùy thuộc vào mức độ cân đối với mắt lành. Ở