giám sát dịch tễ học Vai trò kỹ thuật xét nghiệm giám sát điều tra dịch tễ bệnh truyền nhiễm Mục tiêu học tập: Sau học xong này, học viên có khả năng: Trình bày đợc nội dung giám sát, điều tra dịch tễ học vai trò kỹ thuật xét nghiƯm vi sinh – miƠn dÞch häc tõng néi dung Nắm vững liên hệ thực tế nhiệm vụ cụ thể công tác xét nghiệm giám sát điều tra dịch tễ học Nắm vững liên hệ thực tế nội dung công tác xét nghiệm tuyến YTDP, trọng tâm tuyến tỉnh tuyến huyện Đại cơng 1.1 Hiện tợng nhiễm trùng bệnh trun nhiƠm 1.1.1 HiƯn t−ỵng nhiƠm trïng NhiƠm trïng (infection) trình tơng tác sinh học tác nhân vi sinh với thể vật chủ điều kiện định môi trờng sống Trong trình nhiễm trùng có mặt thành phần dới đây: - Tác nhân gây nhiễm trùng: loài vi sinh sống cộng sinh ký sinh với thể vật chủ, bao gồm loài thuộc họ vi rút, vi khuẩn, chlamydia, mycoplasma, rickettsia, đơn bào, nấm ký sinh vật đa bào Chúng tồn đợc thể vật chủ (ký sinh bắt buộc), vừa thể vật chủ vừa môi trờng (ký sinh tuỳ ngộ) Thời gian tồn thể vật chủ dài hay ngắn khác tuỳ loại vi sinh, nhiên vào giai đoạn gây nhiễm trùng vi sinh phải có mặt thể vật chủ - Cơ thể vật chủ cảm nhiễm: chủ thể quan trọng trình nhiễm trùng, thể ngời chứa đựng toàn đặc tính sinh học cần có để trình nhiễm trùng sảy ra: nhiệt độ thể, độ ẩm, độ nhớt, độ kiểm toan nội môi, thành phần chất dinh dỡng, men chất chuyển hoá trung gian, dạng lợng tế bào chủ, yếu tố miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu Ngoài yếu tố có tính định hớng hệ thần kinh, nội tiết ảnh hởng không nhỏ tới trình nhiễm trùng - Những yếu tố môi sinh: bao gồm toàn yếu tố tự nhiên bao quanh thể có ảnh hởng không nhỏ tới trình tơng tác vi sinh thể vật chủ, ví dụ nhiệt độ, độ ẩm, lợng ma, xạ, nguồn nớc, thảm thực vật số yếu tố xà hội có ảnh hởng định tới trình nhiễm trùng 1.1.2 Biểu trình nhiễm trùng Một trình nhiễm trùng xảy thĨ ng−êi kh«ng nhÊt thiÕt dÉn tíi bƯnh lý với biểu lâm sàng quan sát đợc mà biểu dới dạng sau đây: - Nhiễm trùng không triệu chứng: tợng vi sinh tồn thể song không gây đáp ứng bệnh lý, gây bệnh điều kiện định Thuộc loại toàn nhiễm trùng nguyên phát loài vi sinh vật sống cộng sinh hay hỗ sinh hội gây bệnh Các vi sinh vật sống ký sinh gây nhiễm trùng không triệu chứng tồn thể vật chủ đà có đáp ứng miễn dịch tự nhiên miễn dịch thu đợc mức đủ không để phát thành bệnh Trên thực tế nhiễm trùng nguyên phát, thể tái nhiễm nhiễm trùng kéo dài sau bƯnh NhiƠm trïng kh«ng triƯu chøng rÊt phỉ biÕn quần thể, thờng đợc coi phần chìm tợng tảng băng nhiễm trùng Chúng có vai trò quan trọng hình thành chế bảo vệ, tạo khả miễn dịch tập thể cao, tăng dần theo tuổi đời thời gian c trú Tuy nhiên nhiễm trùng không triệu chứng tạo ổ chứa vi sinh nguồn truyền nhiễm khó phát kiểm soát cộng đồng không gây bệnh lý lâm sàng quan sát thấy đợc - Nhiễm trùng tiềm tàng: tợng vi sinh tồn lâu dài, có đời thể vật chủ, gây biến đổi bệnh lý chậm chạp mức tế bào quan tổ chức, thờng kết thúc chết tình trạng sản không kiểm soát đợc (ung th) tổ chức bị nhiễm trùng Thuộc nhóm gồm nhiễm trùng chậm (bệnh bò điên, viêm tuỷ trắng sơ cứng bán cÊp sëi, nhiƠm HIV, bƯnh kuru, ); mét sè bƯnh nhiƠm trïng kinh diƠn nh− viªm gan vi rót B m¹n tÝnh, nhiƠm vi rót papiloma, giang mai, nhiƠm vi rót hec-pÐt, vi rót cytomegalo.v.v - BƯnh lý nhiƠm trïng cÊp tÝnh: hiƯn t−ỵng nhiƠm trïng cã biĨu hiƯn triệu chứng lâm sàng quan sát đợc nh sốt, ho, đau đầu, vàng da, xuất huyết, rối loạn tiêu hoá, liệt vận động chí suy nhiều phủ tạng đe doạ tính mạng ngời bệnh Đi kèm biểu thay đổi cận lâm sàng hệ miễn dịch Hậu ngời bệnh tử vong, khỏi bệnh hoàn toàn hay khái cã di chøng, ®ång thêi th−êng thu đợc miễn dịch tự nhiên sau bệnh nhiễm trùng, với thời gian trì dài hay ngắn tùy loại bệnh Tóm lại nhiễm trùng tợng sinh học phổ biến suốt đời sống sức khoẻ ngời Nó gây biến đổi sinh lý bệnh lý cho thể Do loài vi sinh gây nhiễm trùng có đặc tính di chuyển vật chủ để bảo toàn tồn lâu dài chủng loài chúng nên thuộc tính quan trọng tợng nhiễm trùng tính lây truyền, phát tán rộng, đợc gọi tợng truyền nhiễm hậu gây bệnh truyền nhiễm 1.1.3 Phân loại bệnh truyền nhiễm Hiện tợng truyền nhiễm trình loài vi sinh di chun tõ c¬ thĨ nhiƠm trïng sang thể không bị nhiễm trùng, mà ta quy ớc gọi thể lành thể cảm nhiễm Khi tợng truyền nhiễm gây hậu bệnh lý thể cảm nhiễm ta coi trình bệnh lý truyền nhiễm tợng bệnh lý chúng gây đợc gọi chung bệnh truyền nhiễm Số lợng bệnh truyền nhiễm đợc biết tới lớn, lên tới hàng trăm bệnh khác Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm, ví dụ phân loại theo nhóm tác nhân gây bƯnh (bƯnh vi khn, bƯnh vi rót ); phân loại theo quan bị bệnh (bệnh truyền nhiễm có tổn thơng hệ thần kinh, hệ tiêu hoá, hệ hô hấp ) Tuy nhiên với mục đích đặt sở khoa hoc thực tiễn cho công tác giám sát thực hành phòng chống dịch, bệnh truyền nhiễm thờng đợc phân loại theo phơng thức lây trun cđa bƯnh, theo ®ã ta cã nhãm bƯnh là: * Các bệnh lây truyền theo đờng hô hấp: Những bệnh thờng xuất nhiều gây dịch mùa đông- xuân nh viêm đờng hô hấp cÊp vi sinh (ARI), bƯnh cóm c¸c vi rút týp A B, bệnh sởi, rubella, quai bị, ho gà, bạch hầu, nhiễm vi rút hợp bào, nhiễm vi rút adeno, viêm màng nÃo nÃo mô cầu v.v Nhóm bệnh có chung phơng thức lây truyền theo đờng giọt nhỏ hay khí dung dịch tiÕt h« hÊp cđa ng−êi bƯnh trun sang cho ng−êi lành tiếp xúc gần gũi * Các bệnh lây truyền theo đờng tiêu hoá: Những bệnh nhóm thờng xuất nhiều gây dịch mùa nóng nh bệnh tả, thơng hàn phó thơng hàn, lỵ trực khuẩn, bệnh tiêu chảy E.coli vi khuẩn đờng ruột, bệnh bại liệt polio, bệnh viêm gan A, viêm dày tiểu tràng cấp vi rút rota, bệnh tay-chân-miệng vi rút đờng ruột v.v Cơ chế lây truyền chung qua đờng ăn - uống nớc, thực phẩm đà bị ô nhiễm vi sinh gây bệnh, thờng phân ngời bệnh thải * Các bệnh lây truyền theo đờng máu: gồm nhóm bệnh chính: - Các bệnh lây côn trùng truyền bệnh nh sốt rét, viêm nÃo Nhật Bản, sốt xt hut (sèt dengue/sèt xt hut dengue), bƯnh sèt mß, bệnh dịch hạch v.v Cơ chế lây truyền chung côn trùng (muỗi, ve, mò, chấy rận ) đốt, hót m¸u råi trun vi sinh tõ m¸u ng−êi bƯnh sang ngời lành Bệnh thờng xảy vào mùa côn trùng phát triển mạnh - Các bệnh lây nhiễm tiªm trun, mĐ trun cho qua thai hoạt động tình dục không an toàn, ví dơ: viªm gan vi rót B, C; nhiƠm HIV/AIDS; bƯnh giang mai v.v với chế chung vi sinh gây bệnh đà di chuyển từ máu ngời bệnh sang thể lành cách trực tiếp (tiêm truyền, thai) hay qua vết sây xát da, niêm mạc (sinh hoạt tình dục) * Các bệnh truyền nhiễm theo đờng tiếp xúc da - niêm mạc: bao gồm ghẻ, hắc lào viêm nhiễm da; bệnh lËu, giang mai, mét sè bƯnh tõ sóc vËt l©y truyền sang ngời thờng gặp nh bệnh than, bệnh xuắn khuẩn Leptospira, bệnh chó dại v.v với chế lây truyền chung qua vết cắn, cào, vết xây sát, tiếp xúc trực tiếp da niêm mạc với 1.2 Quá trình dịch bệnh truyền nhiễm 1.2.1 Khái niệm Quá trình dịch Bệnh nhiễm trùng sảy thể cá thể ngời động vật Trong số trờng hợp định, số bệnh nhiễm trùng sảy lúc nhiều cá thể có mối liên quan với điều kiện xà hội tự nhiên, ta gọi tợng Dịch bệnh truyền nhiễm Các bệnh nhiễm trùng gây thành dịch đợc gọi Bệnh truyền nhiễm gây dịch Quá trình phát sinh, phát triển, tàn lụi dịch đợc gọi Quá trình dịch bệnh truyền nhiễm Sau sơ đồ thành phần thiếu trình dịch bệnh truyền nhiễm, ta thờng gọi mắt xích trình dịch A A C B B Ngn trun nhiƠm C Ỹu tè trun nhiƠm Khèi cảm nhiễm Sơ đồ 1: Ba mắt xích Quá trình dịch 1.2.2 Ba mắt xích Quá trình dịch Bất dịch bệnh phát sinh phát triển sở nhóm thành phần mắt xích trình dịch - Nguồn truyền nhiễm: gọi nguồn bệnh, thờng thể sống có chứa tác nhân vi sinh gây bệnh thể hoạt động Ngn trun nhiƠm quan träng nhÊt lµ ng−êi bƯnh nhiƠm trùng, ngời mang mầm bệnh triệu chứng thể tiềm tàng; loài động vật mắc bệnh bị nhiễm mầm bệnh Trong số trờng hợp định môi trờng ngoại cảnh chứa vi sinh gây bệnh lâu dài đợc coi nguồn truyền nhiễm - Yếu tố truyền nhiễm: toàn tác nhân thuộc thể môi sinh có vai trò chuyển tải mầm bệnh từ nguồn truyền nhiễm tới thể cảm nhiễm Các yếu tố không khí, nớc, thực phẩm, côn trùng truyền bệnh, đồ dùng cá nhân, dụng cụ y tế, dụng cụ tiêm chích ma tuý, bàn tay quan tiếp xúc khác thể đợc coi yếu tố truyền nhiễm quan trọng chúng bị ô nhiễm vi sinh gây bệnh không đợc sử dụng, xử lý cách an toàn - Khối cảm nhiễm: tập hợp cá thể có khả cảm nhiễm với tác nhân vi sinh gây bệnh điều kiện định môi sinh, đặc trng dân số học (tuổi đời, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn ) nh trình độ miễn dịch thu đợc với bệnh nhiễm trùng Khối cảm thụ bệnh có tỷ lệ lây nhiễm khác nhau, từ cao (ví dụ tác nhân xuất nh vi rút SARS, HIV ), tới thấp (ví dụ bệnh mà cộng đồng có miễn dịch tiêm chủng mở rộng nh bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt ) 1.3 Phân loại dịch Có nhiều cách để phân loại dịch bệnh truyền nhiễm Sau số cách phân loại thờng gặp: - Căn vào chủng loại tác nhân vi sinh: ta có dịch bệnh vi khn, vi rót, c¸c ký sinh trïng - Căn vào chủng loại vật chủ: ta có dịch bệnh gặp ngời nh sởi, bạch hầu, ho gà, bại liệt polio, lỵ trực khuẩn, viêm gan vi rót B, C, nhiƠm HIV ; ®ång thêi có dịch bệnh gặp động vật lây sang ngời nh dịch hạch, bệnh than, viêm nÃo Nhật Bản, cúm gia cầm vi rút cúm A(H5N1) - Căn vào đặc điểm lu hành: ta có dịch bệnh lu hành địa phơng vùng địa lý định nh sốt xuất huyết dengue, viêm nÃo Nhật bản, sốt vàng gắn liền với phân bố loài muỗi truyền bệnh; đồng thời có dịch bệnh phân bố toàn cầu nh bệnh tả, thơng hàn, cúm mùa, nhiễm HIV, sởi, rubella - Căn vào mức độ bao phủ cờng độ lan truyền: ta có bệnh tản phát, dịch mức độ nhỏ, mức độ trung bình, mức độ lớn đại dịch Giám sát điều tra dịch tễ học 2.1 Khái niệm giám sát dịch tễ điều tra dịch Giám sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm trình thu thập, tổng hợp, phân tích phổ biến thông tin cách liên tục, có hệ thống toàn số liệu có liên quan tới xuất hiện, phát triển, lu hành bệnh truyền nhiễm, xét điều kiện cụ thể thời gian, địa điểm nhóm ngời Kết giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm đợc phổ biến sử dụng cho công tác kiểm soát phòng chống dịch bệnh cộng đồng Trong trình giám sát dịch tễ gặp tình số trờng hợp mắc chết bệnh truyền nhiễm tăng lên cách đột xuất, bất thờng khu vực, nhóm dân c đó, mà ta gọi tình trạng dịch Khi cần tiến hành điều tra dịch tễ để xác minh xác định tính chất vụ dịch, ổ dịch Nh Điều tra dịch tễ đợc hiểu hành động tìm chứng xác khoa học cho vụ dịch biện pháp cụ thể công tác giám sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm 2.2 Phân loại giám sát dịch tễ 2.2.1 Căn vào phơng thức thu thập số liệu giám sát, ta có loại: - Giám sát thụ động (passive surveillance): số liệu giám sát đợc thu thập báo cáo cách thờng xuyên, định kỳ hệ thống y tế chuyên trách - Giám sát chủ động (active surveillance): số liệu giám sát đợc thu thập điều tra, khảo sát cho mục tiêu chuyên biệt, phục vụ cho chống dịch hay chơng trình, dự án y tế 2.2.2 Căn vào diện hệ thống giám sát, ta có loại: - Giám sát thờng xuyên (routine surveillance): số liệu giám sát đợc thu thập cách thờng xuyên, với diện đối tợng giám sát rộng, thờng đại diện cho cộng đồng Giám sát thờng xuyên thờng giám sát thụ động - Giám sát trọng điểm (sentinel surveillance): số liệu giám sát đợc thu thập báo cáo từ địa bàn dân c định, khoảng thời gian định Giám sát trọng điểm thờng giám sát chủ động - Trong hƯ thèng gi¸m s¸t bƯnh trun nhiƠm cđa ViƯt Nam có kết hợp số liệu giám sát thờng xuyên (số ca mắc chết hàng tuần, hàng tháng 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch toàn quốc), với số liệu giám sát trọng điểm từ số bệnh viện, địa bàn trọng điểm chơng trình, dự án mục tiêu sức khoẻ cộng đồng 2.3 Nội dung giám sát điều tra dịch tễ Căn vào mục đích loại hình giám sát, chia thành nhóm nội dung số giám sát, điều tra dịch tễ bệnh truyền nhiễm sau đây: o Giám sát trờng hợp mắc bệnh tử vong bệnh truyền nhiễm (giám sát ca bệnh) ngời mang mầm bệnh không triệu chứng o Giám sát véc tơ truyền bệnh động vật có vai trò ổ chứa mầm bệnh nguồn truyền nhiễm o Giám sát tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm giám sát huyết học o Giám sát yếu tố nguy từ môi trờng tự nhiên, xà hội 2.3.1 Giám sát trờng hợp mắc bệnh tư vong Lµ néi dung quan träng nhÊt hƯ thống giám sát Tần số mắc tử vong thờng đợc thu thập trình bày dới dạng số tuyệt đối (số trờng hợp nhiễm, ca mắc trờng hợp tử vong bệnh truyền nhiễm), số tơng đối bao gồm tỷ suất, tỷ số, tỷ lệ mắc bệnh tử vong Những số thờng đợc sử dụng hệ thống giám sát hiƯn gåm: - Tû st hiƯn m¾c bƯnh (Prevalence rate): thể mức độ mắc bệnh hay nhiễm khuẩn quần thể dân c thời điểm (Tỷ suất mắc điểm) khoảng thời gian định (Tỷ suất mắc kỳ), thờng đợc tính 1000, 10 000 hay 100 000 dân, theo công thức sau: Tổng số ngời mắc bệnh truyền nhiễm thời điểm hay khoảng thời gian định Tỷ suất mắc = x k Tæng dân số có mặt thời gian (Trong ®ã k = 1000; 10 000 hc 100 000) - Tỷ suất mắc bệnh (Incidence rate): Thể tần số mắc bệnh nhiễm khuẩn quần thể khoảng thời gian định (tuần, tháng, năm ), thờng sử dụng Tỷ suất mắc tÝch l tÝnh theo c«ng thøc sau: Tỉng sè ng−êi mắc bệnh truyền nhiễm khoảng thời gian định Tỷ suất mắc = - x k Tỉng d©n số có nguy mắc bệnh thời gian (Trong k = 1000; 10 000 100 000) - Tû st tư vong (Mortality): thĨ hiƯn tÇn sè tử vong đợc xác định bệnh truyền nhiễm khoảng thời gian định cộng đồng dân c, thờng dùng Tỷ suất tử vong thô đợc tính 1000, 10 000 100 000 dân, theo c«ng thøc sau: Tỉng sè ng−êi chÕt bệnh truyền nhiễm khoảng thời gian định khu vực định Tỷ suất tử vong = - x k Tæng dân số khu vực (Trong k = 1000; 10 000 100 000) Ngoài để thể mức độ nguy hiểm, nặng nề bệnh trun nhiƠm ta cã thĨ dïng chØ sè Tû lƯ chết mắc (case fatality rate - CFR) tính theo tû lƯ (%): Sè tr−êng hỵp chÕt bƯnh trun nhiƠm ë mét khu vùc Tû lƯ chÕt trªn m¾c = x 100 Số ca mắc bệnh truyền nhiễm khu vực Các số giám sát mắc bệnh tử vong lµ hÕt søc quan träng cđa mét hƯ thèng giám sát dịch tễ, cho biết tình trạng phổ biến, mức độ lu hành nghiêm trọng mét bƯnh trun nhiƠm ë mét céng ®ång Sư dơng số đánh giá đợc kết hiệu biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh so sánh quốc gia, vùng miền khác Để có đợc số mắc bệnh tử vong cách xác điều thiết yếu hàng đầu phải có đợc định nghĩa ca bệnh chuẩn xác có tính thực hành cao Định nghĩa ca bệnh đợc coi nh− mét th−íc ®o chn ®Ĩ cho sè liƯu vỊ ca bệnh trờng hợp tử vong bệnh truyền nhiễm đợc giám sát đồng với nhau, dù số liệu đợc thu thập nơi (bệnh viện, cộng đồng; thành thị, miền núi ) Định nghĩa ca bƯnh cđa bƯnh trun nhiƠm th−êng bao gåm thành phần: - Thứ triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhất, điểm cho bệnh truyền nhiễm cần giám sát Nếu có đợc số lâm sàng mà kết vi sinh ta gọi trờng hợp bệnh xác định lâm sàng, ca bệnh nghi ngờ - Thứ hai kết phòng thí nghiệm (chẩn đoán vi sinh, huyết học) giúp khẳng định trờng hợp bệnh Nếu ca bệnh xác định lâm sàng lại có thêm kết xét nghiệm vi sinh dơng tính, ta gọi ca bệnh xác định 2.3.2 Chỉ số véc tơ truyền bệnh động vật ổ chứa nguồn truyền nhiễm Đối với bệnh truyền nhiễm có trung gian truyền bệnh loài côn trùng (vecteur) bệnh động vật lây truyền sang ngời (zoonosis) cần có thêm số giám sát côn trùng động vật ổ chứa nguồn truyền nhiễm Thuộc nhóm số có: - Chủng loại côn trùng: muỗi, ve, mò, bọ chét ví dụ: muỗi Aedes aegypti, bọ chét Xenopsylla cheopis phân bố chúng theo địa bàn - Mật độ côn trùng: thể mức độ diện loài côn trùng giám sát, ví dụ: số con/nhà muỗi Aedes aegypti ; số muỗi đốt/giờ muỗi Anopheles minimus - Chỉ số khả truyền bệnh: ví dụ: tỷ lệ muỗi Anopheles minimus có mang thoi trùng Plasmodium falcifarum, tỷ lệ muỗi Aedes aegypti cã mang vi rót dengue ë mét khu vực - Chỉ số nhạy cảm với hoá chất diệt côn trùng: ví dụ: số nhạy cảm muỗi Aedes aegypti với permethrine thử theo phơng pháp TCYTTG phân bố tình trạng nhạy, kháng hoá chất theo địa bàn Các số động vật lµ ỉ chøa vµ ngn trun nhiƠm: cịng bao gåm số liệu kết điều tra, giám sát chủng loài, mật độ loài, tỷ lệ mang vi sinh gây bệnh, tỷ lệ có huyết mang kháng thể đặc hiệu, số hấp dẫn côn trùng trung gian đốt hút máu; khả tiếp cận, gần gũi với ngời loài động vật đợc giám sát 2.3.3 Chỉ số tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm Mỗi bệnh truyền nhiễm có tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi sinh khác nhau, đợc phát qua xét nghiệm dấu ấn kháng nguyên, chất liệu di truyền, dấu ấn kháng thể máu Các số giám sát dịch tƠ bƯnh trun nhiƠm thc néi dung nµy th−êng bao gồm ; - Các kết nuôi cấy, phân lập định loại (chủng loài, týp, phân týp) vi sinh gây bệnh, tính nhảy cảm với kháng sinh, hoá dợc chủng phân lập - Các kết phát hiƯn dÊu Ên di trun b»ng kü tht sinh häc ph©n tư (PCR, Real-time PCR, RT-PCR ) cđa vi sinh gây bệnh - Các kết kỹ thuật phát trực tiếp hình thể phát có mặt kháng nguyên (nhuộm soi hình thể, kháng thể huỳnh quang ) vi sinh gây bệnh - Kết loại phản ứng huyết miễn dịch (ELISA, ngăn ngng kết hồng cầu, trung hoà kháng thể, kết hợp bổ thể ) điểm cho tình trạng nhiễm trùng đà sảy Các số giám sát tác nhân vi sinh gây bệnh huyết miễn dịch có vai trò quan trọng hƯ thèng gi¸m s¸t c¸c bƯnh trun nhiƠm Tr−íc hÕt giúp khẳng định mức độ chẩn đoán ca bệnh (ca bệnh xác định) Sau giúp xác định mức độ miễn dịch cộng đồng (thờng kết giám sát huyết học sero-surveillance), nh xác định mức độ lu hành tiềm tàng loài vi sinh gây bệnh cộng đồng đợc giám sát 2.3.4 Chỉ số yếu tố nguy từ môi trờng thiên nhiên, xà hội Thờng gặp số sau trình điều tra, giám sát: - Các số dân số học (tuổi, giới, nghề nghiệp ) - Cơ cấu, mật độ dân c; tình trạng di biến động dân c - Trình độ phát triển kinh tế xà hội; đặc điểm phong tục tập quán - Điều kiện thời tiết, khí hậu, địa lý dân c - Thông tin vệ sinh môi trờng sống, môi trờng công nghiệp, nông nghiệp; mức độ đô thị hoá 10 Môi trờng vận chuyển Cary-Blair môi trờng bán lỏng tốt để bảo quản vận chuyển vi khuẩn gây bệnh đờng ruột nh−: Vibrio, Salmonella, Shigella, E coli V cholerae cã thể sống tuần môi trờng Một số môi trờng vận chuyển khác thay nh: Stuart dung dịch đệm Glyxerin Trong điều kiện môi trờng bảo quản vận chuyển cã thĨ dïng canh thang, n−íc mi sinh lý CÇn thận trọng vận chuyển, tránh rò rỉ lây lan tác nhân gây bệnh chấn đoán phòng thí nghiệm 3.1 Thiết bị, môi trờng sinh phảm chẩn đoán 3.1.1 Thiết bị: Kính hiển vi thờng, kính loop 3.1.2 Bé thuèc nhuém Gram 3.1.3 M«i tr−êng M«i tr−êng tăng sinh: Selenit Tetrathionat Môi trờng nuôi cấy chọn lọc: SS Hektoen XLD Môi trờng xác định tính chất sinh vật hoá học - Kligler (song đờng) - Manit di ®éng - Ure Indol - LDC 3.1.4 Sinh phẩm: - Kháng huyết đa giá nhóm T, A, B, C,Vi cđa h·ng Biorad - Kh¸ng hut đơn giá O H điều kiện cho phép - N−íc mi 3.1.5 Thc thư: Kowac 3.2 Quy tr×nh xét nghiệm 3.2.1 Nhuộm Gram: xem hình thể tính chất bắt màu Hình 2: Salmonella trực khuẩn Gram âm 203 3.2.2 Nuôi cấy phân lập vi khuẩn - Cấy trực tiếp từ mẫu phân ống môi trờng vận chuyển Cary- Blair sang môi trờng sau đây: ống môi trờng tăng sinh Selenit Tetrathionat/ 37OC / 24giờ Đĩa môi trờng nuôi cấy chọn lọc SS (1) / 37OC / 48 giê - CÊy chuyÓn tõ ống Selenit sang đĩa môi trờng SS (2)/ 37OC / 48 Tính chất khuẩn lạc Salmonella môi trờng SS, DCLS: suốt, không màu (không lên men lactoza), có chấm đen * So sánh tính chÊt khn l¹c cđa Salmonella víi mét sè vi khn khác Bảng Tính chất khuẩn lạc Salmonella số vi khuẩn khác Màu khuẩn lạc Lên men lactoza Loại vi khuẩn Màu đỏ Màu da cam Không màu - Trong suốt Có chấm đen + +/ - Enterobacter, E coli, Klebsiella Citrobacte, Providencia Salmonella, Shigella, Serrati, Hafnia alvei, Morganella morganii Salmonella, Citrobacter, Proteus B: KhuÈn lạc Salmonella A: Khuẩn lạc Shigella Môi trờng: Hektoởn SS XLD Hình 3: Hình thái khuẩn lạc Salmonella loại môi trờng Chọn khuẩn lạc nghi ngờ Salmonella từ đĩa môi trờng SS (1) cấy chuyển sang môi trờng xác định tính chất sinh vật hoá học gồm ống sau đây: - Kligler (song đờng) - Manit di động - Ure Indol - LDC Đồng thời chọn khuẩn lạc nghi ngờ Salmonella từ đĩa môi trờng SS (2) cấy chuyển sang môi trờng xác định tính chất sinh vật hoá học tơng tự nh 204 Bảng 3: Tính chất sinh vật hoá học Salmonella Glucoza (+) Lactoza (-) Sinh h¬i (+) (trõ S.typhi)* H2S (+) (trõ S paratyphi A)* Manit (+) Di ®éng (+) Indol (-) LDC (+) (trõ S paratyphi A)* (*) Tr−êng hợp ngoại lệ 3.2.3 Xác định týp huyết Xác định vi khuẩn phản ứng ngng kết lam kính với kháng huyết đặc hiệu nhóm T, A, B, C, Vi h·ng Bio Rad cung cÊp Cã điều kiện làm phản ứng ngng kết lam kính với kháng huyết nhóm O, H Vi dựa theo sơ đồ Kaufman - White Trớc hết xác định kháng nguyên O, sau xác định kháng nguyên H (phase phase 2) Bảng 4: Công thức kháng nguyên vài typ huyết Salmonella Nhóm Kháng nguyên H Phase Phase2 Typ huyết Kháng nguyên O Nhãm A S paratyphi 1, 2, 12 a - Nhãm B S paratyphi B 1, 4, 5, 12 b 1, S typhi - murium 1, 4, 5, 12 i 1, Nhãm C1 S pararyphi C 6, 7, [Vi] c 1, Nhãm D S typhi 9, 12 [Vi] d - S enteritidis 1, 9, 12 g, m 205 [1,7] 3.3 Sơ đồ phân lập Salmonella (Theo thờng quy phòng Vi khuẩn đờng ruột - Viện VSDTTƯ) Phân, tăm Môi trờng tăng sinh (Selenit, Tetrathionat) 37oC / 48 giê 37oC / 24 giê M«i tr−êng SS Môi trờng SS 37oC / 48 Kligler (song đờng) + / - ; H2S + Manit di động +/+ Urª-indol -/LDC + TÝnh chÊt sinh vËt hãa häc Sal typhi Sal nhãm A Sal nhãm B OB (S para B) hc OC (S para C) Sal nhãm C Ng−ng kÕt KHT OA (S para A) OD (S typhi) Vi Sơ đồ 1: Sơ đồ phân lập Salmonella 206 3.4 Kỹ thuật Typhi-DOT chẩn đoán nhanh bệnh thơng hàn Chẩn đoán bệnh thơng hàn lâm sàng dễ nhầm với bệnh khác nh: Viêm gan, lao, sốt xuất huyết, sốt rét, viêm phổi, viêm nÃo Các phơng pháp chẩn đoán bệnh thơng hàn phòng thí nghiệm cho kết chậm, điều trị không kịp thời Chẩn đoán xác bệnh thơng hàn giai đoạn sớm có vai trò quan trọng công tác điều trị xác định nguồn truyền nhiễm Kỹ thuật TyphiDOT nhanh, nhậy, có độ đặc hiệu cao Toàn thời gian làm phản ứng 15 phút 3.4.1 Nguyên lý: Kỹ thuật Typhi-DOT phơng pháp miễn dịch phát kháng thể IgM IgG kháng kháng nguyên đặc hiệu màng tế bào Salmonella typhi (OMP: Outer Membrane Proteine) Kháng nguyên prôtêin đặc hiệu đà đợc gắn giấy nitrocellulose đợc ủ với huyết bệnh nhân huyết chứng (chứng âm chứng dơng) 3.4.2 Các bớc tiến hành Đặt que thử đầu cã ký hiƯu A vµo giÕng A1 Cho 25µl dung dịch đệm vào giếng A2 100àl vào giếng A3 Cho thêm 25àl huyết bệnh nhân vào giÕng A2 Chun 50µl tõ giÕng A2 sang giÕng A1 Chờ phút Quay ngợc đầu que thử đặt vào giếng A3 (vùng A đỉnh) Đọc kết sau 15 phút 207 3.4.3 Cách đọc kết - Kết dơng tính: xuất vạch màu hồng (3 vạch gồm: kháng nguyên đặc hiệu, kháng nguyên chứng kháng nguyên mẫu huyết bệnh nhân) - Kết âm tính: xuất vạch màu hồng phân tích Đọc kết 4.1 Tính chất sinh vật hoá học điển hình Salmonella Glucoza (+) Lactoza (-) Sinh h¬i (+) (trõ S.typhi)* H2S (+) (trõ S paratyphi A)* Manit (+) Di ®éng (+) Indol (-) LDC (+) (trõ S paratyphi A)* (*) Trờng hợp ngoại lệ 4.2 Xác định týp huyết - Xác định vi khuẩn phản ứng ngng kết với kháng huyết nhóm T, A, B, C, Vi - Có điều kiện làm phản øng ng−ng kÕt víi kh¸ng hut nhãm O, H (phase 1, phase 2) Vi dựa theo sơ đồ Kaufman - White 4.3 Đọc kết quả: - Nếu dùng kháng huyết T, A, B, C, Vi, đọc kết nh sau: Salmonella nhóm A - Nếu dùng kháng huyết nhóm O, H Vi đọc kết nh− sau: Salmonella paratyphi B [1, 4, 5, 12: b: 1,2 208 câu hỏi lợng giá Nêu đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh thơng hàn, cách phòng điều trị Nêu tên týp huyết Salmonella gây bệnh thơng hàn phó thơng hàn Nêu tên vài týp huyết Salmonella gây ngộ độc thực phẩm Mô tả tính chất khuẩn lạc Salmonella Nêu tính chất sinh vật hoá häc quan träng cđa Salmonella Ph©n biƯt tÝnh chÊt sinh vật hoá học Salmonella Shigella Nêu phản ứng chẩn đoán xác định Salmonella tài liệu tham kh¶o Bhutta ZA Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever BMJ Jul 2006;333(7558): 78-82 Centers for Disease Control and Prevention Salmonellosis Division of Foodborne, Bacterial and Mycotic Diseases (DFBMD) http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/salmonellosis_gi.html Modified May 21, 2008 Choo KE, Davis TME, Ismail A, Ibrahim TAT, Ghazali WNW, 1998 Comparative sensitivity and specificity of typhidot and typhidot-M tests in the diagnosis of enteric fever in Malaysian children Med J Indonesia (suppl 1): 284–285 Choo KE, Ong KH, Ismail A, and Openheimer S (1994) Rapid serodiagnosis of typhoid fever by dot EIA in an endemic area Clin Infec Dis 19: 172-176 David A Pegues, Elizabeth L Hohmann, Samuel I Miller, 1995 Infection of the Gastrointestinal Tract Chapter 54: Salmonella including Salmonella typhi Raven Press New York 209 xét nghiệm chẩn đoán Vi khuẩn SHIGELLA Mục tiêu học tập: Sau học xong này, học viên có khả năng: Thực hành đợc kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản vận chuyển bệnh phẩm xét nghiêm vi khuẩn Shigella Thực hành đợc kỹ thuật nhuộm soi nuôi cấy chẩn đoán phòng thí nghiệm Phân tích đọc thành thạo kết nuôi cấy phân lập vi khuẩn Đại cơng Shigella đợc chia thành nhóm sau đây: Nhóm huyÕt A (Sh dysenteriae): Gåm 12 týp huyÕt Nhãm huyÕt B (Sh flexneri): Gåm týp huyÕt tõ - vµ typ X, Y Nhãm huyÕt C (Sh boydii): Gåm 23 týp huyÕt Nhãm huyÕt D (Sh sonnei): ChØ có týp huyết 1.1 Hình thái cấu trúc Shigella trực khuẩn Gram âm, có kích thớc từ - 3àm, nuôi cấy có dạng cầu trực khuẩn Shigella lông, vỏ nha bào Shigella vi khuẩn hiếu kỵ khí tuỳ tiện, phát triển tốt điều kiện hiếu khí Phát triển đợc môi trờng nuôi cấy thông thờng số môi trờng chọn lọc Trên môi trờng phân lập có lactoza, khuẩn lạc không màu Hình 1: Hình ảnh vi khuẩn Shigella mẫu phân * Tính chất hoá sinh Shigella lên men đờng glucoza, hầu hết không sinh hơi, số trờng hợp sinh yếu Không lên men lactoza, trừ Shigella sonnei lên men lactoza chậm từ ngày đến tuần Các S flexneri, S boydii S sonnei lên men ma nit S dysenteriae khả Shigella không sinh H2S không sinh Indol 210 * Kháng nguyên Các Shigella có kháng nguyên O nhng kháng nguyên H, số có kháng nguyên K 1.2 Cơ chế bệnh sinh đáp ứng miễn dịch 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Nhiễm trùng Shigella lây qua đờng phân miệng, thực phẩm nớc bị nhiễm trùng LiỊu nhiƠm trïng Shigella rÊt thÊp, phơ thc vµo ti điều kiện vật chủ Chỉ cần số lợng 10 vi khuẩn S dysenteriae đà gây bệnh, 100 - 200 vi khn míi g©y nhiƠm trïng S sonnei hc S flexneri Lý liỊu nhiƠm trùng thấp cha rõ ràng, giải thích độc tố Shigella chịu đợc độ pH thấp dịch vị dầy Shigella gây bệnh lỵ trực khuẩn, phá huỷ tế bào biểu mô niêm mạc trực tràng Một số chủng sản xuất độc tố ruột độc tố Shiga tơng tự nh verotoxin E coli O157: H7 Độc tố Shiga verotoxin liên quan tíi héi chøng HUS (Héi chøng urª hut cao) Shigella xâm nhập vào vật chủ qua tế bào biểu mô đại tràng, sử dụng hệ thống tiết Týp III hoạt động nh bơm tiêm sinh học, vi khuẩn bơm prôtêin IpD vào tế bào, tiếp tục sử dụng IpaB IpaC ly giải màng không bào Vi khuẩn giải phóng nội độc tố gây xung huyết, xuất tiết tạo thành ổ loét mảng hoại tử Nội độc tố tác động lên thần kinh giao cảm gây co thắt tăng nhu động ruột làm bệnh nhân đau bụng quặn, mót rặn nhiều lần, phân có nhầy lẫn máu Bệnh lỵ trực khn th−êng ë thĨ cÊp tÝnh, tû lƯ nhá trë thành mÃn tính 1.2.2 Đáp ứng miễn dịch Bệnh nhân lỵ trực khuẩn không bị mắc lại týp huyết vài năm, nhng bị nhiễm týp huyết Shigella khác Miễn dịch đợc tạo nên chủ yếu nhờ kháng thể tiết IgA ruột, nhiên kháng thể tuần hoàn miễn dịch qua trung gian tế bào có vai trò quan trọng 1.3 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng điển hình viêm dầy ruột: Sốt cao, nôn, đau bụng, đầy hơi, bụng căng cứng, tiêu chảy phân có máu mũi, có trờng hợp táo bón Triệu chứng kéo dài vài ngày đến tuần, thờng 2-4 ngµy sau nhiƠm khn Thêi kú đ bƯnh tõ đến ngày, trung bình ngày Một số bệnh nhân biểu lâm sàng nhng thải vi khuẩn nguồn truyền nhiễm nguy hiểm 211 1.4 Dịch tễ Nhiễm trùng Shigella vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nớc phát triển, đặc biệt trẻ em dới tuổi Vi khuẩn Shigella truyền qua đờng phân miệng, nớc thực phẩm bị nhiễm trùng qua tayngời chế biến thực phẩm Thời gian đào thải vi khuẩn tuần sau bệnh khởi phát Hiếm có tình trạng mang trùng mÃn tính năm Phân bố địa lý tính nhậy cảm kháng sinh nhóm huyết khác Có nhóm Shigella gây bệnh chủ yếu lµ S flexneri, S sonnei vµ S dysenteriae Sh flexneri phân lập đợc nhiều nhất, chiếm 60% nớc phát triển có tần suất cao giới Sh sonnei chiếm 77% nớc đà phát triển có 15% nớc phát triển Sh dysenteriae thờng gây dịch dội, đặc biệt ngời sống trại tỵ nạn S boydii xuất lục địa ấn độ , S flexneri S sonnei lu hành nớc phát triển phát triển nh Việt nam số nớc châu Trở ngại lớn khống chế bệnh lỵ trực khuẩn tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn 1.5 Phòng bệnh điều trị 1.5.1 Phòng bệnh Cải thiện điều kiện vệ sinh cá nhân, gia đình, cung cấp nớc vệ sinh an toµn thùc phÈm cã ý nghÜa quan träng công tác phòng bệnh Rửa tay xà phòng thờng xuyên cẩn thận trớc sau ăn vệ sinh hạn chế lây lan từ ngời bệnh sang ngời lành Xử lý phân cách, diệt ruồi, chẩn đoán sớm cách ly bệnh nhân biện pháp phòng bệnh chủ động quan trọng Hiện cha có vắc xin phòng bệnh lỵ Một số nớc đà nghiên cứu sản xuất vắc xin lỵ đờng uống nhng cha thành công Vắc xin sống týp S flexneri2a S sonnei (FS) đà đợc thử nghiệm thực địa Trung quốc có hiệu lùc b¶o vƯ tõ 61- 65%, nh−ng vÉn cã ph¶n ứng phụ Viện Pasteur - Paris đà nghiên cứu thử ngời tình nguyện vắc xin sống giảm độc lực S flexneri2a S dysenteriae týp 1, kết có đáp ứng miễn dịch trẻ em 1.5.2 Điều trị Shigella có tỷ lệ kháng kháng sinh cao, nên điều trị hiệu quả, cần làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh điều trị có hiệu cho bệnh nhân Những trờng hợp nặng cần truyền dịch điều trị kháng sinh: ampicillin, TMP-SMX 212 (trimethoprim/sulfamethoxazole), hc fluoquinolones nh− ceftriaxone, ciplofloxacin (ng−êi lín) lÊy mÉu vµ BƯNH PHÈM xÐt nghiƯm 2.1 Thu thËp mÉu bƯnh phẩm ngời 2.1.1 Thời gian đối tợng thu thập mẫu phân - Mẫu phân cần đợc thu thập sím sau cã biĨu hiƯn bƯnh vµ tr−íc điều trị kháng sinh - Đối tợng thu thập mẫu phân: Bệnh nhân ngời tiếp xúc với bệnh nhân: gia đình, hàng xóm 2.1.2 Phơng pháp thu thập mẫu phân Thu thập khoảng 10 gam phân bệnh nhân (chọn chỗ phân có nhầy máu mũi) cho vào vào lọ sạch, lấy phân tăm vào ống môi trờng vận chuyển Cary-Blair chuyển nhanh ®Õn phßng xÐt nghiƯm 2.1.3 Mét sè mÉu bƯnh phẩm khác: Chất nôn 2.2 Thu thập mẫu bệnh phẩm thực địa Thu thập khoảng 100 gam loại thực phẩm khác cho vào túi ni lông riêng loại 2.3 Bảo quản vận chuyển mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm cần đợc giữ vào môi trờng bảo quản vận chuyển xa phòng xét nghiệm bệnh phẩm không đợc làm xét nghiệm sau giê (tÝnh tõ thu thËp mÉu) Môi trờng vận chuyển đà thu thập mẫu đợc chuyển sớm tới phòng xét nghiệm giữ tủ lạnh 40C (nếu cha đợc xét nghiệm ngay) Môi trờng vận chuyển Cary-Blair môi trờng bán lỏng tốt để bảo quản vận chuyển vi khuẩn gây bệnh đờng ruột Một số môi trờng vận chuyển khác thay nh: Stuart dung dịch đệm Glyxerin Trong điều kiện môi trờng bảo quản vận chuyển dùng canh thang, peptôn nớc muối sinh lý 3 chẩn đoán phòng thí nghiệm 3.1 Thiết bị, môi trờng sinh phảm chẩn đoán 3.1.1 Thiết bị: Kính hiển vi thờng, kính loop 3.1.2 Bé thuèc nhuém Gram 3.1.3 M«i tr−êng M«i trờng nuôi cấy chọn lọc: SS DC MacConkey Môi trờng xác định tính chất sinh vật hoá học 213 - Kligler (song ®−êng) - Manit di ®éng - Ure Indol - LDC 3.1.5 Sinh phÈm: - Kh¸ng huyÕt đa giá nhóm A1 A2 - Kháng huyết ®a gi¸ nhãm B - Kh¸ng huyÕt ®a gi¸ nhóm C1, C2, C3 - Kháng huyết đa giá nhãm D - N−íc mi 3.1.6 Thc thư: Kowac 3.2 Quy tr×nh xÐt nghiƯm 3.2.1 Nhm gram: xem h×nh thĨ tính chất bắt màu vi khuẩn - Vi khuẩn Shigella trực khuẩn gram âm - Soi mẫu phân trực tiếp kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu đa nhân 3.2.2 Nuôi cấy phân lập vi khuẩn - Cấy trực tiếp từ mẫu phân ống môi tr−êng vËn chun Cary-Blair sang m«i tr−êng SS / 37OC / 24giờ - Môi trờng SS (Shigella - Salmonella) m«i tr−êng nu«i cÊy chän läc tèt nhÊt cho Shigella Có thể dùng môi trờng nuôi cấy khác nh: DC (Desoxycholate Citrate), DCLS (Desoxycholate Citrate Lactose Saccharose), MacConkey - Tính chất khuẩn lạc Shigella môi trờng trên: nhẵn, tròn, bóng, không màu Sh sonnei có khuẩn lạc nhăn nheo Xác định tính chất sinh vật hoá học Chọn khuẩn lạc nghi ngờ từ đĩa môi trờng SS cấy chuyển sang môi trờng xác định tính chất sinh vật hoá học gồm ống sau đây: Kligler (song ®−êng); Manit di ®éng Ure Indol; LDC 214 Bảng 1: Tính chất sinh vật hoá học Shigella Môi trờng Kết Môi trờng Kết Glucoza (+) Urª (-) Lactoza (-) Indol (+/-) LDC (-) Manit (+) trừ nhóm A Sh.dysenteriae* Di động (-) *Trờng hợp ngoại lệ 3.2.4 Xác định týp huyết Làm phản ứng ngng kết lam kính với kháng huyết đặc hiệu đa giá nhóm: A1, A2 (đại diện cho nhóm A); B (đại diện cho nhóm B); C1, C2, C3 (đại diện cho nhóm C); D (đại diện cho nhóm D) Nếu kháng huyết đa giá nhóm ngng kết, tiếp tục làm ngng kết với kháng huyết đơn giá theo nhóm 3.2.5 Chẩn đoán phân biệt Bảng Chẩn đoán phân biệt vi khn Shigella víi vi khn Alkalescens Dispar Chđng vi khuÈn Di ®éng ONPG ODC Citrate christensen Shigella - +/ - - - Alkalescens Dispar - +/ - + + 215 3.3 Sơ đồ phân lập Shigella (Theo thờng quy phòng Vi khuẩn đờng ruột Viện VSDTTƯ) Phân, tăm Môi trờng SS DC Tính chất sinh vật hóa học Kligler (song đờng) + / ; H2S – Manit di ®éng +/– Ure-indol –/± LDC – A1 A (Sh dysenteriae) A2 B Ng−ng kÕt kh¸ng huyết C D Sơ đồ 1: Sơ đồ phân lËp Shigella 216 (Sh flexneri) C1 C2 C3 (Sh boydii) (Sh sonnei) phân tích nhận định kết 4.1 Tính chất sinh vật hoá học điển hình Shigella Glucoza (+) Urª (-) Lactoza (-) Indol (+/-) Manit (+) trõ nhãm A - Sh.dysenteriae* LDC (-) Di ®éng (-) 4.2 Xác định týp huyết - Làm phản ứng ngng kết với kháng huyết đa giá nhóm A1A2, nhãm B, nhãm C1, C2, C3 vµ nhãm D - Nếu kháng huyết đa giá nhóm ngng kết, tiếp tục làm ngng kết với kháng huyết đơn giá theo nhóm 4.3 Đọc kết - Nếu làm phản ứng ngng kết với kháng huyết đa giá nhóm, đọc kết nh sau: Shigella nhóm A - Nếu làm phản ứng ngng kết với kháng huyết đa giá nhóm đơn giá, đọc kết nh sau: Shigella flexneri týp 2a Câu hỏi lợng giá Nêu đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh lỵ, cách phòng bệnh điều trị Nêu tên nhóm Shigella gây bệnh thờng gặp Nêu tính chất sinh vật hoá học quan trọng Shigella Mô tả tính chất khuẩn lạc Shigella So sánh tính chất sinh vật hoá học Salmonella Shigella Nêu chẩn đoán phân biệt Shigella tài liệu tham khảo CDC Guidelines for specimen collection 2003 CDC Guide to confirming the diagnosis in foodborne diseases 2003 Dupont HL Shigella Infect Dis Clin North Am 1998; 2:599-605 Keusch GT, Bennish ML Shigellosis: recent progress, persisting problems and research issues Pediatr Infect Dis J 1989;8:713-9 Niyogi SK Shigellosis J Microbiol Apr 2005;43(2):133-43 Edwards BH Salmonella and Shigella species Clin Lab Med Sep 1999;19(3): 469-87 217 ... (µg/ml)** µ 2, 5 ml ( 12 8 0 µg/ml) ml ml 0,5 ml 0,5 ml 2ml ml 3,5 ml 7,5 ml 1 /2 1/ 4 1/ 8 1/ 16 12 8 0 640 320 16 0 80 12 8 64 32 16 2ml (80 µg/ml) ml 0,5 ml 0,5 ml 3ml 3,5 ml 7,5 ml 1 /2 1/ 4 1/ 8 1/ 16 40 20 10 0,5... 1/ 16 40 20 10 0,5 2ml (5 µg/ml) ml 0,5 ml 0,5 ml ml 3ml 3,5 ml 7,5 ml 1 /2 1/ 4 1/ 8 1/ 16 2, 5 1 ,25 0,64 0, 32 0 ,25 0, 12 5 0,064 0,0 32 2ml (0, 32 µg/ml) ml ml 3ml 1 /2 1/ 4 0 ,16 0,08 0, 016 0,008 35 Ghi... cho vào giếng bàn đinh, theo sơ đồ đà ghi số chủng: Bảng Sơ đồ nhựa gồm 30 giÕng cho chđng VK vµ 02 giÕng cho chđng chuÈn Chñng VK 11 17 23 12 18 24 29 13 19 25 30 14 20 26 Chủng chuẩn* 15 21 27