vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( ivus) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi

Đặt vấn đề Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. [12],[15] Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thông kê của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân. Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[8] Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại ra đời. Trong đó siêu âm trong lòng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó. 1 Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu dò được đặt ở trong mạch vành ( thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành. Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu của nó.[ 10], [16] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh nhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[14]. Với IVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải. Đồng thời nó cũng đánh giá được chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạch vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh. Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong những cơ sở đầu tiên tại Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòng mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập về phương tiện chẩn đoán có giá trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi ” với hai mục tiêu: 1. Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi. 2. Đánh giá ưu và nhược điểm của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) so với chụp động mạch vành qua da. 2 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam: 1.1.1. Trên thế giới: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô hình bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530. Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp do bệnh mạch vành. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là: Trung quốc : 8,6% Ên độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở nam giới. 1.1.2. Ở Việt Nam: Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị. 4 Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện. + Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện. 1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành:[4],[7],[13] Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim. Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành ( Xoang Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định. 1.2.1.1. Động mạch trái: Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái. 5 Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái. + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1 đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động chủ). + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh chéo. - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất. 6 + Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên và trước bên thất trái. 1.2.1.2. Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải ( động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược thất trái. Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải. - Các nhánh của động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên đường ra thất phải. 7 + Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải. + Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải. + Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú giữa của van hai lá. + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% đến 35% thất trái). 1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study). • Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ - Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn + Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên. + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai. + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai. - Động mạch mũ chia làm hai đoạn; + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. - Động mạch mũ: chia làm hai đoạn 8 + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. - Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. 1.3. Đại cương về bệnh mạch vành: 1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh: William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực” bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó đã được Ên bản vào năm 1772. Cuốn sách Commentaries on the History and of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng). Sự mô tả kinh điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnh mạch vành Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýt trong y văn dấu hiệu đau ngực. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ra vào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăng không những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới. 1.3.2. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại có giá trị: 1.3.2.1. Chụp động mạch vành qua da: * Vài nét về lịch sử : Stephan Haler là người đầu tiên thực nghiệm thông tim phải trên thú vật. Thông tim trái bắt đầu từ năm 1950 do Zimmerman thực hiện. Seldingger đã tạo ra phương pháp kỹ thuật qua da. Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc 9 động mạch vành. Kể từ đó, việc thông tim trái và chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng nh các bệnh tim mạch. Ở Mỹ hàng năm ước tính có khoảng trên 1,5 triệu bệnh nhân được thông tim trái và chụp ĐMV. * Nguyên lý của chụp ĐMV qua da: Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch quay (hoặc đùi ) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cản quang được đưa vào đồng thời. Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sáng hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng của phần mềm đo đạc. * Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV thành công A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ, không gập góc ( <45˚), viền mềm, không calci hóa, không phải tắc hoàn toàn, không có mặt của huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh. Cao > 85% B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm, đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt của huyết khối. Trung bình ( 60% -80%) C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái Thấp < 60% 10 [...]... Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá * Phương pháp lượng giá kích thước mạch vành tổn thương vị trí chia đôi (QCA): Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự động đánh viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu và đường kính lòng mạch tối thiểu 23 * Cách phân loại tổn thương chỗ chia đôi theo Medina: Trong tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành có nhiều các đánh giá tổn thương. .. tổn thương mạch vành bằng phương pháp IVUS 31 Tổn thương Một thân Hai thân Ba thân Thân chung Tổng n Phần trăm (% ) - Tỷ lệ tổn thương vị trí chia đôi ĐMV bằng phương pháp siêu âm trong lòng mạch: Bảng 3.11: Tổn thương vị trí chia đôi mạch vành bằng phương pháp IVUS Vị trí tổn thương Chỗ chia đôi cho: ĐMLTT và ĐMM Chỗ chia đôi từ ĐMLTT cho nhánh chéo Chỗ chia đôi ĐMM chia cho nhánh bờ Từ ĐMV phải chia: ... Tính độ nhậy và độ đặc hiệu 4.3 Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán tổn thương chỗ chia đôi ĐMV bằng phương pháp IVUS: - Bệnh nhân - Yếu tố kỹ thuật - Tổn thương ĐMV 4.4 So sánh phương pháp Siêu âm trong lòng mạch với phương pháp chụp động mạch vành qua da trong việc chẩn đoán tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành 4.5.Tìm ra những ưu điểm của phương pháp siêu âm trong lòng mạch trong. .. nhánh n Phần trăm (% ) quặt ngược thất trái Tổng 3.5.2: Mức độ tổn thương tại vị trí chia đôi bằng thăm dò IVUS: Bảng 3.12: Phần trăm diện tích hẹp lòng mạch tại vị trí chia đôi động mạch vành bằng thăm dò IVUS Vị trí tổn thương n RLA MLA Phần % diện tích hẹp lòng mạch Chỗ chia đôi cho: ĐMLTT và ĐMM Chỗ chia đôi từ ĐMLTT cho nhánh chéo Chỗ chia đôi ĐMM chia cho nhánh bờ 32 Từ ĐMV phải chia: ĐMLTS và nhánh... tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành: Định nghĩa: Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động mạch vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 17] Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh học và can thiệp: + Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM + Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo + Từ ĐMM chia ra nhánh bờ + Từ ĐMV phải chia. .. nhánh quặt ngược thất trái Tổng 3.6 So sánh mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi giữa hai phương pháp: Chụp động mạch vành qua da và IVUS 34 Phần % hẹp chỗ chia đôi Vị trí tổn thương n ĐMV Chụp ĐMV IVUS qua da Chỗ chia đôi cho: ĐMLTT và ĐMM Chỗ chia đôi từ ĐMLTT cho nhánh chéo Chỗ chia đôi ĐMM chia cho nhánh bờ Từ ĐMV phải chia: ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái Tổng p 35 Chương 4 Dự kiến... Thông số siêu âm tim: Bảng 3.7: Các thông số về siêu âm tim Thông sè Nhĩ trái Động mạch chủ Dd (mm) Ds (mm) Vd ( ml) Vs ( ml) VLT sau tâm thu VLT sau tâm trương TSTT tâm thu TSTT tâm trương E F ( %) EF ( %) Simson X ± SD 3.4 Kết quả chụp mạch vành: 3.4.1: Số lượng, vị trí, mức độ tổn thương ĐMV bằng chụp động mạch vành qua da: Bảng 3.8: Tỷ lệ tổn thương mạch vành bằng chụp ĐMV qua da Tổn thương Một... đồ biểu diễn mức độ tổn thương mạch vành theo AC/AHA, biểu diễn dưới dạng cột Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phần trăm về mức độ tổn thương theo ACC/AHA 3.4.2 Phân loại tổn thương chỗ chia đôi ĐMV ( theo Medina): Dự kiến biểu diễn dưới dạng biểu đồ Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tổn thương chỗ chia đôi theo phân loại Medina 3.5: Kết quả IVUS: 3.5.1: Số lượng, vị trí tổn thương ĐMV bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS): Bảng... trăm (% ) 30 Hai thân Ba thân Thân chung Tổng - Tỷ lệ tổn thương vị trí chia đôi ĐMV bằng phương pháp chụp ĐMV qua da: Bảng 3.9: Tổn thương vị trí chia đôi mạch vành bằng chụp ĐMV qua da Vị trí tổn thương n Phần trăm (% ) Chỗ chia đôi cho: ĐMLTT và ĐMM Chỗ chia đôi từ ĐMLTT cho nhánh chéo Chỗ chia đôi ĐMM chia cho nhánh bờ Từ ĐMV phải chia: ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái Tổng Những vị trí chia đôi. .. các hình ảnh màu của dòng chảy * Đánh giá tổn thương động mạch vành: Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thế nặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da Các nghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánh giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23] Trong một số trường hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan . Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi. 2. Đánh giá ưu và nhược điểm của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) so với chụp động mạch vành qua. có giá trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi ” với hai mục tiêu: 1. Vai trò. động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành