đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-fluorouracil trong điều trị glôcôm tái phát

1 Đặt vấn đề Glơcơm nhóm bệnh mắt nguy hiểm, có khả dẫn đến mù lồ không phát điều trị sớm nguyên nhân chế bệnh sinh khác có ba triệu chứng bệnh tồn phát: nhãn áp cao, thị trường thu hẹp, toe lâm gai thị [3] Trên giới có khoảng 66,8 triệu người mắc bệnh Glơcơm có khoảng 6,7 triệu người bị mù loà (10%) bệnh gây [16] Ở Việt Nam chưa có thống kê tình trạng mắc bệnh Glơcơm phạm vi tồn quốc theo thống kê Bệnh viện Mắt Trung ương có khoảng 15% số bệnh nhân nhập viện mắc Glôcôm [3] Điều trị Glôcôm nhằm mục đích hạ nhãn áp (NA) đến mức khơng thể gây lõm gai thị, có nhiều phương pháp điều trị điều trị nội khoa, sử dụng laser, phẫu thuật Trong phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc phương pháp kiểm soát nhãn áp tốt nhất, với thống kê sau năm tỷ lệ phẫu thuật thất bại 30% (Theo Dall K Heuer 1991) Phẫu thuật cịng có tiên lượng xấu khả tạo sẹo xơ xao [21] Để tăng tỷ lệ thành công trường hợp từ lâu người ta sử dụng thuốc chống tăng sinh nguyên bào xơ, là: 5-FU Mitomycin Đầu năm 1980 nhóm nghiên cứu FFSS (Fluorouraci Filtering Surgery Study Group) tiến hành mổ cắt bè củng – giác mạc kết hợp tiêm 5-Fluorouracil (FU) sau mổ thu kết thành công cao (70% - 100%) bệnh nhân có nguy thất bại cao Năm 1987 J.R Edward tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 148 mắt chia làm hai nhóm ngẫu nhiên nhau, nhóm I phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc không sử dụng 5-FU áp nắp củng mạc mổ Kết cho thấy tỷ lệ tái phát sau tháng nhóm khơng sử dụng 5-FU cao nhóm có sử dựng 5- FU 19,7% [18] Do có khả chống phân bào mạnh, 5- FU làm tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc gây biến chứng như: tổn thương biểu mô giác mạc, viêm đốm biểu mơ, dị sẹo bọng [26] Tuy nhiên biến chứng khơng nặng nề phục hồi sau vài tuần điều trị nội khoa Glôcôm mắt có phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc thất bại trước (Glơcơm tái phát) tồn lớn điều trị Glơcơm [22],[26],[28],[29] Để góp phần giải khó khăn điều trị Glơcơm tái phát, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hố 5-Fluorouracil điều trị Glơcơm tái phát” với mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hố 5-FU bệnh nhân Glơcơm tái phát Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2010 Phân tích biến chứng phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU Chương Tổng quan 1.1 Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc: 1.1.1 Vùng rìa giác mạc: Ở mặt nhãn cầu, giới hạn trước rìa đường tận hết màng Bowmann chu biến giác, đáy tựa cựa củng mạc thể mị mắt ngồi vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, cịn mắt giới hạn tiền phòng - Vùng bè gồm phần có cấu trúc khác nhau, từ là: + Bè Màng bồ đào: lớp màng lưới bè, cấu tạo sợi bè mảnh, hình vịng, có Ýt thớ đàn hồi, đường kính từ đến 12µm Những sợ bè bắt chéo từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, thể mi, chân mốm mắt đường che phủ phần tế bào bè Bè màng bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp cách khởng 20µm làm thành màng lưới thưa tạo điều kiện cho thuỷ dịch thấm qua đễ dàng + Bè giác- củng mạc: tạo thành bè mỏng xếp chồng lên trải hình quạt từ vịng Schwalbe tới cựa củng mạc Tại vị trí vịng Schwalbe có đến lớp bè, cựa củng mạc có đến vài chục lớp Mỗi bè có chiều dài từ 30 đến 40µm, dày gần µm có lỗ nhỏ đường kính từ đến 12µm Khoảng cách bè khác từ ngoài, phần nơi tiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng từ đến 6µm rộng khoảng 2µm phần ngồi nơi tiếp với vùng bè cạnh ống Schlemm + Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh- work): dày khoảng 15 µm, lớp lưới bè, tiếp giáp với thành ống Schlemm, cấu tạo hai đến năm lớp tiếp bào tương đối biện hoá, sắt xếp thành mạng lưới Những tế bào có phần bào tương tượng đối dài, chứa nhiều vị sợi có máy Gơlgi hệ thống khơng bào phát triển 1.1.1.1 Èng Schlemm: - Èng có hình vịng, chạy song song với vùng rìa, bao quanh phái ngồi vùng bè ống dài khoảng 40mm đường kính trung bình 0.282mm Về tổ chức học, ống có nhiều lỗ nhỏ, thành ngồi có khoảng 17 đến 35 ống có kích thước mét mao mạch nhỏ, nối chắp với đám rối củng mạc Từ đám rối lại có nhánh thơng đến đám rối thượng củng mạc kết mạc [1].[3].[6] 1.1.1.2 Chỗ nối mống mắt – thể mi Chân mống mắt dính vào đáy thể mi phía sau cựa củng mạc, phái trước thể vòng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính cao hay thấp tuỳ theo cá thể định độ sâu tiền phòng Chân mống mắt tạo nên thành góc tiền phịng Đây thành di động, bị ảnh hưởng gradien áp lực [1].[3].[6] 1.1.1.3 Vùng rìa củng – giác mạc Vùng rìa nơi tiếp nối giác mạc suốt phía trước vùng giác mạc trắng đục phía sau Vùng rìa có hình nhẫn, rộng phía (1.5mm) phái (1mm), cịn hai bên hẹp (0.8mm) Về mặt tổ chức học vùng rìa có bốn lớp từ nơng đến sâu [1].[3].[6]: - Lớp biến mơ vùng tìa: lớp chuyển tiếp từ biểu mơ trụ cảu kết mạc biĨu mơ lát tầng giác mạc Biểu mơ rìa lớp biểu mơ lát tầng khơng bị keratin hố - Lớp liên kết biểu mô: lớp tồn phần ngồi rìa, cách giới hạn rìa 0.5mm, vùng bóc tách Đây tổ chức liên kết dày đặc có nhiều sợi đàn hồi - Lớp mơ phục giác – củng mạc: chỗ chuyển tiếp tỏ chức giác mạc củng mạc Lớp mô nhục giác mạck lớp liên kết xếp theo hướng song song Cịn tổ chức củng mạc gồm nhiều bó xơ xếp theo nhiều hueớng khác - Líp Trabeculum: nằm khoảng màng Descemet cựa củng mạc phía chu biên giác mạc, màng Descemet kết thúc tiếp nối với vùng bè vòng Schwalbe Vùng rìa làm thành gờ nhỏ chạy vịng vùng chuyển tiếp tế bào nối mơ giác mạck thành tế bào bè 1.2 Q trình xơ hoá bọng thấm thất bại phẩu thuật lỗ dò: 1.2.1 Sự liền sẹo củng mạc (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: - Khi có vết thương chấn thương phẫu thuật, củng mạc khơng có khả tự liền mà phụ thuộc vào liền sẹo tổ chức lân cận Những nguyên bào xơ sẵn có vùng tổn thương tế bào nội mô đáp ứng để hàn gắn vết thương [1], [4], [8], [24] - Sự liền sẹo CM nguy làm tăng thật bại sau phẫu thuật (PT) lỗ dị, hàn gắn vết thương q mạnh dẫn đến tắc nghẽn lỗ dò Qua thấy rõ vai trò trung tâm nguyên bào xơ trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật lỗ dị, q trình điều hồ yếu tố tăng trưởng acid ascorbic thuỷ dịch [26], [22] 1.2.2 Vai trò thuỷ dịch trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật lỗ dị: - Thuỷ dịch bình thường có Ýt proteni (0,02%) cao nồng độ acid ascorbic (gấp 15 lần huyết tương máu động mạch) Năm 1980 Jonathan Herschler làm thực nghiệm nuôi cấy tế bào mơi trường thuỷ dịch tế bào khơng phảt triển cần thêm chút môi trường ni cấy tế bào lại phát triển bình thường Năm 1991 Henry Jampel chứng acid ascornic kích thức sản sinh Hydrogen peroxide – chất gây độc tế bào, nồng độ 1,1 mmo1/1 thuỷ dịch, 90% tế bào xơ bị chết - Như thuỷ dịch bình thường có khả ức chế pháp triển tế bào thuỷ dịch bình thường có Ýt protein cao nồng độ acid ascorbic Sau thủ thuật can thiệp vào nội nhãn làm phá vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch dẫn đến thuỷ dịch có nhiều protein giảm nồng độ acid ascorbic 1.2.3 Lưu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc: - Cairns (1968) đề xuất cắt bè củng – giác mạc: Có nhiều giả thuyết lý giải hoạt động lỗ dị hình thành bóng thấm phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc Các đường thoát cảu thuỷ dịch từ tiền phịng ngồi nhãn cầu qua: - đầu cắt ống Schlemm - Tách thể mi thuỷ dichk thoát vào khoang thượng hắc mạc - Thấm qua kênh nhỏ vát củng mạc - Thấm qua ôm liên kết vát củng mạc - Thấm xung quanh bờ vát củng mạc 1.2.4 Cơ chế hoạt động lỗ dị hình thành bọng thấm: - Tengchi Katzin (1959) cho thuỷ dịch có tác dụng ức chế collagen ngăn cản hình thành nguyên bào sợi Sự tăng sinh tế bào nội mô tạo điều kiện hình thành ống dẫn lưu (tế bào nội mơ phủ vào bờ cắt)và nhờ lỗ dị khơng bị lập đầy [32] - John E Cáin (1968) gợi ý vùng bè mở lỗ thủng thuỷ dịch qua ngấm trực tiếp vào ống Schlemm từ thành bên ống [32] Michael Van Buskirk (1992) nhận thấy bọng thấm có đạc tính lâm sàng đa dạng thuộc vào phương pháp phẫu thuật thực hiện: - Phẫu thuật khoan củng mạc (trephine – Lagrange thực năm 1905): Lỗ dị tạo lối thơng trực tiếp từ tiền phòng vào khoang kết mạc, tạo bọng thấm to toả lan, gây nhiều biến chứng xẹp tiền phòng, viêm màng bồ đào, hạ NA, đục thể thuỷ tinh, loan dưỡng giác mạc - Phẫu thuật kẹt mống mắt (iridencleisis – Holth đề xuất năm 1906): Bọng thấm nhỏ dính hơn, gây xếch đồng tử hay có phản ứng viêm màng bồ đào nên khơng cịn sử dụng - Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomie – John Cairns giới thiệu năm 1969): Lỗ dò tạo phần chiều dày củng mạc có vạt củng mạc phủ lên Thuỷ dịch qua lỗ dò qua mép kênh vát mạc, hoặt thấm trực tiếp qua vát củng mạc (nếu đủ mỏng) để vào khoang kết mạc Các biến chứng giảm rõ rệt nên sử dụng phổ biến - Phẫu thuật kẹt củng mạc: Farnarier (1976) đề xuất phương pháp kẹt ba lớp Nguyễn Trọng Nhân Lê Hoàng Mai (1980) cải tiến hành phương pháp kẹt củng mạc hai hớp Các phương pháp có tỷ lệ thành cơng cao Ýt gây biến chứng Ngoài phương pháp phẫu thuật, Buskirk cho đặc tính bọng thấm cịn phụ thuộc kỹ thuật tiến hành phẫu thuật, bệnh sẵn có mắt di truyền khả hàn gắn vết thương cá thể [14], theo ông: - Bọng thấm có chức tốt thường có xu hướng toả lan (có thể lan tới 1/4 bề mặt nhãn cầu), dẹt không căng Dấu hiệu lâm sàng hữu Ých để chẩn đốn bọng thấm có chức tốt hình thành bọng nhỏ liền lớp biểu mô kết mạc - Bọng thấm không tốt thường khu trú vùng nhỏ bề mặt nhãn cầu, kết mạc bị xoe dính xuống lớp thượng củng mạc phía (chứng tỏ thấm thuỷ dịch diễn diện tích nhỏ), kết mạc căng chịu tác động NA cao bọng thường có nhiều mạch máu bề mặt - Trong trường hợp khơng có bóng thấm, kết mạc mỏng, suốt thường liên quan tới dò bọng thấm tắc nghễn lỗ dò Tuy nhiêun, theo Buskirk, biểu lâm sàng bọng thấm khơng phản ánh đầy đủ, tồn diện chức dựa hình ảnh lâm sàng ta dự đốn phần chức bọng thấm [14] 1.2.5 Sự thất bại phẫu thuật lỗ dò: 1.2.5.1 Nguyên nhân thất bại phẫn thuật lỗ dị: Phần lớn phẫu thuật lỗ dị hình thành bọng thấm có chức tốt, NA điều chỉnh bảo vệ chức giác Tuy nhiên số mặt có yếu tố nội khiến nguy thất bại cảu phẫu thuật lỗ dị tăng Glơcơm thứ phát (đặc biệt sau viên màng bồ đào, Glôcôm tân mạch sau phẫu thuật nội nhãn khác) có tiên lượng xấu Glơcơm tiên phát Những mặt khơng có thuỷ tinh thể, mổ bong vòng mạc qua phẫu thuật gây sẹo kết mạc rộng thường có tiên lượng xấu [14], [28] Ngoài số kỹ thuật phẫu thuật gây tăng sẹo xơ dẫn dến thất bại nh động tác phẫu thuật tồi, đốt cầm máu rộng [14] Theo E Michiael Van Búkurk (1992), thất bại phẫu thuật lỗ dị chia làm hai loại: • Thất bại thân sẹo bọng (màng kết mạc): - Xuất khoảng tuần sau phẫu thuật - Tại vị trí lỗ dị xuất màng xơ khơng thấm nước gồ cao hình vịm có ranh giới rõ, mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa bị gắn dính vào lớp thượng củng mạc phía • Thất bại lỗ dị: Lỗ dị bị tắc nghẽn vị trí: - Màng thượng củng mạc - Vạt củng mạc khép chặt - Xơ bít đường dị củng mạc (hiếm gặp) - Bít miệng lỗ dị - Trừ vị trí miệng lỗ dị, tăng sinh xơ xuất tất vị trí khác đường dẫn thuỷ dịch tạo thành (gồm đường dò miệng ngồi lỗ dị) Năm 1970 N.H Welsh thất bại phẫu thuật lỗ dò chủ yếu phát chỗ mô xơ miệng ngồi lỗ dị [32] Năm 1986 Daniel C Desjardin cộng nhận thấy tăng sinh xơ xuất từ ngày thứ sau mổ, trước có thất bại bọng Sự tăng sinh xâm nhập tổ chức xơ từ, thượng củng mạc vào vị trí cắt bè lấp đầy 10 lỗ dị xuất vào khoảng ngày thứ 14 sau mổ [16] Cơ chế tượng Barbara A Smythe Jonathan Heschler (1993) lý giải phát với chấn thương phẫu thuật số người, lúc thuỷ dịch có xu hướng biến đổi yếu tố sinh hố nó: yếu tố kích thích tăng sinh nguyên bào sợi chiếm ưu thế, yếu tố ức chế hình thành ngun bào sợi khơng hoạt động Chính q trình xơ hố hình thành sẹo xuất [23] 1.2.5.2 Các phương pháp hạn chế hình thành sẹo xơ kết mạc: - Nguyên nhân dẫn đến thất bại phẫu thuật lỗ dò tạo sẹo xơ sau mổ, vậy, từ cuối năm 80 kỷ trước, giới có loạt nghiên cứu nhằm mục đích hạn chế hình thành sẹo xơ kết mạc phẫu thuật Glôcôm - Năm 1984, báo nhóm FFSS việc sử dụng – FU kết hợp phẫu thuật lỗ dò đưa ghi nhận nhiều kết tốt đẹp [18] - Năm 1986 – 1990, A P Nexterop, E A Egorop công nghiên cứu thực phẫu thuật cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc phẫu thuật lỗ dò [9] - Năm 1986, Joseph Giangiacomo công tiwns hành tiêm Triamcinolone acetate kết mạc vị trí định cắt bè trước mổ tuần, kết thu tốt [19] - Tới năm 1987, Yablonski công sử dụng lượng âm để làm biến đổi sợi collagen khiến chúng khơng gây xơ dính kết mạc bao Tenon vào củng mạc, tăng tính thấm vùng sẹo xơ, kết đạt tốt 92% [36] 40 Dự kiến kết luận Đánh kết phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụng FU điều trị Glơcơm tái phát Phân tích biến chứng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụng - FU số yếu tố liên quan tuổi, giới 41 LỊCH LÀM VIỆC TỪ 01/01/2009 - 7/3/2010 TT Công việc Thời gian Nhân lực Ngày công Đọc thu thập thơng tin 1/1 - 30/2/09 Chủ trì nhóm NC x = ngày Hoàn thành cương 1/3 - 25/3/09 đề 25/3 - 31/3/09 x = ngày x = 18 ngày Hoàn tất thủ tục hành với BV 1/4 - 7/4/09 Thu thập số liệu 8/4 - 7/12/09 Xử lý làm số liệu x = ngày x = ngày Chủ trì nhóm NC x = ngày x = ngày x = ngày Chủ trì nhóm x 30 = 30 ngày NC x 15 = 90 ngày Chủ trì nhóm NC x = ngày Phân tích, xử lý số 15/12 - 30/12/09 liệu Chủ trì Thư ký nhóm x 10 = 10 ngày Làm Scaner ảnh 20/12 - 30/12/09 minh hoạ Nhóm NC x = 10 ngày Viết nháp báo cáo 1/1/06 1/2/2010 10 Chỉnh sửa đề tài NC 2/2/06 1/3/2010 Chủ trì Thư ký nhóm x = ngày Báo cáo đề tài NC trước hội đồng khoa học 2/3 - 7/3/2010 Hội đồng khoa học Chủ trì nhóm NC x = ngày 11 8/12 - 14/12/09 Hội đồng khoa học Chủ trì nhóm NC Báo cáo đề cương Chủ trì nhóm NC x = 12 ngày x = ngày x = ngày Chủ trì nhóm x 15 = 15 ngày NC x = 12 ngày x = ngày x = ngày x = ngày 42 BIỂU ĐỒ GANTT Nhân lực/người chịu trách nhiệm Hồn thiện đề Nhóm NC cương NC báo cáo đề cương Hồn tất thủ tục Nhóm NC hành với bệnh viện Thu thập số liệu Nhóm NC + cộng tác viên Xử lý số liệu làm Nhóm NC số liệu Phân tích, xử lý số Nhóm NC liệu Làm Scanner, ảnh Nhóm NC minh hoạ Viết nháp báo cáo Nhóm NC Nội dung công việc Chỉnh sửa đề tài NC Nhóm NC + Giáo viên hướng dẫn Báo cáo đề tài Hội đồng khoa học Chủ trì, nhóm NC T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T1 T2 T3 T4 T5 T6 43 DỰ TRÙ KINH PHÍ Truy cập Internet (tìm tài liệu) 100.000đ Phơtơ tài liệu 200.000đ In đề cương cho hội đồng 500.000đ In bệnh án mẫu, phiếu theo dõi 200.000đ Thư mời BN khám lại 1.500.000đ Scaner ảnh minh hoạ 1.000.000đ Hỗ trợ tiền xét 5.000.000đ In luận văn 2.000.000đ Tổng cộng 10.000.000đ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Hoàng Ngọc Chương (1995), Hiệu phương pháp kẹt củng mạc vạt củng mạc hai lớp điều trị glôcôm, Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược Nguyễn Cường Nam, Nguyễn Ngọc Liên, Đào Kim Thu, Bùi Thị Thanh Hương (1997), Sử dông Flourouacil phẫu thuật cắt bè củng mạc, Bản tin nhãn khoa, sè 2, tr - 10 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1974), Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học Nguyễn Đức Anh (1993 - 1994), (dịch Joseph Rumge), Bệnh Glơcơm, Giáo trình khoa học sở lâm sàng, Tập 10, tr 109 - 127 Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Năng, Lê Hoàng Mai, Trương Tuyết Trinh, Đoàn Cao Minh (1978), Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc định, kỹ thuật, kết quả, Nhãn khoa, sè Phan Đức Khâm (1990), Vết thương xuyên thủng nhãn cầu, Bách khoa y học (tập II), Nhà xuất Y học Thất Hoạt (1973), Bệnh glôcôm, Nhãn khoa (tập II), Viện Mắt, tr 85 Đỗ Tấn (2001), Nghiên cứu áp Mytomcine C phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị glôcôm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội khoa bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Nguyện Thanh (1994), Kết lâu dài phẫu thuật lỗ dị mắt glơcơm tái phát sẹo xơ, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 10 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường, Trương Tuyết Trinh (1991), Kết bước đầu phẫu thuật lỗ dò mắt glôcôm tái phát sẹo xơ, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt 11 Trương Tuyết Trinh, Bùi Vân Anh (1997), Kết bước đầu đặt Fluorouracil điều trị glơcơm, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học ngành mắt 12 Vò Anh Vinh (1993), Thuốc chữa ung thư bệnh bạch cầu ác tính, Dược lý học, Bộ mơn dược lý, trường ĐHYK Hà Nội, tr 199 - 206 Tiếng Anh 13 Bruce Shield M (2000), Text book of glaucoma, CV Mosby, St Louis 21, Joseph J P (1989), Chemotatic activity of aqueous humour: A cause of failure of trabeculectomy ? Arch Ophthalmol 107, pp 69 - 74 14 Bruce Shield M (2000), Text book of glaucoma, CV Mosby St Louis 15 Daniel C., Dejsjardins, Richard K, Parrish II, Robert Folberg, Juan Nevarz, Dale K Heuer, Michael G., Gressel (1986), Wound healing after filtering sugery in Owl monkeys, Arch Ophthalmol 104, pp 1835 1839 16 E.M V Buskirk (1992), Mechanism and management of filtration bled failure, Australia and New Zealand Journal of Ophthalmology, 20, 3, pp 157 - 162 17 F Shi., H Shi, Z Li (1995), Low dosage of homoharringtonine for prevention of cicartrization after glaucoma filtering surgery, Chung hua - yen - ko - tsa - chih, 31 (5), pp 345 - 351 18 Gross RL (1999), Collagen type I and III synthesis by Tenons capsule fibroblats in culture: individual patient characteristics and response to mitomycin C, - fluorouracil, and ascorbic acid, pp 513 - 543 19 H Chi., X Fei., C Lai (1995), Effects of interferon on filtering bleds after trabeculectomy in rabbit eye, Chung - hua - yen - ko - tsa - chih, 31 (3), pp 218 - 220 20 J Herschler., Alice J., Claflin., Gilbert Fiorentino (1980), The effect of aqueous humor on the growth of subconjuntival fibroblast in tissue culture and its implication for glaucom a surgery, American Journal of Ophthalmology 89, pp 245 - 249 21 J R Edward, Richard K., Parrish H., Dale K., Heuer., Gregory L., Skuta., Elizabeth Hodapp., Paul F., Palmberg., Michael G., Gressel., William Feuer (1987), Gaucoma filtration surgery with Fluorouracil Ophthalmology, 94, pp 1071 - 1078 22 J Surmer., David C Broadway., Roger A Hitching (1993), Young patient trabeculectomy, Ophthalmology 100, pp 928 - 939 23 Jampel H D (1990), Ascorbic acid is cytotoxic to dividing human Tenons capsule fibroblats, Arch Ophthalmol 108, pp 1323 - 1325 24 Joseph Gianggiacomo, David K., Dueker., Edward Adelstein (1986), The effects of preoperative subconjontival Triamcinolone administration on glaucoma filtration, Arch Ophthalmol 104, pp 838 - 841 25 Khau P T (2000), Antifibrosis agents aid primary trabeculectomy, Ocul Surg News 3, pp 250 26 Khaw P T (1996), Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery, Curr Opin Ophthalmol, (2), pp 24 - 33 27 Kornblueth W (1956), The inhibitory effect effect of aqueous humor on the growth of cells in tissue cultures American Journal of Ophthalmol 42, pp 70 - 74 28 N H Welsh (1970), Failure of filtering operations in the African Brit J Ophtal, 54, pp 594 - 598 29 Paul L., Kaufman., Thomas W., Mittag (1994), Glaucom Text book of Ophthalmology, Mosby (Vol 7), pp 1.1 - 1.3, 9.43 - 9.61 30 Ronald I Radius, Jonathan Herschler., Alice Claflin, Gilbert Fiorentino (1980), Aqueous humor changes after experimental filtering surgery American Journal of Ophthalmology 89, 250 - 354 31 Wendling J., Marchand A., Mauviel A., Verrecchia F (2003), Fluorouracil blocks transforming growth factor - beta - inducred alpha type I collagen gene (COL1A2) expression in human fibroblats via c - Jun NH2 - terminal kinase/ activator protein - activation, 64 (3), pp 707 - 713 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Sè:……… Số bệnh án:…………… I Hành chính: - Họ tên bệnh nhân…………………………………… Nam/Nữ:…… - Ngày tháng năm sinh Tuổi: ……… - Dân tộc:……………………………… Nghề nghiệp: - Địa chỉ:…………………………………………… ĐT: - Ngày vào:………………………………… Ngày mổ: - Ngày viện: II Tiền sử - Bản thân: Phẫu thuật Glôcôm lần thứ …… Mắt P Mắt T - Gia đình: Có người mắc: Khơng Có III Bệnh sử - Phát từ thời gian nào: - Xử trí địa phương: IV Các số cần đánh giá - TL vào viện: Phải  Trái  - NA vào viện: Phải  Trái  - Thị trường vào viện Phải  Trái  - Sẹo bọng vào viện Phải  Trái  - Tiền phòng vào viện + Phải: Nông  Sâu  + Trái Nông  Sâu  - Teo, lâm gai thị vào viện: Phải  Trái  - Các số sau phẫu thuật nhóm: + Thị lực Phải  Trái  + Nhãn áp Phải  Trái  + Thị trường Phải  Trái  + Sẹo bong Phải  Trái  + Tiền phòng Phải  Trái  + Teo, lâm gay thị Phải  Trái  Có  Khơng  Có  Khơng  + Màng bồ đào: Có  Khơng  + Máu tiền phịng Có  Khơng  - Tình trạng viêm nhiễm + Giác mạc: Biểu mô: Nội mô MỤC LỤC Đặt vấn đề Tổng quan 1.1 Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc: 1.1.1 Vùng rìa giác mạc: 1.2 Quá trình xơ hoá bọng thấm thất bại phẩu thuật lỗ dò:.5 1.2.1 Sự liền sẹo củng mạc (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: 1.2.2 Vai trị thuỷ dịch q trình hàn gắn vết th ương sau phẫu thuật lỗ dò: 1.2.3 Lưu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc: 1.2.4 Cơ chế hoạt động lỗ dị hình thành bọng thấm: 1.2.5 Sự thất bại phẫu thuật lỗ dò: .8 1.3 Đại cương 5-FU hàn gắn thương sau phẫu thu ật l ỗ dò: 12 1.3.1 Bản chất tác dụng 5-FU: 12 1.3.2 5-FU chế hình thành sẹo sau phẫu thuật lỗ dò: 12 Đối tượng phương pháp nghiên cứu .14 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: .14 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 14 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 14 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.3 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu: 15 2.2.4 Phương tiện thu thập thông tin: 16 2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin: 16 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu .23 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: .23 Dự kiến kết 24 3.1 Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật .24 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24 3.1.2 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật .24 3.1.3 Thị lực trước phẫu thuật 24 3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 25 3.1.5 Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật 25 3.1.6 Tình trạng lõm gai trước phẫu thuật 26 3.2 Kết sau phẫu thuật 26 3.2.1 Kết sau phẫu thuật tháng 26 3.2.2 Kết sau phẫu thuật tháng 28 3.2.4 Kết sau phẫu thuật tháng 31 3.2.5 Kết sau phẫu thuật tháng 33 3.3 Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật 36 3.3.1 Biến chứng tiền phòng 36 3.3.2 Biến chứng giác mạc .37 3.3.3 Biến chứng theo tuổi 37 Dự kiến bàn luận 39 4.1 Bàn luận kết phẫu thuật .39 4.2 Bàn luận biến chứng 39 Dự kiến kết luận 40 Đặt vấn đề Tổng quan 1.1 Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc: 1.1.1 Vùng rìa giác mạc: 1.2 Q trình xơ hố bọng thấm thất bại phẩu thuật lỗ dò:.5 1.2.1 Sự liền sẹo củng mạc (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: 1.2.2 Vai trò thuỷ dịch trình hàn gắn vết th ương sau phẫu thuật lỗ dò: 1.2.3 Lưu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc: 1.2.4 Cơ chế hoạt động lỗ dị hình thành bọng thấm: 1.2.5 Sự thất bại phẫu thuật lỗ dò: .8 1.3 Đại cương 5-FU hàn gắn thương sau phẫu thu ật l ỗ dò: 12 1.3.1 Bản chất tác dụng 5-FU: 12 1.3.2 5-FU chế hình thành sẹo sau phẫu thuật lỗ dị: 12 Đối tượng phương pháp nghiên cứu .14 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: .14 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 14 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 14 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.3 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu: 15 2.2.4 Phương tiện thu thập thông tin: 16 2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin: 16 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu .23 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: .23 Dự kiến kết 24 3.1 Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật .24 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24 3.1.2 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật .24 3.1.3 Thị lực trước phẫu thuật 24 3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 25 3.1.5 Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật 25 3.1.6 Tình trạng lõm gai trước phẫu thuật 26 3.2 Kết sau phẫu thuật 26 3.2.1 Kết sau phẫu thuật tháng 26 3.2.2 Kết sau phẫu thuật tháng 28 3.2.4 Kết sau phẫu thuật tháng 31 3.2.5 Kết sau phẫu thuật tháng 33 3.3 Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật 36 3.3.1 Biến chứng tiền phòng 36 3.3.2 Biến chứng giác mạc .37 3.3.3 Biến chứng theo tuổi 37 Dự kiến bàn luận 39 4.1 Bàn luận kết phẫu thuật .39 4.2 Bàn luận biến chứng 39 Dự kiến kết luận 40 ... tái phát) tồn lớn điều trị Glơcơm [22],[26],[28],[29] Để góp phần giải khó khăn điều trị Glơcơm tái phát, tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc. .. thuốc chống chuyển hố 5-Fluorouracil điều trị Glơcơm tái phát? ?? với mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hố 5-FU bệnh nhân Glôcôm. .. nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đó: + Nhóm can thiệp phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hố - FU (nhóm I) + Nhóm đối chứng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc không