Thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng mạc kết hợp với Ologen trên bệnh nhân Glôcôm

Nội dung của bài viết trình bày về kết quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen trên bệnh nhân Glaucoma. Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy rằng cắt bè củng mạc kết hợp với Ologen cho kết quả hạ nhãn áp tốt, hình thái bọng kết mạc bình thường và không có biến chứng xảy ra.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG CẮT BÈ CỦNG MẠC KẾT HỢP VỚI OLOGEN TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM Trần Anh Tuấn*, Trịnh Bạch Tuyết*, Bùi Thị Thu Hương*, Tô Kỳ Anh*, Nguyễn Hồng Phúc** TĨMTẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen bệnh nhân Glaucoma Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, khơng so sánh 20 trường hợp góc đóng cấp (AAC) glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG) có định phẫu thuật cắt bè củng mạc (CBCM) kết hợp ologen khoa glaucoma bệnh viện mắt TP HCM từ 9/2012 Bệnh nhân theo dõi nhãn áp (đo Goldmann), hình thái bọng (theo phân loại Moorfields) biến chứng phẫu thuật thời điểm ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, tháng năm sau mổ Kết quả: Trong số 20 mắt phẫu thuật CBCM có 14 ca AAC ca PACG Tại thời điểm năm sau mổ: nhãn áp trung bình 13,9 ±2,9 mmHg, tỉ lệ mắt có nhãn áp ≤ 17 mmHg 90%, số hình thái bọng theo Moorfileds giới hạn bình thường Khơng ghi nhận biến chứng tiền phòng nơng, bong hắc mạc, nhãn áp thấp, đào thải ologen, loét kết mạc, viêm mủ nội nhãn Khơng có ca cần phẫu thuật lần Ghi nhận trường hợp cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp Kết luận: Dựa vào kết nghiên cứu bước đầu cho thấy CBCM kết hợp với Ologen cho kết hạ nhãn áp tốt, hình thái bọng kết mạc bình thường khơng có biến chứng xảy Từ khóa: Ologen, cắt bè củng mạc, bọng kết mạc, nhãn áp, Moorfileds ABSTRACT TRABECULECTOMY WITH OLOGEN IN THE TREATMENT OF GLAUCOMA: A CLINICAL TRIAL Tran Anh Tuan, Trinh Bach Tuyet, Bui Thi Thu Huong, To Ky Anh, Nguyen Hoang Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 52 - 56 Purpose: Evaluate the outcome of trabeculectomy with ologen implant at glaucoma department of Ho Chi Minh city eye hospital Methods: Prospective, non comparable study of 20 cases of acute angle-closure (AAC) and primary angleclosure glaucoma (PACG) which had the indication for trabeculectomy from 9/2012 Pre-operative, week, 1, 3, 6, and 12 month post-operative date was collected, including: IOP (Goldmann), bleb evaluation - according to Moorfields Bleb Grading System (MBGS) and complications of the operation Results: there were 14 cases of AAC and cases of PACG One year after surgery, the mean IOP of whole study group was 13.9 ± 2.9 mmHg, from that 90% of patients had IOP ≤ 17 mmHg, MBGS scores were in normal There were no intraoperative and postoperative complications such as: bleb leakage, hypotony, choroidal detachment, avascular bleb, adverse reaction, matrix extrusion or conjunctival erosion Two cases (10%) needed to use antiglaucoma medications throughout the 12-month follow-up Conclusions: trabeculectomy with ologen implant had highly significant and stable IOP reduction, no operative complications and normal MBGS scores Keywords: Ologen, trabeculectomy, bleb, IOP, Moorfileds * BV Mắt TP.HCM ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: Nguyễn Hoàng Phúc ĐT: 0983826797 52 Email: dr.nguyenhoangphuc@gmail.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤNĐỀ Nghiên cứu Y học FDA chấp thuận năm 2009 Glaucoma bệnh lý thị thần kinh: Giới thiệu ologen - Tiến triển chậm Ologen (OLO) mô sinh học dạng chất collagen có khả tự tan biến (biodegradable collagen matrix implant) Ologen có cấu trúc khung (scafford) dạng khối chiều, 95% thể tích Ologen có dạng hang rỗng với đường kính lỗ khoảng 20~200µm Nó sản phẩm đồng trùng hợp collagen-glycosaminoglycan 10% chondroitin 6-sulfate, hình trụ kích thước 12x1 mm 6x2 mm, dễ dàng thao tác phẫu thuật CBCM Ologen hoạt động qua chế: chế vật lý (Physical effect): kiểm soát thoát lưu thủy dịch chế sinh lý học (Physiology effect): kiểm sốt tiến trình lành vết thương - Gây thị trường liên quan đến cấu trúc đầu thị thần kinh lớp sợi thần kinh võng mạc - Gây thị lực tế bào hạch sợi trục Glaucoma nguyên nhân thứ hai gây mù lòa giới Phẫu thuật cắt bè củng mạc từ lâu lựa chọn quan trọng điều trị bệnh nhân glaucoma giới, đặc biệt nước châu Á Việt Nam Yếu tố quan trọng định nhãn áp (IOP) sau phẫu thuật CBCM trình lành vết thương Nếu trình kiểm sốt tốt, bệnh nhân đạt mức hạ IOP mong muốn Tuy nhiên hình thành sẹo lại nguyên nhân thường gặp gây chức bọng kết mạc Sự hình thành bao nang Tenon (Tenon capsule cysts) với dày đặc collagen không lót tế bào biểu mơ ngăn cản hấp thu thủy dịch Để cải thiện kết phẫu thuật CBCM cần tạo bọng sinh lý, dẫn lưu cách động học thủy dịch từ tiền phòng khoang kết mạc Phẫu thuật CBCM áp Mitomycin C (MMC) hay 5-FU “tiêu chuẩn vàng” phẫu thuật điều trị Glaucoma Những chất chống tăng sinh mô sợi MMC, 5-FU cải thiện cách đáng kể tỷ lệ thành công phẫu thuật CBCM Tuy nhiên chất gây bất thường biểu mô kết mạc, phá vỡ màng đáy, làm cấu trúc tế bào (hypocellularity) kết mạc mô kết mạc dẫn đến tăng nguy rò bọng, nhãn áp thấp (hypotony), hàng rào bảo vệ tế bào gây dễ nhiễm trùng bọng (bleb infection) viêm mủ nội nhãn Ologen, chất liệu sinh học tự phân hủy, giúp hạn chế tác dụng phụ 5-FU, MMC tiến hành nghiên cứu nhiều nước Mắt Cơ chế vật lý Ologen vật liệu có cấu trúc dạng lỗ (porous structured material) có khả hấp thu nước tối ưu (superior water-absorbing ability) mềm dẻo (excellent pliable strength) Khi thủy dịch thoát vùng bè hấp thu vào Ologen làm tăng trọng lượng OLO, từ tạo áp lực lên vạt củng mạc  tạo kháng lực thích hợp áp lực nội nhãn phía  hạn chế xẹp tiền phòng ngày đầu sau mổ tăng thủy dịch (overfiltration) Chính việc di động liên tục vạt củng mạc, điều chỉnh Ologen ngấm nước phía lực nội nhãn phía dưới, làm cho vạt củng mạc khơng dính vào giường củng mạc  ngăn ngừa hình thành sẹo dính Ngồi ra, tính chất vững cấu trúc dạng khối Ologen tạo hàng rào học ngăn cách kết mạc thượng củng mạc, hạn chế dính kết mạc vào thượng củng mạc sau mổ tượng viêm Cơ chế sinh lý học Trong giai đoạn sớm sau mổ, Ologen hướng nguyên bào sợi (fibroblasts) di trú vào cấu trúc lỗ Tại đây, khoang ngoại bào rộng rãi, tế bào liên 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 kết với Chúng tổng hợp collagen mô liên kết cách có tổ chức kiểm sốt, nhờ hạn chế hình thành sẹo đặc Ologen thối biến Khi Ologen thối biến, để lại khoang kết mạc với collagen xếp có tổ chức lỏng lẻo, hạn chế hình thành sẹo đặc (dense scar) Trong suốt q trình thối biến, hình dạng cấu trúc lỗ Ologen trì dù chịu nhiều co kéo trình lành vết thương, đảm bảo trì chức vật lý sinh lý biến hoàn toàn Điểm khác Ologen chất chống chuyển hóa chế chống tạo sẹo Chất chống chuyển hóa ngăn tạo sẹo cách ức chế tăng sinh nguyên bào sợi Tuy nhiên q trình ức chế ln tế bào biểu mô xung quanh vết thương Kết lành sẹo để lại bọng với bề mặt biểu mơ mỏng vơ mạch Trong Ologen nguyên bào sợi tăng sinh phát triển bình thường sinh lý có tổ chức khơng liên kết chặt chẽ với Khi lành sẹo hạn chế hình thành sẹo đặc mà trả lại bọng kết mạc với lớp tế bào biểu mơ khỏe mạnh ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Góc đóng cấp: + Nhãn áp cao dù điều trị nội khoa tích cực + Khi nhãn áp hạ, đồng tử dãn, soi góc tiền phòng thấy đóng ½ chu vi Chẩn đốn Glaucoma góc đóng ngun phát Nhãn áp cao 21 mmHg Soi góc tiền phòng ≤ độ (theo Shaffer) ≥ ¾ chu vi Tổn thương thị thần kinh thị trường điển hình Glaucoma Nếu khó khăn việc đo thị trường hình ảnh lõm gai đặc trưng Glaucoma đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Chẩn đốn góc đóng cấp Nhãn áp tăng cao (>30 mmHg), đột ngột Kết mạc cương tụ rìa, giác mạc phù, tiền phòng nơng, đồng tử dãn, phản xạ ánh sáng Khơng có dấu hiệu tổn thương đầu thị thần kinh Triệu chứng kèm: nhức đầu, buồn nôn, nôn, thấy quầng xanh đỏ Trường hợp tăng áp cấp bệnh nhân Glaucoma góc đóng ngun phát phân loại Glaucoma góc đóng ngun phát KẾT QUẢ Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân góc đóng cấp glaucoma góc đóng nguyên phát điều trị phương pháp cắt bè củng mạc kết hợp ologen khoa Glaucoma bệnh viện mắt Tp HCM khoảng thời gian từ 12/09/2012  26/09/2012 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả Tiêu chuẩn chọn mẫu - Trên 18 tuổi - Glaucoma góc đóng nguyên phát: nhãn áp cao 21 mmHg dù điều trị nội khoa tích cực dẫn tới tiến triển thị trường tổn 54 hại thị thần kinh Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng Số lượng mắt Trung bình Tuổi Dao động Nam Giới Nữ Mắt P Mắt Mắt T AAC Chẩn đốn PACG Trung bình IOP trước phẫu thuật Dao động Số lượng thuốc hạ nhãn áp dùng trước phẫu thuật 20 55,3 ± 5,8 (tuổi) 45-62 (30%) 14 (70%) (40 %) 12 (60%) 14 (70%) (30%) 13,9 ± 5,4 (mmHg) 7-21 mmHg 2,5 ± 0,5 (thuốc) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Bảng mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật Các bệnh nhân thuộc nhóm lớn tuổi (thấp 45 tuổi) Bệnh nhân nữ nhiều nam Số mắt (T) phẫu thuật nhiều mắt (P) 70% mắt chẩn đoán AAC, 30% chẩn đoán PACG Nhãn áp trước mổ kiểm soát tốt (13,9 ± 5,4 mmHg), cao 21 mmHg thấp mmHg, với số thuốc điều trị hạ nhãn áp 2,5 ± 0,5 thuốc Kết sau phẫu thuật Bảng trình bày kết nhãn áp sau mổ bệnh nhân theo thời gian Nhãn áp trung bình sau mổ tuần 13 ± 2,7 mmHg, sau mổ tháng 13,9 ±2,9 (mmHg), sau mổ năm 12,4±2,3 mmHg Theo S Cillino cộng sự, nhãn áp sau mổ tháng 14,1 ± 3,1 mmHg, sau mổ năm 15,2 ± 2,8 mmHg Theo A Rosentreter cộng sự, nhãn áp sau mổ tháng 15,4 ± 4,5 mmHg, sau mổ năm 15,6 ± 2,4 mmHg Theo Dimitris Papaconstantinou, nhãn áp sau mổ tháng 15,3 ± 4,1 mmHg Kết cho thấy nhãn áp sau mổ hạ tốt kết tương tự cơng trình nghiên cứu giới Bảng 2: Thời Gian Trước Mổ dao động ngày dao động tuần dao động tháng dao động Sau Mổ tháng dao động tháng dao động năm dao động IOP 13,9 ± 5,4 (mmHg) 7-21 (mmHg) 14,4 ± 8,4 (mmHg) 8-36 (mmHg) 13 ± 2,7 10-18 (mmHg) 14,1 ± 3,1 (mmHg) 10-18 (mmHg) 13,9 ± 2,9 (mmHg) 10-18 (mmHg) 13,9 ±2,9 (mmHg) 10-16 (mmHg) 12,4±2,3 (mmHg) (mmHg) Tại thời điểm tháng năm, phân nhãn áp làm mức độ kỳ vọng ≤ 21, ≤ 17, ≤ 15 mmHg Ở mức lại chia thành nhóm: Nghiên cứu Y học Nhóm thành cơng hồn tồn: tức đạt mức nhãn áp mong muốn mà không dùng thêm thuốc hạ nhãn áp Nhóm thành cơng phần: tức đạt mức nhãn áp mong muốn, không quan tâm có dùng thêm thuốc hạ nhãn áp hay khơng Bảng trình bày tỉ lệ phần trăm thành công theo mức độ kỳ vọng nhãn áp Kết cho thấy rằng, thời điểm năm, có 90% số ca hạ nhãn áp xuống 21 mmHg mà không cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp (có ca cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp) Ở mức nhãn áp 17 mmHg, tỉ lệ thành cơng hồn tồn 80%, mức 15 mmHg, tỉ lệ 60% Theo S Cillino, tỉ lệ thành cơng hồn tồn mức nhãn áp 75%, 55% 50% Theo A Rosentreter, mức nhãn áp 18 mmHg, tỉ lệ thành cơng hồn tồn 50% Tác giả Dimitris Papaconstantinou đạt tỉ lệ thành cơng hồn tồn mức 21 mmHg 90% Bảng 3: Nhãn áp đích năm: số ca (%) IOP ≤ 21 mmHg Thành cơng hồn tồn 18 (90%) Thành cơng phần 20 (100%) IOP ≤ 17 mmHg Thành cơng hồn tồn 16 (80%) Thành cơng phần 18 (90%) IOP ≤ 15 mmHg Thành cơng hồn tồn 12 (60%) Thành công phần 12 (60%) Bảng mô tả số đánh giá hình thái bọng theo phân loại Moorfields Kết cho thấy số hình thái bọng giới hạn bình thường Bọng to, lan tỏa, khơng xuất huyết kết mạc, khơng có trường hợp rò bọng Bảng Đánh giá bọng kết mạc theo MBGS Diện tích bọng trung tâm Diện tích bọng tối đa Chiều cao bọng Phân bố mạch máu Xuất huyết kết mạc tháng (độ ± SD) 2,6 ± 0,5 ± 0,7 ± 0,5 3,5 ± 0,5 100 % không năm (độ ± SD) 3,5 ± 0,5 2,8 ± 0,4 100 % không Về biến chứng sau mổ, ghi nhận trường Mắt 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 hợp cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp sau mổ, tỉ lệ thuốc hạ nhãn áp cần dùng thêm 0,1 ± 0,3 thuốc Khơng có ca phẫu thuật lần Không ghi nhận biến chứng tiền phòng nơng, rò bọng, bong hắc mạc, nhãn áp thấp, đào thải ologen, loét kết mạc hay viêm mủ nội nhãn Trong nghiên cứu Dimitris Papaconstantinou, tỉ lệ rò bọng 10%, tỉ lệ viêm mủ nội nhãn 5% TÀI LIỆU THAMKHẢO BÀNLUẬN Phẫu thuật CBCM kết hợp MMC phẫu thuật kinh điển điều trị bệnh Glaucoma Tuy nhiên đặc tính chống chuyển hóa chúng mà lâu dài gây biến chứng không mong muốn Các kết bước đầu phẫu thuật CBCM kết hợp ologen cho thấy hiệu hạ nhãn áp tốt, hình thái bọng kết mạc bình thường chưa có biến chứng xảy Đề tài số hạn chế thời gian nghiên cứu ngắn nên chưa đánh giá đầy đủ hiệu lâu dài ologen, chưa có nhóm chứng (CBCM kết hợp MMC) để so sánh Vì có cơng trình nghiên cứu với mẫu lớn có so sánh với phẫu thuật CBCM kết hợp MMC thời gian theo dõi dài đánh giá tồn diện phẫu thuật CBCM kết hợp ologen Kết nghiên cứu cung cấp số liệu tham khảo hữu ích cho nghiên cứu lớn sau 56 10 11 Aeon Astron BV The working theory of ologen® Collagen Matrix (CM) in trabeculectomy Akarsu C, Onol M, Hasanreisoglu B (2003) “Effects of thick Tenon’s capsule on primary trabeculectomy with MMC” Acta Ophthalmol Scand; 81: 237-241 Allingham RR (2011) “Filtering surgery” In: Shields Textbook of Glaucoma, 6th Edition; 487 Bindlish R, Condon GP, Schlosser JD (2002) “Efficacy and safety of MMC in primary trabeculectomy: years follow-up” Ophthalmology; 109: 1336-1341 Broadway DC, Chang LP (2001) “Trabeculectomy, risk factors for failure and the preoperative state of the conjunctiva” J Glaucoma; 10: 237–249 Cairns JE (1968) “Trabeculectomy Preliminary report of a new method” Am J Ophthalmol; 66: 673-678 Cillino S, Di Pace F, Cillino G, Casuccio A (2011) « Biodegradable collagen matrix implant vs mitomycin-C as an adjuvant in trabeculectomy: a 24-month, randomized clinical trial” Eye: 1–9 Ngơ Như Hòa (1958) Tình hình bệnh nhân glơcơm nhập bệnh viện Điện Biên Phủ từ 01/01/1985 – 30/06/1985 6-11 Rosentreter A, Schild AM, Jordan JF (2010) “A prospective randomisef trial of trabeculectomy using MMC vs ologen implant in open glaucoma” Eye; 24: 1449-1457 Papaconstantinous D, Georgalas I, Karmiris E (2010) “Trabeculectomy with Ologen versus trabeculectomy for the treatment of glaucoma: a pilot study” Acta Ophthalmol; 88: 8085 Tôn Thất Hoạt (1972) Bệnh Glôcôm Nhãn khoa tập Nhà xuất y học Hà Nội 17-19 Ngày nhận báo : 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo : 15/11/2013 Ngày báo đăng : 05/01/2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt ... trúc dạng khối Ologen tạo hàng rào học ngăn cách kết mạc thượng củng mạc, hạn chế dính kết mạc vào thượng củng mạc sau mổ tượng viêm Cơ chế sinh lý học Trong giai đoạn sớm sau mổ, Ologen hướng... Phụ Số * 2014 kết với Chúng tổng hợp collagen mô liên kết cách có tổ chức kiểm sốt, nhờ hạn chế hình thành sẹo đặc Ologen thối biến Khi Ologen thối biến, để lại khoang kết mạc với collagen xếp... pháp cắt bè củng mạc kết hợp ologen khoa Glaucoma bệnh viện mắt Tp HCM khoảng thời gian từ 12/09/2012  26/09/2012 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả Tiêu chuẩn chọn mẫu - Trên