Bài 19: HẸP THANH KHÍ QUẢN (Sténose laryngo - trachéale) Hẹp thanh khí quản có thể bẩm sinh hay thứ phát. I. Hẹp bẩm sinh. Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm. Những trường hợp nặng đều chết trong giai đoạn sơ sinh. Những trường hợp sống được đều nhẹ và được thể hiện trên lâm sàng bằng bệnh tiếng rít bẩm sinh. Bệnh nhân là trẻ sơ sinh. Khi em bé thở hít vào thường có tiếng kêu ro ro như ngáy. Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ và tăng lên khi em bé khóc. Không có hiện tượng co lõm, nhòp thở bình thường, em bé không bò ngạt thở tím tái. Toàn thể trạng tốt. Tiếng rít bẩm sinh tăng đến mức tối đa khi em bé được vài tháng tuổi, sau đó giảm dần và khỏi hẳn vào năm thứ hai. Tiếng rít bẩm sinh có nhiều nguyên nhân. Trước đây, người ta cho rằng nguyên nhân của tiếng rít là do thanh thiệt mềm nhũn bò hơi thở kéo vào tiền đình làm rung động. Nhưng hiện nay, người ta thấy rằng ngoài nguyên nhân nói trên còn có nhiều lý do khác: - Mềm sụn của toàn bộ thanh quản, trong đó có sụn phễu. - Màng hoành bẩm sinh thanh môn hoặc dưới thanh môn. - U nang của ngăn móng - giáp - thanh thiệt phát triển vào tiền đình thanh quản. Điều trò: Đối với mềm sụn chúng ta điều trò giống như là còi xương: cho canxi, vitamim D2, tia cực tím. Đối với màng hoành chúng ta dùng ống soi phế quản chọc thủng dò hình. Đối với u nang chúng ta chọc dò hút chất dòch ra. II. Hẹp mắc phải. Hẹp thanh khí quản mắc phải chiếm đại đa số trường hợp khi so sánh với hẹp bẩm sinh. Đây là những ca mà lòng thanh quản hoặc của thanh - khí - quản bò thu hẹp một cách liên tục, ngày càng tăng do bệnh tích của thành niêm mạc và sụn. 1. Nguyên nhân. a. Chấn thương: Những trường hợp hẹp thanh quản do chấn thương có thể thấy trong các tình huống sau: - Tai nạn xe cộ, tai nạn lao động, chấn thương hoặc cắt cổ tự tử làm cho thanh quản bò vỡ. - Chất hóa học ăn mòn như axít, sút làm bỏng niêm mạc. - Phẫu thuật: cắt nửa thanh quản, đốt thanh quản. - Đặt ống thanh quản Froin hay ống nội khí quản lâu ngày cũng có thể gây ra loét niêm mạc và hẹp thanh quản. - Đeo ống khí quản Krishaber lâu ngày cũng có thể gây ra loét hoặc sùi khí quản. Trước kia người ta làm phẫu thuật mở thanh quản màng nhẫn - giáp: phẫu thuật này thường để lại sẹo hẹp thanh quản. b. Viêm: Nguyên nhân viêm cũng thường gặp: viêm cấp tính và viêm mãn tính. - Viêm cấp tính: sởi, bạch hầu, cúm, thương hàn gây ra phù nề và loét niêm mạc, hoại tử sụn. - Viêm mãn tính: giang mai bẩm sinh và giang mai thời kỳ ba gây ra thâm nhiễm kéo dài hoặc loét kèm theo sẹo xơ nhăn nhúm, sẹo dính, cứng khớp Lao thanh quản và rinôsclêrôm cũng để lại những sẹo xơ rất nặng 2. Giải phẫu bệnh học. a. Hình dáng: Bệnh tích có thể là lá van, là dây chằng giữa hai thanh đai hoặc dính niêm mạc của hai bộ phận kế cận hoặc những khối xơ cứng và co dúm nối liền nhiều bộ phận gần nhau (sẹo co dúm nối liền thanh thiệt vào nẹp phễu thanh thiệt và băng thanh thất). b. Vò trí: Sẹo có thể ở tầng trên thanh môn, bệnh tích cũng có thể khu trú ở khí quản như trên lỗ mở khí quản (cựa trên canuyn) hoặc dưới đầu canuyn (sùi đầu canuyn). Sẹo sơ có thể khu trú thành một vòng tròn hoặc thâm nhiễm một đoạn dài của ống thanh khí quản. c. Bản chất: Vết hẹp có thể là viêm mạc (hẹp hình lá van) hoặc sụn (sụn thanh thiệt, sụn phễu bò kéo lệch) hoặc khối xơ (sẹo hình ống đi từ sụn nhẫn đến khí quản). Ngoài những sẹo hẹp xơ đã ổn đònh có thể có những sẹo bò viêm và đang tiến triển có kèm theo phù nề, loét 3. Triệu chứng: Triệu chứng khác nhau tùy theo trường hợp bệnh nhân chưa được mở khí quản hay đã được mở khí quản. a. Chưa mở khí quản: Bệnh nhân có những triệu chứng của khó thở thanh quản biến diễn từ từ. Lúc đầu khó thở nhẹ, về sau khó thở nặng liên tục, kèm theo những cơn co thắt ngạt thở. Những triệu chứng của khó thở thanh quản chúng tôi đã nói ở bài "hội chứng lớn của thanh quản”. Khám ngoài cổ thường không thấy gì lạ. Soi thanh quản cho chúng ta thấy vò trí, hình dáng và khẩu độ của lỗ hẹp. Đồng thời chúng ta cũng đánh giá được sự di động của hai sụn phễu. Chúng ta nên chụp X quang thanh quản trong tư thế nghiêng và chụp cắt lớp theo thế mặt để đánh giá chiều cao của vết sẹo. b. Đã mở khí quản: Đầu tiên chúng ta xem lại vò trí của canuyn và soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp cho bệnh nhân. Việc khâu sơ bộ này sẽ cho chúng ta thấy bệnh tích bên ngoài thí dụ như vết thương trước cổ, dấu mổ cũ và những bệnh tích bên trong như vò trí, hình dáng và mức độ của sẹo hẹp. Thanh quản của những bệnh nhân đã được mở khí quản thường có đặc điểm sau đây: tiết nhầy ứ đọng ở tiền đình, hai thanh đai rất ít di động. Muốn đánh giá sự di động của sụn phễu chúng ta phải bòt lỗ canuyn và bảo bệnh nhân ho vài tiếng. Nếu đã bòt lỗ canuyn rồi mà hai thanh đai vẫn không di động thì chúng ta có thể nói rằng sụn phễu bò cố đònh (viêm khớp nhẫn – phễu). Sau đó chúng ta đưa bệnh nhân vào phòng soi và tháo canuyn ra. Lấy canuyn ra xong chúng ta có thể thấy cái cựa trên canuyn. Đây là thành trước của khí quản và cũng là cái bờ trên lỗ mở khí quản bò lưng canuyn đẩy dồn vào phía trong, làm cho lòng khí quản bò hẹp lại Tiếp theo chúng ta soi thanh quản trực tiếp và soi khí quản. Soi khí quản có thể cho chúng ta thấy sùi đầu canuyn tức là những nụ sùi ở phía dưới lỗ mở khí quản gây ra bởi đầu canuyn tì lâu ngày vào niêm mạc. Trong hẹp thanh quản do giang mai, soi phế quản có thể giúp chúng ta phát hiện thêm những sẹo hẹp ở khí phế quản. Chụp X quang thanh quản tư thế nghiêng giúp chúng ta phát hiện sự bẻ khuỷu của thành sau khí quản ở ngang tầm lổ mở khí quản. Chụp cắt lớp cho phép chúng ta đánh giá (chiều cao) kích thước của sẹo hẹp. 4. Tiên lượng. Tiên lượng của hẹp thanh khí quản phụ thuộc vào ba yếu tố: - Yếu tố giải phẫu: hẹp do dính niêm mạc thanh đai có tiên lượng tốt hơn hẹp do giập nát sụn. - Yếu tố tiến triển: sẹo hẹp ổn đònh có tiên lượng tốt hơn sẹo hẹp đang tiến triển. - Yếu tố căn bệnh: hẹp do bạch cầu nhẹ hơn hẹp do hoại tử sụn, do rinosclêrôm. Sự thiếu không khí hô hấp thường xuyên sẽ có tác hại đến phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh lao phát triển. Thỉnh thoảng trong những đợt viêm thanh khí quản, thông thường lỗ hẹp có thể bò tắc vì phù nề, vì cục đờm làm cho bệnh nhân chết ngạt. Trẻ em đeo canuyn lâu năm sẽ bò teo thanh quản. 5. Điều trò. Điều trò hẹp thanh quản dựa vào hai nguyên tắc: phải cắt dây chằng hoặc khối sẹo xơ và nong thanh quản. a. Đối với sẹo nhỏ: Đối với những sẹo nhỏ như dính thanh đai, dây chằng tiền đình, cựa trên canuyn , chúng ta có thể nong bằng ống soi phế quản hoặc tiêu hủy bằng đông điện qua đường họng rồi sẽ nong sau bằng ống thanh quản Froin hoặc bằng ống nong thanh quản Schrõtter. Phương pháp này cho kết quả tốt trong hẹp do cứng khớp nhẫn-phễu. b. Đối với sẹo lớn: Trong trường hợp sẹo rộng và sâu đến dưới niêm mạc, đến sụn chúng ta phải cắt bỏ sẹo và ghép da hoặc đặt ống Aboulker lâu ngày. Phương pháp: - Phương pháp ghép da: Bệnh nhân đã được mở khí quản thấp từ trước. Gây mê. Rạch da trước cổ dọc theo đường trung tuyến từ xương móng đến gần lỗ mở khí quản. Bổ đôi sụn giáp, sụn nhẫn và khí quản đến hết chỗ sẹo hẹp (đánh giá sẹo hẹp trên phim cắt lớp hoặc phim chụp nghiêng). Cắt hết sẹo hẹp đến sát sụn và thành trước của thực quản. Dùng dao Lagrot lạng lấy một miếng da mỏng (greffe dermo - épidermique 7/10mm) ở đùi rồi cắt lấy một mảnh ghép bằng với kích thước của diện tích rướm máu trong thanh khí quản. Đặt và khâu mảnh da ghép vào thanh khí quản. Đặt ngón tay găng có độn bấc vào thanh quản trong 7 ngày. Nhớ để thòi một đầu dây giữ ngón tay găng ra lỗ mũi để rút ngón tay găng. May cơ – Ma da - Không dẫn lưu. Chúng ta có thể thay ngón tay găng bằng ống nhựa kiểu Montgoméry hoặc Froin. Khi dùng ống nhựa Montgoméry hoặc Froin nhớ cố đònh ống đó vào Canuyn bằng dây côtông. Chúng ta có thể áp dụng phương pháp ghép da để hở tức là sau khi may mảnh da ghép vào lòng thanh khí quản và đặt ống nhựa to (cỡ 13mm) để banh 2 mép ra, rồi băng lại, không khâu. Lưu ống nhựa trong 3 tháng. Thỉnh thoảng bỏ ra để rửa rồi đặt lại. Đợi lòng thanh khí quản lành và lên da nhẵn, dùng da lấy ở 2 bên bờ lỗ mở thanh khí quản kết hợp với vạt da có cuốn lấy ở ngực đưa lên đóng vết thương lại. Phương pháp này đòi hỏi nhiều thời gian từ 3 đến 6 tháng. - Phương pháp Aboulker: Bệnh nhân được mở khí quản thấp từ trước. Đầu tiên chuẩn bò 3 ống Aboulker với 3 cỡ khác nhau: lớn, vừa và nhỏ. Những kích thước ghi sau đây thuộc vào cỡ vừa. Lấy một ống nhựa mới, loại dùng hút xăng, canuyn Krishaber có ống trong và có khoét cửa sổ, ống Aboulker, loại mềm (polyester, P.E) thành dày 1mm, chiều dài 12cm, bề rộng 15mm. Nhúng nước sôi cho nó mềm rồi buộc túm một đầu, để ống nguội và cứng lại rồi cắt bỏ sợi dây cùng với ống nhựa ngang chỗ eo. Phẫu thuật: Gây mê, rạch da, cầm máu tuyến giáp, bổ đôi sụn giáp sụn nhẫn khí quản, cắt lóc sẹo xơ giống như trong phương pháp ghép da đã nói ở trên. Phẫu thuật viên đo khoảng cách từ bờ dưới dây thanh xuống đến bờ trên lỗ mở khí quản, thí dụ nó là 30mm. Sau đó dùng dao mổ số 11 và kìm Citelli khoét lỗ B hình bầu dục rộng 12mm x 16mm trên thân ống nhựa đủ để lồng canuyn 12mm vào. Bờ trên của lỗ B phải cách đầu A của ống Aboulker một khoảng bằng khoảng bờ dưới dây thanh đến bờ trên lỗ B (thí dụ là 30mm). Có cách làm thứ hai là đo khoảng bờ dưới dây thanh đến bờ trên lỗ mở khí quản trên phim cổ nghiêng. Cách làm này không chính xác. Đặt ống Aboulker( gồm ống nhựa và Canuyn) vào lòng thanh khí quản, ống này nằm từ hạ thanh môn xuống quá lỗ khí quản khoảng 25mm. Khâu sụn giáp, màng giáp nhẫn, sụn nhẫn, khí quản bằng chromic 3/0. May cơ trước thanh quản may da - Không dẫn lưu. Thời gian đeo ống Aboulker: 9 đến 12 tháng. - Phương pháp mảnh chèn: Phương pháp này được dùng để giải quyết sẹo dính ở mép trước đặc biệt là những sẹo tái phát sau khi cắt gỡ dính chân và hai dây thanh (palmure). Làm (trợ tác) mảnh ghép (prothèse): lấy một miếng thép Inox hoặc một miếng nhựa cứng hình ABCD dày 3/10mm, dài 14mm, rộng 12mm. Điều trò dính mép trước thanh quản Đặt (trợ tác) mảnh ghép vào thanh quản. Kẻ đường EF ở giữa AC và BD, lấy trung tâm ở giữa AB và trung tâm H ở giữa EF. Dùng kéo cắt dọc đường GH. Bẻ mảnh GBFH bên phải dọc theo đường FH. Bẻ mảnh AGHE bên trái dọc theo đường HE. Như vậy chúng ta có cái (trợ tác) mảnh ghép giống như hai mái nhà lệch. Phẫu thuật: Gây mê. Rạch da trước cổ dọc theo đường trung tuyến từ xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn. Bổ đôi sụn giáp dọc theo góc nhò diện, đi từ sụn nhẫn lên trên và từ trong lòng thanh quản ra ngoài, dọc theo bờ của hai dây thanh bò dính (chân vòt), làm cho 2 dây thanh tách rời ra. Đặt (trợ tác) mảnh ghép vào lòng thanh quản: Mảnh EFDC nằm trong lòng thanh quản giữa hai dây thanh, mảnh HFBG đè lên bên ngoài cánh trái sụn giáp, mảnh GHEA đè lên bên ngoài cánh phải sụn giáp. Cố đònh 2 cánh của (trợ tác) mảnh ghép vào cơ trước sụn giáp bằng crômic 0. Khâu sụn và màng giáp nhẫn bằng crômic 3/0. Khâu cơ dưới móng bằng crômic 0. Khâu da không dẫn lưu. (trợ tác) Mảnh ghép được lưu 3 tháng, sau đó rạch da lấy (trợ tác) mảnh ghép ra. - Phương pháp dùng xương móng. Trong trường hợp bệnh nhân bò thương từ lâu, vết thương thanh quản đã thành sẹo hẹp, nhất là sẹo hẹp phía trước thanh quản, chúng ta nên dùng phương pháp này: - Mở khí quản thấp - Rạch da cổ theo đường trung tuyến từ cằm đến sụn nhẫn. - Giải phóng thân xương móng: cắt cơ trên xương móng để lại cơ dưới xương móng, cắt 2 sừng nhỏ, cắt đầu ngoài của 2 sừng lớn. - Bổ đôi sụn giáp, nhẫn giáp và sụn nhẫn. Cắt bớt sẹo trong thanh quản. - Lấy một mảnh cân fascia lata ở đùi 3cm x 2cm. - Banh hai mép sụn rộng 1cm. - May mảnh cân đùi vào 2 mép sụn. - Kéo xương và cơ dưới móng, đặt nó vào trên mảnh fascia lata, giữa 2 mép sụn. - May phủ cơ trước thanh quản lên mảnh xương ghép. Khâu da có dẫn lưu. Nên đặt ống Levin để cho bệnh nhân ăn trong 10 ngày. Réthy (Hungari) nới rộng mặt sau sụn nhẫn bằng cách bổ đôi mặt đá sụn nhẫn và chèn vào giữa 2 mép rạch một mảnh sụn lấy vách ngăn. Phương pháp này cho kết quả tốt trong hẹp co cứng khớp nhẫn phễu. . Bài 19: HẸP THANH KHÍ QUẢN (Sténose laryngo - trachéale) Hẹp thanh khí quản có thể bẩm sinh hay thứ phát. I. Hẹp bẩm sinh. Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm. Những. khí quản và cũng là cái bờ trên lỗ mở khí quản bò lưng canuyn đẩy dồn vào phía trong, làm cho lòng khí quản bò hẹp lại Tiếp theo chúng ta soi thanh quản trực tiếp và soi khí quản. Soi khí quản. tử làm cho thanh quản bò vỡ. - Chất hóa học ăn mòn như axít, sút làm bỏng niêm mạc. - Phẫu thuật: cắt nửa thanh quản, đốt thanh quản. - Đặt ống thanh quản Froin hay ống nội khí quản lâu ngày