Bắt đầu từ giữa thế kỷ 16, nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 phương pháp chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNACTG) mới thực sự được dùng phổ biến. Phương pháp này có chỉ định rộng rãi, chủ yếu cho những nhân lạnh đơn độc của TG và không có chống chỉ định. Tai biến rất hiếm < 2%, sẽ không xảy ra khi dùng kim nhỏ và người thực hiện đã quen kỹ thuật này. Ðây là một phương pháp có những ưu điểm sau: S (simple): kỹ thuật đơn giản A (Accuracy): độ nhạy cảm 83%, độ đặc hiệu 92%, độ chính xác 95%, () giả 0, 3 6% < () giả của cắt lạnh, (+) giả: 0 2, 5% F (fast): thực hiện nhanh có kết quả trong vòng vài phút. E (economy): ít tốn kém so với một phẫu thuật sinh thiết không cần thiết mà kết quả GPB chưa chắc đã kết luận được tình trạng xâm nhập vỏ bao và mạch máu. Kết hợp 4 ưu điểm trên, viết tắt: SAFE, cuối cùng đây là một phương pháp an toàn vì không gieo rắc tế bào bướu như khi sinh thiết, cũng như không gây dính sau mổ. Và tuy FNA tuyến giáp tỏ ra hữu dụng trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp không biệt hoá nhưng nhược điểm của nó là khó phân biệt được giữa tân sinh nang lành và ác cũng như giữa phình giáp cục và tân sinh nang. Dù sao thì đây cũng là một xét nghiệm được đề nghị nên thực hiện đầu tiên cho một nhân lạnh đơn độc ở tuyến giáp.
PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT TẾ BÀO TUYẾN GIÁP BẰNG KIM NHỎ Bùi thị Hồng Khang*, Âu Nguyệt Diệu*, Huỳnh Ngọc Linh*, Ðoàn thị Phương Thảo**, Nguyễn Vũ Thiện**, Nguyễn văn Thành*** TÓM TẮT Bắt đầu từ giữa thế kỷ 16, nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 phương pháp chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNACTG) mới thực sự được dùng phổ biến. Phương pháp này có chỉ định rộng rãi, chủ yếu cho những nhân lạnh đơn độc của TG và không có chống chỉ định. Tai biến rất hiếm < 2%, sẽ không xảy ra khi dùng kim nhỏ và người thực hiện đã quen kỹ thuật này. Ðây là một phương pháp có những ưu điểm sau:- S (simple): kỹ thuật đơn giản - A (Accuracy): độ nhạy cảm 83%, độ đặc hiệu 92%, độ chính xác 95%, (-) giả 0, 3 - 6% < (-) giả của cắt lạnh, (+) giả: 0 - 2, 5% - F (fast): thực hiện nhanh có kết quả trong vòng vài phút. - E (economy): ít tốn kém so với một phẫu thuật sinh thiết không cần thiết mà kết quả GPB chưa chắc đã kết luận được tình trạng xâm nhập vỏ bao và mạch máu. Kết hợp 4 ưu điểm trên, viết tắt: SAFE, cuối cùng đây là một phương pháp an toàn vì không gieo rắc tế bào bướu như khi sinh thiết, cũng như không gây dính sau mổ. Và tuy FNA tuyến giáp tỏ ra hữu dụng trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp không biệt hoá nhưng nhược điểm của nó là khó phân biệt được giữa tân sinh nang lành và ác cũng như giữa phình giáp cục và tân sinh nang. Dù sao thì đây cũng là một xét nghiệm được đề nghị nên thực hiện đầu tiên cho một nhân lạnh đơn độc ở tuyến giáp. SUMMARY FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF THYROID GLAND Bui Thi Hong Khang, Au Nguyet Dieu, Huynh Ngoc Linh, Doan Thi Phuong Thao, Nguyen Vu Thien, Nguyen Van Thanh, Nguyen Sao Trung * Y hoc TP. Ho Chi Minh 1999 * Vol. 3 * No. 1: 17-24 Begining from the middle of 16th century but until the middle of 20th century, FNA of the thyroid has really been widely common. Numerous indications and essentially no contraindications for the FNA cytology could be listed, but in essence for "cold" nodule solitary of the thyroid. The complication of the FNA is only less than 2%, and it doesn�t occur when performers are expert in this procedure and use fine needle (No.22). FNA offers the following advantages - abbreviated to SAFE: Simple: easy to perform. Accuracy: sensitivity = 83%. specificity = 92%. accuracy = 95%. negative predictive value = 0, 3 - 6%. positive predictive value = 0 - 2, 5 %. Fast: resutl in few minutes. Economy: the use of FNA may reduce the cost of diagnosis compared with unneccessary surgical biopsy whose pathologic result doesn�t identify capsular and vascular invation. 1 FNA cytology is a safe procedure because it doesn�t implant tumor cells like surgical biopsy as well as cause adhesive growth following excision biopsy. Athough FNA of the thyroid mass is useful in the diagnosis of undifferentiated carcinoma of the thyroid, it cannot discreminate between benign and malignant follicular neoplasm as well as nodular goiter and follicular neoplasm. This procedure, however, should be performed first for solitary nodular lesion of the thyroid. LỊCH SỬ Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ không phải là kỹ thuật mới. Vào năm 1554 ở chiến trường Cerisoles, một người lính trẻ gốc Thụy Sĩ có một bướu giáp rất lớn đã bị đâm vào cổ bằng một cây kim. May mắn thay, bướu giáp này là một nang lớn, nhờ vậy dịch được dẫn lưu và người lính trẻ đã sống sót. Crotti (1) đã tính tai nạn này là một báo cáo đầu tiên về phương pháp điều trị nang giáp bằng chọc hút. Tuy nhiên, dù xuất hiện sớm như vậy, chọc hút bằng kim vẫn chưa được sử dụng rộng rãi cho đến năm 1930, Martin và Ellis (7) đã báo cáo hai ca ung thư tuyến giáp bằng chọc hút với kim 18. Vào 1933, Stewart (12) đã đọc kết quả cho 45 phết tế bào tuyến giáp thực hiện bằng phương pháp chọc hút. Ông nhận xét rằng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp bằng chọc hút thì khó nhưng hữu dụng khi chẩn đoán những carcinom không biệt hoá của tuyến giáp, trong khi chẩn đoán phân biệt giữa carcinom tuyến giáp dạng nhú hoặc dạng nang với những thể tăng sản hoạt động của bệnh Grave thì không thể thực hiện được. Tương tự, chẩn đoán limphôm dễ nhầm lẫn với carcinom tế bào nhỏ của tuyến giáp. Ðến năm 1934, Martin và Ellis (8) đã chẩn đoán 17 trường hợp ung thư tuyến giáp bằng phương pháp chọc hút. Và trong suốt những năm 1930-1951, 98 bệnh nhân có ung thư tuyến giáp dạng nhú được phát hiện bằng phương pháp chọc hút tuyến giáp hoặc những khối u ở cổ tại bệnh viện Memorial, New York, nhưng vì âm tính giả lên đến 26% nên phương pháp này lại bị gián đoạn một thời gian dài. Lúc này, Foote và Frazell (5) tin rằng chẩn đoán bằng cắt lạnh đáng tin cậy hơn FNA. Và người ta chỉ quan tâm đến sinh thiết bằng kim cắt còn FNA thì rơi vào quên lãng. Tuy nhiên, hầu như đồng thời với những báo cáo về FNA ở Mỹ, Scandinavi cũng chú ý đến ứng dụng của FNA trên tuyến giáp. Sưderstrom (11) vào năm 1952 đã thay kim 18 bằng kim 22 (0,6-0,7mm). Kỹ thuật này đã được chấp nhận một cách nồng nhiệt ở khắp Châu Âu và hàng loạt các nghiên cứu được báo cáo. Kinh nghiệm từ những nghiên cứu này đã làm thức dậy sự quan tâm với FNA tuyến giáp ở Mỹ. Kết quả là có hàng loạt những báo cáo mới và cho đến hôm nay FNA tuyến giáp đã có một chỗ đứng vững vàng trong tất cả các trung tâm y khoa lớn ở Mỹ. KỸ THUẬT (4,3) 2 Ở Ðại học thuộc Trung tâm khoa học sức khoẻ Virginia, nhà giải phẫu bệnh học thực hiện FNA tuyến giáp cùng với nhà nội tiết học hoặc nhà phẫu thuật. Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân thường được thực hiện FNA ở tư thế nằm ngửa, gối kê dưới cổ và vai hoặc ngồi, cổ ngửa ra sau Dụng cụ Thường sử dụng kim số 22 đến 25, ống chích 20 cc hoặc 10cc gắn vào một dụng cụ cầm tay đặc biệt (hình 1). Khi cắt nghe thấy tiếng sừn sựt (mô xơ hoá) hoặc như chạm phải khối đá cứng (canxi hoá) nên dùng kim lớn hơn. Kỹ thuật chọc hút + Không cần vô cảm vì chọc hút rất nhanh, thường không đau trừ khi bệnh nhân bị viêm tuyến giáp De Quervain hoặc viêm tụ mủ cấp. + Có thể chọc nhiều vùng khác nhau và nếu chất bệnh phẩm lấy ra không đủ, có thể làm lại ngay. + Các giai đoạn chọc hút: * Giai đoạn 1 : sát trùng da, đâm kim vào giữa tổn thương. * Giai đoạn 2 : rút nhanh piston của ống chích, tạo áp lực âm, hút bệnh phẩm vào kim. * Giai đoạn 3 : cắt nhanh 3 - 5 lần, thay đổi hướng kim mỗi lần cắt. Ngưng cắt khi bệnh phẩm (dịch mô hoặc máu) xuất hiện ở đốc kim. * Giai đoạn 4 : trả piston lại vị trí ban đầu để cân bằng áp lực và rút kim ra khỏi tổn thương 3 Hình 1: Dụng cụ cầm tay với kim và ống chích. Lưu ý - Nếu hút ra trên 0, 3 ml máu, nên ngưng hút và làm lại. - Nếu chọc nhầm vào mạch máu lớn, máu sẽ ùa vào ống chích ngay khi kéo piston. - Nếu chọc nhầm vào khí quản, ngừng chọc và chọc ở vị trí khác. - Nếu chọc vào vùng hoại tử, nên chọc lại ở vị trí ngoại vi tổn thương. - Chọc hút một nang giáp chỉ cần kéo piston không cần cắt. - Phải cân bằng áp lực trước khi rút kim ra khỏi tổn thương, nếu không chất bệnh phẩm sẽ bị hút vào ống chích. - Tỷ lệ lấy không đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán, dù là người làm có đầy đủ kinh nghiệm, là 4-8%. Trải và nhuộm bệnh phẩm * Trải bệnh phẩm - Bệnh phẩm được xịt ra trên lam thành một giọt duy nhất, nên để mũi kim tiếp xúc với mặt lam lúc xịt Hình 2: Rút kim khỏi ống chích để giữ bệnh phẩm vẫn trong kim 4 Hình 3: Không khí trong ống chích dùng để tống bệnh phẩm trong kim ra. - Tránh xịt bệnh phẩm ra thành nhiều giọt nhỏ, bệnh phẩm sẽ mau khô làm tế bào và hồng cầu chồng chất lên nhau, còn nếu cố gắng trải giọt bệnh phẩm đã khô sẽ làm tế bào bị biến dạng (hình 2, 3). - Dùng một lam thứ hai hoặc lamelle đè nhẹ lên bệnh phẩm rồi kéo. Nếu bệnh phẩm có nhiều dịch và máu thì kéo như trải phết máu. Nếu là dịch thì quay ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 10 phút và trải phần cặn lắng như đã mô tả ở trên. (hình 4) 5 Hình 4: Cách trải bệnh phẩm - Nhuộm: có thể nhuộm May-Grunwald-Giemsa (MGG), nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) hoặc nhuộm Papanicolaou (PAP). - MGG: làm khô ngoài không khí trước khi nhuộm, có thể bảo quản mẫu lam chưa nhuộm trong một thời gian hoặc có thể gửi lam qua bưu điện. MGG cho hình ảnh tương phản hơn các phương pháp nhuộm khác, đặc biệt có ích trong trường hợp phết nhiều máu. MGG giúp dễ nhận diện các tế bào dòng limphô. Tính chất chuyển sắc (metachromasie) của thuốc nhuộm giúp nhuộm các hạt trong bào tương của tế bào của carcinom tuyến giáp dạng đa bào. MGG không cho thấy được hình ảnh nhân kính mờ của carcinom tuyến giáp dạng nhú. So sánh phết tế bào nhuộm bằng MGG với giải phẫu bệnh khó khăn vì tế bào lớn hơn và cấu trúc nhiễm sắc chất của nhân cũng khác đi. - Nhuộm HE hoặc PAP phải cố định ngay lam vào dung dịch cồn 95%. Nếu để lam bị khô, tế bào sẽ bắt màu kém, bào tương lợt màu, cấu trúc nhiễm sắc chất của nhân không rõ. CHỈ ÐỊNH - CHỐNG CHỈ ÐỊNH (4) Chỉ định - Nhân lạnh đơn độc ở tuyến giáp: là những nhân không bắt phóng xạ trên xạ hình (vì vậy cần kết hợp với các xét nghiệm khác) - Những khối không đáp ứng điều trị hoặc tái phát sau mổ. - Những tổn thương nhiều cục hoặc nhân nóng trên xạ hình không cần đánh giá bằng FNA. Chống chỉ định Không có chống chỉ định nhưng cần cẩn trọng trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc dùng thuốc kháng đông. Bảng 1 cho thấy cách xử trí đối với nhân ở tuyến giáp được sử dụng ở Ðại học thuộc Trung tâm Khoa học Sức khoẻ Virginia: SƠ ÐỒ 1: Cách xử trí đối với nhân tuyến giáp Nhân tuyến giáp 6 Nhân đơn độc Xạ hình tuyến giáp FNA Nhân nóng Nhân lạnh nhiều cục Nhân lạnh đơn độc Xét nghiệm chức năng tuyến giáp Theo dõi FNA Cường giáp Bình giáp Tân sinh nang Carcinom tuyến giáp dạng nhú Nhân keo Nang Iod phóng xạ Phẫu thuật Theo dõi Phẫu thuật Ðiều trị Thyroxin Theo dõi điều trị Thyroxin ÁC LÀNH Iod phóng xạ Theo dõi Phẫu thuật Ðiều trị Thyroxin 7 8 Sang thương tuyến giáp Biểu mô nang Chất keo Ðại thực bào Những thành phần khác TB nang TB H�rthle Viêm tuyến giáp hạt Ðám rải rác, có biểu hiện thoái hoá (-) Ít; (-) (-) Ðại bào nhiều nhân, lympho bào, TB dạng biểu mô Viêm giáp Hashimoto Ít Ðám rải rác, dây, TB đơn độc Ít; (-) (-) Nhiều lymphô bào, � trung tâm mầm, hiếm đại bào nhiều nhân Phình giáp cục Ðám những TB đồng dạng, � nhân trần và cấu trúc nang Ðôi khi hiện diện Nhiều, ít;(-) trong pha tăng sản. Nhiều: khi dạng nang Ít: không nang Hiếm lymphô bào Tăng sản nhú (bệnh Grave) Mảng, đám với nhân đồng dạng, nhân trần nhiều (-) Chất keo (+) trong những khoảng nang, nền ít chất keo (-) Lymphô bào (+), có thể nhiều Tân sinh nang Mảng nhiều hoặc đám cấu trúc nang; nhân đồng dạng hoặc nhân không điển hình Ít Chất keo (+) trong những khoảng nang, nền ít hoặc (-) Ðôi khi có nhưng ít Tân sinh nang loại TB H�rthle Ít; (-) Dây nhiều hoặc đám, mức độ nhân không điển hình thay đổi Ít; (-) (-) Car. TG nhú Nhiều đám nhú và / hoặc dây, thường có giả vùi trong nhân, (-) � có ít � thấy trong sang thương nang Thể cát 9 Sang thương tuyến giáp Biểu mô nang Chất keo Ðại thực bào Những thành phần khác TB nang TB H�rthle nhân sáng có rãnh Sang thương tuyến giáp Biểu mô nang Chất keo Ðại thực bào Những thành phần khác TB nang TB H�rthle Viêm tuyến giáp hạt Ðám rải rác, có biểu hiện thoái hoá (-) Ít; (-) (-) Ðại bào nhiều nhân, lympho bào, TB dạng biểu mô Viêm giáp Hashimoto Ít Ðám rải rác, dây, TB đơn độc Ít; (-) (-) Nhiều lymphô bào, � trung tâm mầm, hiếm đại bào nhiều nhân Phình giáp cục Ðám những TB đồng dạng, � nhân trần và cấu trúc nang Ðôi khi hiện diện Nhiều, ít;(-) trong pha tăng sản. Nhiều: khi dạng nang Ít: không nang Hiếm lymphô bào Tăng sản nhú (bệnh Grave) Mảng, đám với nhân đồng dạng, nhân trần nhiều (-) Chất keo (+) trong những khoảng nang, nền ít chất keo (-) Lymphô bào (+), có thể nhiều Tân sinh nang Mảng nhiều hoặc đám cấu trúc nang; nhân đồng dạng hoặc nhân không điển hình Ít Chất keo (+) trong những khoảng nang, nền ít hoặc (-) Ðôi khi có nhưng ít Tân sinh nang loại TB H�rthle Ít; (-) Dây nhiều hoặc đám, mức độ nhân không điển hình thay đổi Ít; (-) (-) Car. TG nhú Nhiều đám nhú và / hoặc dây, thường có giả vùi trong nhân, nhân sáng có rãnh (-) � có ít � thấy trong sang thương nang Thể cát Car. TG dạng đa bào TB cận nang khá đồng dạng, đơn độc hoặc thành (-) (-) (-) Amyloid thường hiện diện 10 [...]... hơn chọc hút tế bào Hơn nữa sau sinh thiết mô dễ bị dính và có thể bị di căn do gieo rắc tế bào bướu trên đường sinh thiết Ðây cũng chính là lý do khiến người ta áp dụng phương pháp chọc hút tế bào - FNA tuyến giáp có các ưu điểm sau: + Kỹ thuật đơn giản (Simple) + Ðộ nhạy cảm 83%, độ chuyên biệt 92%, độ chính xác 95%, cao hơn so với các kỹ thuât chẩn đoán quy ước thường dùng khác trước mổ của tuyến giáp. .. Gieo rắc tế bào ung thư qua đường kim khi sử dụng kim nhỏ thì chưa thấy báo cáo Tuy nhiên, có hai ca FNA thực hiện bằng kim lớn đã ghi nhận biến chứng này (4) 11 GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ÐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP Ưu điểm Có nhiều lý do giải thích vì sau FNA tuyến giáp ngày nay được sử dụng rộng rãi - Từ khi siêu âm được sử dụng rộng rãi, người ta phát hiện ra nhiều trường hợp có nhân trong tuyến giáp Ðể chẩn... kết quả tế bào, sẽ bàn đến trong phần tiếp theo Ðọc kết quả và chẩn đoán phân biệt của FNA tuyến giáp Ðọc đúng kết quả FNA tuyến giáp thì khó, bởi vì có thể có nhiều hình thái tổn thương cùng xuất hiện trên một phết tế bào tuyến giáp và khó khăn thường gặp nhất là chẩn đoán phân biệt giữa tân sinh nang lành và ác; giữa phình giáp cục và tân sinh nang Bảng 3: Ðặc điểm tế bào học trong viêm giáp hashimoto... limphôm Ðặc điểm Viêm giáp Limphôm Hashimoto Mật độ TB Hỗn hợp giữa Chủ yếu là limphô bào và limphô bào TB dạng biểu mô TB H�rthle Thường nhiều Không thấy TB dạng Dân số hỗn Dân số đồng limphô hợp dạng Limphô bào Bình thường Bất thường Mô bào đa Phổ biến (-) nhân (đại bào) TB dạng biểu Phổ biến (-) mô Chất keo Có thể thấy Hiếm Bảng 2 cung cấp một số yếu tố giúp chẩn đoán tế bào tuyến giáp bằng FNA: Tuy có... đầu tiên nên làm cho những tổn thương tuyến giáp Nhược điểm Trên đây là những ưu điểm của phương pháp, còn về những nhược điểm thì sao ? - Theo Feldman(4): tỷ lệ âm giả: 0,3-6% ít hơn tỉ lệ âm giả của cắt lạnh tỷ lệ dương giả: 0-2,5% + Âm giả thường là do sai sót trong quá trình chọc hút chứ không do phân tích hình ảnh tế bào sai Có thể giảm tỷ lệ âm giả bằng cách chọc lại nhiều lần nếu có nghi ngờ 12... Virginia) Bảng 2: Ðặc điểm tế bào học trong các tổn thương tuyến giáp (pap)(4) TAI BIẾN FNA tuyến giáp là một thủ thuật an toàn vì biến chứng rất hiếm (< 2% trường hợp trong nhiều báo cáo)(4) - Biến chứng thường gặp nhất là xuất huyết tại chỗ đâm kim qua da, có thể đề phòng bằng cách ấn mạnh ngay sau khi rút kim - Xuất huyết vào trong tuyến giáp hiếm khi cần phải can thiệp phẫu thuật - Biến chứng hiếm:... Phình giáp keo và Tân sinh nang Grace T Mc Kee(9) đã đề nghị hai bảng 3 và 4 để giúp chẩn đoán phân biệt hai vấn đề này: Bảng 4: Ðặc điểm tế bào học trong phình giáp keo và tân sinh nang Ðặc điểm Phình giáp keo Mật độ TB Thay đổi Chất keo Nhiều Các nhóm TB Những dây rộng 13 Tân sinh nang Thường nhiều Ít Những đám thành nang nhỏ Ðặc điểm Phình giáp keo Nang nguyên Hiện diện vẹn Tân sinh nang Nang tuyến nhỏthấy... tuyến giáp Ðể chẩn đoán tính chất của các trường hợp nàyvà để tránh những phẫu thuật tuyến giáp không cần thiết, FNA được sử dụng nhò vậy đã làm giảm 48% số ca sinh thiết tuyến giáp( 4,2) - Nhiều người nói chẩn đoán mô học luôn luôn chính xác hơn tế bào học Nhưng muốn làm một chẩn đoán mô học cần phải phẫu thuật cắt tuyến giáp làm sinh thiết tức thì hay vùi nến Sinh thiết một mảnh bướu không thể cho kết... thương TB nang TB tuyến giáp H�rthle đám; � TB hình thoi; không cấu trúc nang;có thể giả vùi trong nhân Car không TB ác đa dạng, (-) biệt hoá đại bào và / hoặc TB hình thoi; cấu trúc � thay đổi; � có thành phần nhú Chất keo Ðại thực bào Những thành phần khác (-) (-) Hoại tử và / hoặc TB viêm (Ðược cung cấp bởi GS J.T.Dunn, MD, CN khoa nội tiết học, ÐHTTKHSK Virginia) Bảng 2: Ðặc điểm tế bào học trong các... TB biểu mô Hiếm Hiện diện TB H�rthle Phổ biến, đa Ðơn dạng dạng Mô đệm Không hiếm Hiếm Mô bào Nhiều Rất ít Ðại thực bào Nhiều Hiếm ăn hồng cầu Mô bào nhiều Phổ biến Hiếm nhân Tinh thể Không hiếm Hiếm Cholesterol KẾT LUẬN: Tuy còn hạn chế trong việc chẩn đoán giữa tân sinh nang lành và ác, cũng như giữa phình giáp cục và tân sinh nang, FNA TG lại rất hữu dụng trong chẩn đoán carcinom TG dạng nhú và