Để tìm hiểu giá trị của xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ trong việc chẩn đoán bản chất tổn thương các nhân tuyến giáp trước khi phẫu thuật nhằm giúp cho việc chỉ định phương pháp phẫu thuật chính xác, và nhất là hạn chế việc phải mổ lại lần thứ hai khi lần mổ trước đã không cắt bỏ đủ rộng tuyến giáp cũng như các hạch vùng lân cận trong ung thư tuyến giáp.
Trang 1JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2019
ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ TRONG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC CÁC BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2018
Đào Quang Minh 1
TÓM TẮT
Để tìm hiểu giá trị của xét nghiệm tế bào học qua
chọc hút bằng kim nhỏ trong việc chẩn đoán bản chất tổn
thương các nhân tuyến giáp trước khi phẫu thuật nhằm
giúp cho việc chỉ định phương pháp phẫu thuật chính xác,
và nhất là hạn chế việc phải mổ lại lần thứ hai khi lần mổ
trước đã không cắt bỏ đủ rộng tuyến giáp cũng như các
hạch vùng lân cận trong ung thư tuyến giáp
Qua khảo sát 248 trường hợp nhân giáp đã được làm
xét nghiệm CHKN và đối chiếu với kết quả giải phẫu
bệnh (GPB) 36 trường hợp trong thời gian 1 năm từ tháng
5/2017 – 5/2018 tại Bệnh viện Thanh Nhàn, cho kết quả:
viêm giáp 5 ca(2,03%); bướu giáp keo 235 ca (94,75 %),
ung thư tuyến giáp 8 ca (3,22%)
31/36 (86,1%) trường hợp có kết quả tế bào học và
giải phẫu bệnh phù hợp
Như vậy, xét nghiệm chọc hút kim nhỏ là xét nghiệm
tương đối đơn giản và dễ thực hiện, tỉ lệ chẩn đoán bản
chất nhân giáp chính xác khá cao, phát hiện sớm trước khi
phẫu thuật Tuy nhiên cần có các chuyên viên về GPB có
nhiều kinh nghiệm thực hiện
Từ khóa: Xét nghiệm chọc hút bằng kim nhỏ.
ABSTRACT
APPLICATION OF FINE NEEDLE
ASPIRATION METHOD IN CYTOPATHOLOGIC
DIAGNOSIS OF THYROID NODULES
This study was to detect the value of Fine needle
aspiration (FNA) test in diagnosing the nature of
pre-operative thyroid injury to help specify the correct surgical
method, and especially to reduce the re-surgery due to the
previous surgery had not removed enough thyroid as well
as the surrounding nodes in thyroid cancer
This survey was on 248 cases of thyroid nodules was
tested FNA and compared with the results of anapath of
36 cases in 1 year period from May 2017 to May 2018
at Thanh Nhan hospital Results: 5 cases of thyroiditis (2.03%); 235 cases of Adenoma gelatino (94.75%), 8 cases of thyroid cancer (3.22%)
31/36 (86.1%) cases have appropriate cytological and pathological results
Thus, FNA test is relatively simple and easy to perform, the rate of accurate diagnosis of thyroid nodules
is quite high, early detection before surgery However, it is necessary to have experienced experts on anapath
Keywords: Fine needle aspiration (FNA) test.
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp rất thường gặp, đa số là lành tính, chỉ một số ít các nhân này là ung thư tuyến giáp Vanderpump và cộng sự trong nghiên cứu tại Mỹ 1968 cho tỉ lệ 4% dân số Theo số liệu của Bệnh viện K Hà Nội, Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 2% tổng số các Ung thư
Vì là loại ung thư nằm nông ở vùng cổ dễ phát hiện,
đa số tiến triển chậm, nên điều trị phẫu thuật rất hữu hiệu,
có khả năng lấy bỏ được hầu hết mô ung thư, ít có tai biến
do phẫu thuật nếu được mổ trong lần mổ đầu Tuy nhiên, một số bệnh khác của tuyến giáp cũng có thể biểu hiện
“bướu giả” mà việc điều trị lại chỉ cần nội khoa
Để chẩn đoán bản chất một bướu nhân tuyến giáp dựa vào: khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm hormon tuyến giáp T3,FT4,TSH, xạ hình tuyến giáp, chọc hút bằng kim nhỏ dịch Khám lâm sàng thường chỉ có tính chất gợi ý, hình ảnh học tuyến giáp cũng giúp ích phần nào, siêu âm giúp biết được bướu dạng nang hay nhu mô, một bướu nhu mô thường dễ có khả năng ung thư hơn, tuy vậy, ung thư tuyến giáp có thể ở dạng nang hoặc dạng nhú biến thể nang có vách tương đối dày và không đều Với ung thư tuyến giáp thì các hormon tuyến giáp thường trong giá trị bình thường
1 Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh, Email: prof.minhdao@gmail.com
Trang 2
VIN
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Xạ hình tuyến giáp sẽ cho biết hoạt động của nhân
giáp: nhân “nóng” thường là nhân tự chủ của tuyến giáp,
thường là nhân lành tính Đa số ung thư tuyến giáp là nhân
“lạnh” Chẩn đoán xác định phải cần có kết quả giải phẫu
bệnh lý
Năm 1930, Martin khởi xướng việc chẩn đoán tế bào
học các bướu nhân tuyến giáp bằng chọc hút với kim lớn
Tiếp sau đó, rất nhiều người ủng hộ và thực hiện xét nghiệm
tế bào học bằng các kim chuyên dụng khác để có thể cắt
được nhiều mô với hy vọng kết quả sẽ chính xác hơn
Phương pháp dùng kim nhỏ là do các thầy thuốc Bắc Âu
đề xuất Tuy nhiên sử dụng kim lớn khá bất lợi vì gây sang
chấn nhiều, chỉ thực hiện được với bướu >2,5 cm, khi chọc
hút kim nhỏ có thể thực hiện được với bướu chỉ bằng 0,5cm
và có thể lấy được tế bào ở nhiều vị trí của thương tổn hơn
Tại Việt Nam, từ 1972 Nguyễn Vượng và cộng sự đã
thực hiện kỹ thuật chọc hút bướu giáp bằng kim nhỏ nhưng
chủ yếu điều trị các nang giáp hơn là nhằm mục đích chẩn
đoán tế bào học
Chẩn đoán bản chất của bướu giáp trước khi chỉ định
phẫu thuật là mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng,
đối với các phẫu thuật viên, nó còn có ý nghĩa giúp quyết
định loại phẫu thuât thích hợp nhất cho người bệnh, nhất
là ung thư tuyến giáp, xét nhiệm tế bào học qua chọc hút
bằng kim nhỏ đã góp phần không nhỏ vào mục đích này,
tại nhiều nước trên thế giới, đây là xét nghiệm bắt buộc
Kỹ thuật đơn giản, trang bị không cần nhiều và có độ chính
xác cao, đồng lời lại có thể kết hợp với thủ thuật điều trị
trong những trường hợp lành tính Tuy nhiên, cần phải có
đội ngũ chuyên viên giỏi về tế bào học, quen đọc thương
tổn của tuyến giáp
Tại BV Thanh Nhàn, xét nghiệm này chưa được sử
dụng nhiều cũng như chưa thành thói quen đối với bệnh lý
tuyến giáp, ngoài ra kỹ thuật này còn được dùng trong các bệnh lý khác như hạch to, các bướu phần mềm nằm nông, bướu vú…chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này với mục tiêu :
Đánh giá kết quả chẩn đoán của xét nghiệm tế bào học qua chọc hút kim nhỏ đối với các bướu nhân tuyến giáp
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu 248 trường hợp bướu giáp dạng nhân được làm chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học qua chọc hút kim nhỏ (CHKN) và 36 trường hợp được chẩn đoán bướu giáp dạng nhân đã được phẫu thuật, thu thập trong 1 năm
từ tháng 5/2017 đến 5/2018 tại BV Thanh Nhàn, chỉ chọn các bướu giáp nhân có chức năng bình giáp
Việc lấy bệnh phẩm qua CHKN và đọc kết quả tế bào học đều do các bác sĩ khoa GPB BV Thanh Nhàn thực hiện theo những quy định thống nhất Kim được dùng có kích
cỡ 25G
Các bệnh phẩm lấy qua phẫu thuật được cố định bằng formol và được gửi về khoa GPB BV Thanh Nhàn để làm xét nghiệm GPB Kết quả giải phẫu bệnh của 36 trường hợp bướu giáp nhân được phẫu thuật sẽ đối chiếu với kết quả tế bào học của CHKN trước mổ được thực hiện tại BV Thanh Nhàn
Chúng tôi không thực hiện được sinh thiết tức thì trong mổ vì không thuận tiện về trang thiết bị, sinh thiết tức thì sẽ khẳng định thêm về ung thư tuyến giáp trước khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi các mô ung thư và nạo vét hạch
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1 Giới (tế bào học)
Tỉ lệ nữ mắc bệnh tuyến giáp gấp từ 3-9 lần nam giới tùy theo thương tổn
2 Tuổi
Trang 3JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2019
Trẻ nhất là: 17 tuổi (không phải ung thư)
Già nhất là 82 tuổi, Ung thư thường gặp ở tuổi <40 tuổi( người trẻ nhất là 31 tuổi)3 Phân loại thương tổn tế bào học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3,22% trường
hợp là có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì là ung thư,
96,78% số trường hợp còn lại có thể trì hoãn theo dõi nếu
vì một lý do nào đó chưa cần mổ Tổn thương dạng bướu
giáp keo và adenom cần theo dõi sát vì có khả năng ung
thư, có 2/235 trường hợp có GPB là ung thư dạng nhú
và 2/235 trường hợp là vi ung thư nhú/ bướu giáp keo, có
lẽ do bệnh phẩm chưa lấy đúng vị trí ung thư, hoặc tổn thương ung thư quá bé
4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý
Vi ung thư nhú/bướu giáp keo 1 2.8
Bướu giáp keo chiếm tỉ lệ cao trong các tổn thương
bướu giáp, như đa số các tác giả trên thế giới, và ung thư
dạng nhú là ung thư hay gặp nhất trong ung thư tuyến giáp,
viêm giáp rất dễ bị nhầm lẫn với u lympho của tuyến giáp
trong CHKN và cần kết hợp thêm lâm sàng và các xét nghiệm khác
5 Đối chiếu kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh
lý của 36 trường hợp làm tại BVTN
Thương tổn Tế bào học CHKN GPB (phẫu thuật) Sai lệch
Vi ung thư nhú/bướu giáp keo 0 (bướu giáp keo) 1 1(2,8%)
Ung thư dạng nhú 0 (bướu giáp keo nang hóa) 1 1(2,8%)
Giá trị chẩn đoán:
Âm tính giả: 2(5,6%)
Dương tính giả: 0
Đánh giá kết quả âm tính giả
Âm tính giả có nghĩa là không thấy tế bào ung thư
tuyến giáp Cả 2 trường hợp âm tính giả của chúng tôi
được đọc là bướu giáp keo có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp keo đơn nhân dạng nang, có thể do khi CHKN đã không lấy được tế bào ung thư nằm tại vách nang mà chỉ hút được trong lòng nang, trường hợp vi ung thư thì do tổn thương quá nhỏ <0,3cm Đây cũng là yếu tố sai sót kinh điển mà nhiều tác giả lưu ý Khi dịch hút ra có lợn
Trang 4
VIN
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
cợn ít máu sẽ có nhiều hy vọng tìm thấy tế bào tuyến giáp
nhiều hơn
Hầu hết các kết quả âm tính giả thường do không lấy
đủ bệnh phẩm, theo nghiên cứu của Hamburger có 21%
không lấy đủ bệnh phẩm trong lô nghiên cứu 888 bệnh
nhân Nếu gượng ép trả lời kết quả trên bệnh phẩm này
sẽ dễ dàng cho kết quả lành tính và tỷ lệ âm tính giả sẽ
tăng cao
Đánh giá kết quả dương tính giả
Kinh nghiệm càng nhiều sẽ hạn chế tối đa tỉ lệ này,
chúng tôi không có trường hợp nào là dương tính giả
Trong phòng thí nghiệm của chúng tôi, chọc hút dưới
hướng dẫn của siêu âm chưa thực hiện nhiều, với các tổn
thương nghi ngờ thì xét nghiệm này rất có giá trị Mặt khác sinh thiết tức thì do không có máy mà chúng tôi chưa thực hiện được, đây là xét nghiệm bổ sung chẩn đoán ung thư một cách chắc chắn hơn trước khi phẫu thuật
IV KẾT LUẬN:
Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ
có độ tin cậy khá cao, trang bị đơn giản, nên trở thành xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi các bướu nhân của tuyến giáp Kết quả âm tính không có nghĩa
là loại trừ ung thư, kết quả dương tính là đáng tin cậy Người thực hiện xét nghiệm CHKN cần phải giỏi về
tế bào học, quen đọc thương tổn của tuyến giáp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hamburger JI, Hamburger SW Use of Needle biopsy data in diagnosis and management of thyroid nodule In: Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 3th edit, Saunders 1991; 92-117.
2 Vanderpump MPJ, Turnbridge WMG, French JM et al The incidence of thyroid disorders in the community: twenty years follow-up of the Wickham survey Clin Endocrinol 1995; 43-55.
3 Nguyễn Vượng, Bách khoa toàn thư Bệnh học NXB Từ điển Bách Khoa-Hà Nội 2000, Tập 2, trang 196-203.
4 Bùi Diệu, Giới thiệu Ung thư đầu mặt cổ NXB Y học,2013, trang 186-2000.
5 Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang, Phạm Văn Trung, Kiều Trung Thành Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật “Cắt bỏ nhân điều trị bệnh bướu giáp hỗn hợp đa nhân” Công trình NCYHQS 2001; 3L51-56.
6 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Âu Nguyệt Diệu, Phương pháp chọc hút với kim nhỏ để chuẩn đoán tế bào học Y học TP Hồ Chí Minh 2001; 5(1):14-19.
7 DeGroot LJ Thyroid and ít diseases 6th edit 1996; 635-688