Nghiên cứu cho rằng theo y văn, cần đánh giá lại các bất thường ở mức độ phân tử của tổn thương tuyến giáp. Một số dấu ấn có giá trị để phân biệt những trường hợp không điển hình từ các mẫu chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cần được đặt ra. Cụ thể a) mẫu không được chẩn đoán; b) những trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định và c) tổn thương dạng nang. Cần kiểm tra độ nhạy của các xét nghiệm phân tử tương ứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tổng quan CHỌC HÚT TUYẾN GIÁP BẰNG KIM NHỎ VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ CĨ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION AND REFLEX MOLECULAR TESTING OPTIONS OF POTENTIAL VALUE IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT Lewis A Hassell, S Terence Dunn, Elizabeth M Gillies** Tổng quan: Theo tiêu chuẩn hệ thống Bethesda, tế bào học tuyến giáp có tác động tích cực việc nghiên cứu quản lý bệnh nhân có nhân giáp Tuy nhiên tồn số khó khăn chẩn đốn trường hợp "tổn thương dạng nang" nói chung "tổn thương dạng nang với tế bào khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định" nói riêng Phương pháp: Theo y văn, cần đánh giá lại bất thường mức độ phân tử tổn thương tuyến giáp Một số dấu ấn có giá trị để phân biệt trường hợp khơng điển hình từ mẫu chọc hút tế bào kim nhỏ cần đặt Cụ thể a) mẫu khơng chẩn đốn; b) trường hợp tế bào khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định c) tổn thương dạng nang Cần kiểm tra độ nhạy xét nghiệm phân tử tương ứng Kết quả: Đánh giá đột biến gen RAS mẫu tế bào học nang tuyến giáp không ghi nhận đột biến Kết có giá trị phát tổn thương dạng nang (trong có carcinơm) Những trường hợp tế bào khơng điển hình có ý nghĩa không xác định, bao gồm carcinôm dạng nhú phát qua số xét nghiệm phân tử BRAF, RET/PTC, PAX8/PPAR RAS Một số dấu ấn khác có độ nhạy cao kiểm tra Kết luận: Kết hợp tế bào học tuyến giáp xét nghiệm phân tử góp phần làm tăng tần suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, số trường hợp tế bào khơng điển hình âm tính với dấu ấn phân tử dẫn đến bỏ sót số trường hợp ác tính Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Background: The Bethesda system for standardized reporting of thyroid cytology has had a significant positive impact in improving clarity of communication and management of patients evaluated for thyroid nodules Problematic areas still exist in the triage of some of these samples, particularly those in the categories of “follicular lesion with atypia of uncertain significance” and “follicular lesion” categories Methods: The literature on molecular and genetic abnormalities in thyroid lesions is reviewed Potentially useful markers or abnormalities for distinguishing currently problematic categories of FNA cytology samples have been identified for several settings, specifically a) non-diagnostic samples; b) atypia of uncertain significance; and c) follicular lesions The sensitivity of the respective molecular analyses in these settings is examined Results: Evaluation for RAS mutation in samples with negative or suboptimal follicular cytology may be useful in detecting potentially significant follicular lesions (carcinomas.) Cytologic samples with atypia of uncertain significance, which may include the possibility of papillary carcinomas may be fruitfully evaluated using a panel of molecular tests for BRAF, RET/PTC, PAX8/PPAR and RAS The potential utility of other markers to further enhance sensitivity are presented Conclusion: We conclude that an era of combined modality testing in thyroid cytology is emerging where classical cytologic findings can be coupled with molecular data to increase the predictive power of our diagnostic interpretations, but that there remains a group of atypical cytologic samples negative for known molecular markers in which the risk of malignancy is too high to ignore completely Toång quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 * Đại học Oklahoma - USA Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Hoïc TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 GIỚI THIỆU VÀ BỐI CẢNH Tần suất ung thư tuyến giáp ngày tăng số khu vực giới, có lẽ gia tăng phát trường hợp ung thư tuyến giáp dạng vi nhú Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ung thư Mỹ không thay đổi đáng kể theo thời gian Cách đánh giá xử trí nhân giáp có thay đổi rõ rệt suốt ba mươi năm qua Hai tiến đáng kể chẩn đoán minh chứng cho thay đổi Đầu tiên đời kỹ thuật xạ hình tuyến giáp cho phép phân loại chức tuyến giáp bao gồm nhân “nóng” (gia tăng bắt xạ), nhân "lạnh" nhân không bắt xạ Sử dụng đơn kỹ thuật loại trừ nhân “nóng” Nhân “lạnh” thường gặp u tuyến giáp thực thể lành tính Bước tiến quan trọng thứ hai quản lý theo dõi bệnh nhân năm cuối thập niên 20 phổ biến phương pháp chọc hút tuyến giáp kim nhỏ (FNA) Kỹ thuật tương đối đơn giản, phân loại tổn thương tuyến giáp lành tính ác tính Tuy nhiên, nói trên, gặp nhiều khó khăn chẩn đốn trường hợp khơng điển hình, trung gian lành tính ác tính Về chẩn đốn hình ảnh, siêu âm kiểm tra chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ thay xạ hình tuyến giáp, kỹ thuật trở nên có giá trị để tiếp tục chuẩn hóa hệ thống hóa thực hành Phục vụ chẩn đốn tế bào học tuyến giáp quán lý tưởng để tiếp tục theo dõi điều trị trường hợp không trực tiếp điều trị phẫu thuật Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan INTRODUCTION AND BACKGROUND The incidence of thyroid cancer has been observed to be increasing in some areas of the world, presumably due to increased detection of small papillary thyroid carcinomas US mortality rates due to this cancer however have not shifted significantly over time(1) Evaluation and management of thyroid nodules has changed dramatically over the past thirty years Two significant diagnostic advances have catalyzed this change The first was the introduction of radionuclide scanning technology using which allowed a functional classification of thyroid nodules into those considered “hot” (i.e taking up or trapping the radionuclide) and those that were “cold” or failed to trap the radiotracer This step alone was useful in excluding many hot nodules from the need for further evaluation(2) However, the remaining cold nodules, while containing an enriched proportion of neoplastic lesions, still included many benign entities The popularization of thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsy during the last few decades of the 20th century was the second important step forward in patient management This happened because a wealth of evidence demonstrated that this relatively simple, readily available technique could further categorize thyroid lesions into some that were clearly malignant and some that were clearly benign Again however, there remained a large group of cases that fell in between, where the malignant features could not be reliably distinguished from the benign proliferations(3,4,5) As experience accumulated with thyroid FNA, and as ultrasound examination gradually supplanted radionuclide scintigraphy in the imaging evaluation of the thyroid, it became valuable to further standardize and codify cytopathologic practices to ensure consistent communication and ideally, to further ensure appropriate patient follow-up or treatment in those categories not leading directly to surgical treatment Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Viện ung thư quốc gia (NCI) tổ chức hội nghị vào tháng Mười năm 2007 đưa hệ thống phân loại mẫu FNA tuyến giáp, với đầy đủ liệu nhằm phân tích kết đưa định xử trí, theo dõi bệnh nhân Áp dụng hệ thống Bethesda thực hành lâm sàng hữu ích quản lý bệnh nhân có nhân giáp Tuy nhiên, hệ thống phân loại tối ưu Nhiều trường hợp trải qua phẫu thuật "không cần thiết" Tương tự vậy, nhiều trường hợp phân loại nhóm nguy thấp chẩn đốn cuối tổn thương ác tính Phối hợp với xét nghiệm phân tử giúp giảm bớt yêu cầu phẫu thuật không cần thiết, gia tăng số lượng trường hợp có nguy thấp trung gian bệnh xác định chắn lành tính ác tính Những biến đổi di truyền-phân tử ung thư tuyến giáp dạng nang Carcinôm tuyến giáp dang nang ung thư biểu mô tuyến giáp phổ biến thứ hai Bệnh có nhiều yếu tố ảnh hưởng, bao gồm thiếu iốt, tiếp xúc với xạ ion hóa, có kèm bệnh lành tính tuyến giáp tồn từ trước (nhân đơn độc/u tuyến, phình giáp) số hội chứng gia đình (bệnh Cowden, hội chứng Werner, hội chứng Carney) Bệnh Cowden bệnh hiếm, rối loạn gen trội NST thường gây đột biến dòng tế bào mầm gen PTEN nằm nhiễm sắc thể 10q22-23 Những tổn thương tuyến giáp thường gặp bệnh nhân bệnh Cowden, xấp xỉ 10-20% tổn thương tuyến giáp tiến triển thành ung thư The outcome of a National Cancer Institute (NCI) consensus conference held in October of 2007, was a tiered classification system of thyroid FNA samples, linked with sufficient follow-up data to provide clinicians and patients a structure under which to interpret the reported findings and make management decisions(6) Application of the Bethesda system in clinical practice has already been reported to have a salutary impact on patient management(7,8) But despite these advances, there are still several situations in which the best efforts at evaluation yield inconclusive results While it is encouraging that we can identify groups of patients with elevated risk of harboring a malignancy in the thyroid, for a patient in a high risk group who undergoes “needless” surgery for a lesion ultimately found to be benign, the classification system has not provided the best outcome Similarly for patients in low risk groups who ultimately are found to have a malignancy, the evaluation protocols have been suboptimal It is into this abyss that the molecular diagnostician enters with the intent of providing additional information that may reduce the requirement for needless surgery, or increase the number of low or intermediate risk individuals who endure uncertainty until their disease can fully declare itself benign or malignant Molecular-genetic alterations in follicular carcinomas thyroid Follicular carcinomas are the second most common type of thyroid malignancy They appear to be associated with several potential etiologic or predisposing factors, including iodine deficiency, exposure to ionizing radiation, pre-existing benign thyroid disease (solitary nodule/adenoma, goiter) and some familial syndromes (Cowden disease, Werner syndrome, Carney complex)(9) Cowden disease is a rare autosomal dominant disease caused by a germline mutation in the PTEN gene located on chromosome 10q22-23 Thyroid lesions are common in these patients, with approximately 10-20% developing carcinomas(10) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hội chứng Werner rối loạn gặp Bệnh có đột biến gen lặn NST thường, đột biến dòng tế bào mầm gen WRN thuộc NST 8p11-12, tần suất kết hợp với carcinôm tuyến giáp dạng nang khoảng 3% Bất thường gen tìm thấy phần lớn carcinôm tuyến giáp dạng nang, liên quan đến nhiễm sắc thể 7, 8, 11, 17, 18 số diện vị trí gen PAX8, PPAR hai Chúng phát phương pháp lai chỗ gắn huỳnh quang Đột biến sinh dưỡngthường gặp carcinôm tuyến giáp dạng nang (chiếm 40-50% trường hợp) liên quan với protein truyền tín hiệu từ gen NRAS, HRAS, đặc biệt axit amin 12, 13 61 Thật vậy, có đến 30% tất ung thư người có đột biến gen RAS Trong u tuyến giáp, đột biến gen NRAS thường gặp nhất, gen HRAS KRAS Đột biến gen Ras phá vỡ hoạt động men GTP kích hoạt protein MPAK (kích thích hoạt động phân bào) phosphatidylinositol-3 kinase (PI3K) đường hoạt hóa tín hiệu tế bào, dẫn đến rối loạn chế điều hòa gen, thúc đẩy tế bào tuyến giáp tăng sinh biệt hóa Tuy nhiên, kích hoạt gen Ras đột biến khơng đặc hiệu carcinơm tuyến giáp dạng nang, gặp u tuyến tổn thương khác phình giáp tăng sản, đột biến gen RAS giữ vai trò tiến triển khối u nhạy cảm với yếu tố sinh ung Đột biến gen Ras thường gặp u tiến triển u khơng biệt hóa Đột biến thường gặp thứ hai tìm thấy carcinơm tuyến giáp dạng nang, với xuất độ 30-40% chiếm tỷ lệ nhỏ u loại phồng bào, liên quan đến gen phối hợp PAX8 PPAR, theo sau chuyển vị t (2, 3) (q13; p25) Prôtein tạo từ gen phối hợp PAX8/PPAR, tạo tác động âm tính chức bình thường gen PPAR, gen ức chế phát triển biệt hóa tế bào nang tuyến giáp Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan Werner syndrome is a rare autosomal recessive disorder with a germline mutation in the WRN gene on 8p11-12, and associated with thyroid follicular carcinoma in about 3% of patients(11) Conventional cytogenetic abnormalities are found in a majority of follicular carcinomas, and involve a variety of chromosomes (7, 8, 11, 17, 18) and some of these appear to involve either the PAX8 or PPAR loci or both Fusion of these two can be detected using fluorescent in-situ hybridization (FISH) probes The most common somatic mutations seen in follicular carcinomas (40-50% of cases) involve the N-ras, H-ras and N-ras signalling proteins, especially those located in amino acids 12, 13, and 61 Indeed, up to 30% of all human cancers have RAS mutations NRAS mutations are most frequent in thyroid tumors, followed by HRAS and KRAS The general outcome of mutation of these Ras genes is disruption of their intrinsic GTPase activity and constituitive activation of the Raf-MEK-mitogen-activated protein kinase (MAPK) and phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K)/AKT cell signalling pathways, leading to dysregulation of specific genes that promote thyroid proliferation and differentiation Activating Ras mutations, however, are not specific for follicular thyroid carcinoma, and have been observed in follicular adenomas, and lesions classified as hyperplastic nodules, suggesting that they play a role in tumor progression and susceptibility to carcinogenesis(12) Ras mutations have also been associated with increased aggressiveness and are found more frequently in undifferentiated tumors The second most common mutation found in follicular thyroid carcinomas, identified in30-40% of cases, although only in a small proportion of oncocytic type tumors, involves fusion of the promoter of PAX8 with the PPARgene following t(2;3)(q13;p25) rearrangement The PAX8/PPARfusion protein appears to have a dominant-negative effect on the normal functioning of PPAR, which normally inhibits follicular growth and promotes Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 differentiation Về vi thể, khối u có kèm chuyển vị thường có cấu trúc đặc, tỷ lệ xâm nhập mạch máu cao, có kèm đột biến gen Ras, điều cho thấy chúng theo đường bệnh sinh khác Đột biến quan sát u tuyến xu hướng xâm nhập mạch máu sớm thường gặp lứa tuổi trẻ Về vi thể, cấu trúc thường gặp nang tuyến nhỏ, dạng đặc bè, vỏ bao sợi dày, hóa mơ miễn dịch dương tính với galectin-3 / HBME1, dấu ấn miễn dịch hữu dụng việc phân biệt u tuyến giáp lành tính hay ác tính Một số đột biến gen khác mô tả carcinôm tuyến giáp dạng nang, đột biến ảnh hưởng đến đường tín hiệu PI3K kiểm sốt sống, phát triển di cư tế bào Con đường tín hiệu đóng vai trò quan trọng tiến triển u chế bệnh sinh Đột biến gen PIK3CA thường gặp 613% carcinôm tuyến giáp dạng nang số lượng gen gia tăng lên đến 25% Đột biến gen RAS PTEN hoạt động thông qua đường 6-12% carcinôm tuyến giáp dạng nang có đột biến gen PTEN làm giảm chức protein PTEN, dẫn đến kích hoạt AKT dòng thác tín hiệu Những thay đổi nêu áp dụng chủ yếu chẩn đốn carcinơm tuyến giáp dạng nang Mặc dù số u tuyến dạng phồng bào có đột biến gen RAS đột biến khác, nhiên tiêu chuẩn cụ thể chưa xác định Gần ghi nhận khối u có đột biến gen GRIM19 Đây gen ức chế tế bào chết theo lập trình, giữ vai trò bệnh sinh u Chưa có vai trò rõ ràng đột biến DNA ti thể, tìm thấy phồng bào, trường hợp u u Tumors with this translocation have a more solid growth pattern and a higher rate of vascular invasion than tumors without this rearrangement(13) Only rarely they also show Ras mutations, suggesting that they follow a different path of oncogenesis This mutation is rarely observed in follicular adenomas due to their propensity for early vascular invasion and therefore presentation at an early age When found, they often demonstrate a morphologic phenotype of microfollicular, solid/trabecular growth, thick fibrous capsule and immunophenotype-positive for galectin-3 and/or HBME-1(14), markers that have been reported to be occasionally useful in differentiating benign and malignant thyroid tumors Several other gene mutations are described in follicular thyroid carcinomas, and several of these influence PI3K signaling that oversees cell survival, proliferation and migration It appears this pathway may be more important in tumor progression than tumorogenesis(15) The PIK3CA gene is mutated in 6-13% of follicular thyroid carcinomas, and gene copy numbers are increased in up to 25% of such tumors(16,17) Additionally, mutations in RAS and PTEN may act via this pathway PTEN mutations are indentified in 6-12% of follicular carcinomas, and act to decrease the function of PTEN, resulting in activation of AKT and its downstream targets(18) The changes mentioned above apply primarily to traditional follicular carcinomas Although some oncocytic follicular tumors have RAS and other mutations, a consistent pattern has not been identified Recently, mutations in the GRIM19 gene have been identified in a number of these tumors(19) This anti-apoptotic gene could play a role in tumorigenesis Any role for mitochondrial DNA mutations, which can be found in both neoplastic and non-neoplastic oncocytic cells, has not been firmly identified Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tổng quan Biến đổi phân tử carcinôm tuyến giáp dạng nhú Molecular alterations in thyroid papillary carcinomas Carcinôm tuyến giáp dạng nhú ung thư tuyến giáp thường gặp nhất, đặc biệt nước phương Tây Tần suất bệnh cao nhiều yếu tố, bao gồm phát qua siêu âm tuyến giáp, gia tăng chẩn đoán biến thể nang nhú, tiếp xúc với xạ ion hóa mơi trường, chế độ ăn giàu iốt Ngồi ra, chứng cho thấy bệnh lành tính tuyến giáp viêm tuyến giáp Hashimoto, u tuyến nang bệnh Grave phát triển thành carcinơm tuyến giáp dạng nhú Papillary carcinoma is the most common thyroid malignancy, and, at least in the Western world, is increasing in frequency This has been attributed to several factors, including increased detection due to use of ultrasound in evaluation of the thyroid, improved diagnostic recognition of follicular and other variants of papillary carcinoma, increased exposure to ionizing radiation in the environment, and an apparent increase in iodine rich diets(20) In addition to these recognized factors, evidence suggests that benign thyroid diseases such as Hashimoto’s thyroiditis, follicular adenoma and Grave’s disease are present in an increased number of patients who develop papillary carcinoma Yếu tố di truyền phả hệ liên quan số trường hợp Bệnh nhân có bệnh đa polip gia đình (FAP), rối loạn gen trội NST thường đặc trưng đột biến gen APC gia tăng nguy phát triển thành carcinôm tuyến giáp dạng nhú, đặc biệt biến thể dạng sáng đặc Carcinơm tuyến giáp dạng nhú có tính di truyền, với bất thường gen trội NST thường Một số liên kết với vị trí chromosome đặc biệt Bất thường tế bào quan sát số trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nhú Tương tự carcinôm tuyến giáp dạng nang, nhiều đột biến sinh dưỡngđược phát carcinôm tuyến giáp dạng nhú, liên quan đến đường tín hiệu MAPK Tuy nhiên, khơng giống carcinôm tuyến giáp dạng nang, 70% carcinôm tuyến giáp dạng nhú có đột biến gen BRAF gen RAS, tái xếp lại nhiễm sắc thể liên quan đến gen RET gen NTRK1 Đột biến gen BRAF phổ biến carcinôm tuyến giáp dạng nhú,chiếm tần suất khoảng 45%, kết kích thích liên tục MEK ERK, kích thích dòng thác tín hiệu đường MAPK, kiểm soát gen liên quan đến tăng sinh tế bào, biệt hóa chết theo lập trình Hầu hết đột biến ung thư tuyến giáp đột biến điểm mã có thứ tự Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Hereditary factors have been implicated in some cases Patients with familial adenomatous polyposis (FAP), an autosomal dominant disorder characterized by mutation of the APC gene, experience a markedly increased risk of developing papillary carcinoma, particularly the cribriform-morular variant(21) A familial set of papillary carcinomas also is observed, most often with autosomal dominant inheritance, some with linkage to specific chromosome areas, but not yet to a specific gene(22,23) Cytogenetic abnormalities are observed in a minority of cases of papillary carcinoma(24) Similar to follicular carcinomas, many of the somatic mutations detected in papillary carcinoma affect MAPK signalling; however, unlike follicular carcinomas, more than 70% of papillary carcinomas harbor one of the recognized mutations in BRAF or RAS genes, or a chromosomal rearrangement involving RET and NTRK1 genes(25,26).BRAF mutations are the most commonly detected abnormality in papillary thyroid carcinoma, seen in roughly 45% of cases, and result in continuous stimulation of MEK and ERK, downstream effectors in the MAPK pathway, that are responsible for control of expression of several Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 600, gọi BRAFV600E, BRAFK601E mô tả u tuyến biến thể nang carcinơm tuyến giáp dạng nhú U có đột biến gen BRAF thường carcinôm tuyến giáp dạng nhú loại cổ điển (mặc dù đột biến gen BRAF tìm thấy biến thể tế bào cao, biệt hóa khơng biệt hóa) Bệnh thường tiến triển Một đột biến sinh dưỡng khác thường gặp hầu hết carcinôm tuyến giáp dạng nhú, với tần suất khoảng 20-30%, liên quan đến việc tái xếp lại gen RET nhiễm sắc thể 10q11.2 Qua đó, gen RET chịu ảnh hưởng 15 gen khởi động Sự tái xếp này, RET / PTC, dẫn đến kích hoạt gen RET đường MAPK Phổ biến tái xếp lại gen RET/PTC Bức xạ ion hóa thường kèm với tái xếp lại gen u, thường gặp lứa tuổi trẻ Carcinôm tuyến giáp dạng nhú loại cổ điển thường có gen RET/PTC1, đó, carcinơm tuyến giáp dạng nhú loại đặc thường có diện gen RET/PTC3 Sự tái xếp gen RET/PTC thường gặp ung thư loại vi nhú Các biến đổi gen xảy sớm xem bệnh sinh u Những u thường không tiến triển thành carcinôm tuyến giáp loại thối sản biệt hóa Đột biến điểm gen NRAS, HRAS KRAS chiếm tỷ lệ thấp carcinôm tuyến giáp dạng nhú, xuất độ khoảng 10%, chúng thường gặp carcinôm tuyến giáp dạng nang Về hình thái, carcinơm tuyến giáp dạng nhú có đột biến gen Ras, u thường có vỏ bao, đặc điểm nhân không bật Tỷ lệ di hạch trường hợp thường cao thấp carcinôm tuyến giáp dạng nhú khác Đột biến gen thường gặp thứ tư liên quan với tái xếp lại gen neurotrophic tyrosine kinase I (NTRK1), kích hoạt đường tín hiệu MAPK, thường tìm thấy carcinôm tuyến giáp genes involved in cell proliferation, differentiation and apoptosis Most mutations in thyroid carcinomas are due to point mutation of codon 600, designated BRAFV600E, although BRAFK601E has been described in adenomas and the follicular variant of papillary thyroid cancer BRAF-positive tumors are usually classical papillary thyroid carcinomas (although BRAF mutations are also seen in the tall cell variant, poorly differentiated thyroid cancer and undifferentiated thyroid cancer of papillary origin) and appear to have a more aggressive course(27) Another frequent (20-30%) somatic mutation found almost exclusively in papillary carcinomas involves chromosomal rearrangements of RET at 10q11.2, whereby RET falls under the influence of the promoter of one of at least 15 other separate genes These rearrangements, designated RET/PTC, result in constituitive activation of RET and stimulation of the MAPK pathway The most common of these rearrangements are RET/PTC and 3(28).Ionizing radiation seems to be a frequent co-factor in tumors with these rearrangements, along with younger age RET/PTC 1-associated tumors are usually classic-type papillary carcinomas, while those associated with RET/PTC are more commonly a solid-type papillary carcinoma(29) RET/PTC rearrangements have also been described frequently in microcarcinomas, suggesting that they are an early genetic event in tumorigenesis These tumors have been found to be unlikely to progress to anaplastic or poorly differentiated carcinomas Point mutations in NRAS, HRAS, and KRAS genes are seen in a lower percentage of papillary carcinomas, roughly 10%, and these are most commonly follicular variant carcinomas(30) Morphologic correlates of papillary carcinoma with Ras mutations include encapsulation and less prominent nuclear features usually associated with papillary carcinoma Rates of lymph node metastasis from these tumors have been conflictingly reported to be higher(31) and lower29 Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dạng nhú Khi thụ thể màng tyrosine kinase kết hợp với chất kết nối yếu tố phát triển hướng thần kinh kích hoạt gen Ras đường MAPK Ba gen TPM3, TPR TFG diện chủ yếu tế bào nang tuyến giáp, carcinơm tuyến giáp dạng nhú có tái xếp lại gen với gen NTRK1 NST 1q22 Gen NTRK1 không thường biểu mô tuyến giáp, có tái xếp lại với ba gen trên, vùng tyrosine kinase tế bào gen NTRK1 biểu protein phối hợp, kích hoạt đường MAPK xem bệnh sinh u Tái phát xảy với xuất độ 5% Trong carcinôm tuyến giáp dạng nhú, tái xếp gen không liên quan với đặc điểm mô học đặc biệt Đột biến gen RAS (cũng đột biến gen PTEN PIK3CA), dẫn đến kích hoạt đường truyền tín hiệu PI3K/PTEN/AKT, gặp carcinôm tuyến giáp dạng nhú, gặp carcinơm tuyến giáp loại thối sản dạng nang Sự biểu gen carcinôm tuyến giáp dạng nhú khác nhóm mơ học Một số yếu tố góp phần vào việc phân loại mơ học u cấu trúc khác biến thể cổ điển, nang biến thể khác Nhiều gen có tính tăng điều hòa, đặc biệt gen MET, LGALS3 (galectin-3) KRT19 (cytokeratin 19) MicroRNAs (miRNAs miRs) phân tử RNA khơng mã hóa protein, đóng vai trò tác nhân điều hòa tổng hợp protein tế bào, biểu sản phẩm gen sinh ung gen đè nén u Một số Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan than with other papillary carcinomas A fourth molecular genetic mutation, which is found exclusively in papillary carcinomas and results in activation of the MAPK pathway involves rearrangement of the neurotrophic tyrosine kinase I (NTRK1) gene (TRK rearrangement) When this membrane receptor tyrosine kinase binds its ligand, nerve growth factor, it activates Ras and the MAPK pathway Three genes (TPM3, TPR, and TFG), all highly expressed in thyroid follicular cells, undergo rearrangement with NTRK1, located at 1q22, in papillary thyroid cancer(32) NTRK1 is not normally expressed in thyroid tissues, but when rearranged with one of these three genes, the intracellular tyrosine kinase domain of NTRK1 becomes expressed in the fusion protein, thus activating the MAPK pathway and driving tumorigenesis(33) Occurring in less than 5% of papillary carcinomas overall, these rearrangements are not associated with any particular histologic features Prevalence of the finding does vary considerably between locations and populations RAS mutations (as well as PTEN or PIK3CA mutations), resulting in activation of the PI3K/PTEN/AKT signalling pathway, are also occasionally observed in papillary carcinoma, but are uncommon when compared with their frequencies in anaplastic and follicular carcinomas Gene expression profiles of papillary thyroid carcinomas have been done for many of the histologic subtypes of this cancer These have contributed further rationale for the histologic categorization of these tumors, as different patterns have been seen between classic, follicular and other variants(34) Additionally, several genes are observed to be up-regulated, specifically MET, LGALS3 (35) (galectin-3) and KRT19 (cytokeratin 19) MicroRNAs (miRNAs or miRs) are nonprotein coding RNA molecules that act as molecular regulators (primarily inhibitors) of protein synthesis within the cell, including the Toång quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 expression of various oncogene and tumor suppressor gene products Several specific miRNAs đặc hiệu tìm thấy carcinơm tuyến giáp dạng nhú, bao gồm tăng điều hòa miR-221, miR-222, miR-224, miR-155, miR-187, miR-181b miR-146b Carcinơm tuyến giáp dạng nang có biểu tăng điều hòa miR-221, miR-222, miR-155, miR-187, miR-181b, miR-224 Chúng đóng vai trò quan trọng bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến giáp lâu dài hữu ích chẩn đốn Các biến đổi phân tử u ác tính khác tuyến giáp Carcinơm tuyến giáp biệt hóa hay gọi dạng đảo u khơng thường gặp, điểm đặc trưng tế bào nang tuyến phần đặc điểm nang Cơ chế bệnh sinh liên quan đến ba đường tiềm năng, trực tiếp từ biểu mô nang tuyến giáp, hai từ carcinơm tuyến giáp dạng nhú biệt hóa rõ ba từ carcinơm tuyến giáp dạng nang biệt hóa rõ Phát biến đổi mức phân tử u bao gồm u xuất nguồn từ tế bào nang tuyến biệt hóa rõ (đột biến BRAF RAS) khởi đầu carcinơm biệt hóa (TP53 catenin (CTNNB1)) TP53 diện khoảng phần ba ung thư biệt hóa kém, chí xuất độ thường gặp carcinơm loại thối sản (khơng biệt hóa), đóng vai trò tiến triển u Về hóa mơ miễn dịch, biểu p53 u biệt hóa thường tương quan với diện đột biến gen TP53 nhìn thấy 40-50% khối u Carcinơm tuyến giáp loại thối sản u có độ ác cao tế bào khơng biệt hóa Xuất độ 2% u ác tính tuyến giáp, tỷ lệ thay đổi tùy theo địa lý thường xảy người lớn tuổi Bệnh thường gặp người có tiền sử bệnh lý tuyến giáp lành tính ác tính, tiền sử 10 miRNAs signatures have been consistenly found in papillary thyroid carcinoma, including upregulation of miR-221, miR-222, miR-224, miR155, miR-187, miR-181b, and miR-146b Follicular thyroid cancers also demonstrate upregulation of miR-221, miR-222, miR-155, miR187, miR-181b, and miR-224(36) These may play a role in the genesis of thyroid carcinomas and in the longterm may prove of diagnostic value(37) Molecular alterations malignancies in other thyroid Poorly differentiated (so-called insular) carcinoma is an uncommon tumor, best characterized as a thyroid tumor of follicular cells with partial loss of follicular characteristics Heuristically, it may be thought of as arising along three potential pathways, one directly from thyroid follicular epithelium, another from welldifferentiated papillary carcinoma, and a third from well-differentiated follicular carcinoma(38) Molecular alterations observed in these tumors include those observed in well-differentiated follicular cell-derived tumors (e.g., BRAF and RAS) that probably represent initial inciting molecular insults and those viewed as being more specific to poorly differentiated carcinomas (e.g., TP53 and catenin (CTNNB1)) that probably represent subsequent events leading to tumor progression The former (TP53) is present in about one third of poorly differentiated carcinomas, and is even more frequent in anaplastic (undifferentiated) carcinomas, suggesting a role in tumor progression Demonstration of p53 by immunohistochemistry in poorly differentiated tumors frequently correlates with the presence of TP53 mutation, and is seen in 40-50% of such tumors(39) Anaplastic carcinoma is a highly aggressive malignancy of the thyroid that has lost most evidence of follicular cell origin It accounts for less than 2% of thyroid malignancies, although rates vary geographically, and characteristically occurs in older adults It is more frequent in Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thiếu iốt tiếp xúc với phóng xạ Ở mức độ phân tử cho thấy carcinôm tuyến giáp loại thối sản tương tự carcinơm tuyến giáp biệt hóa kém, liên quan với đột biến gen TP53, xuất độ 50-80% đột biến catenin 65% trường hợp Đột biến gen PIK3CA PTEN gặp carcinôm tuyến giáp loại thoái sản với tần suất thấp, trái với khối u biệt hóa tốt, đột biến thường diện với đột biến gen BRAF RAS Điều cho thấy sinh học phân tử đóng vai trò quan trọng tiến triển ung thư Carcinơm tuyến giáp dạng tủy có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, chiếm 3-12% ung thư biểu mơ tuyến giáp Phần lớn bệnh mang tính lẻ tẻ, 15-30% di truyền gen trội NST thường Các trường hợp di truyền phân thành ba loại: bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2A (MEN2A), kết hợp với u sắc bào thượng thận tăng sản tuyến cận giáp; MEN2B thường kết hợp u sắc bào thượng thận, u sợi thần kinh niêm mạc, bệnh hạch thần kinh đường tiêu hóa; Carcinơm tuyến giáp dạng tủy có tính chất gia đình (FMTC), thể không liên kết với u khác Tất u có kèm đột biến điểm làm tăng chức dòng tế bào mầm gen RET NST 10q11.2 dẫn đến kích hoạt MAPK đường tín hiệu khác kiểm sốt tăng sinh, tồn biệt hóa tế bào (Ngược lại, trường hợp có đột biến điểm khơng làm tăng chức dòng tế bào mầm thường kèm bệnh Hirchsprung) Bình thường, gen RET diện tế bào C tuyến giáp, tủy thượng thận, hạch giao cảm vài vị trí khác Bệnh có đột biến nhiều điểm, phân loại thành ba nhóm tương ứng với độ tuổi khởi phát tiến triển bệnh Đa số trường hợp MEN2A FMTC thường kết hợp với đột biến vùng ngoại bào gen Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan individuals with a history of thyroid disease, either benign or malignant, and those with a history of iodine deficiency or radiation exposure(40) The molecular alterations observed in anaplastic carcinoma are similar to those in poorly differentiated carcinoma, but occur at increased frequency; TP53 mutations, for example, are seen i in 50-80% of cases(37,41) and catenin mutations in up to 65% of cases(42) PIK3CA and PTEN gene mutations are also observed in a minority of anaplastic carcinomas, but in contrast to the situation with well-differentiated tumors where these mutations rarely coexist with others, these mutations are frequently present concurrent with mutations of BRAF and RAS This suggests that these are also late molecular events in tumor progression Medullary carcinomas are derived from the Ccells of the thyroid, and account for 3-12% of thyroid carcinomas The majority of tumors are sporadic, but 15-30% are hereditary and demonstrate an autosomal dominant pattern of inheritance Hereditary cases are classified into three categories: multiple endocrine neoplasia type 2A (MEN2A), associated with pheochromocytoma and parathyroid hyperplasia; MEN2B associated with pheochromocytoma, mucosal neuromas, gastrointestinal ganglioneuromatosis along with marfanoid habitus; and familial medullary thyroid carcinoma (FMTC), which is not associated with other tumors All of these tumors are associated with germline gain-of-function point mutations of the RET gene that lead to activation of MAPK and other signalling pathways governing cell proliferation, survival, and differentiation, located on 10q11.2(43,44,45) (By contrast, loss-of-function point mutations are associated with Hirchsprung’s disease) RET is normally expressed on thyroid C cells, adrenal medulla, sympathetic ganglia and some other sites(46) Multiple point mutations have been described, which have been generally ascribed to 11 Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 RET, tạo điều kiện nhị trùng hóa từ hoạt hóa vùng kinase tế bào MEN2B liên quan với đột biến gen RET quan sát vùng nội bào, làm thay đổi tyrosine kinase tế bào Đối với ung thư tuyến giáp, biểu kiểu hình đột biến gần 100%, cắt tuyến giáp dự phòng cần thiết cho bệnh nhân có đột biến gen RET; thời điểm phẫu thuật thường phụ thuộc vào nguy bệnh nhân Giải trình tự DNA phương pháp khác với mục tiêu nhắm vào đột biến đặc hiệu gen RET để phát đột biến thành viên gia đình, người dễ bị ảnh hưởng dễ bị carcinôm tuyến giáp dạng tủy di truyền Những trường hợp thay lượng lớn calcitonin Các loại u hỗn hợp tuyến giáp mô tả, carcinôm tuyến giáp dạng tủy phối hợp dạng nhú, hay carcinôm tuyến giáp dạng tủy phối hợp dạng nang Tần suất bệnh thường thấp, vậy, chúng phân loại thành thể riêng biệt theo WHO Biến đổi gen không báo cáo rộng rãi loại u Phương pháp phát biến đổi mức phân tử carcinơm tuyến giáp Nhìn chung, lựa chọn phương pháp phát biến đổi gen ung thư tuyến giáp tùy thuộc vào mẫu mô Phương pháp PCR thường sử dụng cho kết nhanh chóng, đáng tin cậy Đánh giá đột biến điểm đơn độc bệnh tuyến giáp BRAF V600 K601; RAS G12 G13 cách áp dụng kỹ thuật PCR đặc hiệu cho allele, PCRRFLP, PCR với phân tích đường cong dựa vào nhiệt độ nóng chảy, PCR-lai (bao gồm microarrays), phương pháp giải trình tự Sanger phương pháp khác Sử dụng PCR dựa vào thời gian thực (real time PCR) phát thay đổi mức phân tử, xét nghiệm khác có giá trị định tính (dương/âm) ưu 12 one of three groups that correlate with age-ofonset and aggressiveness of disease The majority of MEN2A and FMTC cases are associated with mutations in the extracellular domains of RET and appear to facilitate constitutive dimerization and hence activation of the intracellular kinase domain MEN2B-related RET mutations have only been observed in the intracellular domain, which alter the tyrosine kinase conformation within the cell(47) Since penetrance of these mutations for thyroid cancer is nearly 100%, prophylactic thyroidectomy is the standard intervention for patients that carry a RET mutation; timing for this surgery often depends on individual risk assignment Full-gene DNA sequencing or other methods targeting specific mutations of RET have been used to detect family members affected by or vulnerable to hereditary medullary carcinoma and has largely replaced calcitonin monitoring Mixed tumor types are also described in the thyroid, such as mixed medullary and papillary carcinoma, or mixed medullary and follicular carcinoma The numbers of such cases are limited, although sufficient to be recognized as a distinct WHO category(48) Specific molecular genetic alterations have not been widely ascribed to tumors in these categories Testing platforms and methods for detection of molecular alterations of interest in thyroid carcinomas Generally, the choice of testing platforms/techniques for clinical detection of genetic alterations in thyroid cancer specimens will be determined by the sample type available for analysis and the type(s) of mutation to be analyzed PCR-based methods are commonly employed and provide rapid, reliable and sensitive detection for the spectrum of clinical sample types available Qualitative assessment of single point mutations in thyroid disease, such as BRAF V600 and K601 and RAS G12 and G13, can be easily achieved using allele-specific PCR, PCRRFLP, PCR-melting curve analysis, PCRhybridization (including microarrays), Sanger sequencing and pyrosequencing, and other Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 định lượng Hiện nay, phương pháp định lượng phân tử để phát dấu ấn bệnh ung thư tuyến giáp hạn chế, nhiên, kỹ thuật hữu ích tương lai để chẩn đoán ung thư tuyến giáp theo dõi bệnh nhân sau điều trị Các đột biến điểm, và/hoặc chèn thêm nucleotide gen RET gen khác đặc trưng cho q trình bệnh xảy nhiều vị trí, chúng sàng lọc cách áp dụng phương pháp PCR giải trình tự cách sử dụng PCR đa mồi Phương pháp PCR phiên mã ngược (RT-PCR) lai chỗ gắn huỳnh quang giúp phát tái xếp nhiễm sắc thể, RET/PTC PAX8/PPAR Điểm gãy liên quan với tái xếp nhiễm sắc thể thường xảy khoảng cách đáng kể gen, đó, ưu tiên lựa chọn kỹ thuật PCR dựa khuyếch đại RNA, với phương pháp này, trình tự chuỗi DNA giới hạn Phải thận trọng phối hợp với nhân viên phẫu thuật giải phẫu bệnh để đảm bảo việc lấy mẫu, xử lý mẫu sinh thiết kim, mẫu đơng lạnh phù hợp cho phân tích RT-PCR Thơng thường, mô tuyến giáp xử lý cách cố định formalin vùi paraffin (FFPE), không phù hợp cho RT-PCR Tuy nhiên, mẫu mô áp dụng FISH có hiệu để phát tái xếp nhiễm sắc thể Trong ung thư tuyến giáp, số xét nghiệm chẩn đoán chưa FDA cơng nhận, kết dương tính giả, cần định chuẩn phòng thí nghiệm để đảm bảo độ nhạy, độ đặc hiệu độ lập lại thí nghiệm Để phát tế bào mang đột biến với số lượng nhỏ, xét nghiệm phải có độ nhạy cao, tỷ lệ dương tính giả gia tăng Việc lập lại thí nghiệm cần thiết để đảm bảo kết Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan methods(49) While real-time PCR can be used for detection of such molecular lesions, such assays are generally designed to generate a qualitative (positive/negative) result rather than a quantitative result Currently, quantitative molecular approaches to the detection of markers of thyroid cancer are extremely limited; however, such techniques may realize greater utility in the future for diagnosis of thyroid cancer and for monitoring of patients following treatment(50,51) In RET and other genes, point mutations, deletions and/or insertions that characterize the disease process, can occur at multiple locations; these may be screened for by using multiple PCRconformational analyses followed by sequencing or by using a conventional multiplexed-PCR approach Detection of chromosomal rearrangements, such as RET/PTC and PAX8/PPAR, rely on reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) or fluorescence in-situ hybridization (FISH) Since the breakpoints involved in such chromosomal rearrangements often occur over considerable genetic distances, the analyte of choice for PCR-based analysis is RNA, which lacks the extensive intonic sequences present in genomic DNA This demands careful coordination with surgical and pathology staff to assure optimal collection and processing of fresh or snap-frozen FNAs or biopsies that will be suitable for RT-PCR analysis More often, thyroid tissues are processed by routine formalin-fixation and paraffin embedding (FFPE), which negates the possibility of RTPCR However, interphase FISH can be effectively used to detect chromosomal rearrangements in these FFPE thyroid tissues Given the lack of FDA-approved in vitro diagnostic tests for thyroid cancer and the potential change that a positive test result triggers in the clinical management of patients, a rigorous validation process must be undertaken during all laboratory test development to assure highly specific, sensitive and reproducible results 13 Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 định Đối với FISH, mô xử lý theo phương pháp FFPE thường cho kết với tín hiệu mồi khơng rõ ràng tín hiệu thay đổi lát cắt dày, đó, xét nghiệm sinh học phân tử phải thực cẩn thận Ứng dụng xét nghiệm chẩn đoán phân tử Các xét nghiệm phân tử thường đắt tiền phức tạp bên cạnh những đánh giá tương đối đơn giản lâm sàng giải phẫu bệnh, vậy, chúng giúp tránh phẫu thuật không cần thiết Việc thực xét nghiệm sinh học phân tử tùy thuộc vào giá xét nghiệm, cân nhắc khoản chi phí điều trị có liên quan, nhiên, nhiều trường hợp, xét nghiệm phân tử cần thiết bỏ qua Do đó, việc quản lý bệnh nhân cần quan tâm đánh giá chi phí-lợi ích đạt cho bệnh nhân nguy ác tính bệnh Ý nghĩa xét nghiệm sinh học phân tử mẫu FNA tuyến giáp? Xét nghiệm sinh học phân tử nên áp dụng ? Nguy ác tính mẫu tế bào học âm tính thường 3%, có động lực để thực xét nghiệm phân tử bệnh nhân vào thời điểm Tương tự, mẫu dương tính hay phân loại ác tính, việc thực xét nghiệm phân tử với mục đích chẩn đốn khơng cần thiết xuất độ ác tính tế bào học khẳng định chắn 97-98% trường hợp, vậy, xét nghiệm phân tử xem xét lý khác đề cập Xét nghiệm tìm đột biến gen BRAF mẫu tế bào học không điển hình khơng xác định hữu ích chẩn đốn carcinơm tuyến giáp dạng nhú 14 While there is a desire to be able to detect low numbers of cells that carry a mutation, this must be tempered with the realization that increased false-positivity will accompany ultrasensitive detection methods Reproducibility testing is essential in establishing clinically relevant cutoff values for all these tests For interphase FISH, sectioning of FFPE tissues often results in nuclei with less than the full complement of probe signals and signal patterns also may vary with section thickness, therefore, appropriate cut-off values need to be carefully established during the validation of these assays Application of molecular diagnostic testing to clinical and cytologic scenarios Application of molecular testing introduces potentially costly and complex additional testing to what has been a relatively simple cascade of clinical and pathologic evaluations, albeit one with a high proportion of potentially avoidable surgical outcomes Thus, the utility of any reflex molecular algorithm is, in part, dependent on both the cost of this added laboratory testing weighed against the savings of surgical and other over-treatment-related costs, discounted by any adverse outcomes due to under-treatment Because of the need to evaluate panels of genetic markers in many cases, this cost is not trivial Hence, several questions in management need to be addressed as this cost-benefit evaluation will differ according to the numbers of patients in a given cytologic category and the relative risk of malignancy in that category Does molecular testing of FNA samples make sense for all, some or none of the categories of thyroid cytologic samples? And what molecular test(s) should be applied to these? Since the risk of malignancy in cytologically negative samples is less than 3%, there is little impetus to perform molecular testing on these patients at this time Similarly, in samples categorized as positive for malignancy, further molecular testing with diagnostic intent is Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tổng quan Tương tự vậy, việc tái xếp lại gen RET/PTC đặc hiệu carcinôm tuyến giáp dạng nhú Đột biến gen RAS không đặc hiệu carcinôm tuyến giáp dạng nhú nang không đặc hiệu cho ung thư biểu mơ chúng tìm thấy số tình trạng lành tính Nhưng diện đột biến kết hợp với đặc điểm lâm sàng tế bào học hữu ích điều trị Ví dụ, đột biến gen RAS tìm thấy “tổn thương dạng nang” gặp carcinơm tuyến giáp dạng nhú biến thể nang u tuyến Những u tuyến có kèm đột biến tiến triển thành carcinơm tuyến giáp dạng nang, phẫu thuật cắt bỏ u tuyến cần thiết superfluous, though it may be considered for other reasons mentioned below, as malignancy is confirmed in this setting in 97-98% of cases Ngoài ra, diện u tuyến có kèm đột biến gen BRAF có ý nghĩa tiên lượng dự báo biến chứng sau điều trị Bệnh có kèm đột biến thường tiến triển không đáp ứng điều trị iod phóng xạ suy giảm khả hấp thụ iod Hơn nữa, liệu pháp nhắm mục tiêu đến gen BRAF sử dụng thành công số ung thư biểu mô tuyến giáp cytologically classified “follicular lesion” could Ở số nghiên cứu carcinôm tuyến giáp dạng nhú nang, giá trị tiên đoán dương xét nghiệm phát đột biến gen BRAF, RET/PTC PAX8/PPAR 100% Giá trị tiên đoán dương đột biến gen RAS vào khoảng 87,5% Đánh giá kết dương tính tế bào học thách thức, đặc biệt trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nhú biến thể nang carcinôm tuyến giáp dạng nang Do đó, xét nghiệm phân tử bao gồm BRAF, RET/PTC, RAS PAX8/PPAR đặt để đánh giá trường hợp tế bào học cho kết ác tính khơng rõ ràng Các liệu (xem bảng 1) có xu hướng hỗ trợ cho trường hợp chẩn đoán "tổn thương dạng nang có ý nghĩa khơng xác định" Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Analysis for BRAF mutation in atypical or indeterminate cytology samples, if positive, can be virtually diagnostic of papillary carcinoma(52,53) Likewise, clonal rearrangement of RET/PTC is also reasonably specific for papillary carcinoma RAS mutations are not specific for papillary or follicular carcinoma, nor indeed for carcinoma, as they are also found in a number of benign conditions But the presence of this alteration in association with other clinical or cytological features may be useful in directing further therapy For example, RAS mutation found in a represent a follicular variant of papillary carcinoma, or a follicular adenoma But since this mutation may predispose a patient to progression of adenoma to follicular carcinoma, surgical removal of such adenomas may be appropriate In addition, the presence of BRAF in thyroid tumors has prognostic and therapeutic implications; this mutation is associated with increased aggressiveness and lack of response of recurrences to radioiodine due to impaired iodine trapping mechanisms(54) Moreover, novel targeted therapies to BRAF have been used to some success in advanced thyroid carcinomas(55) In some studies, the positive predictive value of BRAF, RET/PTC and PAX8/PPARhas been found to be 100% for papillary or follicular carcinoma RAS mutations also have a high positive predictive value at 87.5%, and carry the additional value of being positive in cytologic situations that are more challenging, i.e follicular variants of papillary carcinoma and follicular carcinoma(56) Thus a panel of molecular tests that includes BRAF, RET/PTC, RAS and PAX8/PPARhas been advocated for evaluation of 15 Toång quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 (FLUS) Tuy nhiên, tỷ lệ ác tính trường hợp "tổn thương dạng nang" "nghi ngờ ác tính" cao, việc điều trị trường hợp có dấu ấn phân tử âm tính thường không hiệu quả, dù áp dụng loại phẫu thuật khác (cắt thùy giáp cắt tuyến giáp tồn phần) Xét nghiệm phân tử hữu ích cho trường hợp có xét nghiệm phân tử dương tính, giúp giảm bớt số lượng bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật hai lần Sử dụng đơn tế bào học nhạy để phát u xuất nguồn từ tế bào nang tuyến Độ đặc hiệu phân loại cao không cần thêm xét nghiệm khác, tức giá trị tiên đoán âm cao Bộ xét nghiệm phân tử nêu có độ đặc hiệu cao tổn thương ác tính, khơng có giá trị tiên đốn âm cao cho trường hợp tế bào học có ý nghĩa không xác định Bảng Still significant numbers of malignancies remain within the “follicular lesion” and “suspicious for malignancy” groups, which means that the clinical management of molecular markernegative patients is not significantly impacted, although the type of surgery offered might differ (lobectomy vs total thyroidectomy) This could reduce the number of patients in the molecularpositive group who would require two procedures for proper management of their cancer These data illustrate (again) the importance of sensitivity along with specificity in any testing algorithm Cytology alone is quite sensitive to detecting follicular-cell derived neoplasms It is quite specific in classifying those cases not needing further evaluation, i.e a high negative predictive value A molecular panel as noted above has a very high specificity for malignant lesions, but does not have a particularly good negative predictive value, when applied to the group of cytologically indeterminate cases Table Phân loại tế bào học % ác tính % ác tính dấu ấn phân tử dương tính Lưu ý Khơng xếp loại Âm tính FLUS 2-10 5-10 100 100 Tổn thương dạng nang 20-30 100 Nghi ngờ ác tính Ác tính 50-70 100 0,9% (-) Khơng có ung thư nhóm khơng đột biến (n=21) 21% ung thư nhóm khơng đột biến (n=23) 50% (n=7) 98 100 Trích từ liệu Nikiforov et al.(60) 16 cytologic samples with indefinite findings for malignancy as a means of more reliably categorizing these patients The data (see Table 1) tend to support this application especially for those specimens categorized as “follicular lesion of uncertain significance” (FLUS) Cytologic Category Percentage Percentage Notes with with malignancy malignancy cytolog if positive only molecular marker Unsatisfactory (59) Negative 2-10 100 0.9% if negative FLUS 5-10 100 No cancers in mutation negative group (n=21) Follicular Lesion 20-30 100 21% cancers in mutation negative group (n=23) Suspicious for 50-75 100 50% (n=7) malignancy Positive for 98 100 malignancy Adapted from data from Nikiforov et al.(60) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Xem xét đánh giá thêm miRNA vào dấu ấn phân tử tìm đột biến mơ tả giúp nâng cao giá trị tiên đoán âm Một phương pháp tiếp cận khác, hướng vào mẫu tế bào học không xác định, dựa đánh giá phân tích mRNA Ngồi ra, carcinơm tuyến giáp dạng nhú, đánh giá dấu ấn sinh học huyết (bao gồm dấu ấn phân tử nói trên) cho thấy nhiều hứa hẹn Kết tế bào học dương tính bao gồm carcinơm tuyến giáp dạng nhú dạng tủy, với carcinôm tuyến giáp loại biệt hóa thối sản Nói chung, áp dụng xét nghiệm phân tử chẩn đoán tiên lượng hai phân loại sau khơng hiệu Nếu chẩn đốn carcinơm tuyến giáp dựa tế bào học, nên tiếp tục đánh giá phát đột biến gen RET Điều hữu ích thành viên khác gia đình sàng lọc có bất thường dòng tế bào mầm tiềm Nghiên cứu tiền cứu đánh giá đột biến gen PTEN NTRK1 không áp dụng cho mẫu tế bào học Tuy nhiên, với tỷ lệ tương đối thấp đột biến, kỳ vọng vào xét nghiệm không cao Áp dụng xét nghiệm phân tử vào giải phẫu bệnh có số giá trị thiết lập chẩn đốn tổn thương dạng nang khơng điển hình tuyến giáp với đặc điểm khu trú carcinôm tuyến giáp dạng nhú, mà phương pháp khác (hóa mơ miễn dịch, nhuộm Hematoxylin Eosin thường quy) thường không hiệu Đột biến gen RAS, RET/PTC BRAF hỗ trợ chẩn đốn ung thư biểu mô đưa hướng điều trị phù hợp Các tổn thương vỏ bao hiển thị kiểu đột biến, thay đổi tế bào học diện khu trú Sử Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Toång quan Consideration is being given also to adding miRNA evaluation to the panel of mutation markers described above, in the hopes of further improving the negative predictive value to a clinically usable level An alternative approach, also directed at indeterminate cytologic samples, based on evaluation of mRNA analysis, has been developed and marketed by a for-profit venture, and validated by a number of participating academic and private institutions in the US(57,58) Also, serum biomarker approaches to the evaluation of thyroid carcinoma (including those based on the molecular markers discussed above) show promise(59) The positive for malignancy cytologic category will include both differentiated thyroid carcinomas of papillary type and medullary type, together with poorly differentiated and anaplastic tumor types Generally the latter two categories may not benefit from further molecular testing in terms of diagnosis or prognosis If a medullary carcinoma is recognized cytologically as an index case, further evaluation of the patient, or the tumor, for detection of RET mutation can be useful if other family members are to be screened for potential germline abnormalities Prospective studies to evaluate the further utility of PTEN or NTRK1 mutations have not been applied to cytologic samples However, given the relatively low prevalence of these mutations, the expected added value of these assays appears to be low Application of molecular testing to surgical pathology has some value in the setting of an atypical thyroid follicular lesion with patchy or focal features suggesting papillary carcinoma, where other methods (IHC and routine H&E) are inconclusive Demonstration of a mutation such as RAS, RET/PTC or BRAF might be of support in making the diagnosis of carcinoma and giving further appropriate treatment Encapsulated lesions like this have been shown to uniformly contain the mutation, even though the cytologic 17 Toång quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 dụng xét nghiệm phân tử khác giải phẫu bệnh cho hiệu gián tiếp điều trị Phát đột biến gen BRAF giúp dự đoán đáp ứng với điều trị iod phóng xạ hỗ trợ chẩn đốn thơng thường alterations are present only focally Another use of molecular evaluation in surgical pathology might be in directing therapy more individually Being able to use BRAF-mutation status to predict responsiveness to convention radioiodine treatment could be a valuable adjunct to conventional diagnostic reporting TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN SUMMARY AND CONCLUSIONS Các đường đột biến carcinôm tuyến giáp dạng nhú (chủ yếu gen RET/RAS/BRAF/MAPK) carcinôm tuyến giáp dạng nang (hầu hết đột biến gen RAS chuyển vị PAX8/PPAR) có khác biệt loại trừ lẫn nhau, mở nhiều hội sử dụng dấu ấn phân tử khác giúp cải thiện độ xác chẩn đốn Tuy nhiên, độ nhạy độ đặc hiệu dấu ấn thường thấp Việc đánh giá mẫu FNA tuyến giáp khơng điển hình với bảng xét nghiệm phân tử hữu ích việc phân loại nguy ác tính bệnh Xác suất ác tính trường hợp có tế bào học khơng điển hình FNA khoảng 40% Bộ xét nghiệm phân tử chẩn đốn bao gồm BRAF, PAX8/PPAR, RAS, RET xác định nhóm bệnh nhân với xác suất ác tính gần 100%, từ giúp định hướng phẫu thuật áp dụng phương pháp điều trị khác Tuy nhiên, xét nghiệm phân tử, có đến 30% ung thư tuyến giáp không phát đột biến, tỷ lệ cao Do đó, vấn đề lại cần làm mẫu tế bào học không điển hình xét nghiệm phân tử cho kết âm tính Một xét nghiệm có giá trị tiên đoán âm cao, cần thiết để mở đường cho nghiên cứu The distinct, and largely mutually exclusive, mutation pathways observed in papillary thyroid carcinomas (mostly RET/RAS/BRAF/MAPK) versus follicular thyroid cancers (mostly due to mutations of RAS or PAX8/PPAR translocation) provides for opportunity to use various molecular markers in improving diagnostic accuracy However, the sensitivity and specificity of individual markers are often too low to provide clinical utility as the combined negative predictive values leave significant clinical gaps in management The evaluation of indeterminate thyroid FNA cytologic samples with a panel of molecular tests shows significant promise in allowing further risk-stratification for presence of malignancy The probability of malignancy for patients with an indeterminate FNA cytology is about 40%(6) A molecular panel of tests including BRAF, PAX8/PPAR RAS, and RET is able to identify a group of these patients with virtually 100% probability of malignancy, thus helping to expedite them towards surgical or other therapies However, in using such a molecular panel, up to 30% of thyroid cancers will have no mutation detected a proportion too high to ignore (54) clinically Hence, the problem remains as to what to with indeterminate cytologic samples that are negative for the panel of molecular tests we have identified A testing algorithm with a very high negative predictive value is still needed in order to inspire confidence in the path of watchful waiting or inaction Người dịch: ThS Trần Hương Giang, ThS Phan Đặng Anh Thư Hiệu đính: ThS Đoàn Thị Phương Thảo 18 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Soá * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 National Cancer Institute, A Snapshot of Head and Neck and Thyroid Cancers, http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/snapshots/headneck.pdf accessed 22 Mar 2011 Van Nostrand D (2006) Radionuclide imaging of thyroid nodules.in Thyroid Cancer, Part III, pp 223-228, DOI: 10.1007/978-1-59259995-0_20 Miller JM, Hamburger JI, Kini S,(1979) Diagnosis of thyroid nodules Use of fine-needle aspiration and needle biopsy JAMA 241 481-484 Prinz RA, O’Morchoe PJ, Barbato AL et al (1983) Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules Ann Surg 198, 70-73 Gharib H, Goellner JR,(1993) Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal Ann Intern Med 118, 282-289 Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, Layfield LJ, Ljung B, Pitman MB, Abati A (2008) The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference : A summation CytoJournal;5:6 Theoharis CG, Schofield KM, Hammers L, Udelsman R, Chhieng DC (2009) The Bethesda thyroid fine-needle aspiration classification system: year at an academic institution Thyroid Nov;19(11):1215-23 Nayar R, Ivanovic M (2009) The indeterminate thyroid fineneedle aspiration: experience from an academic center using terminology similar to that proposed in the 2007 National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference Cancer Cytopathol Jun 25;117(3):195-202 Nikiforov YE, Ohori NP (2009) Follicular carcinoma, in Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Nikiforov, Biddinger and Thompson eds Wolters-Kluwer, LWW, Baltimore, MD pp132-3 Harach HR, Soubeyran I, Brown A, et al (1999) Thyroid pathologic findings in patients with Cowden disease Ann Diagn Pathol; 3:331-340 Ishikawa Y, Sugan H, Matsumoto T, et al (1999) Unusual feature of thyroid carcinomas in Japanese patients with Werner syndrome and possible genotype-phenotype relations to cell type and race Cancer; 85:1345-1352 Vitagliano D, Portella G, Troncone G, et al (2006) Thyroid targeting of the N-ras(Gln61Lys) oncogene in transgenic mice results in follicular tumors that progress to poorly differentiated carcinomas Oncogene; 25:5467-5474 French CA, Alexander EK, Cibas ES, et al (2003) Genetic and biological subgroups of low-stage follicular thyroid cancer Am J Pathol; 162:1053-1060 Nikiforov MN, Lynch RA, Biddinger PW et al (2003) RAS point mutations and PAX8/PPAR rearrangement in thyroid tumors: evidence for distinct molecular pathways in thyroid follicular carcinoma J Clin Endocrinol Metab;88:2318-2326 Shinohara M, Chung YJ, Saji M, et al (2007) AKT in thyroid tumorigenesis and progression Endocrinology;148:942-947 Wang Y, Hou P, Yu H, et al (2007) High prevalence and mutual exclusivity of genetic alterations in the phosphatidylinositol-3kinase/akt pathway in thyroid tumors J Clin Endocrinol Metab; 92:2387-3290 Wu G, Mambo E, Guo Z, et al (2005) Uncommon mutation, but common amplifications of the PIK3CA gene in thyroid tumors J Clin Endocrinol Metab;90:4688-4693 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Toång quan Halachmi N, Halachmi S, Evron E, et al Somatic mutations of the PTEN tumor suppressor gene in sporadic follicular thyroid tumors Genes Chromosomes Cancer 1998;23:239-243 Maximo V, Botelho T, Capela J, et al (2005) Somatic and germline mutation in GRIM-19, a dual function gene involved in mitrochondrial metabolism and cell death is linked to mitochondrion-rich (Hurthle cell) tumours of the thyroid Br J Cancer; 92:1892-1898 Nikiforov Y, Ohori P (2009) Papillary carcinoma, in Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Nikiforov, Biddinger and Thompson eds Wolters-Kluwer, LWW, Baltimore, MD pp160-162 Plail RO, Bussey HJ, Glazer G, et al (1987) Adenomatous polyposis: an association with carcinoma of the thyroid Br J Surg;74:377-380 Uchino S, Noguchi S, Kawamoto H, et al (2002) Familial nonmedullary thyroid carcinoma characterized by multifocality and a high recurrence rate in a large study population World J Surg;26:897-902 McKay JD, Lesueur F, Jonard L, et al (2001) Localization of a susceptibility gene for familial nonmedullary thyroid carcinoma to chromosome 2q21 Am J Hum Genet; 69:440-446 Roque L, Nunes VM, Ribeiro C, et al (2001) Karyotypic characterization of papillary thyroid carcinomas Cancer;92:25292538 Frattini M, Ferrario C, Bressan P, et al (2004) Alternative mutations of BRAF, RET and NTRK1 are associated with similar but distinct gene expression patterns in papillary thyroid cancer Oncogene;23:7436-7440 Kimura ET, Nikiforova MN, Zhu Z, et al (2003) High prevalence of BRAF mutations in thyroid cancer: genetic evidence for constituitive activation of the RET/PTC-RAS-BRAF signaling pathway in papillary thyroid carcinoma Cancer Res;63:1454-1457 Nikiforova MN, Kumura ET, Gandhi M, et al (2003) BRAF mutations in thyroid tumors are restricted to papillary carcinomas and anaplastic or poorly differentiated carcinomas arising from papillary carcinomas J Clin Endocrinol Metab;88:5399-5404 Nikiforov Y, Ohori P op cit p.164 Nikiforov Y, Rowland JM, Bove KE, et al (1997) Distinct pattern of ret oncogene rearrangements in morphological variants of radiation-induced and sporadic thyroid papillary carcinomas in children Cancer Res;57:1690-1694 Zhu Z, Gandhi M, Nikiforovna MN, et al (2003) Molecular profile and clinical-pathologic features of the follicular variant of papillary thyroid carcinoma An unusually high prevalence of ras mutations Am J Clin Pathol;120:71-77 Hara H, Fulton N, Yashiro T, et al (1994) N-ras mutation: an independent prognostic factor for aggressiveness of papillary thyroid carcinoma Surgery;116:1010-1016 Pierotti MA, Bongarzone I, Borello MG, et al (1996) Cytogenetics and molecular genetics of carcinomas arising from thyroid epithelial follicular cells Genes Chromosomes Cancer;16:114 Russell JP, Powell DJ, Cunnane M, et al (2000) The TRK-T1 fusion protein induces neoplastic transformation of thyroid epithelium Oncogene;19:5729-5735 Giordano TJ, Kuick R, Thomas DG, et al (2005) Molecular classification of papillary carcinoma: distinct BRAF, RAS and 19 Toång quan 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 RET/PTC mutation-specific gene expression profiles discovered by DNA microarray analysis Oncogene;24:6646-6656 Chevillard S, Ugolin N, Vielh P, et al (2004) Gene expression profiling of differentiated thyroid neoplasms: diagnostic and clinical implications Clin Cancer Res;10:6586-6597 Chen YT, Kitabayashi N, Zhou XT, et al (2008) MicroRNA analysis as a potential diagnostic tool for papillary thyroid carcinoma Mod Pathol; 21: 1139–1146 Nikiforova MN, Tseng GC, Steward D, et al (2008) MicroRNA expression profiling of thyroid tumors: biological significance and diagnostic utility J Clin Endocrinol Metab;93:1600-1608 Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA (1992) Tumors of the Thyroid Gland Washington, DC Armed Forces Institute of Pathology: Dobashi Y, Sugimura H, Sakamoto A, et al (1994) Stepwise participation of p53 gene mutation during dedifferentiation of human thyroid carcinomas Diagn Mol Pathol;3:9-14 Seethala RR and Nikiforov YE (2009) Anaplastic (undifferentiated) carcinoma, in Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Nikiforov, Biddinger and Thompson eds Wolters-Kluwer, LWW, Baltimore, MD.p 228 Donghi R, Longoni A, Pilotti S, et al (1993) Gene p52 mutations are restricted to poorly differentiated and undifferentiated carcinomas of the thyroid gland J Clin Invest; 91:179-184 Garcia-Rostao G, Tallini G, Herraro A, et al (1999) Frequent mutation and nuclear localization of beta-catenin in anaplastic thyroid carcinoma Cancer Res; 59:1811-1815 Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, et al (1993) Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A Nature; 363:458-460 Donis-Keller H, Dou S, Chi D, et al (1993) Mutuations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC Hum Mol Genet; 2:851-856 Eng C, Smith DP, Mulligan LM, et al (1994) Point mutation within the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B and related sporadic tumours Hum Mol Genet; 3:237-241 deGroot JW, Links TP, Plukker JT, et al (2006) RET as a diagnostic and therapeutic target in sporadic and hereditary endocrine tumors Endocr Rev; 27:535-560 Biddinger PW (2009) Medullary Carcinoma in Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Nikiforov, Biddinger and Thompson eds Wolters-Kluwer, LWW, Baltimore, MD.pp 251-254 DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, et al (2004) eds Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs Lyons: IARC Press Orru G, Coghe F, Gavina F, et al (2010) Rapid multiplex realtime PCR by molecular beacons for different BRAF allele 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 detection in papillary thyroid carcinoma Diag Mol Pathol; 19(1):1-8 Feilchenfeldt J, Totsch M, Sheu SY, et al (2003) Expression of galectin-3 in normal and malignant thyroid tissue by quantitative PCR and immunohistochemistry Mod Pathol; 16(11):1117-1123 Savagner F, Rodien P, Reynier P, et al (2002) Analysis of Tg transcripts by real-time TR-PCT in the blood of thyroid cancer patients J Clin Endocrinol Metab; 87(2):635-639 Salvatore G, Giannini R, Faviana P, et al (2004) Analysis of BRAF point mutation and RET/PTC rearrangement refines the fine-needle aspiration diagnosis of papillary thyroid carcinoma J Clin Endocrinol Metab; 89:5175-5180 Cohen Y, Rosenbaum E, Clark DP, et al (2004) Mutational analysis of BRAF in fine needle aspiration biopsies of the thyroid: a potential application for the preoperative assessment of thyroid nodules Clin Cancer Res; 10:2761-2765 Riesco-Eizaguirre G, Gutierrez-Martinez P, Garcia-Cabesas MA, et al (2006) The oncogene BRAF V600E is associated with a high risk of recurrence and less differentiated papillary thyroid carcinoma due to the impairment of Na+/I- targeting to the membrane Endocr Relat Cancer; 13:257-269 Sherman SI (2010) Targeted therapy of thyroid cancer Biochem Pharmacol; 80(5):592-601 Nikiforov YE, steward DL, Robinson-Smith TM, et al (2009) Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules J Clin Endocrinol Metab; 94:2092-2098 Chudova D, Wilde JI, Wang ET et al (2010) Molecular classification of thyroid nodules using high-dimensionality genomic data J Clin Endocrinol Metab Dec; 95(12):5296-304 Haugen BR (2010) Development of a novel molecular classifier to accurately identify benign thyroidnodules in patients with indeterminate FNA cytology (abstract) 15 Sept 2010, 14th International Thyroid Congress, Paris Grogan RH, Mitmaker EJ, Clark OH, The Evolution of Biomarkers in Thyroid Cancer—From Mass Screening to a Personalized Biosignature Cancers 2010; 2: 885-912 Nikiforova MN, Nikiforov YE (2009) Molecular diagnostics and predictors in thyroid cancer Thyroid; 19(12): 1351-1361 Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, et al (2009) Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid J Clin Endocrinol Metab 94(6):2092-8 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... vọng vào xét nghiệm không cao Áp dụng xét nghiệm phân tử vào giải phẫu bệnh có số giá trị thiết lập chẩn đốn tổn thương dạng nang khơng điển hình tuyến giáp với đặc điểm khu trú carcinôm tuyến giáp. .. điều trị trường hợp có dấu ấn phân tử âm tính thường khơng hiệu quả, dù áp dụng loại phẫu thuật khác (cắt thùy giáp cắt tuyến giáp tồn phần) Xét nghiệm phân tử hữu ích cho trường hợp có xét nghiệm. .. âm kiểm tra chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ thay xạ hình tuyến giáp, kỹ thuật trở nên có giá trị để tiếp tục chuẩn hóa hệ thống hóa thực hành Phục vụ chẩn đốn tế bào học tuyến giáp quán lý