đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của pge2 trên những sản phụ thiểu ối tại bệnh viện phụ sản hà nội

Đây là mộttriệu chứng của nhiều nguyên nhân bệnh, gây nhiều biến chứng cho thai nhi.Chamberlain và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi cóthiểu ối và tăng lên 13 l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN VINH

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹ cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi

t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN DUY ÁNH

HÀ NỘI – 2012

CHỮ VIẾT TẮT

Thiểu ối là một bất thường có thể gặp trong thời kỳ mang thai Đây làmột trong những yếu tố nguy cơ cho thai nhi Bất thường về nước ối có thểlàm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [6].

Thiểu ối là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng Theo Phan Trường Duyệt(1999), tỷ lệ này chiếm 0,4 – 3,9% các trường hợp mang thai [14] Trên thếgiới, tỷ lệ thiểu ối dao động từ 1,4 – 19% tùy theo từng tác giả Đây là mộttriệu chứng của nhiều nguyên nhân bệnh, gây nhiều biến chứng cho thai nhi.Chamberlain và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi cóthiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích ối hạn chế so với bình thường [18].Một số tác giả cho rằng, thiểu ối gây chèn ép cuống rốn, làm giảm sự trao đổichất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [6]

Để đánh giá thể tích ối, siêu âm là phương pháp được lựa chọn Khi đãđược chẩn đoán thiểu ối, vấn đề lấy thai ra sẽ được xem xét nhằm đảm bảo antoàn cho thai nhi [34]

Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trítình trạng thiểu ối Y văn ghi nhận vai trò nhất định của phương pháp truyềnoxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin E1 (PGE1) để khởiphát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao hoặc tiềm ẩn nhiều nguy cơ như:cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[20].Cùng với sự phát triển của ngành dược, PGE2 đang có những vai trònhất định đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm củacác thày thuốc sản khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung PG E2 đã

được chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, khởi phát chuyển dạthành công và sinh đường âm đạo từ 80 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, antoàn hơn cho mẹ và thai Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu

việt và độ an toàn của PGE2 so với các phương pháp khác [27], [28] Chính vì

vậy, PGE2 được RCOG, ACOG khuyến cáo nghiên cứu sử dụng trong khởiphát chuyển dạ

Cho đến nay, PGE2 đã được nghiên cứu sử dụng khởi phát chuyển dạcho một số trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết lưu, thai dị dạng…nhưng còn ít nghiên cứu ứng dụng PG E2 trong khởi phát chuyển dạ cho thaithiểu ối tại Việt Nam

Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả khởi phátchuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ

của PGE2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, với

2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá khả năng khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu

ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu ối.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ THIỂU ỐI

1.1.1 Sinh lý nước ối

Nước ối là một dịch sinh học đóng vai trò đặc biệt quan trọng đối với sựsống và phát triển của thai trong tử cung [4], [6]

Nguồn gốc: Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiên trong phôi [29] Phelan

cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 đến 12 sau khi thụ tinh [39] Khihình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyếtthanh người mẹ, đó là nước ối [39]

Thành phần: Nồng độ và thành phần cấu tạo nước ối thay đổi theo từng tác

giả và tuổi thai Dịch ối xuất phát từ ba nguồn chính: huyết thanh mẹ, huyếtthanh thai và các sản phẩm bài tiết của thai gồm: nước, protein, lipid, chấtkhoáng, acid amin, hormon, vitamin, kháng thể và tế bào [6]

Luân chuyển và điều hòa: Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi

ra khỏi buồng ối [36] Nguồn gốc tạo nước ối và quá trình tiêu nước ối thayđổi theo tuổi thai:

Thận thai nhi: Nước tiểu ghi nhận ở bàng quang thai nhi vào đầu tuần thứ

11 Tốc độ sản xuất nước tiểu tăng dần theo tuổi thai Khi thai 10 tuần mỗigiờ sinh ra 0,6ml nước tiểu [16] Khi thai 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nướctiểu Thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ và giảm xuống mộtchút khi thai 42 tuần (24ml/giờ) Ở nửa sau thai kỳ, mỗi ngày thai sản xuấtlượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai [40]

Phổi thai nhi: Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu nên

phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối

từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10%trọng lượng của thai [17].

Da thai nhi: Trong 20 tuần đầu tiên, da thai cho nước, natri, chlo, urê và

creatinin tự do đi qua theo cơ chế thụ động Sau 20 tuần, tuyến mồ hôi thamgia tạo nước ối với một lượng đáng kể [16]

Cơ quan tiêu hoá: Thai uống nước ối vào dạ dày từ sau tuần thứ 14 [16] Mỗi

ngày thai uống từ 210ml – 760ml Lượng nước ối được thai uống vào tăngdần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [17].Mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo tình trạng thai [33]

Màng ối: Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất

điện giải, urê, glucose, creatinin, protein Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụđộng, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [19]

Dây rốn: Hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự

diễn ra từ tuần thứ 18 [16] Khi thai đủ tháng, có 50ml nước được trao đổi quadây rốn trong 24 giờ

Mann và cộng sự chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dâyrốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40tuần [33]

Tính chất nước ối [1], [4]: Nước ối là một dịch sinh học:

- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, nửa cuối thai kỳtrở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, chất bã…

- Hơi nhớt Tỷ trọng 1001 Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3

- Mùi tanh nồng

Trong đó:

- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan

- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++

- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone

Vai trò sinh lý của nước ối [6]

Vai trò bảo vệ:

- Nước ối như một hệ chống đỡ, tránh các chấn thương từ bên ngoài

- Giúp cho thai nhi không dính vào màng ối

- Giúp cho thai dễ dàng cử động

- Tránh chén ép và làm khô dây rốn

- Kìm hãm vi khuẩn phát triển

Vai trò chuyển hóa và điều nhiệt

- Môi trường dinh dưỡng và bài tiết

- Duy trì thân nhiệt

Vai trò sản khoa

- Dễ dàng bình chỉnh ngôi

- Hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa, mở dễ dàng

Thể tích ối: Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng theo tuổi thai, từ thể

tích trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36 Sau đó nước

ối giảm dần khi gần đến ngày sinh Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là 250ml [12], [40]

1.1.2 Thiểu ối

1.1.2.1 Định nghĩa

Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn thống nhất Có nhiều giới hạn thiểu

ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn ĐứcHinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tínhtheo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [14], [6] Phelan (1987) chorằng thiểu ối là khi CSO dưới 50mm [39] Theo Magann, thiểu ối là khi TTOdưới 500ml [32]

1.1.2.2 Tỷ lệ thiểu ối

Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đốitượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò Theo Hill và cộng sự(1983) tỷ lệ thiểu ối là 0,43% [25] Theo Shaw (1997), Divon (1995) tỷ lệ này

là 10% [21] Theo Phan Trường Duyệt (1999) và Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối

từ 0,4 – 3,9% [14] và theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07%[15]

1.1.2.3 Các nguyên nhân gây thiểu ối

Thai bất thường: Thường gặp nhất là bất thường hệ tiết niệu, chiếm 1/3 các

trường hợp thiểu ối [23]

- Bất thường về thận: không có thận một hoặc hai bên Theo Bastid vàcộng sự (1986) thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng không có thận hai bên

- Loạn sản nang thận (polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ốitheo Newbould (1990) [35]

- Tắc nghẽn đường tiết niệu [23]

- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: Thường gặp là bất thường nhiễm sắcthể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner

Suy thai mạn tính: Khi thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại

tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác

bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [22]

Trong suy thai mạn tính, nguyên nhân thường gặp là: Suy tuần hoàn tửcung rau (thai phụ bị THA, TSG nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạchmàng đệm rau) Thai đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm khuẩn Hộichứng cho nhận trong song thai…

Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10percentil của tuổi thai

Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai: Hai nhóm

thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhómthuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp PG

Thai quá ngày sinh:

Khi thai quá ngày sinh (> 42tuần), thiểu ối thường xuất hiện, tỷ lệ mắcbệnh và tử vong chu sinh cao Phelan cho rằng TTO giảm 10% mỗi tuần khituổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già [39]

Trong thai già tháng, bánh rau có hiện tượng lão hoá làm giảm khảnăng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thaingày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cáchphân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máuđến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTO [6]

Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối.

Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [22] 1.1.2.4 Hậu quả của thiểu ối đối với thai nhi.

Thiểu ối làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ ngôi thaibất thường và tỷ lệ mổ lấy thai [18]

Phân su trong nước ối:

Khi TTO giảm, dây rốn sẽ bị chèn ép, giảm chức năng bánh rau, làmgiảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai Khi cung cấp oxy giảm kéodài sẽ phân bố lại tuần hoàn thai nhi: tim và não được ưu tiên, giảm cung cấpcho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối

Tỷ lệ phân su trong nước ối ở thai phụ thiểu ối khá cao Theo Mercer

và cộng sự (1984) thấy tỷ lệ này là 17% Lin (1990) thấy 25% [30] và Golan(1994) là 29,1% [24] Theo Nguyễn Duy Tài nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tạibệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân su trong nước

ối là 12 % [7]

Sự giảm nhịp tim thai : xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [22].

Hội chứng Clifford :

Khi thể tích ối giảm kéo dài phân phối lại tuần hoàn Da, ruột và các cơquan ngoại vi giảm tưới máu, giảm cung cấp các chất dinh dưỡng và oxy nên

da có hiện tượng bong da, teo lớp mỡ dưới da, giảm khối lượng cơ [1]

Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau đẻ < 7 điểm

Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhómchứng Theo Chauhan và cộng sự (1999) chỉ số Apgar ở phút thứ 5 < 7 điểmcủa những trẻ được sinh ra từ người mẹ thiểu ối là 5,2% Tỷ lệ này theo Lin

và cộng sự (1990) là 13% [30] và Golan (1994) là 11,5% [24]

Trẻ sơ sinh bị bệnh :

Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh khi thiểu ối cao hơn nhóm chứng TheoChamberlin (1984), thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ốinặng là 9,4%, trong khi đó nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm0,54%

Theo Fournet, trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi lànặng nhất, tiên lượng thường rất xấu và để lại di chứng Ngoài ra có thể gặpcác bất thường do sự nén cơ học: khoèo chân, tay, cứng khớp

Tử vong chu sinh

Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từthai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng Theo Casey (2000), tỷ lệ tửvong ngay sau đẻ của nhóm thiểu ối là 1,4%, tỷ lệ tử vong chu sinh là 5 %.Theo Curdy (1993) tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu

ối là 4 – 14% [40] Tác giả Mercer và cộng sự (1984) cho rằng tỷ lệ tử vong chusinh ở nhóm bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng

1.1.2.5 Chẩn đoán thiểu ối

Lâm sàng [14]

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vòng bụng nhỏ

- Thai cử động kém

- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai

Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối:

Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối:

Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đề xuất phương pháp đo độsâu tối đa nước ối Đó là khoảng cách của vùng nước ối lớn nhất Thường đo

ở khu vực chi hoặc gáy của thai Thiểu ối khi độ sâu tối đa dưới 1cm [25]

Phương pháp đo chỉ số ối (CSO):

Năm 1987, Phelan mô tả kỹ thuật đo CSO CSO là tổng độ sâu tối đanước ối ở 4 góc của tử cung Theo tác giả, CSO bình thường là từ 50mm đến200mm, dưới 50mm là thiểu ối [39]

Tác giả Phan Trường Duyệt đã sử dụng phương pháp đo khoảng ốirộng nhất tại 4 vùng thăm dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái, rồi chia 4

để có số đo trung bình [25] Số trung bình ối (TBO) ≤7mm là hết ối, từ 7 10mm là thiểu ối, từ 10 - 15mm là ối giảm TBO trên 15mm là ối bình thường

-Phương pháp đo hai kích thước nước ối: ít sử dụng.

1.1.2.6 Thái độ xử trí

Khi TTO giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu âm kiểm tra tìm cácbất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệ thống tiếtniệu Tuỳ theo mức độ thiểu ối và tuổi thai và nguyên nhân mà có các xử tríkhác nhau

Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối:

Hiện nay phương pháp đo CSO (đo tổng độ sâu tối đa nước ối ở 4 góccủa tử cung gồm trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái) được áp dụng nhiềuhơn do độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn trong việc đánh giá TTO [14], [34]

Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [13]

Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên trình bày lợi ích lâm sàng của việcnghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa [1]

Test không tác động (NST: Non-stress test): [1]

Ghi lại nhịp tim thai khi không có CCTC nhằm khảo sát đáp ứng tăngnhịp tim thai sau các cử động của thai Thời gian thực hiện tối thiểu là 30phút

Test không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ítnhất 2-5 cử động thai và tiếp theo mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịptim thai, trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng

Test tác động (Stresse test): [1]

Test này đánh giá khả năng chịu đựng của thai khi giảm tưới máu tửcung – rau do CCTC gây ra Thường dùng kích thích núm vú hoặc Oxytocin

để gây CCTC Test dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DipII) thường xuyên Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số

và biên độ Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thaichậm muộn

Ý nghĩa của test không tác động và test tác động:

Các test này đánh giá khả năng của thai nhi chống lại tình trạng giảmtưới máu tử cung – rau do CCTC gây ra, cũng như tiên lượng khả năng chịuđựng một cuộc chuyển dạ đường âm đạo

Phương pháp gây chuyển dạ

Cổ tử cung thuận lợi: Khi cổ tử cung thuận lợi là khi chỉ số Bishop > 6, thì

kích thích cơn co tử cung bằng bấm ối và truyền oxytocin

Cổ tử cung không thuận lợi: Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát

chuyển dạ bằng sử dụng PGE1 ngậm má hoặc đặt túi cùng sau âm đạo vớiliều 50Œg, hoặc dùng PGE2 đặt trong ống cổ tử cung Có thể lặp lại sau 6 giờ

Mổ lấy thai:

Phẫu thuật để lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ thành tử cung:

- Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ

- Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quả

- Thai suy trong chuyển dạ

từ buồng tử cung ra ngoài [3]

1.2.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tớikhi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

 Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm

 Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.

- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi raubong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sảnphụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Cáccuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3]

1.2.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được hiểu biết rõ ràng vàđầy đủ Có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [3]

Prostaglandin (PG): Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai

nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúcbắt đầu chuyển dạ Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC,cắt các chuỗi collagen, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nềnCTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở

Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, estrogen làm tăng tính bị kích thích và tăngtốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ của các sợi cơ trơn TC Cơ TC trởnên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây co Ngoài ra, estrogen làm tăng sựphát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

Vai trò của oxytocin và vasopressin: Khi chuyển dạ, oxytocin tăng tiết ở

vùng hạ não, xuống thuỳ sau tuyến yên theo các sợi dây thần kinh Các đỉnhliên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạtmức tối đa khi rặn đẻ

Các yếu tố khác: Sự căng giãn quá mức của cơ tử cung, thai bất thường (thai

vô sọ, rối loạn chức năng tuyến thượng thận ), nhiễm khuẩn cũng liên quanđến chuyển dạ

1.2.1.4 Động lực của cuộc chuyển dạ: là CCTC.

- CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC

- CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài

- CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho raubong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [3]

1.2.1.5 CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ

Đặc điểm của CCTC trong chuyển dạ:

Khi có thai: tử cung có những cơn co nhẹ Ở những tháng cuối gọi làcơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg,khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau

Khi chuyển dạ: CCTC xuất hiện tự động ngoài ý muốn của sản phụ,thường xuất phát từ một điểm ở góc tử cung, sau đó lan tỏa khắp thân tử cung.CCTC gây đau CCTC nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về tần số, cường độ vàthời gian co Áp suất trong buồng TC thay đổi theo trạng thái co

Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh, khoảng cách giữa

2 cơn co ngắn, trương lực cơ bản cơ TC tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm

- CCTC giảm: thời gian ngắn, khoảng cách 2 cơn co dài, cường độ nhẹ

- CCTC không đồng bộ: không đồng đều về cường độ, tần số và khoảngcách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC

1.2.2 Khởi phát chuyển dạ

1.2.2.1 Khái niệm

Khởi phát chuyển dạ là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổthai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống.(WHO 2010)

Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúcchuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ

1.2.2.2 Khởi phát chuyển dạ cơ học

Tách màng ối: tách màng ối ra khỏi đoạn dưới TC bằng ngón tay, gây

khởi phát chuyển dạ CCTC sẽ xuất hiện nhờ giải phóng các PG nội sinh saukhi tách màng ối [3] Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng

Bấm ối: Bấm ối để khởi phát chuyển dạ được Thomas Denman mô tả cách

đây khoảng 200 năm Bấm ối chỉ có hiệu quả khi CTC thuận lợi Tuy nhiên, thờigian chuyển dạ kéo dài dễ nhiễm khuẩn Từ năm 1971, Patterson đã thấy có15% con rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ Vìvậy, ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch

Làm tăng thể tích buồng ối

- Phương pháp Aburel: bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối.Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm và hiệu quả không cao

- Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng

ối Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

- Phương pháp đặt túi nước (Kovac’s cải tiến): dùng túi cao su quấn vàoống Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối Sau đó bơm bóng cao su bằngmột lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, túi nước được rút rasau 12 giờ Hiện nay phương pháp này ít sử dụng [13]

1.2.2.3 Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc

Oxytocin: Oxytocin được Du Vigneaud phát hiện năm 1953, đoạt giải Nobel

hóa học 1955 Oxytocin tổng hợp hoạt động giống oxytocin tự nhiên: tácdụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ Đây là thuốc được dùng phổbiến để gây chuyển dạ [9], [10]

Đối kháng Receptor: Đối kháng progesteron thông qua tranh chấp receptor.

Thường gây sảy thai nội khoa khi tuổi thai dưới 56 ngày vô kinh

Prostaglandin: PG được phát hiện từ 1913 nhưng hiện nay chỉ có PG tự

nhiên hoặc chất tổng hợp tương tự PGE2, PGF2 được RCOG, ACOG công

nhận để gây khởi phát chuyển dạ

Hiện nay, Dinoprostone, bản chất là PGE2 – biệt dược: Cerviprime gel,tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India), được đưa vào ứng dụng trong lâmsàng sản khoa ở hầu hết các trường hợp có chỉ định đình chỉ thai nghén

1.3.1.2 Cấu trúc hoá học và phân loại

PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên

tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh Hiện nay, đã các định

được 09 nhóm PG được đặt tên từ A đến I phụ thuộc vào cấu trúc vòngcarbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F).

1.3.1.4 Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu

PG bị oxy hoá tại vị trí C15 tạo thành 15 ceto-PG không có hoạt tính sinhhọc Khoảng 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu.Các PG được tổng hợp tại mô, nồng độ rất thấp nhưng phạm vi tác dụngrộng

1.3.1.5 Tác dụng dược lý

- Gây viêm và gây đau: PGE2 làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạchgây viêm và đau PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài PG I1 gây đauxuất hiện nhanh nhưng nhanh hết

- Trên tiêu hóa: PG E1 làm giảm tiết dịch vị, làm tăng nhu động ruột PGE2 gây nôn và rối loạn tiêu hóa

- Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu,

hạ huyết áp PG E1 cũng làm tăng tính thấm thành mạch

- Trên hô hấp: PGF làm co phế quản, PGE1 làm giãn

- Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung PGE co bóp tử cung mạnhhơn PGF 10 lần PG E2 và F2α được dùng trong lâm sàng để gây sảy thai vàkhởi phát chuyển dạ

- PG E1 tác dụng ở vùng đồi thị như một chất trung gian gây sốt.

1.3.2 Dinoprostone (Prostaglandin E2)

Tên khoa học: 11α, 15-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, acid 13E-dien-1-OIC Công thức phân tử: C20H32O5 Trọng lượng phân tử: 352,5

Chế phẩm: Cerviprime Gel (Dinoprostone Gel 0,5mg), có bản chất là PGE2, đóng vai trò quan trọng làm thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liênquan đến sự chín muồi cổ tử cung Khi đưa cerviprime gel vào trong ống cổ

tử cung sẽ tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫnđến giãn và xóa mở cổ tử cung

Chỉ định : Cerviprime được sử dụng để khởi phát chuyển dạ, tạo chín muồi

và giãn nở CTC ở phụ nữ mang thai với đặc điểm khởi phát chuyển dạ khôngthuận lợi như chỉ số Bishop thấp

Chống chỉ định :

- Sản phụ quá mẫn cảm với PG

- Bất tương xứng thai - khung chậu mẹ

- Ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo

- Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng

- Sản phụ mắc các bệnh toàn thân

- Cấp cứu sản khoa khi mà tỷ số giữa lợi ích / nguy cơ cho thai nhi hoặcthai phụ ưu tiên cho chỉ định phẫu thuật (suy thai )

Tác dụng phụ : Tần suất xuất hiện và mức độ nặng của các tác dụng phụ khi

dùng cerviprime phụ thuộc vào liều dùng và đường dùng Tác dụng phụ vớidinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nôn, và tiêu chảy

Dạng trình bày : Hộp một bơm tiêm có sẵn thuốc 3g Cerviprime gel (2,5ml)

chứa 0,5mg Dinoprostone và một Catheter để đưa thuốc vào ống CTC

Liều lượng và cách sử dụng : Sử dụng Catheter có trong hộp thuốc để bơm

toàn bộ thuốc trong bơm tiêm vào lỗ trong CTC

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DINOPROSTONE TRONG SẢN PHỤ KHOA

Năm 1987, M.L.Noah và các cộng sự nghiên cứu tác dụng làm chín muồiCTC của PGE2 trên 820 thai phụ tham gia nghiên cứu, được chia làm 2 nhóm.Nhóm sử dụng PGE2 có 416 bệnh nhân, với tiêu chuẩn là chỉ số Bishop < 5, sửdụng tối đa 3 liều Nhóm còn lại gồm 404 bệnh nhân theo dõi chuyển dạ tựnhiên và sau 12 giờ truyền Oxytocin Kết quả tỷ lệ thành công giai đoạn I ởnhóm sử dụng PGE2 là 83 %, nhóm không sử dụng PGE2 chỉ là 58% Tỷ lệ đẻđường âm đạo ở nhóm sử dụng PGE2 là 78%, nhóm không sử dụng PGE2 là57% [31]

Theo Paul Bernstein (1991) nghiên cứu tác dụng của PG E2 trong việclàm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đẻ Có 203 sản phụ tham gia nghiêncứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là thai ≥ 36 tuần, chỉ số Bishop trước sửdụng thuốc ≤ 4, không tổn thương màng ối, không có tiền sử phẫu thuật sảnphụ khoa trước đó Tỷ lệ thành công là 85% [38]

Theo Warke HS và các cộng sự (1999) nghiên cứu về tác dụng củaPGE2 trên 75 sản phụ có CTC không thuận lợi Kết quả là thời gian trungbình từ khi bơm thuốc đến khi CTC mở hết 3 cm là 10,34 giờ Tỷ lệ đẻ quađường âm đạo là 81,33% [42]

Himangi S Warke ( India) - 1999, nghiên cứu sử dụng Dinoprostonegel bơm ống CTC gây khởi phát chuyển dạ trên 75 thai phụ có thai kỳ ≥ 35tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 Kết quả chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau 6h đầu, tăng 7điểm sau 12h, 92% thai phụ chuyển dạ, 81,3% trường hợp sinh đường âmđạo, 8% trường hợp dùng 2 liều Cerviprime [26]

Nguyễn Mạnh Trí (BVPSHN) - 2010, nghiên cứu sử dụng Cerviprimgel cho 92 trường hợp, kết quả 89% trường hợp chuyển dạ, 11% mổ lấy thai

do các lý do sản khoa khác [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ được chẩn đoán thiểu ối có chỉđịnh gây khởi phát chuyển dạ tại BVPSHN từ tháng 4/2012 đến tháng 7/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Tuổi thai ≥ 36 tuần, đã được chẩn đoán thiểu ối

+ Thai từ 36 – 40 tuần : CSO ≤ 40

+ Thai ≥ 41 tuần : CSO ≤ 60

- Một thai, ngôi chỏm, thai sống

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ

- Không có dấu hiệu suy thai

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ được xác định không có cơ chế đẻ đường âm đạo: Bất tươngxứng thai – khung chậu, khung chậu bất thường, TC bất thường (dịdạng…), ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo, suy thai…

- Thai phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén vì OVN, OVS, rỉ ối

- Thai phụ có chống chỉ định dùng PG: mẫn cảm với PG, bệnh nộikhoa…

- Thai chết lưu, thai dị dạng

- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả - tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức: n = Z 2

(1-/2) ( )2

) 1

(

p

p p

+ p : tỷ lệ thành công của nghiên cứu sử dụng Cerviprime gel KPCD

+  : khoảng sai lệch tương đối

+ p = 0,85 (Tỷ lệ thành công của Paul Bernstain)

Thay vào công thức ta được:

79 , 67 )

85 , 0 1 , 0 (

) 85 , 0 1 ( 85 , 0 96 ,

Chọn cỡ mẫu lý thuyết là 70 sản phụ thai thiểu ối

2.2.3.Cách thức tiến hành: Nghiên cứu được tiến hành theo các bước sau:

2.2.3.1 Tiếp nhận ĐTNC.

1 Tiếp nhận đối tượng nghiên cứu tại Phòng khám:

- Khám toàn thân, bệnh nội khoa, ngoại khoa

- Khám sản khoa: khám bụng (xác định ngôi, ước lượng trọng lượngthai…), khám âm đạo (xác định tình trạng chuyển dạ, tình trạng ối…)

- Nghe tim thai

- Khai thác hồ sơ bệnh án

- Yêu cầu xét nghiệm

- Kiểm tra kết quả siêu âm, xét nghiệm

- Trên cơ sở khám lâm sàng, kết quả siêu âm, xét nghiệm:

+ Xác định chưa có dấu hiệu chuyển dạ

+ Loại trừ tình trạng OVN, OVS, rỉ ối

+ Loại trừ chống chỉ định: thai to, ngôi bất thường, TC dị dạng…+ Loại trừ tình trạng suy thai

2 Chuyển theo dõi tại khoa Sản bệnh

2.2.3.2 Theo dõi tại khoa Sản bệnh.

- Kiểm tra KCC và phiếu khám thai 3 tháng đầu để xác định chính xáctuổi thai

- Siêu âm kiểm tra lại sau 6 giờ: đánh giá lại tình trạng ối, tim thai, trọnglượng thai, ngôi thai.

- Test không tác động và test tác động

- Loại trừ các trường hợp ngoài tiêu chuẩn nghiên cứu

- Giải thích tình trạng bệnh, những khả năng có thể xảy ra, hướng xử trítrong đó có phương pháp khởi phát chuyển dạ

- Giải thích mục đích nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu và quy trình khởiphát chuyển dạ bằng Cerviprime

- Ký xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hội chẩn với Trưởng khoa Sản bệnh nếu chọn phương pháp KPCD

- Xác định chỉ số Bishop trước khi KPCD

2.2.3.3 Quy trình khởi phát chuyển dạ.

- Chuẩn bị thai phụ: nằm tại bàn khám sản, tư thế nằm ngửa sản khoa

- Kiểm tra: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Với kỹ thuật vô trùng, đưa thuốc dạng gel có sẵn trong catheter vàoống CTC ngay bên dưới mức lỗ trong CTC,

- Để chắc chắn rằng vị trí của đầu catheter ở dưới mức của lỗ trong CTC,đưa bơm tiêm vào bên trong ống CTC đến khi có cảm giác bị cản nhẹlại Sau đó rút bơm tiêm ra phía ngoài khoảng 1 cm

- Bơm thuốc chứa trong bơm tiêm vào bằng cách đẩy nhẹ ống bơm trongkhi kéo lùi bơm tiêm ra phía lỗ ngoài ống CTC

- Sau khi bơm thuốc Cerviprime gel, thai phụ nằm tại chỗ trong 15 - 30p