các phương pháp gây chuyển dạ trong sản khoa

Các sợi collagen trở nên tách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có sự gia tăng của Cytokin, sự thấm

I.TỔNG QUAN VỀ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

1 ĐỊNH NGHĨA

Chuyển dạ (CD) là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là co co tử cung (TC) làm cho cổ tử cung (CTC) xóa mở, kết quả là thai, nhau được sổ ra ngoài [1] Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khi vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây ra chuyển dạ đẻ [2] KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kích thích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTC không mở [3]

2 CƠ CHẾ SINH LÝ CỦA KPCD [4]

Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung Quá trình này được gọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening)

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất

là sự tác động của prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α) Các Prostaglandins có nguồn gốc từ tiền chất arachidonic acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung, đặc biệt là các PGF2α có nhiều trong màng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sản xuất chủ yếu PGE2 Ngoài ra, Prostaglandin nhóm E và F trong tử cung gia tăng khi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành lẫn thai non tháng Tác dụng của các Prostaglandins là tạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung Các sợi collagen trở nên tách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có sự gia tăng của Cytokin, sự thấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra, bắt đầu cho cuộc CD Trong in vitro, cả PGF2α lẫn

PGE2 đều gây ra cơn co TC Tuy nhiên, trong in vivo, PGF2α màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy cơn co TC, trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho

sự chín muồi cổ tử cung Vào cuối thai kì, có sự tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1) Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin, (2) estrogen tăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin (3) Sự gia tăng nồng độ Oxytocin cũng kích thích làm tăng prostaglandins Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởi đầu chủ yếu bằng sự giảm nồng progesterone máu, trong khi đó, ở người còn có thêm sự gia tăng các chất đối kháng progesterone nội sinh Sự chín muồi cổ tử cung diễn ra từ trước khi bắt đầu vào CD có thể là vài ngày đến vài tuần

Hình 1 Sơ đồ tác động của PGE2 trong chín muồi CTC [5]

3 CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ [6], [2], [3]

KPCD được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2 vấn đề nhằm mang lại các lợi ích đối với mẹ và/hoặc đối với thai nhi nhiều hơn:

• Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kì?

• Nên KPCD để sanh ngã âm đạo hay chủ động mổ lấy thai?

3.1 Chỉ định KPCD

1.1.1 Chỉ định do mẹ

• Tiền sản giật nặng: sau khi tạm ổn định bằng điều trị nội khoa đối với thai đủ tháng Đối với thai non tháng nhưng đã có biểu hiện trên các cơ quan thì cũng nên xem xét việc chấm dứt thai kỳ Nếu đã có biến chứng sản giật thì nên khởi phát chuyển dạ chấm dứt thai kỳ

• Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối của thai kỳ nếu đường huyết mẹ không ổn định Nếu các thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thai cho thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì KPCD có thể được xem xét khi thai 38 - 39 tuần

• Mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnh phổi mãn

tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trong bệnh lý gan thái hóa mỡ do thai kì…(*)

• Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích bắt đầu điều trị sớm cho thai phụ (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị)

• Các chỉ định về tâm lý-xã hội: hoang thai, ngoại tình, thai kỳ do loạn luân

• Thai quá ngày (> 42 tuần) hoặc thai quá ngày dự sanh (> 41 tuần): có

sự suy giảm chức năng bánh nhau và nồng độ oxy trong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguy cơ: thai chết lưu, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyển dạ

• Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sanh [6]

• Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng Khi các xét nghiệm chẩn đoán tiền sản phát hiện thai nhi bất thường, cần phải tư vấn đầy đủ cho thai phụ và KPCD có thể được đặt ra nếu tình trạng dị tật của thai khó thích ứng được với đời sống

• Thai đủ trưởng thành, nhà sản phụ xa trung tâm chăm sóc sức khỏe

sinh sản

3.1.3 Chỉ định do phần phụ

• Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành, chuyển dạ không bắt đầu

sau 12-24 giờ thì việc KPCD nên được thực hiện Theo khuyến cáo 2009 của

ACOG thì ối vỡ non ở thai >37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì, không chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên sau 12 – 24 giờ

• Thiểu ối

• Nhiễm trùng ối

3.2 Chống chỉ định KPCD

3.2.1 Về phía mẹ:

• Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung (sẹo

do mổ dọc thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử cung )

• Bất xứng đầu-chậu tuyệt đối: khung chậu hẹp, khung chậu dị dạng

• Các bất thường ở đường sinh dục như: Ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển, Herpes sinh dục đang giai đoạn hoạt động, mẹ nhiễm HIV

• Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ, ) hoặc vùng chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương )

3.2.2 Về phía thai nhi

• Thai suy cấp

• Đa thai

• Thai to, não úng thủy nặng

• Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán,

• Tiền sử sanh con to nhiều lần ( chống chỉ định tương đối)

3.2.3 Về phía phần phụ

• Sa dây rốn

• Nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo

• Xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân

• Tử cung quá căng trong đa ối (chống chỉ định tương đối)

4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ THÀNH CÔNG CỦA KPCD 4.1 Chỉ số Bishop

Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùy thuộc vào độ chín muồi của cổ tử cung

Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệ thống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tử cung (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai Hiện nay, bảng điểm của Bishop đã được cải

tiến: sự xóa mở của CTC được thay bằng chiều dài CTC (Bảng IV-1).

Bảng 1: Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop [7]

Độ mở cổ tử cung (cm)

Độ xóa cổ tử cung (%) Đóng 1-2 3-4 ≥ 5

Chiều dài CTC (Bishop cải thiện) < 30 40-50 60-70 ≥ 80 Mật độ cổ tử cung >2cm 1-2cm 0,5-1cm <0,5cm

Vị trí cổ tử cung trong ÂĐ Sau Trung gian Trước

Độ lọc ngồi thai -3 -2 -2 hoặc 0 +1 hoặc +2

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thành công, mức thường dùng là 7 điểm Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khả năng sanh ngả âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tự nhiên Nếu Bishop ≤ 5 điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợi hay có nghĩa là CTC chưa mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao 1 nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy 45% trường hợp KPCD thất bại, phải mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi, Bishop ≤ 5 điểm Cần lưu ý điểm số Bishop thuận lợi chỉ là điều kiện cần thiết cho một cuộc sanh ngả âm đạo, các yếu tố quyết định khác (điều kiện đủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai Ngoài

ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bên cạnh các yếu tố kể trên như: cổ tử cung đã từng được thử thách (có sanh ngã âm đạo trước đó hay

không (Bảng IV-2)), sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi, kiểu thế) và

tình trạng khung chậu của người mẹ

Bảng 2 Tỉ lệ mổ lấy thai sau KPCD thất bại tương ứng với điểm Bishop (1985) [8]

Điểm Bishop Con so (%) Con rạ (%)

√ Không có cơn gò chuyển dạ

(***): Theo ACOG 2009 là 6 điểm

4.2 FETAL FIBRONECTIN (FFN)

Với fFN ≥ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua phết dịch âm đạo, khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml

kể cả khi Bishop thấp < 5 điểm [11] Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận Hatfield và cộng sự (2007) thực hiện một phân tích gộp từ 20 nghiên cứu ghi nhận có liên quan giữa chiều dài kênh cổ tử cung qua siêu âm giúp tiên lượng khả năng thành công của KPCD Một số nghiên cứu chọn điểm cắt tiên lượng khả năng KPCD thành công với chiều dài kênh cổ tử cung là 28

mm Tuy nhiên một số nghiên cứu khác chưa cho thấy sự khác biệt giữa việc dùng bảng điểm Bishop so với siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung [12] [13]

5 CÁC BIỆN PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ (KPCD)

Có những phương pháp có ưu thế làm chín muồi cổ tử cung, có những phương pháp lại có ưu thế tạo cơn gò tử cung hữu hiệu và có những phương

pháp lại có cả hai tác dụng (Bảng V-1) KPCD có thể chỉ dùng một phương

pháp đơn thuần nhưng cũng có lúc cần sự kết hợp nhiều phương pháp

Bảng 3: Các biện pháp KPCD

II KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG PROSTAGLANDINS

Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởng thành đã được thực hiện từ những năm 1968 Ban đầu các prostaglandins được dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tác dụng phụ hơn [14] [15] Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên 10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm được tỉ lệ mổ sanh [16] Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ Thời gian bán hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút.

Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm dứt thai kỳ kể cả trong tam cá nguyệt thứ II hoặc để khởi phát chuyển dạ ở các trường hợp thai chết lưu ở tam cá nguyệt thứ II Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong KPCD cho các trường hợp ối vỡ non [17] Tuy nhiên không nên dùng prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ nứt vết mổ cũ [18] [19] Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việc quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và mạnh là khi cơn

co kéo dài hơn 2 phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ Do vậy hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề Do vậy các phương pháp này chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các tác dụng ngoại ý Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm nhẹ Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng

° Prostaglandin E2

Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng Các chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so với PGE2 nội sinh PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm 1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ đều vào chuyển dạ trong 48 giờ [20] Về sau Rayburn đã tổng kết từ 59 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với tổng số 3313 sản phụ được sử dụng PGE2 tại chỗ để làm chín muồi CTC trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật sự hiệu quả gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ giục sanh với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai

do KPCD thất bại [21] Tuy nhiên giá thành của PGE2 thì khá đắt Theo nghiên cứu của Keirse, sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỉ lệ sanh ngả âm đạo [15] Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn

và sản phụ cũng cảm thấy dễ chịu hơn [16], nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít gây cơn gò cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [22]

Có 2 loại chế phẩm của PGE2:

• Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh CTC phổ biến nhất là Dinoprostone gel (Prepidil 0.5mg/2.5ml hay Cerviprime 0.5mg/2.5ml) Có thể lập lại tối đa mỗi 6 – 12 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ

Hình 2: Dinoprostone gel

Một chế phẩm khác của PGE2 là dây Cervidil chứa 10 mg Dinoprostone đặt trong âm đạo Tốc độ phóng thích của thuốc là 0.3 mg/giờ Đặt mỗi 12 giờ, có thể dùng đơn thuần hay phối hợp Oxytocin Khi dùng thêm Oxytocin cần hết sức thận trọng trong việc theo dõi Ưu điểm của chế phẩm này là, không giống như gel, có thể dễ dàng được lấy ra nếu có các biến chứng lâm sàng như bất thường tim thai hoặc tử cung tăng trương lực [6].

Hình 3: Dây Cervidil đặt trong âm đạo chứa 10 mg Dinoprostone phóng

thích 0,3mg/giờ [2]

Ngoài ra Dinoprostone còn có dạng viên đạn đặt âm đạo 20 mg dùng trong phá thai nội khoa với liều đặt 1 viên 1 lần, có thể lập lại từ 3 – 5 giờ cho đến khi thai sẩy

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2009, sau khi sử dụng Dinoprostone 4 – 6 giờ cần khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop) Nếu cơn gò tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm 6 giờ, Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều) [10] Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển

dạ thật sự (CTC chín muồi với Bishop ≥ 7 điểm) thì tiếp tục theo dõi và giục sanh với Oxytocin Tuy nhiên theo khuyến cáo của nhà sản xuất nên trì hoãn Oxytocin ít nhất là 6 – 12 giờ đối với Dinoprostone gel bơm vào kênh TC)

hay 30 – 60 phút sau khi lấy dây Cervidine ra khỏi âm đạo Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại.

đó, ACOG 2009 lại chấp thuận Miso như là 1 phương tiện rẻ tiền và hữu hiệu, thậm chí là an toàn trong việc KPCD nếu sử dụng đúng liều lượng, chỉ định

và theo dõi hợp lý Ngoài ra, Miso còn có ưu điểm là dễ lưu trữ, có thể sử dụng cả đường uống lẫn đường đặt âm đạo mà rất ít tác dụng phụ toàn thân [29] Đường dùng, liều và khoảng cách giữa các lần dùng tối ưu cho các chế phẩm PGE1 vẫn chưa được thống nhất:

• Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia: Đặt vào túi cùng sau âm đạo với liều 50 mcg, cứ 3 giờ/lần, tối đa là 6 liều hoặc 25 mcg cứ 3 giờ/lần, tối đa 8 liều hoặc bằng đường uống 50 mcg cứ 4 giờ/lần

• Khuyến cáo của WHO: liều sử dụng an toàn của Misoprostol đặt âm

đạo tùy vào tuổi thai (Hình V-3):

• 3 tháng đầu thai kì 800mcg/24 giờ

• 3 tháng giữa thai kì 200 mcg/12 giờ

• Sau 24 tuần: 25 mcg/6 giờ

Hình 4: Liều an toàn, nguy hiểm và hiệu quả của Misoprostol trong KPCD

tùy theo tuổi thai [30]

Ngoài ra có 1 số tác khuyến cáo sử dụng 50mcg mỗi 3 đến 6 giờ, thường tối đa là 4 liều, hoặc 25mcg mỗi 3 đến 6 giờ, tối đa là 8 liều) hoặc bằng đường uống (50 mcg mỗi 4 giờ) Tuy nhiên, ACOG không khuyến cáo

sử dụng thường quy liều 50 mcg mỗi 3 – 6 giờ vì tuy rằng dùng liều cao có thể làm rút ngắn được thời gian khởi phát chuyển dạ, nhưng lại làm tăng tỉ lệ xuất hiện cơn gò cường tính, toan hóa máu thai nhi và làm tăng tỉ lệ chết chu sinh [31] [23] [32] [25] [26] [27] [28] [33] [34] [35] [36]

° Misoprostol đường uống thường dùng với liều là 50 mcg mỗi 3 – 6 giờ, tương đối an toàn, dễ chịu, tuy nhiên hiệu quả không bằng so với đường đặt âm đạo, thời gian sử dụng kéo dài hơn và nhiều trường hợp cần phối hợp thêm oxytocin mới đạt được hiệu quả Còn nếu dùng liều cao 100 mcg mới đạt được hiệu quả tương đương với 25 mcg Miso đặt âm đạo, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn gò cường tính [26] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43]

° 1 số tác giả cho rằng ngậm Misoprostol áp má hay dưới lưỡi tăng hiệu quả vì cũng như đường đặt âm đạo Misoprostol không qua chuyển hóa ở gan chính nhờ vậy làm nhanh đạt đỉnh tác dụng của Misoprostol, và kéo dài thời gian sử dụng Misoprostol hơn các đường khác Tuy nhiên liều dùng của ngậm áp má phải cao hơn đặt âm đạo (200mcg so với 50 mcg) mới cho hiệu quả tương đương [44] Đồng thời 50 mcg Misoprostol ngậm áp má cũng cho hiệu quả tương đương với uống 100mcg Misoprostol, tuy nhiên ngậm áp má

ít gây gò cường tính hơn là uống Misoprostol [45]

° Do vậy, hầu hết các tác giả nghiên cứu trên đều đồng thuận liều an toàn và hiệu quả khi sử dụng Misoprostol trên thai đủ tháng là đặt âm đạo 25 mcg mỗi 4 giờ

Hình 5: Viên Cytotec (Misoprostol)- Các liều tương đương thường dùng trên

lâm sàng [46]

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2009, cần theo dõi sát sản phụ: sau khi đặt thuốc 3 – 6 giờ khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop) Nếu cơn gò đạt hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10 phút, có thể lập lại 1 liều

50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều) [10] Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển

dạ thật sự thì tiếp tục theo dõi và giục sanh với Oxytocin, nhưng chỉ bắt đầu dùng Oxytocin sau liều cuối của Miso ít nhất là 4 giờ

Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại

III KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN VÀ CÁC THUỐC KHÁC

1 OXYTOCIN

Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc sản xuất ở hạ đồi và được tiết

ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung Oxytocin được thải ra khỏi máu ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản xuất lượng nhiều bởi nhau và mô thai Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng bài niệu của vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch Tiêm mạch nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả ngọai ý lên sự giãn cơ trơn thành mạch Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnh mạch, tiêm dưới da, tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc má Dùng đường tĩnh mạch oxytocin ảnh hưởng mô có thụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả Dùng oxytocin làm tăng tần số, thời gian co, và cường độ cơn co tử cung Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở bất kỳ liều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân Khi tử cung tăng động cần phải ngưng dùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay Trong thai kỳ bình thường nồng độ oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất trong chuyển dạ Sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự gia tăng thụ thể oxytocin, bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ Trước 34 tuần sự

nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin không nhiều, nhưng vào những ngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên do thụ thể oxytocin ở màng rụng

và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày dự sanh, và khi chuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin rất lớn Chính vì thế oxytocin đạt hiệu quả trong tăng co hơn là KPCD Chứng cứ từ Cochrane qua

110 thử nghiệm lâm sàng với hơn 11000 sản phụ cho thấy so với Prostaglandins, tỉ lệ thất bại trong KPCD sau 24 giờ dùng Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn 1 cách có ý nghĩa [47] Ngược lại, khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân khác, tiếp tục giục sanh với Oxytocin đem lại hiệu quả cao Từ mô tả sử dụng lâm sàng đầu tiên vào thập niên 1940 vẫn còn nhiều tranh cãi về cách dùng oxytocin thích hợp và tốt nhất Có nhiều phác đồ khác nhau liên quan đến khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin Có thể chia thành 2 nhóm:

• Phác đồ “liều thấp”: liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm, liều tối đa thấp

• Phác đồ “liều cao”: liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh, liều tối đa cao (bảng)

Bảng 3 Liều Oxytocin dùng truyền tĩnh mạch trong KPCD [4]

Loại Liều bắt đầu

mổ lấy thai) thì như nhau [48] Phác đồ thông dụng tại Việt Nam là phác đồ liều thấp [10]:

º Khởi đầu oxytocin:

• Lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%, chai 500ml, hòa 5UI oxytocin, chỉnh giọt tốc độ thấp nhất có thể được, thường V giọt/ph, tương đương tốc độ 3mUI/ph

• Nếu dùng bơm tiêm điện, bắt đầu với tốc độ 2 đến 2.5 mUI/ph

º Tăng liều oxytocin:

• Nếu cơn co không đạt yêu cầu, tăng tốc độ truyền oxytocin lên dần dần, mỗi lần điều chỉnh giọt cách nhau 30ph Biên độ 1 lần điều chỉnh là 1.5 đến 2.5 mUI/ph

• Khi đạt cơn co mong muốn, duy trì tốc độ truyền ổn định cho đến khi sanh Trong phần lớn trường hợp tốc độ truyền 12mUI/ph sẽ giúp mang lại cơn co có hiệu quả

• Nếu cơn co tử cung không đạt yêu cầu ở tốc độ truyền 20mUI/ph (40 giọt/ph) có thể xem xét tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền nhằm tránh quá tải dịch và dễ điều chỉnh liều oxytocin Tốc độ truyền 20mUI/ph là tốc độ

rất cao, quyết định tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền phải được cân nhắc kỹ

• Sau khi đã truyền hết 5UI oxytocin mà vẫn chưa tạo được cơn co cần thiết cần tạm ngưng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau

• Nếu đã đến giới hạn 32mUI/ph mà vẫn không khởi phát được chuyển

dạ có thể xem như khởi phát chuyển dạ thất bại Có vài phác đồ thử sử dụng tốc độ truyền oxytocin cao hơn nhưng không có bằng chứng khởi phát chuyển

dạ thành công

º Cần theo dõi:

• Mạch và huyết áp sản phụ trong quá trình khởi phát chuyển dạ, cơn gò tử cung và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng monitor sản khoa nếu được

• Mỗi 30ph một lần, thực hiện khám và ghi chép trên sản đồ về thời gian, tần số cơn co trong 10ph, nhịp tim thai ngay sau cơn co

• Giảm hoặc ngưng truyền oxytocin ngay nếu có rối loạn cơn co có hoặc không kèm bất thường nhịp tim thai (dưới 100 l/ph qua ống nghe hoặc nhịp giảm đe dọa thai trên CTG) Nếu không giải quyết được, sử dụng thuốc giảm co: Salbutamol 10mg pha trong 1000ml dịch (NaCl 0.9% hoặc Lactate Ringer) truyền tĩnh mạch X giọt/ph

º Không sử dụng oxytocin 10UI trong 500ml (20mUI/ml) ở người con

rạ và phụ nữ có sẹo mổ lấy thai

2 CÁC NHÓM THUỐC KHÁC

Relaxin

Relaxin là 1 hormone polypetide được sản xuất bởi nang hoàng thể thai

kì, có tác dụng làm mềm cổ tử cung nhờ đẩy mạnh sự tái phân bố mô liên kết Relaxin có ưu điểm hơn các tác nhân khác ở chỗ có lẽ nhờ tác dụng điều hòa hoạt động cơ tử cung, nhờ đó giảm nguy cơ tăng động cơ tử cung Tuy nhiên hiệu quả của Relaxin tái tổ hợp làm mềm CTC chưa được chứng minh rõ ràng [49],[50],[51]

Đối kháng cạnh tranh với receptor của Progesterone: Mifepristone (RU – 486), Onapristone (K98299)

Mifepristone là 1 steroid đối kháng cạnh tranh receptor của progesterone có ảnh hưởng trên cả hoạt động của progesterone lẫn corticoids; trong khi đó Onapristone là chất đối kháng receptor Progesterone có chọn lọc hơn Dùng 200 mg Mifepristone đặt âm đạo mỗi ngày trong 2 ngày có hiệu quả làm chín muồi CTC, tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ so sánh tác dụng của Mifepristone so với các tác nhân khác [52] [53] [54] [55] [56]

IV KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ - CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

1 Kích thích núm vú (nipple stimulation hay breast stimulation)

Kích thích núm vú hay se đầu vú là một phương pháp có tính tự nhiên

Cơ chế của phương pháp này là sẽ tạo các xung động đến vỏ não, kích thích tuyến yên tiết ra oxytocin gây hiệu quả co cơ tử cung Kích thích quầng vú từng bên trong 5 đến 30 giây, cách khoảng 2 đến 3 phút, ngưng kích thích khi đang có cơn co tử cung nhưng phương pháp này chỉ hiệu quả nếu CTC đã