đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17], [18]. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5], [47]. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đang thực sự là một vấn đề sức khoẻ - xã hội đáng được quan tâm. Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ khi trẻ mới sinh ra được vài tháng. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai mắt [15], [40]. Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều 2 Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55]. Gần đây việc sử dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác [44], [49]. Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác.

bộ giáo dục & đo tạo bộ y tế trờng đại học y h nội phạm thị hằng đánh giá các phơng pháp đo độ lác Trong khám lác cơ năng ở trẻ em luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2010 Ph ạ m th ị hằng chuyên ngnh nhãn khoa H n ộ i - 2010 bộ giáo dục & đo tạo bộ y tế trờng đại học y h nội phạm thị hằng đánh giá các phơng pháp đo độ lác Trong khám lác cơ năng ở trẻ em luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: nhãn khoa Mã số: 60.72.56 Ngời hớng dẫn khoa học: Ts. Vũ thị bích thủy H Nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương. Vớ i lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Bích Thủy- Trưởng khoa Mắt trẻ em, người thày đã từng lo lắng, nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, PGS.TS. Trần An, TS. Trương Tuyết Trinh, TS. Nguyễn Chí Dũng, TS. Phạm Tr ọng Văn những người thầy đã đóng góp cho tôi rất nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, nhân viện khoa Mắt trẻ em, những người bạn đồng nghiệp luôn tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới cha mẹ, chồng con, b ạn bè người thân đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày … tháng …. năm 2011 BS. PHẠM THỊ HẰNG MỤCLỤC LỜI CẢM ƠN CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 3 1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối 3 1.1.2. Sinh lý vận nhãn 4 1.2. CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP 4 1.2.1. Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ 5 1.2.2. Các hình thái lác phân kỳ 6 1.2.3. Lác có yếu tố đứng 6 1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng 7 1.3. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC 7 1.3.1. Bệnh sử 8 1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán độ lác 8 1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt 16 1.3.4. Đánh giá một số yếu tố khác 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23 2.3.1. Hỏi bệnh sử 23 2.3.2. Khám mắt 24 2.3.3. Thu thập và xử lý số liệu 31 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 3.1.1. Liên quan giữa tuổi và giới 32 3.1.2. Liên quan giữa thời điểm xuất hiện lác và hình thái lác 33 3.1.3. Tình hình thị lực 34 3.2 KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC 34 3.2.1. Phương pháp Hirschberg 34 3.2.2. Phương pháp Krimsky 37 3.2.3. Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 40 3.2.4. Nghiệm pháp che mắt (Cover - Uncover test) 44 3.2.5. Phương pháp Synoptophore 44 3.3. KẾT QUẢ MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN 47 3.3.1. Liên quan giữa thời điểm xuất hiện lác và phương pháp đo được 47 3.3.2 Liên quan tỷ lệ đo được của các phương pháp và điều trị 47 3.3.3. Độ lác trung bình theo các phương pháp đo 48 3.3.4. Sự phù hợp giữa các phương pháp đo 49 3.3.5. Liên quan phương pháp đo và kiểu định thị 50 3.3.6. Liên quan tỷ lệ đo được với tình trạng nhược thị 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 52 4.2.ĐÁNH GIÁ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC 52 4.2.1. Phương pháp che mắt 52 4.2.2. Phương pháp Hirschberg 54 4.2.3. Phương pháp Krimsky 56 4.2.4. Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 58 4.2.5. Phương pháp Synoptophore 59 4.3. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO 63 4.3.1. Sự phù hợp giữa các phương pháp 63 4.3.2. Phân tích sự liên quan giữa định thị và các phương pháp 64 4.3.3. Phân tích sự liên quan giữa tình trạng nhược thị và các phương pháp 66 KẾT LUẬN 68 ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN CÁC CHỮ VIẾT TẮT APCT Lăng kính kết hợp với che mắt BN Bệnh nhân D Điop TG2M Thị giác hai mắt TL Thị lực TS Tổng số Δ Điop lăng kính DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ Ảnh Ảnh 1. Cơ vận nhãn ngoại lai 3 Ảnh 2. Lăng kính 9 Ảnh 3. Bảng thị lực Landolt 25 Ảnh 4. Bảng thị lực hình 26 Ảnh 5. Phương pháp Hirschberg 27 Ảnh 6. Nghiệm pháp Krimsky 28 Ảnh 7. Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT) 28 Ảnh 8. Đo độ lác với máy Synoptophore 30 Bảng Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 32 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện và hình thái lác 33 Bảng 3.3. Tình hình thị lực 34 Bảng 3.4. Tỷ lệ đo được theo hình thái 35 Bảng 3.5. Độ lác trung bình đo được theo tư thế 36 Bảng 3.6. Độ lác trung bình theo hướng nhìn 36 Bảng 3.7. Độ lác trung bình theo hướng nhìn ở nhóm hội chứng chữ V 37 Bảng 3.8. Tỷ lệ đo được theo hình thái 37 Bảng 3.9. Tỷ lệ đo được theo lứa tuổi 38 Bảng 3.10. Tỷ lệ đo được theo hình thái lác 39 Bảng 3.11. Tỷ lệ đo được theo thị giác hai mắt 39 Bảng 3.12. Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 40 Bảng 3.13. Tỷ lệ đo được theo hình thái 41 Bảng 3.14. Tỷ lệ đo được theo lứa tuổi 41 Bảng 3.15. Tỷ lệ đo được với tính chất lác 42 Bảng 3.16. Tỷ lệ đo được theo thị giác hai mắt 43 Bảng 3.17. Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 44 Bảng 3.18. Tỷ lệ đo được theo hình thái 45 Bảng 3.20. Tỷ lệ đo được theo tính chất lác 46 Bảng 3.21. Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 46 Bả ng 3.22. Liên quan giữa thời điểm lác và phương pháp đo được 47 Bảng 3.23. Tỷ lệ đo được của các phương pháp và điều trị trước 47 Bảng 3.24. Độ lác trung bình theo các phương pháp 48 Bảng 3.25. Sự phù hợp giữa các phương pháp đo 49 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa phương pháp đo và kiểu định thị 50 Bảng 3.27. Tỷ lệ đo được độ lác với tình trạng nhược thị 51 Biểu Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17], [18]. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượ ng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5], [47]. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đ ang thực sự là một vấn đề sức khoẻ - xã hội đáng được quan tâm. Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ khi trẻ mới sinh ra đượ c vài tháng. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai mắt [15], [40]. Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều hạn chế [23], [26], [46]. [...]... phương pháp đo độ lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em với hai mục tiêu: 1 Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em 2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác 3 Chương... giác hai mắt sau phẫu thuật lác cơ năng, tác giả đã trình bày khá đầy đủ về cách thăm khám các rối loạn TG2M và các phương pháp điều trị rối loạn vận nhãn và TG2M [5] Hầu hết các nghiên cứu đều đề cập tới các phương pháp đo độ lác trong phần tổng quan nhưng chưa có nghiên cứu nào có nhận xét về những ưu nhược điểm của từng phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam Để có thể hiểu,... các bác sỹ trong thăm khám và chấn đo n độ lác Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu về điều trị phục hồi thị giác hai mắt trong điều trị lác cơ năng đã nhắc tới các phương pháp khám độ lác và thăm khám thị giác hai mắt [14] Năm 2001,Vũ Tuấn Anh đã tiến hành nghiên cứu sử dụng máy Synoptophore trong chẩn đo n lác cơ năng, trong đó đã nêu khá đầy đủ cấu tạo, tác dụng của máy Synoptophore trong chẩn đo n... 90 bệnh nhân lác cơ năng phân kỳ được điều trị bằng phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu được chỉ định phẫu thuật dựa vào độ lác đo được bằng phương pháp Hirschberg [9] 21 Năm 2008, Phạm Hải Vân đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em trong đó có nêu các phương pháp đo độ lác [23] Năm 2006, Trần Huy Đo n đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng thị giác hai mắt... ngoài, độ lác thường không ổn định và có thể có tư thế lệch đầu vẹo cổ [10], [46] 6 1.2.2 Các hình thái lác phân kỳ Lác cơ năng phân kỳ không ổn định Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: góc lác nhìn xa bằng góc lác nhìn gần Tỷ số AC/A bình thường Lác cơ năng phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần Lác cơ năng phân kỳ ổn định Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác. .. đo n độ lác và thăm khám tình trạng thị giác hai mắt Trong luận văn tác giả đã đề cập tới những khó khăn khi thăm khám và đánh giá độ lác đặc biệt ở những trẻ quá nhỏ do khả năng nhận thức, phối hợp còn nhiều hạn chế [1] Năm 2002, Luân Thị Loan đã tiến hành nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ Trong nghiên cứu tác giả chỉ định phẫu thuật dựa vào phương pháp Hirschberg để đo độ lác là... bằng Hirschberg trong đó tác giả có đề cập tới một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả đo là cấu trúc và công suất giác mạc và trục nhãn cầu ảnh hưởng tới việc đánh giá kết quả đo độ lác Năm 1994 Patricia M [42] nghiên cứu và đề ra những tiêu chuẩn trong việc đánh giá độ lác ở trẻ em bằng phương pháp Hirschberg Zoran Georgievski [51] năm 1995, tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả đo độ lác giữa máy Synoptophore... của mắt 1.3.2 Các phương pháp chẩn đo n độ lác Có nhiều phương pháp đo độ lác, mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên trên thực tế áp dụng chủ yếu các phương pháp sau: 1.3.2.1 Phương pháp Hirschberg Phương pháp này được Julius Hirschberg người Đức trình bày năm 1886, khá đơn giản về cách tiến hành cũng như dụng cụ thăm khám Có thể áp dụng với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt trong những trường... xoay được trong tất cả các hướng và sự rối loạn thị giác của hai mắt Lác được chia làm hai loại chính: - Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn 5 - Lác liệt hay lác bất đồng hành trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn Trong nghiên... khe mi, khoảng cách từ đèn đến mắt bệnh nhân là 40 cm và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ảnh 5 Phương pháp Hirschberg Ở mắt bình thường ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang không nằm ở trung tâm đồng tử Đánh giá mức độ và vị trí lệch của ánh phản quang trên giác mạc để biết độ lác: ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc là 450, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc là 300 . phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em với hai mục tiêu: 1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương. H n ộ i - 2010 bộ giáo dục & đo tạo bộ y tế trờng đại học y h nội phạm thị hằng đánh giá các phơng pháp đo độ lác Trong khám lác cơ năng ở trẻ em . Các hình thái lác phân kỳ 6 1.2.3. Lác có yếu tố đứng 6 1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng 7 1.3. KHÁM VÀ CHẨN ĐO N ĐỘ LÁC 7 1.3.1. Bệnh sử 8 1.3.2. Các phương pháp chẩn đo n độ lác