đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17], [18]. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5], [47]. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đang thực sự là một vấn đề sức khoẻ - xã hội đáng được quan tâm. Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ khi trẻ mới sinh ra được vài tháng. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai mắt [15], [40]. Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều 2 Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55]. Gần đây việc sử dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác [44], [49]. Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác.

trường đại học y hμ nội

phạm thị hằng

đánh giá các phương pháp đo độ lác Trong khám lác cơ năng ở trẻ em

trường đại học y hμ nội

phạm thị hằng

đánh giá các phương pháp đo độ lác Trong khám lác cơ năng ở trẻ em

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y

Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

TS Vũ Thị Bích Thủy- Trưởng khoa Mắt trẻ em, người thày đã từng lo

lắng, nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS TS Hoàng Thị Phúc, PGS.TS Trần An, TS Trương Tuyết Trinh, TS Nguyễn Chí Dũng, TS Phạm Trọng Văn những người thầy đã đóng góp cho tôi rất nhiều ý kiến quý

báu trong quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, nhân viện khoa Mắt trẻ em, những người bạn đồng nghiệp luôn tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới cha mẹ, chồng con, bạn bè người thân đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày … tháng … năm 2011

BS PHẠM THỊ HẰNG

LỜI CẢM ƠN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 3

1.1.1 Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối 3

1.1.2 Sinh lý vận nhãn 4

1.2 CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP 4

1.2.1 Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ 5

1.2.2 Các hình thái lác phân kỳ 6

1.2.3 Lác có yếu tố đứng 6

1.2.4 Lác cơ năng kèm theo các hội chứng 7

1.3 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC 7

1.3.1 Bệnh sử 8

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán độ lác 8

1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt 16

1.3.4 Đánh giá một số yếu tố khác 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.3.1 Hỏi bệnh sử 23

2.3.2 Khám mắt 24

2.3.3 Thu thập và xử lý số liệu 31

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Liên quan giữa tuổi và giới 32

3.1.2 Liên quan giữa thời điểm xuất hiện lác và hình thái lác 33

3.1.3 Tình hình thị lực 34

3.2 KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC 34

3.2.1 Phương pháp Hirschberg 34

3.2.2 Phương pháp Krimsky 37

3.2.3 Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 40

3.2.4 Nghiệm pháp che mắt (Cover - Uncover test) 44

3.2.5 Phương pháp Synoptophore 44

3.3 KẾT QUẢ MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN 47

3.3.1 Liên quan giữa thời điểm xuất hiện lác và phương pháp đo được 47

3.3.2 Liên quan tỷ lệ đo được của các phương pháp và điều trị 47

3.3.3 Độ lác trung bình theo các phương pháp đo 48

3.3.4 Sự phù hợp giữa các phương pháp đo 49

3.3.5 Liên quan phương pháp đo và kiểu định thị 50

3.3.6 Liên quan tỷ lệ đo được với tình trạng nhược thị 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 52

4.2.ĐÁNH GIÁ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC 52

4.2.1 Phương pháp che mắt 52

4.2.3 Phương pháp Krimsky 56

4.2.4 Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 58

4.2.5 Phương pháp Synoptophore 59

4.3 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO 63

4.3.1 Sự phù hợp giữa các phương pháp 63

4.3.2 Phân tích sự liên quan giữa định thị và các phương pháp 64

4.3.3 Phân tích sự liên quan giữa tình trạng nhược thị và các phương pháp 66

KẾT LUẬN 68

ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

APCT Lăng kính kết hợp với che mắt

Ảnh

Ảnh 1 Cơ vận nhãn ngoại lai 3

Ảnh 2 Lăng kính 9

Ảnh 3 Bảng thị lực Landolt 25

Ảnh 4 Bảng thị lực hình 26

Ảnh 5 Phương pháp Hirschberg 27

Ảnh 6 Nghiệm pháp Krimsky 28

Ảnh 7 Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT) 28

Ảnh 8 Đo độ lác với máy Synoptophore 30

Bảng Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện và hình thái lác 33

Bảng 3.3 Tình hình thị lực 34

Bảng 3.4 Tỷ lệ đo được theo hình thái 35

Bảng 3.5 Độ lác trung bình đo được theo tư thế 36

Bảng 3.6 Độ lác trung bình theo hướng nhìn 36

Bảng 3.7 Độ lác trung bình theo hướng nhìn ở nhóm hội chứng chữ V 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ đo được theo hình thái 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ đo được theo lứa tuổi 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ đo được theo hình thái lác 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ đo được theo thị giác hai mắt 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 40

Bảng 3.13 Tỷ lệ đo được theo hình thái 41

Bảng 3.14 Tỷ lệ đo được theo lứa tuổi 41

Bảng 3.16 Tỷ lệ đo được theo thị giác hai mắt 43

Bảng 3.17 Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 44

Bảng 3.18 Tỷ lệ đo được theo hình thái 45

Bảng 3.20 Tỷ lệ đo được theo tính chất lác 46

Bảng 3.21 Tỷ lệ đo được theo mức độ lệch khúc xạ 46

Bảng 3.22 Liên quan giữa thời điểm lác và phương pháp đo được 47

Bảng 3.23 Tỷ lệ đo được của các phương pháp và điều trị trước 47

Bảng 3.24 Độ lác trung bình theo các phương pháp 48

Bảng 3.25 Sự phù hợp giữa các phương pháp đo 49

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa phương pháp đo và kiểu định thị 50

Bảng 3.27 Tỷ lệ đo được độ lác với tình trạng nhược thị 51

Biểu Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17], [18] Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4]

Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng

có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5], [47] Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đang thực sự là một vấn

đề sức khoẻ - xã hội đáng được quan tâm

Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ khi trẻ mới sinh ra được vài tháng Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai mắt [15], [40]

Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau Một số phương pháp không thể

áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám những trẻ quá nhỏ Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù

và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều hạn chế [23], [26], [46]

Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55] Gần đây việc sử dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác [44], [49]

Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN

1.1.1 Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối

1.1.1.1 Các cơ vận nhãn

- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,

cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và chéo bé) [17], [19], [27]

- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt rồi đi thẳng ra trước bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc 7,5mm (cơ trực trên), 7,0 mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,.5mm (cơ trực trong) Mỗi cơ dài trung bình 40 mm

Ảnh 1 Cơ vận nhãn ngoại lai

Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra trước rồi đến ròng rọc cơ chéo lớn ở đỉnh trên trong của hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài sau đó luồn dưới gân cơ trực trên để bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu

Cơ chéo bé: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm lấy phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm [17], [37], [38]

1.1.1.2 Thần kinh chi phối các cơ vận nhãn

- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối

- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối

- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối

Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc thân não [3], [8], [27]

1.1.2 Sinh lý vận nhãn

Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45o, do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23o Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành một góc 23o Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu) [18], [27]

1.2 CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP

Theo Caffay: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối loạn thị giác của hai mắt

Lác được chia làm hai loại chính:

- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn

- Lác liệt hay lác bất đồng hành trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung phân tích về các hình thái lác cơ năng

1.2.1 Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ

Lác quy tụ bẩm sinh

Là hình thái lác trong thường gặp, xuất hiện sớm ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, thường có độ lác lớn (30Δ- 60Δ), độ lác khi nhìn gần và nhìn xa bằng nhau, không phối hợp với tật khúc xạ hoặc nếu có tật khúc xạ nhẹ và cân đối giữa hai mắt, thường kèm theo hội chứng DVD [7], [18]

Lác quy tụ điều tiết

Lác quy tụ điều tiết điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có tật khúc xạ, thường là viễn thị cao, khi chỉnh kính đủ số thì hết cả lác nhìn xa và nhìn gần, thường xuất hiện lúc trẻ 4-5 tuổi

Lác quy tụ điều tiết không điển hình: là do điều tiết trên những mắt có viễn thị cao khi chỉnh kính đủ số sẽ hết độ lác nhìn xa nhưng nhìn gần vẫn còn độ lác

Lác quy tụ điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số độ lác giảm nhưng không hết Lác quy tụ có nhược thị: thường lác ở một mắt, có nhược thị do hiện tượng phế thị và khi mắt lác bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực hoặc do tật khúc xạ cao không được chỉnh kính kịp thời dẫn tới nhược thị

Lác quy tụ có hãm: lác bẩm sinh xuất hiện sớm, có biểu hiện giả liệt vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệm pháp bịt mắt thì xuất hiện rung giật nhãn cầu ở mắt không bị che, hạn chế vận nhãn ngoài, độ lác thường không ổn định

và có thể có tư thế lệch đầu vẹo cổ [10], [46]

1.2.2 Các hình thái lác phân kỳ

Lác cơ năng phân kỳ không ổn định

Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: góc lác nhìn xa bằng góc lác nhìn gần Tỷ

số AC/A bình thường

Lác cơ năng phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần

Lác cơ năng phân kỳ ổn định

Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác lớn và không thay đổi, không có tật khúc xạ

Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xảy ra khi mắt bị tổn hại thị lực trầm trọng khi mắc các bệnh mắt bẩm sinh như sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh, thoái hoá teo hắc võng mạc do toxoplasmose [6], [9]

Đặc điểm: có tư thế lệch đầu vẹo cổ, song thị, có độ lác đứng cao và muốn hết lác phải giải quyết cả yếu tố đứng và ngang

Yếu tố đứng thứ phát

Đặc điểm: khi liếc ngang độ lác đứng xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống, có độ lác đứng cao và kèm theo rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh [12], [13]

1.2.4 Lác cơ năng kèm theo các hội chứng

Trong một số trường hợp lác ngang, độ lác có thể tăng hay giảm tư thế nhìn của bệnh nhân lên hoặc xuống theo hình của các chữ cái như A, V, X, Y [13], [28]

Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên và khi nhìn xuống, độ lác

không đổi khi nhìn thẳng Đối với lác ngoài thì ngược lại

Hội chứng DVD

Hội chứng rối loạn vận nhãn theo phương thẳng đứng (còn gọi là hội

chứng lác đứng phân ly): khi nhìn thẳng hai mắt cân không lác nhưng khi làm test che một mắt, ở mắt bị che xuất hiện lác đứng

1.3 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC

Khám và chẩn đoán đúng độ lác rất khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ do khả

năng nhận thức và phối hợp kém Khoảng 50% đa số bệnh nhân bị lác thường kèm theo tật khúc xạ [24] trong đó có không ít những bệnh nhân có tật khúc

xạ cao, bất đồng khúc xạ Những bệnh lý phối hợp tại mắt và toàn thân cũng làm ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả cũng như độ tin cậy của quá trình thăm khám và đo độ lác

1.3.1 Bệnh sử

Phần hỏi bệnh nói chung và đối với lác cơ năng ở trẻ em nói riêng có ý nghĩa quan trọng trong định hướng chẩn đoán và yêu cầu một số xét nghiệm,

nó chiếm vai trò một nửa cuộc khám xét [2], [3], [53]

Phải hỏi ngay từ lần khám đầu tiên Đồng thời quan sát thái độ của bệnh nhân, tư thế đầu, tư thế của mắt

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán độ lác

Có nhiều phương pháp đo độ lác, mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên trên thực tế áp dụng chủ yếu các phương pháp sau:

1.3.2.1 Phương pháp Hirschberg

Phương pháp này được Julius Hirschberg người Đức trình bày năm

1886, khá đơn giản về cách tiến hành cũng như dụng cụ thăm khám Có thể

áp dụng với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân quá nhỏ, khả năng nhận thức và phối hợp chưa cao hoặc những bệnh nhân có

độ lác quá lớn không đo được bằng lăng kính, synoptophore [18]

Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng

cách từ đèn đến mắt bệnh nhân là 40 cm và quan sát ánh phản quang trên giác

mạc Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang không nằm ở trung tâm đồng tử, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang lệch vào trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh phản quang lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên Một

số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc là 450, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc là 300 Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm tương đương 70 Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+) [27]

Ưu điểm của phương pháp này là dụng cụ tiến hành đơn giản, dễ thực

hiện, có thể áp dụng với hầu hết mọi lứa tuổi kể cả nhóm nhỏ tuổi, khả năng nhận thức và phối hợp chưa cao

Nhược điểm: chỉ xác định được độ lác một cách sơ bộ, ước lượng và mang tính chủ quan

1.3.2.2 Phương pháp dùng lăng kính (Nghiệm pháp Krimsky)

Cấu tạo lăng kính là một khối lăng trụ có tiết diện là một tam giác trong suốt, đồng nhất và được giới hạn bởi hai mặt phẳng không song song Hai mặt phẳng giới hạn trên được gọi là mặt bên của lăng kính, giao tuyến của hai mặt bên gọi là cạnh của lăng kính Mặt phẳng đối diện với cạnh gọi là đáy của lăng kính

Đơn vị thường được sử dụng nhất là điop lăng kính (Δ) Một điop lăng kính (1Δ) là độ lệch 1cm ở khoảng cách 1m của vật được nhìn qua lăng kính

và 1Δ = 1/2 0

Ảnh 2 Lăng kính

Phương pháp Krimsky được Emanuel Prism (1898-1992) phát minh và

áp dụng trong việc thăm khám và chẩn đoán độ lác Ngay sau khi được phát minh nghiệm pháp này đã được sử dụng rộng rãi và kết quả đáng tin cậy hơn

so với sử dụng phương pháp Hirschberg vì qua nghiệm pháp này giúp xác định được độ lác một cách khá chính xác độ lác Tuy nhiên làm được nghiệm pháp này cần sự hợp tác của bệnh nhân

Cách tiến hành: đặt lăng kính trước một mắt (nên đặt trước mắt có thị lực tốt) đáy lăng kính ngược với hướng lác Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, sau đó điều chỉnh dần công suất lăng kính đến khi ánh phản quang vào đúng trung tâm diện đồng tử của hai mắt Công suất lăng kính đó chính là độ lác

Phương pháp này thường áp dụng đối với những trường hợp nhược thị

sâu, mắt lác không định thị được hoặc lác có độ lác nhỏ [20], [27], [33]

1.3.2.3 Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT)

Là nghiệm pháp đo độ lác bằng test che mắt và phối hợp với các lăng kính có công suất khác nhau

Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác Khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên phối hợp với thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả Công suất của lăng kính khi không còn động tác trả chính là độ lác

Đo độ lác khi bệnh nhân định thị vào tiêu ở cách 5m (độ lác khi nhìn xa)

và khi bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở cách 30cm (độ lác khi nhìn gần), có thể làm test che mắt phối hợp với lăng kính ở những hướng nhìn khác nhau [41]

Phương pháp đo này có một số nhược điểm là thường khó quan sát được cử động tái định thị nhất là trong những trường hợp sử dụng đến những lăng kính số quá cao Mặc dù có những hạn chế, test che mắt kết hợp với lăng

kính vẫn mang lại những kết quả có độ chính xác khá cao [44]

Ở một số trường hợp ta thấy có cử động sang một hướng rồi lại có một

cử động điều chỉnh theo một hướng khác, đó chính là giao động định thị Khi

sử dụng nếu ta để lăng kính chéo thì công suất lăng kính sẽ bị thay đổi

1.3.2.4 Phương pháp đo bằng máy Synoptophore

Máy Synoptophore là một máy kết hợp nhiều chức năng với nhau, vừa

có tác dụng đo độ lác, đánh giá các mức độ của thị giác hai mắt và có tác dụng trong điều trị nhược thị cũng như phục hồi thị giác hai mắt

Máy Synoptophore là một tổ hợp gồm 3 thành phần chính:

Quang hệ: bao gồm hai ống thị kính, tạo thành một góc tương ứng với góc lác Ta có thể điều chỉnh hướng của hai ống thị kính này, tức điều chỉnh góc lác bằng cách điều chỉnh hai cánh tay máy tương ứng Mỗi ống thị kính dài 14,5cm gấp khúc vuông góc Một gương nghiêng 45o trong lòng ống ở giữa chỗ gấp khúc phản chiếu hình ảnh của thị kính Đầu ngoài thị kính có đặt một thấu kính hội tụ + 7D để mắt được nghỉ ngơi, không phải điều tiết hình ảnh test ở xa vô cực

Nguồn chiếu sáng: được chiếu vào mỗi ảnh trong mỗi ống thị kính, sự chiếu sáng có thế đồng thời cả hai bên hoặc luân phiên từng bên với cường độ sáng và tốc độ nhấp nháy khác nhau

Các bộ ảnh test: thông thường có 5 đôi ảnh để thử các mức độ thị giác hai mắt như đồng thị, hợp thị và phù thị Ngoài ra còn có một số bộ ảnh đặc biệt như bộ test hậu ảnh Các bộ ảnh test này từng đôi một được đặt trong giá

đỡ, sao cho từng bên mắt bệnh nhân nhìn thấy từng ảnh test tương ứng

Các bộ phận phụ cận: đĩa chỉ độ lác ngang, thang đo độ lác đứng, giá

đỡ cằm trán, bộ phận điều chỉnh khoảng cách đồng tử Các núm điều chỉnh tăng cường độ chiếu sáng và tần số nhấp nháy…

Cách thứ nhất (dùng ánh phản chiếu trên giác mạc): chỉnh hai cánh tay máy để cho ánh sáng phản chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp này kém chính xác nhưng thích hợp trong những trường hợp nhược thị nặng

Cách thứ hai: bật sáng cả hai tiêu, hướng dẫn bệnh nhân định thị lên một trong hai tiêu, sau đó tắt sáng tiêu mà mắt bệnh nhân đang định thị và quan sát xem mắt bên kia có cử động để tái định thị không Nếu có cử động tái định thị thì ta di chuyển tay cầm của máy Synoptophore cho đến khi mắt bệnh nhân không còn cử động tái định thị nữa Cách thức này tương ứng với test che mắt một bên hoặc test che mắt luân phiên có dùng lăng kính phối hợp

Cách thứ ba (đo độ lác chủ quan): sử dụng nhiều bộ ảnh test khác nhau

nhưng trước tiên nên sử dụng bộ ảnh đồng thị Chiếu sáng đồng thời hai bên

và hướng dẫn bệnh nhân tự đẩy tay máy sao cho hai ảnh chập vào nhau Khi

đó kết quả ghi trên đĩa sẽ là góc lác chủ quan Tuy nhiên ở những bệnh nhân không có đồng thị thì không thể đưa hai ảnh test chồng vào nhau được mà xảy

ra hiện tượng nhảy ảnh Do vậy ở những bệnh nhân này không thể đo được độ lác chủ quan

Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trùng nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, có thể kết luận là tương ứng võng mạc bình thường Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số 0 cho đến khi hai ảnh chồng nhau, số

độ tại vị trí này là góc lác chủ quan

1.3.2.5 Phương pháp Javal với thị trường kế Landolt

Hướng dẫn bệnh nhân để mắt không lác nhìn vào điểm 0 ở trung tâm thị trường kế, quan sát trên thị trường kế cho đến khi nào điểm phản quang đúng vào giữa đồng tử của mắt lác và ghi chỉ số đo được sẽ tương xứng với độ lác

Ngoài ra người ta còn dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác; đặt bờ cong của thước vào sát bờ mi dưới mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi, tính mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 50

1.3.2.6 Nghiệm pháp che mắt (Cover- Uncover test)

Nghiệm pháp này nhằm bịt mắt chậm để phát hiện lác, độ lác, lác luân phiên hay lác một mắt Khám nghiệm này chỉ có thể thực hiện được khi bệnh nhân có thị lực tối thiểu là 1/10 và bệnh nhân có khả năng định thị được trong một khoảng thời gian ngắn Chính vì vậy những bệnh nhân thị lực dưới 1/10

và những bệnh nhân có rung giật nhãn cầu thì rất khó khăn để thực hiện khám nghiệm này

Đây là một khám nghiệm quan trọng khi thăm khám hàng ngày Ta bịt mắt một bên trong khi quan sát vận nhãn do bịt mắt gây ra Test này có nhiều cách thực hiện tuy nhiên tuỳ từng trường hợp mà lựa chọn cách tiến hành khác nhau Cách khám này đơn giản, nhanh, không cần dụng cụ phức tạp và

có thể thực hiện trên trẻ nhỏ Vì các vận động vận nhãn có thể quan sát được một cách khách quan, các kết quả sẽ không phụ thuộc vào sự trả lời của bệnh nhân [2], [34]

Ở người trưởng thành và trẻ lớn test này được thực hiện khi nhìn xa và nhìn gần Để đánh giá độ lác khi nhìn xa hay khi nhìn gần ta hướng dẫn bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở xa 5m hoặc ở gần 40cm khi tiến hành làm nghiệm pháp Nếu để vật tiêu quá gần hoặc vật tiêu có kích thước nhỏ, gây kích thích điều tiết trong một

số trường hợp có lác quy tụ sẽ làm cho độ lác tăng thêm

Ở trẻ nhỏ hay nhũ nhi chỉ thực hiện được test này khi nhìn gần Ta dùng đèn pin để cách mắt trẻ khoảng 40cm và xác định được độ lác dựa vào ánh đèn phản chiếu trên giác mạc Với trẻ quá nhỏ ta không thể dùng miếng nhựa che mà cần phải dùng bàn tay giữ đầu trẻ và bịt mắt bằng ngón cái Có

thể cần phải dùng tới những vật tiêu chuyển động và phát ra âm thanh hay huýt sáo để thu hút sự chú ý của trẻ

Che mắt một bên

Ta tiến hành che mắt bên phải và quan sát vận động của mắt trái Nếu mắt trái có cử động để định thị, có nghĩa là có lác ở mắt trái Nếu mắt trái vẫn bất động ta lại bỏ che mắt phải ra để cho hai mắt cùng mở một lúc rồi ta che mắt trái và quan sát vận động của mắt phải Nếu mắt có cử động để định thị, tức là có lác ở mắt phải

Test che mắt nhằm xác định xem có lác hay không do vậy test này được đặc biệt chỉ định trong những trường hợp giả lác hay vi lác Khám thật kỹ ta

có thể phát hiện ra những cử động định thị rất nhỏ từ 1-2o, với điều kiện là phải định thị trung tâm và không có rung giật nhãn cầu

Nếu có rung giật nhãn cầu do bịt mắt một bên thì đó là rung giật nhãn cầu ẩn vì nó đặc biệt hay có trong lác bẩm sinh

Ngoài ra có thể sử dụng nghiệm pháp che mắt để kiểm tra hai mắt đã cân bằng sau khi phẫu thuật, điều chỉnh khúc xạ hay đeo kính

Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác

Che mắt luân phiên

Tiến hành che mắt luân phiên bao gồm luân phiên che mắt này rồi mắt kia sao cho không đồng thời để hở cả hai mắt Do vậy sẽ làm gián đoạn hợp thị, lác ẩn sẽ trở thành lác hiện hoặc nếu lác hiện đã có, góc lác có thể tăng lên tới mức đạt được ở tư thế nghỉ bịt mắt

Khi thực hiện che mắt một bên ta không thấy mắt cử động để tái định thị nhưng khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên mắt có vẻ cử động thì đó chính là có lác ẩn

Khi thực hiện che mắt một bên thấy mắt cử động để tái định thị, sau đó làm che mắt luân phiên Nếu biên độ trả của hai mắt như nhau trong cả hai test có nghĩa là góc lác thường lệ trùng với tư thế nghỉ khi che mắt

Cần phải phân biệt rõ điều này trước khi định can thiệp phẫu thuật vì ta phải điều chỉnh độ lác tối đa lúc bịt mắt có nghĩa là độ lác ta đo được khi làm test bịt mắt luân phiên Với nghiệm pháp che mắt luân phiên ta có thể phát hiện được những vận động tái định thị nhỏ ở mức 1 - 2o

Nghiệm pháp bỏ che mắt

Sau nghiệm pháp che mắt, ta quan sát vận động của mắt vừa mới được

bỏ che mắt sẽ có các khả năng sau:

- Mắt được bỏ che mắt vẫn ở tư thế bị lác

- Mắt được bỏ che định thị trở lại trong khi mắt kia chuyển động về vị trí bị lác Trong trường hợp đó mắt lác nghi ngờ có nhược thị

Trong một số trường hợp như vi lác, cử động trở lại tư thế cũ không hoàn toàn và vẫn còn một góc lác nhỏ Ta phát hiện được điều đó bằng cách bịt mắt chủ đạo

Nghiệm pháp này cũng có tác dụng với các kiểu lác ngoài vì cho phép

ta phân biệt được giữa lác phân ly luân hồi và lác phân ly liên tục.Trong một

số trường hợp cần phải quan sát không chỉ mắt được bỏ che mà cả mắt bị che

Do đó ta có thể phát hiện ra, lác ẩn luân phiên (một mắt đưa lên trên khi bị bịt

và đưa xuống trở lại khi ta bỏ mắt bịt ra)

Đo độ lác trong khám lác là bước đầu, đóng vai trò quan trọng nhất trong chu trình khám Bên cạnh đó cần đánh giá một số yếu tố liên quan để giúp cho vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng là không thể thiếu trên lâm sàng

1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt

Định nghĩa: thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ

não bởi sự hợp nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc Thị giác hai mắt là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển trên cở sở một số phản

xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ võng mạc (là những phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ sau khi sinh)

Có thể coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị giữa hai mắt [8], [29]

Các mức độ của thị giác hai mắt

Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt)

Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau nhưng còn thiếu ở một vài chi tiết khác nhau và có thể hợp nhất lại thành một hình với đầy đủ chi tiết

Phù thị: là khả năng nhận thức ảnh bởi võng mạc hai mắt hợp nhất lại thành một hình duy nhất có chiều sâu (hình nổi)

Tác dụng của thị giác hai mắt

Tác dụng của TG2M làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường được

mở rộng đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly giữa các vật (phù thị)

Khám thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc

Để đánh giá thị giác hai mắt có hay không và nếu có thì ở mức độ như thế nào người ta sử dụng nhiều phương pháp khác nhau

Máy Synoptophore: thường được sử dụng trong thăm khám về TG2M, cho phép đánh giá đuợc ba mức độ của TG2M là đồng thị, hợp thị và phù thị

Sử dụng máy Synoptophore cũng cho phép đánh giá được tình trạng tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường

Test 4 điểm của Worth: bệnh nhân đeo kính đỏ - xanh lá cây (mắt phải:

đỏ, mắt trái: xanh) nhìn vào hộp Worth, trên có 4 điểm sáng, 2 điểm xanh hai bên, 1 điểm trắng ở dưới, một điểm đỏ ở trên Nếu bệnh nhân có thị giác hai mắt bình thường sẽ nhìn thấy cả 4 điểm sáng như trên

Test Titmus, test hình nổi T.N.O [21]

Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet: có thể được sử dụng trong trường hợp thiếu phương tiện khám

1.3.4 Đánh giá một số yếu tố khác

Xác định kiểu định thị

Khi thăm khám chúng ta sử dụng máy soi đáy mắt Carl-Zeiss hoặc máy Visuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope hoặc vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt Kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm

Đo thị lực và phát hiện nhược thị

Trong lác cơ năng việc đánh giá thị lực và các chức năng của mắt lác đóng vai trò quan trọng [3], [16], [25] Từng loại tật khúc xạ khác nhau có mối liên hệ với hình thái lác

Đo thị lực, đo khúc xạ

- Đo thị lực từng mắt nhìn xa và nhìn gần

- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất

- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (để chính xác hơn thì nên

đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết) [22]

- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị lác nhất là lác quy tụ Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ Atropin 0,5% trong 3-5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết thị lực điều tiết, sau đó mới soi bóng đồng tử

Khám phát hiện nhược thị

Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn thương thực thể gây ra.Các mức độ nhược thị theo phân loại của Lang J [56]

- Nhược thị nhẹ khi thị lực từ 5/10 - 7/10

- Nhược thị trung bình khi thị lực từ 2/10 - 4/10

- Nhược thị nặng khi thị lực dưới 1/10

Với những trẻ lớn có thể đo thị lực bằng bảng Snellen hoặc bảng Landolt Đối với trẻ nhỏ có thể dùng bảng thử thị lực hình Những trẻ chưa biết nói hoặc không nói được ta đánh giá bằng phương pháp CMS

C (Centre): đánh giá vị trí ánh phản quang ở trung tâm giác mạc

S (Steady): sự định thị vào đèn của bệnh nhân khi thầy thuốc di chuyển chậm đèn (đầu trẻ được giữ bất động)

M (Maintain): khả năng mắt lác duy trì định thị khi mắt kia được che

Khám vận động nhãn cầu

Khi thăm khám một bệnh nhân lác, khám vận nhãn là một bước quan trọng không thể bỏ qua Đánh giá vận nhãn giúp phân biệt lác cơ năng hay lác liệt

Cách khám: lần lượt hướng dẫn bệnh nhân nhìn theo 4 hướng chính và

4 hướng phụ để đánh giá chức năng của từng cơ vận nhãn

Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A

Tỷ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh rối loạn vận nhãn [39] Tỷ số AC/A là số diop lăng kính độ lệch mắt trên 1 diop điều tiết Tỷ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC

Zoran Georgievski [51] năm 1995, tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả

đo độ lác giữa máy Synoptophore và nghiệm pháp lăng kính kết hợp che mắt Năm 1998, Choi RY, Kushner BJ [33] đã đánh giá độ lác đo được khi sử dụng phương pháp Krimsky và Hirschberg dựa trên kinh nghiệm của một nhóm các bác sỹ chuyên ngành lác

Năm 2009 một nhóm các bác sỹ Nhãn nhi Mỹ (PEIDG) nghiên cứu về mức độ tin cậy khi đo độ lác ở những bệnh nhân lác trong bằng phương pháp che mắt kết hợp với lăng kính [43]

Tại Việt Nam

Huy Tiến năm 1970 thấy rằng tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào khoảng 2-3% [18]

Năm 1972 ngay khi thành lập khoa Mắt trẻ em, tập thể cán bộ của khoa

đã đặt vấn đề nghiên cứu và điều trị mắt lác cho trẻ em và người lớn Từ những ngày đầu tiên do cở sở vật chất cũng như trang thiết bị chưa đầy đủ nên việc khám và chẩn đoán độ lác chủ yếu dựa vào nghiệm pháp Hirschberg Những năm sau này máy Synoptophore và bộ lăng kính đã giúp ích rất nhiều cho các bác sỹ trong thăm khám và chấn đoán độ lác

Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu về điều trị phục hồi thị giác hai mắt trong điều trị lác cơ năng đã nhắc tới các phương pháp khám độ lác và thăm khám thị giác hai mắt [14]

Năm 2001,Vũ Tuấn Anh đã tiến hành nghiên cứu sử dụng máy Synoptophore trong chẩn đoán lác cơ năng, trong đó đã nêu khá đầy đủ cấu tạo, tác dụng của máy Synoptophore trong chẩn đoán độ lác và thăm khám tình trạng thị giác hai mắt Trong luận văn tác giả đã đề cập tới những khó khăn khi thăm khám và đánh giá độ lác đặc biệt ở những trẻ quá nhỏ do khả năng nhận thức, phối hợp còn nhiều hạn chế [1]

Năm 2002, Luân Thị Loan đã tiến hành nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ Trong nghiên cứu tác giả chỉ định phẫu thuật dựa vào phương pháp Hirschberg để đo độ lác là chính [7]

Năm 2005, Khauv Phara - Tôn Thị Kim Thanh nghiên cứu trên 90 bệnh nhân lác cơ năng phân kỳ được điều trị bằng phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu được chỉ định phẫu thuật dựa vào độ lác đo được bằng phương pháp Hirschberg [9]

Năm 2008, Phạm Hải Vân đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em trong đó có nêu các phương pháp đo độ lác [23]

Năm 2006, Trần Huy Đoàn đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác cơ năng, tác giả đã trình bày khá đầy đủ về cách thăm khám các rối loạn TG2M và các phương pháp điều trị rối loạn vận nhãn và TG2M [5]

Hầu hết các nghiên cứu đều đề cập tới các phương pháp đo độ lác trong phần tổng quan nhưng chưa có nghiên cứu nào có nhận xét về những ưu nhược điểm của từng phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam Để có thể hiểu, vận dụng đúng và có hiệu quả các phương pháp đo

độ lác ở trẻ em nhất là khi chưa đủ các phương tiện hiện đại việc nghiên cứu

đề tài này là hết sức cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân dưới 16 tuổi lác cơ năng đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có các bệnh nhiễm trùng và các bệnh lý khác tại mắt

- Mắc các bệnh tâm thần kinh không hợp tác trong quá trình thăm khám

và theo dõi

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu không có nhóm chứng [11]

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2(1 /2)

n: số lượng bệnh nhân nghiên cứu

p = 0,02: tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em (Hà Huy Tiến, 1970) [15]

Δ = 0,35: sai số cho phép

Lấy độ tin cậy là 95% thì ∑(21−α/2)=3,8416

Theo công thức trên tính được n = 62,46, như vậy để nghiên cứu có ý nghĩa cần phải có ít nhất 63 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực vòng hở Landolt, bảng thị lực hình

- Hộp thử kính

- Máy đo khúc xạ tự động (Autorefractometer)

- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope hoặc đèn Landolt, gương Folin, thước Parent

- Máy soi đáy mắt Carl-Zeiss, sinh hiển vi khám bệnh

- Dụng cụ khám lác:

+ Dụng cụ che mắt

+ Bộ lăng kính

+ Máy Synoptophore

- Dụng cụ đánh giá thị giác hai mắt: máy Synoptophore

- Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0,5-1%, Cyclogyl 1%

- Máy chụp ảnh

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tiến hành lần lượt qua các bước

2.3.1 Hỏi bệnh sử

- Trẻ bắt đầu bị lác từ bao giờ? Lác xuất hiện từ lúc mới sinh hay mới

bị Lác bắt đầu như thế nào, lác xuất hiện đột ngột hay từ từ rồi tăng dần lên

- Lác có liên tục hay không, có lúc nào hết lác không?

- Lác ở một bên mắt hay lác hai mắt luân phiên

- Có tư thế lệch đầu vẹo cổ hay không?

- Trẻ đã được điều trị gì và kết quả ra sao?

Tiền sử bản thân

Tình hình khi sinh nở của mẹ và trẻ sơ sinh, cân nặng lúc sinh bao nhiêu? Trẻ có bị ngạt không? Có can thiệp sản khoa? Có nghi ngờ bị tổn hại ở não không?

Cyl: Công suất kính trụ

Đánh giá: mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt chia làm 4 nhóm theo giá trị

tuyệt đối của công suất kính cầu hoặc tương đương cầu

Che mắt luân phiên

Tiến hành che mắt luân phiên sao cho không đồng thời để hở cả hai mắt Quan sát hướng, tốc độ biên độ trả của hai mắt luân phiên

Test bỏ che mắt

Tiến hành thực hiện test bỏ che mắt rồi quan sát thái độ của mắt vừa mới được bỏ che mắt đánh giá:

- Mắt được bỏ che ở tư thế bị lác hay không?

- Mắt được bỏ che có động tác trả để tái định thị trở lại trong khi mắt kia chuyển động về vị trí bị lác

Sử dụng lăng kính kết hợp với Hischberg (nghiệm pháp Krimsky)

Những bệnh nhân không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng lăng kính kết hợp với nghiệm pháp Hischberg Đặt lăng kính trước mắt lác, đáy của lăng kính để ngược chiều với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi hai chấm phản quang nằm ở trung tâm hai giác mạc và công suất lăng kính chính là độ lác

Ảnh 6 Nghiệm pháp Krimsky

- Tiến hành đo độ lác khi bệnh nhân nhìn xa vật tiêu cách xa 5m và đo

độ lác khi nhìn gần (vật tiêu cách 40cm)

- Đo độ lác ở các hướng nhìn khác nhau trên, thẳng, dưới

- Đo độ lác khi không đeo kính và có điều chỉnh kính theo khúc xạ

Sử dụng lăng kính kết hợp với che mắt (APCT)

Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác Khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên phối hợp với thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả Khi làm nghiệm pháp che mắt công suất của lăng kính khi không còn động tác trả chính là độ lác

Ảnh 7 Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT)

Đo độ lác bằng máy Synoptophore

- Chỉnh máy: đặt hai cánh tay máy ở vị trí 0o và chỉnh nguồn sáng cân bằng hai bên hoặc hơi sáng hơn ở bên nhược thị

- Chọn cặp ảnh test phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân

Đo độ lác

Đo độ lác khách quan bằng hai cách:

- Quan sát ánh phản quang trên giác mạc và tính độ lác dựa theo nguyên tắc tương tự như khi tiến hành làm nghiệm pháp Hirschberg

- Xác định độ lác qua định thị luân phiên: cố định cánh tay máy bên mắt tốt ở 0o và ánh phản quang ở trung tâm đồng tử của mắt tốt Di chuyển đưa cánh tay máy tới trước mắt lác cho tới khi điểm phản quang nằm chính giữa trung tâm diện đồng tử của mắt lác Góc đo được chính là góc lác khách quan

Đo độ lác chủ quan: mắt tốt được định thị một bên tay máy được cố định ở 0o Hướng dẫn bệnh nhân tự dịch chuyển tay máy phía bên kia (mắt lác) sao cho hai tiêu lồng vào nhau Khi đó kết quả ghi trên đĩa sẽ là góc lác chủ quan

Ảnh 8 Đo độ lác với máy Synoptophore

Đánh giá mức độ của thị giác hai mắt

Xác định được mức độ của TG2M: đồng thị, hợp thị và phù thị

Xác định một số yếu tố khác

- Xác định kiểu định thị: đánh giá bằng quầng sáng trên võng mạc khi khám bằng đèn soi đáy mắt Xác định khả năng định thị theo 3 loại: chính tâm, cạnh tâm hay định thị ngoại tâm

- Xác định mắt chủ đạo: nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo không bị lác Khi lác hai mắt thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn

- Khám vận động nhãn cầu: lần lượt hướng dẫn bệnh nhân nhìn theo 4 hướng chính và 4 hướng phụ để đánh giá chức năng của từng cơ vận nhãn

- Đánh giá sự phù hợp giữa các phương pháp

- Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới phương pháp đo độ lác

2.3.3 Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu, sau đó được tập hợp và xử lý theo thuật toán thống kê y học chương trình SPSS 16.0

để phân tích và đánh giá kết quả

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia

- Số liệu thu thập phải chính xác, khách quan theo biểu mẫu thống nhất

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp thuận và không bị phân biệt đối xử

- Các hình ảnh của bệnh nhân khi sử dụng phải được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc gia đình người bệnh