nghiên cứu đánh giá bước đầu vai trò của pet ct trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3]. Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanh quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [6], [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị. Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ, trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng. Tái phát tại chỗ hoặc di căn là 2 vấn đề chính, liên quan đến sống còn của người bệnh, cần được theo dõi định kỳ sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc theo dõi sau phẫu thuật chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như nội soi, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm, các phương pháp này chỉ phát hiện và đánh giá được các tổn thương đã có những thay đổi về cấu trúc, giải phẫu, mật độ tổ chức. Vì vậy, việc phát hiện khối u thường gặp khó khăn hoặc dễ bỏ sót tổn thương có đường kính nhỏ hơn 1cm. Trong khi đó chụp hình bằng PET và PET/CT có thể phát hiện các bất thường về chuyển hóa, ghi được những hình ảnh bệnh lý sớm, còn nhỏ khi chưa có thay đổi về cấu trúc. 2 Ở các bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật thì các tổn thương đều có thể bị biến dạng, thay đổi cấu trúc nên hình ảnh CT, MRI có nhiều hạn chế trong việc xác định các tổ chức còn sót, không phân biệt được tổ chức xơ hóa, ổ viêm… với tái phát hoặc di căn [7]. Kỹ thuật PET/CT có thể khắc phục nhược điểm đó của CT và MRI. Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán một vài năm gần đây, đã mang lại nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư thanh quản nói riêng, đặc biệt trong việc theo dõi sau điều trị, đánh giá tái phát tại chỗ, di căn vùng hoặc di căn xa. Đây là một lĩnh vực còn khá mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về PET/CT. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đánh giá bước đầu vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật ung thư thanh quản. 2. Đánh giá vai trò của PET/CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Trên thế giới Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10]. Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí quản [11]. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quản sau này. Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đã nhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, an toàn hơn cho người bệnh. Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phân chia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thương của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT. Thabet và cộng sự lại so sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT với sau phẫu thuật [12], [13], [14]. Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm 1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 4 Năm 1867, Silva Solis - Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần [16], [17]. Năm 1970, Michael Phelps và cộng sự tại trường Đại học Washington đã thiết kế được máy PET đầu tiên (Positron Emission Tomography) cho việc nghiên cứu và đã chứng tỏ được tiềm năng hữu ích của các chất đánh dấu possion. Năm 1980, PET lần đầu tiên được sử dụng như một công cụ chẩn đoán. Năm 1984, lần đầu tiên tại trường Đại học Gunma- Nhật Bản, một máy PET đã được ghép với một máy CT trong một buồng chụp và sử dụng chung một giường chụp. Năm 2001, máy PET/CT có cấu tạo như hiện nay mới ra đời tại Hoa kỳ. Thiết bị này là sự ghép nối thành công 2 khung máy (PET và CT) trong cùng khung chụp, sử dụng chung một giường chụp cho bệnh nhân, nghĩa là bệnh nhân vừa được chụp CT vừa được chụp PET ngay sau đó [7]. 1.1.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương. Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật . Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn - móng - thanh thiệt [15]. Năm 2013, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 30 trường hợp cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker. Ở Việt Nam PET/CT mới được triển khai và áp dụng từ năm 2009, đến nay hiện mới có 5 máy PET/CT đang hoạt động thường quy trong cả nước. vì vậy chưa có nghiên cứu nào về giá trị của PET/CT trong ung thư thanh quản. 5 1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN - Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi họng miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [16]. - Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ. Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [26] 1.2.1. Phân vùng và ứng dụng 1.2.1.1. Theo giải phẫu Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quản tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn. Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra làm 3 phần : phần trên, phần giữa và phần dưới [18].  Phần trên Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình. Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh thiệt, phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu. 6 Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt. Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí (Laryngocele).  Phần giữa Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm. Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá. Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu. Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở nữ thì hẹp hơn nam giới.  Phần dưới Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn. 1.2.1.2. Theo bệnh học Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai học khác nhau của các thành phần thanh quản: 7 Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]  Tầng thượng thanh môn Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành ba vùng cơ bản: - Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu - thanh thiệt. - Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu. - Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp. Thượng thanh môn bao gồm: - Nắp thanh thiệt trên móng. - Nắp thanh thiệt dưới móng. - Khoang trước thanh thiệt. - Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt. 8 - Hai sụn phễu. - Băng thanh thất.  Tầng thanh môn Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cân dây thanh); phía sau là sụn phễu. Thanh môn bao gồm: - Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do - Mép trước - Mép sau  Tầng hạ thanh môn Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan xuống của ung thư thanh môn. 1.2.2. Các khoang của thanh quản Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [28] 9 • Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt) - Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt. - Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang. - Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lan vào khoang này. • Khoang cạnh thanh môn Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêm mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp. 1.2.3. Mạch máu của thanh quản 1.2.3.1 Động mạch Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính - Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản. - Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản. - Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản. 10 1.2.3.2. Tĩnh mạch - Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm. - Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới. 1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản - Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản. Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết [27] - Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên. - Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui. - Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra [...]... rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại chỗ 1.4.5 Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản • Thư ng thanh môn Hình 1.7 Các hướng lan tràn của khối u thư ng thanh môn [31] 1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt 2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani 3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt 24 • Thanh. .. viện - Đánh giá giọng nói (phỏng vấn trực tiếp)  Theo dõi di chứng sau phẫu thuật - Di chứng: nuốt sặc kéo dài, không rút được sonde ăn, không rút được canule - Đánh giá tình trạng thanh môn  Theo dõi về mặt bệnh học - Gửi thư mời bệnh nhân khám lại theo hẹn - Chỉ định chụp PET/ CT để phát hiện tái phát hoặc di căn sớm 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ Bệnh viện TMH Trung ương... thể của tổn thư ng, độ di động của dây thanh, sụn phễu Khám hạch cổ, vùng phần mềm trước thanh quản - Thăm khám bằng soi thanh quản trực tiếp (panendoscopy): đánh giá chính xác tổn thư ng đại thể ở cả 3 tầng thanh quản, và sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh - Các thăm khám cận lâm sàng phối hợp: + Chụp CLVT thanh quản: giúp đánh giá mức độ xâm lấn xung quanh của khối u mà lâm sàng không đánh giá. .. thanh, sụn phễu - Xác định giai đoạn của bệnh thông qua việc phân loại TNM (theo AJCC 2010)  Can thiệp phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được phẫu thuật cắt bán phần thanh quản hoặc cắt thanh quản toàn phần  Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật - Chảy máu 35 - Tràn khí - Khó thở - Nhiễm trùng  Theo dõi phục hồi chức năng thanh quản - Ngày bắt đầu tập ăn bằng miệng - Ngày rút sonde... Sụn thanh thiệt - Hai băng thanh thất - Thanh môn Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu thuật của HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng kể nào về nuốt xảy ra Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp Ba trong bốn chốt chặn bị tổn thư ng như trong phẫu thuật của. .. - Được theo dõi, khám lại định kỳ theo hẹn - Được chỉ định chụp PET/ CT tại trung tâm y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau: - Ung thư thanh quản không có chỉ định phẫu thuật - Các trường hợp ung thư thanh quản đã phẫu thuật nhưng hồ sơ bệnh án thất lạc hoặc không đầy đủ - Các bệnh nhân không đồng ý chụp PET/ CT, không... thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thư ng, có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản - Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ thư ng thanh môn - thanh môn - hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép trước, buồng Morgani Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng cho phép bấm... thư c, mật độ, độ di động của hạch Ung thư thanh quản; nhất là khối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch - Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai 1.4.2.3 Toàn thân Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt 1.4.3 Cận lâm sàng - Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp định... miệng thức quản mở ra để đón nhận thức ăn 1.3.5 Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt * Vai trò của xương móng - Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản - Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại thanh quản * Vai trò của sụn thanh thiệt - Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước bọt xuống phía miệng thực quản Ở những... cho chuyển động co thắt của thực quản * Sụn bảo vệ của đường thở và khái niệm các chốt chặn Trong những năm 1930, Hue thực hiện phẫu thuật cắt bỏ sụn thanh thiệt nhưng không gây ra rối loạn nuốt sặc, điều đó khiến các nhà phẫu thuật thời đó cho rằng sụn thanh thiệt không có vai trò gì trong cơ chế bảo vệ đường thở Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản, cố định nhẫn - móng của LABAYLE thì nuốt sặc . trình nghiên cứu về PET/ CT. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đánh giá bước đầu vai trò của PET/ CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu. phẫu thuật ung thư thanh quản. 2. Đánh giá vai trò của PET/ CT trong theo dõi ung thư thanh quản sau phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Trên thế giới Ung. hiện mới có 5 máy PET/ CT đang hoạt động thư ng quy trong cả nước. vì vậy chưa có nghiên cứu nào về giá trị của PET/ CT trong ung thư thanh quản. 5 1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN - Thanh quản là một phần