Đánh giá vai trò của chẩn đoán

Mục tiêu học tập• Hiểu được ý nghĩa của y học chứng cứ Hiểu được ý nghĩa của y học chứng cứ EBM và 4 bước của quá trình EBM • Hiểu được cách tạo ra các câu hỏi phù hợp Hiểu được cách tạo

Mục tiêu học tập

• Hiểu được ý nghĩa của y học chứng cứ Hiểu được ý nghĩa của y học chứng cứ

(EBM) và 4 bước của quá trình EBM

• Hiểu được cách tạo ra các câu hỏi phù hợp Hiểu được cách tạo ra các câu hỏi phù hợp

về mặt

– Sử dụng P-I-C-O để hình thành câu hỏi Sử dụng P-I-C-O để hình thành câu hỏi

• Hiểu được cơ sở của các bài báo liên quan Hiểu được cơ sở của các bài báo liên quan

đến chẩn đoán

– Cl: clo dịch não tủy

– G_dntmd: glucose dịch não tủy

– Lactate: lactate dịch não tủy

– Prn_dnt: Protein dịch não tủy

– Tb_dnt: tế bào dịch não tủy

• Có 2 loại viêm màng não:

– Viêm màng não mủ: do vi trùng gây ra

– Viêm màng não nước trong: do virus gây ra

• Cần phải chẩn đoán phân biệt 2 loại viêm màng não này bởi vì chúng khác nhau về tiên lượng

và cách điều trị

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là cấy vi khuẩn nhưng phương pháp này có khuyết kiểm là tốn thời gian nên tính ứng dụng vào điều trị kém.

• Đây là một số liệu của nghiên cứu do bác

sĩ tiến hành một nghiên cứu trên 113 trẻ

em nhập Bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán t/d viêm màng não (trong số đó có

57 trẻ bị viêm màng não mủ) Bác sĩ này ghi nhận lượng tế bào, chlor, glucose và lactate dịch não tủy để xem các xét

• Hãy đánh giá tế bào dịch não tủy có giá trị chẩn đoán viêm màng não mủ hay không?

• Chlor dịch não tủy có giá trị chẩn đoán

viêm màng não mủ hay không?

• Trong 5 xét nghiệm chlor, lactate, glucose,

tế bào, protein dịch não tủy, xét nghiệm

nào có giá trị nhất để chẩn đoán viêm

• Hãy đánh giá giá trị chẩn đoán của viêm màng não mủ/dịch não tủy

• Hãy xác định ngưỡng nồng độ lactate dịch não tủy để chẩn đoán viêm màng não –

độ nhạy, độ chuyên của xét nghiệm tương ứng với chẩn đoán này

Evidence-Based Medicine

• The integration of the best research evidence The integration of the best research evidence

with your clinical expertise and patient values

• 5 steps: 5 steps:

– Formulate a clinically relevant question Formulate a clinically relevant question

– Find the best available evidence Find the best available evidence

– Appraise this evidence for its validity and Appraise this evidence for its validity and

applicability, strengths and weaknesses

– Integrate the best research evidence with your Integrate the best research evidence with your

clinical expertise and patient’s values

– Evaluate your efforts and seek ways to improve Evaluate your efforts and seek ways to improve

Tháp chứng cứ

Các loại câu hỏi lâm sàng

Systematic reviews (including meta-analyses) represent the highest level of evidence for each question type

P = Patient Population (Quần thể)

I = Intervention (Can thiệp)

C = Comparison (So sánh)

O = Outcome (Kết cuộc)

Thiết lập câu hỏi

“ Ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ

tim cấp, thuốc chống loạn nhịp

có hiệu quả hơn điều trị tiêu chuẩn trong phòng ngừa tử vong đột ngột do tim mạch?”

“Ở bệnh nhân bị nghi ngờ xơ phổi, CT độ phân giải cao (high- resolution CT) so với biopsy phổi trong việc thiết lập chẩn đoán?”

Chẩn đoán

P = Xơ phổi

I = High-resolution CT

“ Biến chứng phụ khoa trong

thai kì có gia tăng nguy cơ tâm thần phân liệt của con hay không?”

Căn nguyên

P = Phụ nữ mang thai

I = Biến chứng phụ khoa

C = Không có biến chứng phụ khoa

O = Tâm thần phân liệt của con

“Ở bệnh nhân với bệnh bạch cầu cấp,

số lượng bạch cầu bình thường ở lúc chẩn đoán có phải là một yếu tố tiên lượng độc lập của thời gian sống không bệnh (DFS)”

Tiên lượng

P = Bạch cầu cấp (acute leukemia)

I = Bạch cầu bình thường

• Valid? (Có giá trị)

• Important? (Có quan trọng)

• Patient-Applicable? (Có áp dụng cho bệnh nhân)

• Tiêu chuẩn vàng có được áp dụng bất kể giá trị của chẩn đoán?

• Xét nghiệm có được kiểm chứng trên một nhóm

Tầm quan trọng? (Diagnosis)

• Sensitivity (Độ nhạy)

• Specificity (Độ chuyên)

• Likelihood Ratios (Tỉ số độ khả dĩ)

Giá trị của xét nghiệm định tính

• Độ nhạy = tính đúng đắn của xét nghiệm khi tiến

hành người mắc bệnh P(T+ | D+)

• Độ chuyên = tính đúng đắn của xét nghiệm khi

tiến hành người không mắc bệnh P(T- | D-)

• Giá trị tiên đoán dương: tỉ lệ xét nghiệm đúng ở

người có kết quả dương P(D+ | T+)

• Giá trị tiên đoán âm: tỉ lệ xét nghiệm đúng ở

người có kết quả âm P(D- | T-)

Statistics Grid

DiseasePresent Absent

Positive True

positives

FalsepositivesTest

Negative False True

Statistics Grid

DiseasePresent Absent

Test

Sensitivity and Specificity

• Sensitivity

• probability of a

positive test among

patients with disease

• Specificity

• probability of a negative test among patients without

disease

Sensitivity and Specificity

• Sensitivity

• a/(a + c)

• Specificity

• d/(b + d)

Sensitivity and Specificity

• Sensitivity

• SnNout

• in a highly S e n sitive

test, a N egative test

rules out the disease

• Specificity

• SpPin

• in a highly Sp ecific test, a P ositive test rules in the disease

Positive a b

Test

Negative c d

.

Bảng 2 x 2 theo kết quả xét nghiệm và tình trạng nhiễm HIV trên 10.000 phụ nữ khám tiền sản (với tỉ lệ hiện nhiễm

là 1% - độ nhạy 99% và độ chuyên biet là 97%

Nhiễm HIV Không nhiễm Tổng sốTest +

Test Tổng số 100 9.900 10.000

-P (D+|T+) = 99/1089 = 0,09 = 9%

Bảng 2 x 2 theo kết quả xét nghiệm và tình trạng nhiễm HIV trên 10.000 phụ nữ khám tiền sản (với tỉ lệ hiện nhiễm

là 1% - độ nhạy 99% và độ chuyên biet là 97%

Nhiễm HIV Không nhiễm Tổng sốTest + 99

Tổng số 100 9.900 10.000

Bảng 2 x 2 theo kết quả xét nghiệm và tình trạng nhiễm HIV trên 10.000 phụ nữ khám tiền sản (với tỉ lệ hiện nhiễm

là 1% - độ nhạy 99% và độ chuyên biet là 97%

Nhiễm HIV Không nhiễm Tổng sốTest + 99 297 396 Test - 1 9603 9604 Tổng số 100 9.900 10.000

P (D+|T+) = 99/1089 = 0,09 = 9%

Positive Predictive Value

• True positives / true positives + false

positives

• a / a + b

Disease Present Absent Positive a b

Negative Predictive Value

• True negatives / true negatives + false

negatives

• d / c + d

Disease Present Absent

Positive a b

Test

Negative c d

.

Statistics Grid

DiseasePresent Absent

Positive Predictive Value

Negative Predictive Value

– Odds (cơ suất) thắng cuộc là 1:10

• Trong N người có a người bị bệnh và b

N a N

a

N a

Bảng 2 x 2 theo kết quả xét nghiệm và tình trạng nhiễm HIV trên 10.000 phụ nữ khám tiền sản (với tỉ lệ hiện nhiễm

là 1% - độ nhạy 99% và độ chuyên biet là 97%

Nhiễm HIV Không nhiễm Tổng sốTest + 99 297 396 Test - 1 9603 9604 Tổng số 100 9.900 10.000

×

Công thức liên quan giữa Giá trị tiên đoán dương

và độ chuyên

P (D+|T+) = 99/1089 = 0,09 = 9%

) 1

( ) Pr

1 ( Pr

Pr )

|

(

spec ev

sens ev

sens

ev T

×

×

= + +

)

( 1

spec

sens T

D Odds

Prev: Tỉ lệ lưu hành (xác suất tiền nghiệm)

sens: độ nhạy

spec: độ chuyên

sens/(1-spec)= likelihood ratio

Muốn biết giá trị tiên đoán dương cần biết xác suất tiền nghiệm

Likelihood Ratio

Probability of patient with disease having a given test result

Probability of patient without disease

having a given test result

Positive Likelihood Ratio (LR+)

Probability of patient with disease having a

positive test result

Probability of patient without disease

having a positive test result

Negative Likelihood Ratio (LR-)

Probability of patient with disease having a

negative test result

Probability of patient without disease

having a negative test result

Practice 1

Disease Present Absent

Practice 2

Disease Present Absent

Positive 80 40

Test

Negative 20 60

Specificity =

Positive Predictive Value =

Negative Predictive Value =

specificity

LRs - Example

DiseasePresent Absent

Tôi có thể áp dụng kết quả này cho bệnh

nhân của tôi hay không? (Diagnosis)

• Chẩn đoán có được, chi phí chấp nhận

được và chính xác trong bối cảnh của