đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của trẻ bại não thể co cứng bằng điện châm, thủy châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt

ĐẶT VẤN ĐỀ Bại não là thuật ngữ chỉ một nhóm những rối loạn của hệ thần kinh trung ương do tổn thương não không tiến triển gây ra. Bại não gây nên đa tàn tật về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi, thường xảy ra trong thời kỳ phát triển thai nhi, trước, trong, sau khi sinh cho đến năm tuổi. Các rối loạn về vận động gây trở ngại nhiều nhất cho trẻ trong sinh hoạt tối thiểu hàng ngày. Trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Do đó, phục hồi chức năng vận động (PHCN) cho trẻ là vấn đề hết sức cần thiết. Trên thế giới, theo thống kê mới nhất năm 2002 cho thấy bại não chiếm tỷ lệ 1,8 - 2,5/1000 trẻ sơ sinh sống [6], [30], [40]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bại não ở trẻ dưới 8 tuổi là 3,6/1000 trẻ sơ sinh sống [58], và hàng năm có khoảng 500.000 trẻ mắc bại não, chiếm tỷ lệ 0,2% tổng số trẻ [30]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỷ lệ hiện mắc bại não, nhưng theo thống kê trên thì có khoảng 125.000 - 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bệnh này. Việc phục hồi chức năng vận động cho trẻ còn gặp rất nhiều khó khăn. Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT) đều tìm các phương pháp điều trị với hiệu quả tối ưu cho trẻ bại não. Tuy nhiên, việc phối hợp điều trị của Y học cổ truyền (YHCT) tỏ ra có vai trò tích cực và mang lại kết quả khả quan. Trong những năm gần đây, số lượng trẻ bại não đến điều trị tại Bệnh viện Châm cứu trung ương (BVCCTW) ngày càng tăng. Theo số liệu thống kê năm 1998, tại khoa Nhi, điều trị 394 trẻ mắc bại não (chiếm 25,7% tổng số bệnh nhi), đến năm 2002 con số này tăng gần gấp 3 lần 912 trẻ ( chiếm 47,3% tổng số bệnh nhi) [21], đến năm 2011 chiếm 74,61% tổng số bệnh nhi. Trong đó, bệnh nhi thể co cứng chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 70% tổng số trẻ bại não) [6]. 1 Từ trước đến nay, YHCT cũng có các nghiên cứu về phương pháp không dùng thuốc PHCN cho trẻ bại não. Các phương pháp đã sử dụng như: xoa bóp bấm huyệt, hào châm, điện châm, điện mãng châm, thủy châm, … Điện châm là phương pháp kích thích huyệt bằng một dòng điện nhất định để phòng bệnh và chữa bệnh, bằng cách sử dụng một máy điện tử tạo xung điện ở tần số thấp. Thủy châm (hay còn gọi là tiêm thuốc vào huyệt) là một phương pháp chữa bệnh dùng biện pháp của YHHĐ phối hợp với phương pháp chữa bệnh châm kim của YHCT, thông qua chính tác dụng của thuốc và tác dụng của châm cứu, duy trì thời gian kích thích lên huyệt vị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị [13]. Trong các phương pháp phục hồi vận động không thể không nói tới các liệu pháp vận động, xoa bóp đặc biệt đối với phục hồi cho trẻ bại não. YHCT không có các phương tiện vận động như YHHĐ, nhưng bàn tay người thầy thuốc với các động tác xoa bóp, vận động đã góp phần đáng kể thúc đẩy PHCN cho bệnh nhân. Trên thực tế, phục hồi vận động cho trẻ bại não phối hợp điện châm, thủy châm và xoa bóp bấm huyệt đang được áp dụng tại khoa Nhi BVCCTW, có mang lại hiệu quả, nhưng chưa có đánh giá tổng kết. Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn nâng cao hiệu quả phục hồi vận động cho trẻ, giúp trẻ sớm hòa nhập với gia đình và xã hội, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của trẻ bại não thể co cứng bằng điện châm, thủy châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt” Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của trẻ bại não thể co cứng bằng điện châm, thủy châm. 2. So sánh kết quả điều trị của nhóm điều trị bằng điện châm, thủy châm và nhóm điện châm, thủy châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Trên thế giới • Tại các nước phát triển: số liệu rất phong phú và đa dạng - Stanley nghiên cứu tại Ôxtrâylia cho biết tỷ lệ bại não là 2,1 - 2,7/1000 trẻ đẻ sống, trong đó tỷ lệ nam/nữ là 2,23 [28]. - Anh là nơi có nhiều nghiên cứu dịch tễ học bại não nhất và tỷ lệ cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu từ 0,8 - 4,16/1000 người từ 0 - 20 tuổi, trong đó bại não mắc phải chiếm 10 - 13% [50]. - Tại Đan Mạch, tỷ lệ bại não trên trẻ đẻ sống là 1,4 -2,6/1000 không tính bại não mắc phải [53]. - Tại Hoa kỳ, tỷ lệ bại não là 2,1 - 2,4/1000 trẻ từ 0 -10 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,5 [44]. Tỷ lệ bại não được chấp nhận chung tại các nước phát triển là 2,0 2,5/1000 trẻ đẻ sống trong đó khoảng 10 – 15% là bại não mắc phải [49]. • Tại các nước đang phát triển: - Tỷ lệ bại não tại vùng Kashmir, Ấn Độ là 1,46/1000 trẻ đẻ dưới 14 tuổi [53]. - Tại Thổ Nhĩ Kỳ, số trẻ bại não chiếm khoảng 7% tổng số trẻ mắc các rối loạn thần kinh và tỷ lệ bại não là 5,6/1000 trẻ 0 - 5 tuổi [47]. - Tỷ lệ bại não tại Trung Quốc là 1,6/1000 trẻ 7 tuổi [40]. 1.1.2. Tại Việt Nam - Tỷ lệ trẻ bại não được điều trị tại khoa hoặc các trung tâm phục hồi chức năng tuyến tỉnh và trung ương rất cao từ 30 - 74% (Trần Thị Thu Hà, 2002; Nguyễn Hồng Phúc, (2001) [3]). 3 - Hoàng Trung Thông (2001) nghiên cứu tình hình trẻ bại não tại tỉnh Khánh Hòa cho thấy tỷ lệ hiện mắc bại não tại đây là 0,6/1000 dân [19]. - Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) nghiên cứu tình hình trẻ bại não tại tỉnh Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc bại não tại đây là 1,5/1000 dân [22]. - Tỷ lệ nam/nữ mắc bại não trung bình là 1,05 - 1,5 tương đương tỷ số 1,2 tại Ả-rập-xê-út [3]. 1.2. QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BẠI NÃO 1.2.1. Định nghĩa bại não Định nghĩa bại não được viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ đưa ra năm 1985. Cho đến nay, định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu như sau: “Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây nên bởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trong khi sinh, và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm rối loạn vận động, tinh thần, giác quan và hành vi” [8]. Định nghĩa cũng được dùng để chẩn đoán xác định bại não trong nghiên cứu này. 1.2.2. Phân loại bại não Hiện nay đã có một số phân loại bại não như sau: - Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về bại não (1992): chương 6 – Mã hóa từ G80 đấn G83. - Phân loại Quốc tế thuộc về nhóm khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn tật của Tổ chức Y tế Thế giới (1980) đang được triển khai áp dụng rộng rãi trong chương trình phục hồi chức năng cộng đồng. - Phân loại Quốc tế thuộc về chức năng, giảm khả năng và sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001 đang được triển khai áp dụng. Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số yếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết và yếu tố bệnh 4 nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm. Phân loại này được nhiều chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [53]. - Theo thể lâm sàng: thể co cứng, múa vờn, thất điều, mềm nhẽo và phối hợp. - Theo khu trú tổn thương: liệt tứ chi, nửa người, hai chân. - Theo nguyên nhân: trước khi sinh, trong khi sinh, sau khi sinh, không rõ nguyên nhân. - Theo mức độ khiếm khuyết: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng. 1.2.3. Phân loại theo định khu tổn thương Phân loại theo định khu tổn thương [53]: - Liệt tứ chi: cả 4 chi đều tổn thương nhưng 2 tay hoặc 2 chân nặng hơn đồng nghĩa với liệt cứng tứ chi hay liệt nửa người hai bên. - Liệt hai chi: Liệt tứ chi nhưng liệt hai tay nhẹ hơn hoặc liệt hai chân nặng hơn. - Liệt nửa người: Nửa người bị liệt nhưng tay thường nặng hơn chân, nửa người phải hay gặp hơn nửa người trái. 1.2.4. Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động Theo Platt (1998), bại não có thể chia ra 4 mức độ [53]: - Mức độ nhẹ: trẻ bị bại não nhưng vẫn đáp ứng được các nhu cầu hàng ngày, di chuyển không cần sự trợ giúp và vẫn có khả năng tới trường. - Mức độ vừa: trẻ bại não thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển, thường có khiếm khuyết về tiếng nói; trẻ bại não loại này cần phải được phục hồi cả về vận động lẫn ngôn ngữ. - Mức độ nặng: trẻ thiếu khả năng tự di chuyển, tiếng nói kém, cần được phục hồi đặc biệt. 5 - Mức độ rất nặng: trẻ không tự di chuyển được, rối loạn toàn bộ các chức năng khác ở mức độ nặng, trẻ cần được phục hồi và chăm sóc đặc biệt. 1.2.5. Nguyên nhân bại não Nguyên nhân bại não [25]: 1.2.5.1. Nguyên nhân thời kỳ bào thai Nguyên nhân trước sinh chiếm khoảng 15%. - Dị tật ống thần kinh, cấu trúc bán cầu đại não, não bé, não nước: 10 - 15% tổng số trẻ bại não sống. - Hội chứng bất thường bẩm sinh đa yếu tố khó xác định: 4 - 5% tổng số trẻ bại não sống, di truyền. - Nhiễm khuẩn bẩm sinh (bệnh do Toxoplasma, bệnh do Rubella, nhiễm Cytomegalovirus, nhiễm Herpes, bệnh giang mai), nhiễm độc hóa học, rối loạn nội tiết chuyển hóa. - Biến chứng thai sản (nhiễm độc thai, rau tiền đạo, suy dinh dưỡng bào thai). - Bất thường nhiễm sắc thể, 20% là Down, 1 - 6% liên quan đến nhiễm sắc thể X dễ gẫy, không xác định được bất thường nhiễm sắc thể nào: 4 - 5%. 1.2.5.2. Nguyên nhân thời kỳ chu sinh Nguyên nhân trong khi sinh chiếm khoảng 40-60%. - Đẻ non tháng (xuất huyết nội sọ, thiếu oxy não). 5 - 15% trẻ đẻ non, cân nặng 1500g có nguy cơ bị bại não hoặc trẻ sinh đôi mà có một trẻ đã bị chết. - Tai biến sản khoa (đẻ ngạt, sang chấn sọ não) chiếm 15 - 20% tổng số trẻ bại não sống. Tỷ lệ mắc bệnh bại não cao ở trẻ đẻ ngạt có chỉ số Apgar 0 - 3 điểm, ngạt trên 10 phút. 6 - Nhiễm khuẩn thần kinh (viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm Herpes). - Rối loạn chuyển hóa: tăng bilirubin máu, giảm đường máu. 1.2.5.3. Nguyên nhân thời kỳ sơ sinh, nhũ nhi Nhóm nhuyên nhân sau sinh chiếm khoảng 30 - 45% - Sang chấn sọ não, tai biến mạch máu não, bệnh não mắc phải, tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy não. - Nhiễm khuẩn thần kinh, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa (bệnh Reye). - Không rõ nguyên nhân. 1.2.6. Bệnh sinh Bộ não của trẻ có thể bị tổn thương ngay từ thời kỳ bào thai Bảng 1.1. Sự hình thành não, các giai đoạn não bị tổn thương [25] Tháng bào thai Tổ chức có thể bị tổn thương Hình thái não bộ 3 tháng đầu Cấu trúc hệ thống thần kinh Ống thần kinh, sinh sản tế bào thần kinh, di cư tế bào thần kinh 3 tháng giữa Tế bào thần kinh đệm ít đuôi Tổ chức não trắng 3 tháng cuối Tế bào thần kinh Não xám, vỏ não, thể trai, tế bào nhân xám Bại não thể liệt co cứng là do tổn thương vỏ não tủy sống. Liệt co cứng nửa người có thể do tổn thương động mạch não giữa. Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán cho thấy tổ chức bị thiếu máu và bị hoại tử. Thường liệt co cứng nửa người bên phải gấp đôi liệt nửa người bên trái. 7 Một vài trẻ bại não liệt nửa người có teo quanh não thất, dự đoán là có bất thường ở chất trắng. Bại não liệt tứ chi có thể do teo não trắng lan tỏa, có nhiều nang trong não, não úng thủy, teo vỏ não. Một số trường hợp bại não có liên quan đến sự phát triển não ở mức độ vi thể. Bệnh thiếu men của ty lạp thể. Trong 30 năm gần đây, các nhà thần kinh học kết luận: Chất trắng của não xung quanh não thất đóng vai trò quan trọng trong rối loạn vận động bẩm sinh. Trẻ đẻ non tháng dễ bị rối loạn đông máu gây xuất huyết, dẫn đến hoại tử chất trắng xung quanh não thất rồi dần dần nang hóa và teo não. Siêu âm qua thóp giúp nhận biết ổ nhồi máu, ổ xuất huyết, đó là vùng tăng âm (tăng tỷ trọng), vùng giảm âm (giảm tỷ trọng) tức là tổ chức não bị hoại tử và sau này phát triển thành nang nước. Đôi khi khối tăng âm giảm nhanh không biến thành khối giảm âm. Hình ảnh giảm âm quanh não thất có tiên lượng xấu, sau này sẽ bị rối loạn chức năng vận động. 1.2.7. Biểu hiện lâm sàng các thể bệnh * Thể co cứng: là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73% [22]; theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [4]; theo Merlin.J.Mercham (Hoa Kỳ) chiếm khoảng 62,8% [43]. - Thể này được đặc trưng bởi sự tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và dấu hiệu đa động gân gót, kèm theo dấu hiệu Babinski. - Bất thường về kiểm soát vận động chủ động tại các chi, yếu cơ và mất vận động khi thực hiện động tác: bàn tay luôn nắm chặt, bàn chân duỗi chéo cứng đơ. - Phản xạ sơ đẳng như phản xạ trương lực cơ cổ không cân xứng giữ lâu. 8 Các vận động tế nhị ít dần, đặc biệt trẻ không cử động từng khớp riêng biệt được (khó gập cổ tay hay gập gối được). - 40% trẻ liệt nửa người bên phải nhiều hơn liệt nửa người bên trái. Yếu tay mặt nhiều hơn yếu chân. - 20% có liệt cứng tứ chi. Khởi đầu giảm trương lực cơ, sau chuyển thành tăng trương lực cơ. Hai chi trên gấp lại, hai chi dưới thì bắt chéo. - 5 - 10% có liệt hai chi (thể này gặp nhiều ở trẻ đẻ non). Hai chi dưới liệt nhiều hơn hai chi trên. Trương lực cơ hai chi giảm. Trẻ có biểu hiện chậm trưởng thành của hệ thần kinh với sự có mặt của phản xạ nguyên thủy và tồn tại sau 6 tháng tuổi [8]. Trẻ thường có chậm phát triển tinh thần ở các mức độ khác nhau. Sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần. Ở một số trẻ, tăng trương lực cơ biểu hiện bằng co cứng xuất hiện sớm; một số trẻ giai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặc biệt ở nhóm cơ kiểm soát đầu, cổ [26]. Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ. Theo Bobarth (1980) và Dietz (1981), các mẫu vận động bất thường hay gặp ở trẻ bại não co cứng là gập chi trên và duỗi chi dưới ” [29]. Các dấu hiệu khác như: Co rút cơ, biến dạng xương khớp hay gặp ở trẻ bại não co cứng do không có khả năng duy trì hoạt động chủ động trong một thời gian dài [2]. *Thể múa vờn: Thể này theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8%; theo Trần Thị Thu Hà chiếm 21,3 %; theo Merlin J. Mecham có khoảng 11,7% trẻ bại não thuộc thể múa vờn, thường là do tổn thương hệ ngoại tháp [7], [43]. Ở thể múa vờn hay gặp những dấu hiệu lâm sàng như rối loạn trương lực cơ, có mặt của các vận động không tùy ý, kiểm soát đầu cổ kém, liệt tứ chi: lúc cứng đờ, lúc mềm, phản xạ gân xương bình thường; mồm há liên tục, chảy nhiều dớt dãi, trẻ có thể điếc ở tần số cao. 9 *Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6%; theo Trần Thị Thu Hà chiếm 1,3%; theo Merlin J Mecham chiếm 4,9% [43]. Thể rối loạn điều phối thường gặp ở những tổn thương tại tiểu não. Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất điều phối vận động tùy ý, phản xạ gân xương bình thường và còn tồn tại các phản xạ nguyên thủy. *Thể mềm nhẽo: Thể này hiếm gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3]; theo St. Louis chiếm khoảng 1%. Các dấu hiệu lâm sàng của thể này là: giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạ gân xương có thể gặp bình thường hoặc tăng. Tuy nhiên, một số thầy thuốc lâm sàng cho rằng thể nhẽo không thuộc thể nào của bại não, nhưng nó sẽ là dấu hiệu của trạng thái mà sau đó sẽ chuyển thành bại não, thường sẽ chuyển thành thể co cứng hoặc thể rối loạn điều phối. *Thể phối hợp: Thể này theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 14% [22]; trong nghiên cứu của St. Louis thể phối hợp đã được xác định chiếm 12% [43]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi nghiên cứu kỹ đến một thể bệnh: trẻ bại não thể co cứng. 1.2.8. Chẩn đoán bại não 1.2.8.1. Chẩn đoán xác định * Dựa vào định nghĩa bại não của Viện bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ năm 1985 [25], bao gồm hai tiêu chuẩn: - Rối loạn vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương nhưng không phải là hậu quả của một bệnh tiến triển. 10 [...]... giãn và xoa bóp 19 - Xoa bóp: Là thao tác bằng tay tác dụng thư giãn cơ, tạo thuận cho vận động dễ dàng hơn và người bệnh cũng cảm thấy dễ chịu hơn Đối với trẻ bại não, mọi buổi tập đều có thể bắt đầu bằng xoa bóp [16] - Vận động trị liệu: Đây là phương pháp đóng vai trò trong tạo dựng chức năng vận động cho trẻ bại não Có nhiều phương pháp vận động để phục hồi chức năng cho trẻ bại não liệt vận động: ... tuần), chức năng vận động cải thiện ở cả hai nhóm, nhóm nghiên cứu cải thiện hơn các động tác bò, quỳ, đứng và đi (p . dụng phục hồi chức năng vận động của trẻ bại não thể co cứng bằng điện châm, thủy châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của trẻ bại. động của trẻ bại não thể co cứng bằng điện châm, thủy châm. 2. So sánh kết quả điều trị của nhóm điều trị bằng điện châm, thủy châm và nhóm điện châm, thủy châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt. 2 Chương. đã sử dụng như: xoa bóp bấm huyệt, hào châm, điện châm, điện mãng châm, thủy châm, … Điện châm là phương pháp kích thích huyệt bằng một dòng điện nhất định để phòng bệnh và chữa bệnh, bằng cách