đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng đèn led tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da tăng bilirubin tự do là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non hoặc bệnh lý Hằng năm ở mỹ có khoảng 60-70% trong tổng số 4 triệu sơ sinh có triệu chứng vàng da lâm sàng [11] Tại Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ nào về vấn đề này Tại BV nhi TW năm 2002 có 17.9% trẻ sơ sinh nhập viện vì vàng da tăng bilirubin gián tiếp [14] Cũng tại đây, trong 6 tháng đầu năm 2004, đã tiếp nhận 1185 trẻ sơ sinh nhập viện thì có tới 252 trẻ(21.26%) bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp [15] 70% trẻ sơ sinh đủ tháng và 80% trẻ sơ sinh thiếu tháng có biểu hiện vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhưng thường là vàng da sinh lý [36] 5-25% trong số này là vàng da bệnh lý [19], [29], [30], [35].Trong những năm gần đây, vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh vẫn là vấn đề nổi cộm cần được can thiệp tích cực trong lĩnh vực chăm sóc và điều trị Vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh >20mg% thì có thể dẫn tới biến chứng vàng da nhân [14], [22] Biến chứng này có tỉ lệ tử vong cao hoặc nếu sống sót sẽ để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn.Vàng da nhân là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cao ở trẻ sơ sinh Thay máu là một trong những biện pháp hữu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin tự do.Nhưng thay máu là một thủ thuật có xâm nhập và có những tai biến, rủi ro đã được ghi nhận [16], [14] Trong khi đó vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý nếu được phát hiện sớm được điều trị rất đơn giản chỉ bằng ánh sáng liệu pháp.Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm 2 ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý có kết quả cao và giảm được tỉ lệ thay máu Trước đây vàng da được điều trị bằng các loại đèn bản chất ánh sáng là Incandescent và Fluorescent bước sóng từ 425nm-475nm (đèn Halogens,đèn Rạng đông,đèn Philip…) Hiện nay vàng da chủ yếu được điều trị bằng đèn LED với những ưu điểm nổi bật: Bước sóng 460nm có khả năng hấp thụ bilirubin cao nhất Cường độ chiếu sáng cao, có mode tăng cường với những bệnh nhân nặng Không sinh nhiệt, do đó có thể giảm khoảng cách giữa đèn và bệnh nhân để tăng hiệu quả điều trị mà không sợ nguy cơ bỏng Độ bền cao Trên thế giới đã có những nghiên cứu về loại đèn này cho kết quả tốt như nghiên cứu của Belma Saygili Karagol, Omer Erdeve và cộng sự [27] Tại Việt Nam, cho đến nay có nghiên cứu của Đào Minh Tuyết có đề cấp tới đèn LED, nhưng nghiên cứu này chưa chỉ ra được kết quả điều trị của đèn này có thực sự tốt hơn những đèn trước đây và tác dụng phụ trên trẻ như thế nào? Liệu đèn này có thể đưa vào sử dụng rộng rãi không? Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu: 1- Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng đèn LED tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi TW từ tháng 1/2012-8/2012 2- Nhận xét một số tác dụng phụ không mong muốn trong điều trị vàng da bằng đèn LED 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu về vàng da ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam và trên thế giới 1.1.1 Ở Việt Nam Năm 1969-1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10 năm của khoa sơ sinh Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương thấy rằng vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến, chiếm 18,1% trường hợp trẻ nhập viện [12] Phương pháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn kết hợp uống Gardenan,truyền Plasma, ít thay máu [10], [11] Năm 1976, Tạ Ánh Hoa nghiên cứu về điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh [11] cho thấy hiệu quả rõ rệt của chiếu đèn sớm Cùng năm đó, Lê Diễm Hương nghiên cứu về tác dụng của ánh sáng trắng trong điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đẻ non [3] cho thấy kết quả tốt làm giảm hẳn tỉ lệ thay máu Năm 2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tai Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả rất khả quan Nghiên cứu của Ngô Minh Xuân về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp cho thấy sử dụng ánh sáng xanh là có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị [4] Tuy nhiên tác giả cũng thừa nhận rằng thay máu được chỉ định sớm dựa trên cả lâm sàng và xét nghiệm vẫn là một biện pháp điều trị hữu hiệu và cần thiết để giải quyết các tình huống vàng da sơ sinh nặng khi mà vấn đề điều trị bằng chiếu đèn và bằng thuốc không có kết quả tránh để xảy ra biến chứng vàng da nhân Kết quả nghiên cứu về nồng độ bilirubin trong máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ sơ sinh Việt Nam, đủ tháng, khỏe mạnh cho thấy nồng độ này 4 tăng tới ngày thứ 5 [12] và việc sử dụng máy đo bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội nghiên cứu, áp dụng [13] Rõ ràng việc sử dụng phương pháp định lượng này rất thuận tiện cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phải được điều trị [14] 2003, Phạm Đỗ Ngọc Diệp nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng đèn Halogen tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint-Paul-Hà Nội [8] 2005,Nguyễn Thị Quỳnh Nga đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh cho thấy bất đồng nhóm máu mẹ con là một trong những nguyên nhân quan trọng gây vàng da sớm và diến biến nặng, vì vậy khi được phát hiện thì cần có biện pháp điều trị tích cực ở các cơ sở y tế chuyên sâu [15] 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi Trung Ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% 1.1.2 Nước ngoài Trên thế giới, từ những năm 1875 vấn đề vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được quan tâm, người ta đã tìm thấy mối quan hệ giữa lâm sàng bệnh não kết hợp với đậm độ bilirubin tự do trong máu với những thay đổi giải phẫu bệnh lý như các vết vàng ở một số vùng đặc biệt của hệ thống thần kinh trung ương Năm 1875, Orth đã tìm thấy tinh thể bilirubin ở não một số trẻ vàng da [16] Năm 1904 Shmorl gọi thuật ngữ vàng da nhân (kernikterus) để chỉ các ổ sắc tố vàng trên những vùng thoái hóa của não của những trẻ bị vàng da nặng Ông chỉ xác định có 6 ca vàng da nhân trong tổng số 120 ca vàng da 5 được mổ tử thi [35] Hai thập niên tiếp theo có vô số bệnh nhi tương tự có diễn biến về lâm sàng và thay đổi về giải phẫu đã được báo cáo lại (Zim mes mam,1993) nhưng lý thuyết về quan hệ giữa vàng da và vết vàng da ở các nhân não không tiến triển thêm bước nào Năm 1907 Beneke lần đầu tiên gợi ý rằng nhiễm khuẩn máu có lẽ đóng vai trò trong vàng da nặng ở trẻ sơ sinh [16], [12], [35] Đầu năm 1915 người ta mô tả những trẻ sống sót sau vàng da nặng với tình trạng trì trệ tinh thần và rối loạn chức năng thần kinh cơ mà vàng da bị coi là tác nhân gây bệnh (Guthrie,1913; Spibler 1915) Năm 1916 có bước tiến bộ trong hiểu biết thêm về bệnh vàng da nhờ các quan sát của VanDenBergh và Muller; các ông cho rằng huyết thanh từ bệnh nhân vàng da huyết tán có thể phân biệt với huyết thanh của bệnh nhân vàng da tắc mật, trên cơ sở phản ứng hóa học, họ gọi những phản ứng đó là phản ứng trực tiếp và gián tiếp hay kết hợp và không kết hợp [16], [35] Năm 1932 Diamond và CS đã phát triển kỹ thuật lấy bilirubin ra khỏi lòng mạch cho trẻ sơ sinh bị vàng da bất đồng nhóm máu Rh bằng thay máu [31], [38] Năm 1958 một tiến bộ lớn tiếp theo trong việc điều trị vàng da liên quan tới sự phòng ngừa, một phương pháp đơn giản làm giảm đậm độ bilirubin huyết thanh là điều trị bằng ánh sáng được đề nghị lần đầu tiên vào năm 1958 do Gremer và CS ở Anh quốc Cách điều trị này được sử dụng làm giảm bilirubin trong huyết thanh và đề nghị điều trị dự phòng tăng bilirubin cho trẻ đẻ non đã làm giảm bệnh một cách có ý nghĩa [16] Kể từ đó ánh sáng được dùng để điều trị tăng bilirubin huyết thanh đã được dùng rộng rãi khắp thế giới và cũng từ đó có rất nhiều nghiên cứu khác về sử dụng các dụng cụ , ánh sáng nhiều màu khác nhau 6 Năm 1977, Folliot và CS đã thử nghiệm trên chuột và phát hiện tác dụng của clofibrat (lipavlon) lên quá trình chuyển hóa bilirubin trong gan và bài tiết qua thận Tại gan, nó tác động lên men kết hợp và các loại protein vận chuyển bilirubin trong gan Tác dụng này còn cao hơn cả tác dụng của phenobarbital Sản phẩm chuyển hóa có hiệu quả điều trị của nó là axit clofibric, chất này được bài tiết chủ yếu qua thận dưới dạng glucuronidase, 10-20% được bài tiết dưới dạng không đổi và như vậy clofibrat được đề nghị đưa vào điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh Thuốc này đã được sử dụng rộng rãi tại các nước Theo Valaes và Verzee, nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường gặp do bất đồng nhóm máu mẹ con (Rh hay ABO) Các nguyên nhân ít gặp hơn là thiếu G6PD, nhiễm trùng, thuốc…Các tác giả đều cho rằng thiếu oxy, đẻ ngạt, toan máu, hạ thân nhiệt, hạ albumin máu, là yếu tố thuận lợi khiến vàng da trở nên nặng lên và kéo dài hơn Theo Hinkes, nồng độ bilirubin trung bình trong máu cuống rốn trẻ sơ sinh bình thường là 1.4-1.9 mg % [45] Những nghiên cứu lâm sàng của vàng da nhân não cho thấy dấu hiệu sớm thường là li bì, ít vận động, bú kém sau đó là từng cơn tăng trương lực cơ, khóc thét, ưỡn cong lưng, rối loạn nhịp thở [40] Nếu trẻ sống sót được qua giai đoạn này các biểu hiện dần hồi phục, trương lực cơ giảm dần, các phản xạ sơ sinh dần hồi phục nhưng tổn thương não là vĩnh viễn với các di chứng tinh thần vận động Theo Kenneth (1960) tỷ lệ vàng da nhân não bất đồng Rh là 2.5% Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu 1.2 Dịch tễ học NhiÒu nghiªn cøu cho thÊy trªn 56% trÎ s¬ sinh vµng da bÖnh lý kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n MÆt kh¸c, ngêi ta còng chøng minh ®îc r»ng cã nhiÒu yÕu tè liªn quan ®Õn t¨ng bilirubin m¸u, sÏ ®îc m« t¶ trong b¶ng díi ®©y [40] B¶ng 1.1 C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn nång ®é bilirubin m¸u 7 (theo Maisel 1994) YÕu tè nguy c¬ Chñng téc Gen hoÆc yÕu tè gia ®×nh MÑ MÑ dïng thuèc KiÓu sinh Con Dïng thuèc cho con Kh¸c ¶nh hëng ®Õn nång ®é bilirubin m¸u T¨ng Gi¶m §«ng ¸ Ngêi Mü gèc Phi Ngêi Mü gèc Hi L¹p Nh÷ng ®øa trÎ cïng huyÕt thèng tríc dã bÞ vµng da Tuæi cao §¸i ®êng T¨ng huyÕt ¸p Uèng thuèc tr¸nh thai trong Hót thuèc thêi k× thô thai Ra m¸u ©m ®¹o 3 th¸ng ®Çu KÏm huyÕt thanh thÊp Phenobarbital Meperidine Reserpine Oxytoxin Aspirin Diazepam Chloral hydrate G©y tª tuû sèng Heroin Promethazine Phenytoin Antipyrine Rîu Sinh ®êng díi Vì èi sím §Î nhÑ c©n §Î non TrÎ trai ChËm kÑp rèn Bilirubin m¸u d©y rèn cao ChËm th¶i ph©n su Bó mÑ Cung cÊp thiÕu calo Sôt c©n sinh lý nhiÒu Zn, Mg huyết thanh thÊp Chloral hydrate Sèng vïng nói cao Trên thế giới vào những năm 50 của thế kỷ XX vàng da không huyết 8 tán gặp không nhiều mà chủ yếu gặp vàng da nhân do bất đồng Rh, đôi khi do bất đồng ABO [ 35] Từ những năm 70-80 bằng việc sử dụng rộng rãi các đèn sợi quang dạng chăn hay túi điều trị tại nhà thì trường hợp phải thay máu giảm đáng kể và hầu như không gặp vàng da nhân [40], [39] Theo Palmer DC, Drew (1983) tổng kết 10 năm có 10.74% trẻ vàng da tăng bilirubin cần phải điều trị[48] Tần suất vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý thay đổi tùy theo chủng tộc Theo Newman và CS, năm 1990 có 4.4% trẻ sơ sinh da đen, 10% da trắng và 23% da mầu gốc Á ở Mỹ, có nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh ≥ 13mg% [15] Theo hội hàn lâm nhi khoa Mỹ (AAP),1995, hằng năm có khoảng 6070% trẻ sơ sinh được chẩn đoán là vàng da, nhưng tỷ lệ phần trăm phải điều trị bằng ánh sáng thì thấp do tình trạng ra viện sớm và được điều trị tại nhà bằng đèn chăn, đèn túi [34] Ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có các báo cáo về tần suất vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh Từ 1995-1996, viện Nhi Trung ương có 126 trường hợp vàng da nặng phải thay máu, 83% số này có mức bilirubin tự do trong huyết tương >20mg % lúc nhập viện và 43% số đó có nồng độ bilirubin trong máu lúc vào >30mg % Khoảng 1/3 số trẻ này được thay máu bị các di chứng thần kinh do vàng da nhân [13] Ở Bệnh viện Từ Dũ-TP HCM có 29 trường hợp vàng da nhân trong năm 1996, năm 1997 có 3 trường hợp, và năm 1998 có 6 trường hợp Bệnh viện Nhi Đồng I TP HCM có 147 trường hợp có triệu chứng vàng da nhân trong năm 1995, năm 1996 có 158 trường hợp [9] Viện Nhi Trung ương, trong 5 năm 1996-2000 trẻ vàng da bệnh lý chiếm khoảng 15% số sơ sinh nhập viện [13] 9 Theo Phạm Thị Thanh Mai (1998-2002) tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỉ lệ trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do là 13.7%, trong đó vàng da ở trẻ thấp cân chiếm 74.09%, còn trẻ >2500gr chiếm 25.91% [5] Nguyên nhân gây vàng da chủ yếu là ngạt, suy hô hấp, đẻ non, bất đồng nhóm máu mẹ con ABO Theo Trần Liên Anh tại viện Nhi Trung ương năm 2002: Có 19.88% trẻ sơ sinh bị vàng da nhập viện [14] 1.3 Các yếu tố nguy cơ của vàng da: 1.3.1 Yếu tố di truyền, dân tộc và tính chất gia đình - Trẻ Châu Á, Hy Lạp, Trung Cận Đông hay vàng da hơn trẻ Châu Âu [33], [37] 1.3.2 Yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ - Mẹ hút thuốc lá - Mẹ bị đái đường, con dễ bị vàng da vì trẻ thường bị đa hồng cầu do β glucuronidase tăng, insulin của mẹ tăng dẫn đến ảnh hưởng tới trưởng thành hồng cầu 1.3.3 Sự chuyển dạ và các yếu tố liên quan tới vàng da Sơ Sinh: - Sử dụng các thuốc cho mẹ khi chuyển dạ: + Oxytoxin [21], [27] +Thuốc: Lidocain, Bupivacain, Diazepam, Dexamethason, Progestogen [32] - Sinh đường dưới [31], [32] - Tăng nồng độ bilirubin trong máu cuống rốn >4mg% [22], [31] 1.3.4 Các yếu tố từ phía con: - Cân nặng và tuổi thai thấp [21], [31] - Giới: Trẻ trai - Sụt cân sinh lý -Trẻ ăn muộn, chậm thải phân su - Sữa mẹ [21], [31] 10 - Thuốc sát khuẩn bệnh viện - Vi khuẩn - Yếu tố vi lượng( kẽm, magie) 1.4 Sinh lý bệnh học vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.4.1 Sinh lý bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp CÊu tróc bilirubin Bilirubin lµ s¶n phÈm cuèi cïng cña chuyÓn ho¸ Fe- protoporphyrin (HEM) Díi xóc t¸c cña enzym (heme - oxygenase) ë hÖ liªn vâng néi m«, heme sÏ ®îc chuyÓn thµnh carbon monoxide (CO) vµ biliverdin (c©n b»ng nhau vÒ sè lîng ) Biliverdin ®îc bµi tiÕt vµo mËt, díi t¸c dông cña enzym NADPH phô thuéc biliverdin reductase, biliverdin IX α sÏ ®îc chuyÓn thµnh bilirubin GT cã c«ng thøc ho¸ häc lµ ZZ D¹ng ZZ lµ d¹ng ®Æc trng chÝnh cña bilirubin GT, v× nã t¹o ra sù thµnh lËp c¸c mèi liªn kÕt b»ng c¸c cÇu nèi hydrogen néi tÕ bµo ChÝnh v× lý do nµy, mµ phÇn lín bilirubin kh«ng tan trong níc, mµ l¹i cã ¸i lùc víi phospholipides, nã cã thÓ l¾ng ®äng trªn mµng tÕ bµo vµ g©y tæn th¬ng tÕ bµo, nhÊt lµ c¸c tÕ bµo thÇn kinh [32],[42] Ph©n tö bilirubin kh«ng tan trong níc, dÔ dµng tan trong mì, gièng nh c¸c chÊt a lipide kh¸c lµ rÊt khã ®îc bµi tiÕt nhng cã kh¶ n¨ng xuyªn mµng sinh häc nh mµng rau thai, hµng rµo m¸u n·o, mµng tÕ bµo gan mét c¸ch dÔ dµng Bilirubin gi¸n tiÕp (GT) tån t¹i díi hai d¹ng: Bilirubin anion (bilirubin GT) phÇn lín khi lu hµnh trong m¸u ®îc g¾n víi albumin m¸u Bilirubin axit, ®îc t¹o thµnh khi toan m¸u, cã xu híng kÕt tô vµ g¾n lªn mµng tÕ bµo [42] Bilirubin lµ chÊt duy nhÊt trong c¬ thÓ cã kh¶ n¨ng hÊp thu ¸nh s¸ng Trong qu¸ tr×nh hÊp phô ¸nh s¸ng mét s¶n phÈm míi ®îc h×nh thµnh lµ lumirubin ( phô thuéc vµo cêng ®é ¸nh s¸ng), cã cÊu tróc nh bilirubin nhng kh¸c 42 Maisels MJ(1994): Jaundice In Neonatalogy Pathophysiology and management of the newborn Fourth Edition, edited by Gordon B Avery, Mary Ann Fletcher J.B Lippincott Company Philladelphia Chapter 38 43 Martin M Avroy A Fanaroff, Richard J (2006), “Diseases of the Fetus and Infant”.7th Edition Neonatal Perinatal Medicine, Mosby 2002 p 1309 – 1346 44 Mary Calladine; Douglas Gaidner, B.T Naidoo and D.H Orrell (1965): Acid base changes following exchange transfusion with citrated blood Arch dis childh 40,426 45 Michael, Hinkes và CS (1998, “Neonatal hyperbilirubinmia in manual of neonatal care”, Fourth edition, edited by John Cloherty, Ann Stark, Lipincott William and Wilkins p 175-209 46 N R Kaini, D.Chaudhary, V Adhikary, S Bhattacharya,M.Lamsal (2006), "Overview of cases and prevalence of jaundice in neonatal intensive care unit" Nepal Med Coll J 8(2), p 133 – 135 47 Nakamura H; Yonetani Y; Funato M; Lee Y.(1992): Determination of serum unbound bilirubin for prediction kernicterus in low birthweight infants Acta Pediatr Jpn 34(6):542-647 48 Palmer DC, Drew JH (1983): Jaundice: a 10 year review of 41.000 live born infants Aust Pediatr Jun; 19(2):86-9 49 Phyllis A Dennery, William D Rhine, David K.Stevenson (1995).”Neonatal jaundice- what now?”, Clinical pediatrics pp 103-107 50 Ramesh Agarwal and A.K Deorari (2002), “Unconjugated hyperbilirubinmia in newborn, current perspective”, Indian Pediatrics, 39, pp.30-42 51 Riter, DA; Kenny, JD; Norton, HJ and Rudolph AJ (1982): A Prospective study of free bilirubin and other risk factors on the development of kernicterus in premature infants Pediatr 69:260 52 Schober PH (1990): Automated Exchange Transfution in premature and Newborn Infants with Hyperbilirubinemia Using a Peripheral Arteriovenous vascular access device Wien Klin Wochenschr Aug 31;102(16):471-475 53 Stanley TV (1997): A case of kernicterus in New zealand: A predictable tragegy? J pediatr Child health 33:541-543 54 Straver, Hasing và CS (2002): Kernicterus in full-term infants a few days old Ned tijdschr Geneeskd 11; 146(19):909-913 55 Tan K.L(1982).˝The pattern of bilirubin response to phototheraphy for neonatal hyperbilirubinemia”, Pediatric research 16, 670-74 56 Technical aspects of phototherapy Maisels, Richard và CS (2001): Neonatal jaundice and kernicterus Paediatrics Vol.763-765 57 Thomas C Mayer (1956): Study of Serum Bil levels in Relation to Kernicterus and Prematurity Arch.Dis.Childhood.31:75-80 58 Thomas C Mayer, J W Gerrard (1954): Kernicterus and Prematurity Arch Dis Childhood 30: 501-508 59 Volp JJ, (1987): Bilirubin and brain injury In neurology of the newborn Second edition , edited by WB Saunders company philadelphia, unit V,386-409] 60 William J Waters, and Eva Porter,(1964): Indications for exchange transfusion based upon the Role af albumin in the treatment of hemolytic disease of newborn Pediatr,5:749-757 Phụ lục 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐ BỆNH ÁN: I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Ngày/tháng/năm sinh: .Tuổi .tháng/năm Giới: Nam Nữ Họ tên mẹ bệnh nhân: .Tuổi Trình độ học vấn: Cấp I và II Cấp III TH và CĐ ĐH và SĐH Họ tên bố bệnh nhân: .Tuổi Trình độ học vấn: Cấp I và II Cấp III TH và CĐ ĐH và SĐH Điạ chỉ Phone Ngày vào viện: / / (ngày / tháng / năm) II LÝ DO VÀO VIỆN: III.TIỀN SỬ 1 Tiền sử sản khoa của mẹ (Tăng cân, có ốm không, tiêm phòng đủ không…) Nước ối 2 Tiền sử bản thân Đẻ thường Can thiệp Lý do can thiệp………………………………………………………………… Khóc ngay Tuổi thai ngạt < 37 tuần ≥ 37 tuần Cân nặng khi sinh:…………………g Tuổi lúc bắt đầu chiếu đèn…………ngày IV BỆNH SỬ V KHÁM BỆNH 1 Toàn thân Bướu huyết thanh: Có Không Vàng da vùng: I II III IV V Nhiệt độ………… Tác dụng phụ của chiếu đèn Mất nước Có Không Mụn da Có Không Xạm da Có Không Sốt Có Không Tiêu chảy Có Không 2 Bộ phận…………………………………………………………………… Bệnh kèm theo………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thở máy Có VI XÉT NGHIỆM: Không Mức độ nguy cơ……………(… …………………) Bilirubin máu Lúc chiếu đèn………… Sau 6h………… Sau 2 ngày……… Sau 12h………… Sau 3 ngày……… Sau 24h………… Sau 4 ngày……… Nhóm máu Mẹ Con Hệ ABO…………… ……………… Hệ Rh……………… ……………… CTM HC……… G/l Hóa sinh Hb………g/l Alb…………….g/l Test comb…………………………………… Tổng thời gian chiếu đèn……………………ngày HCT……….℅ BỘ GIÁO DỤC VÀO ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGẠN §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ vµng da t¨ng bilIRUBIN tù do b»NG §ÌN LED t¹i khoa s¬ sinh bÖnh viÖn nhi TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.76.16 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Khu Thị Khánh Dung HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀO ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGẠN §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ vµng da t¨ng bilIRUBIN tù do b»NG §ÌN LED t¹i khoa s¬ sinh bÖnh viÖn nhi TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 CHỮ VIẾT TẮT AAP Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004) CS Cộng sự Hb Hemoglobin LED Đèn LED (Light Emitting Diode) TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1 Lịch sử nghiên cứu về vàng da ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam và trên thế giới .3 1.1.1 Ở Việt Nam .3 1.1.2 Nước ngoài 4 1.3 Các yếu tố nguy cơ của vàng da: 9 1.3.1 Yếu tố di truyền, dân tộc và tính chất gia đình .9 1.3.2 Yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ 9 1.3.3 Sự chuyển dạ và các yếu tố liên quan tới vàng da Sơ Sinh: 9 1.3.4 Các yếu tố từ phía con: 9 Bilirubin lµ chÊt duy nhÊt trong c¬ thÓ cã kh¶ n¨ng hÊp thu ¸nh s¸ng Trong qu¸ tr×nh hÊp phô ¸nh s¸ng mét s¶n phÈm míi ®îc h×nh thµnh lµ lumirubin ( phô thuéc vµo cêng ®é ¸nh s¸ng), cã cÊu tróc nh bilirubin nhng kh¸c nhau vÒ tÝnh chÊt lý ho¸, nªn chóng ®îc bµi tiÕt kh«ng qua chuyÓn ho¸ vµ kh«ng cã kh¶ n¨ng ngÊm qua mµng tÕ bµo nªn kh«ng g©y ®éc tÕ bµo §©y lµ c¬ së cho viÖc ®iÒu trÞ vµng da b»ng chiÕu ®Ìn [42] 10 Sù t¹o thµnh bilirubin x¶y ra ë hÖ liªn vâng néi m«, lµ s¶n phÈm cuèi cïng cña chuyÓn ho¸ HEM GÇn 75% bilirubin ®îc t¹o ra tõ hemoglobin (Hb), cø 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin Kho¶ng 25% ®îc t¹o thµnh tõ c¸c nguån kh¸c lµ myoglobin, cytochromes, catalase Qu¸ tr×nh nµy x¶y ra lµ nhê t¸c dông cña Enzym heme oxygenase NÕu tÝnh theo c©n nÆng, nång ®é heme oxygenase trong gan cña trÎ s¬ sinh cao gÊp 6 lÇn so víi ngêi lín ChÝnh enzym nµy ®· khëi ®éng cho chuçi ph¶n øng dÉn ®Õn viÖc s¶n xuÊt qu¸ ®é cña bilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay v× 3-4 mg/kg/24h nh ë ngêi lín) .11 1.4.2 Hậu quả vàng da nhân não do tăng bilirubin tự do .12 1.4.2.1 Cơ chế bệnh sinh vàng da nhân: Các giả thiết về sự gây độc tế bào của Bilirubin 12 1.4.2.2 Tổ chức học về sự gây độc tế bào thần kinh của bilirubin .13 1.4.2.3 Giải phẫu bệnh 13 1.4.2.4 Các yếu tố dẫn tới tổn thương não khi tăng bilirubin máu .13 1.5.1 Vàng da sinh lý 17 1.5.2 Vàng da bệnh lý 18 1.5.3 Biểu hiện lâm sàng của tổn thương não cấp do tăng bilirubin TD 18 1.5.4 Biểu hiện lâm sàng của tổn thương não mãn tính hay gặp nhất 19 1.6 Chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin tự do 19 1.6.1 Chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý 19 1.6.2 Chẩn đoán vàng da nhân .20 1.7 Điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh .20 1.7.1 Điều trị bằng thuốc 21 1.7.2 Điều trị bằng thay máu 21 1.8 Ánh sáng liệu pháp .21 1.8.1 Cơ chế của điều trị vàng da bằng ánh sáng 21 1.8.2 Chỉ định của phương pháp chiếu đèn 23 1.8.3 Chống chỉ định của phương pháp chiếu đèn .23 1.8.4 Cách tiến hành chiếu đèn 23 1.9 Tổng quan về đèn LED 24 1.9.1 Những yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của liệu pháp ánh sáng 24 1.9.2 Tổng quan về đèn LED .26 1.10 Một số tác dụng phụ của chiếu đèn .26 Chương 2 .27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 27 2.1 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.3 Phương pháp .29 2.4 Xử lý số liệu .32 2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 32 Chương 3 .34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34 3.1.1 Giới tính 34 3.1.1.1 Phân bố trẻ vàng da theo giới tính 34 34 3.1.2 Tuổi thai 35 3.1.3 Cân nặng 35 Nhận xét: Nhóm trẻ có cân nặng từ 1500g-2500g chiếm tỉ lệ cao nhất (52.9%) Có 11 trẻ có cân nặng dưới 1500g chiếm tỉ lệ 10.6% Sự khác biệt về cân nặng các nhóm và cân nặng trung bình ở 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê.(p=0.381) 36 3.1.4 Ngày chiếu đèn 36 3.1.5 Vùng vàng da (Theo Kramer) .36 Nhận xét: Trẻ chủ yếu vàng da ở mức độ IV và V (53.8% vàng da vùng IV và 22.1% vàng da mức độ V) Không có sự khác biệt về mức độ vàng da trên lâm sàng giữa 2 nhóm nghiên cứu.(p=0.69) 37 3.1.6 Một số đặc điểm khác 37 Nhận xét: Các đặc điểm ảnh hưởng tới kết quả chiếu đèn – ngạt, bướu huyết thanh, giảm albumin máu, bất đồng nhóm máu và mức bilirubin ban đầu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu 38 3.2 Hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm nghiên cứu 38 3.2.1 Nồng độ Bilirubin TP trung bình ở các thời điểm và nồng độ Albumin máu 38 3.2.2 Nồng độ bilirubin TP trung bình ở các thời điểm với sự bất đồng nhóm máu mẹ con .39 Nhận xét: Không có sự khác biệt nồng độ bilirubin GT trung bình ở các thời điểm trong nhóm bệnh nhân bất đồng nhóm máu giữa 2 nhóm nghiên cứu Thời gian chiếu đèn trung bình khá cao (1.93 và 2.5) và không khác biệt giữa 2 nhóm 39 3.2.3 So sánh diễn biến nồng độ bilirubin TP trung bình qua các thời điểm chiếu đèn ở 2 nhóm nghiên cứu 39 3.2.4 Thời gian chiếu đèn trung bình với tuổi thai ở 2 nhóm nghiên cứu 42 Loại đèn (n) .42 Thời gian chiếu đèn trung bình 42 P 42