Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 60.6% trẻ cú tuổi thai < 37 tuần, trong số đú cú 18.3% trẻ cú tuổi thai < 32 tuần, chỉ cú 41 trẻ (39.4%) đủ thỏng.
Sở dĩ cú điều này là do Khoa Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Trung ương là tuyến chuyờn khoa đầu nghành và là nơi tập trung những bệnh nhõn nặng, thiếu thỏng là chủ yếu, phần lớn những bệnh nhõn này vào viện vỡ suy hụ hấp, nhiễm trựng… Bệnh nhõn đủ thỏng vào viện vỡ vàng da thường được điều trị tại tuyến tỉnh, và chỉ được chuyển lờn khi tỡnh trạng bệnh thuyờn giảm chậm hoặc phải thay mỏu.
Chỳng tụi thấy rằng hầu hết trẻ đẻ non vào viện dự là vỡ lớ do gỡ sau đú đều phải điều trị vàng da bằng chiếu đốn. Đồng thời trẻ đẻ non thường vàng da sớm, nguy cơ VDN cao hơn nhúm trẻ đủ thỏng. Điều này đặt ra một yờu cầu theo dừi sỏt sao và thỏi độ xử trớ tớch cực, kịp thời tỡnh trạng vàng da ở nhúm trẻ này.
Tuổi thai ở cỏc nhúm và ở 2 nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p = 0.07).
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của Khu Thị Khỏnh Dung nghiờn cứu ở viện Nhi Trung ương (2005), trẻ đẻ non chiếm (63,57%) tổng số sơ sinh vàng da [2], Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[6].
Nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ thỏng [17],[ Kaini, .Chaudhary]
4.1.3. Đặc điểm về cõn nặng .
Theo bảng 3.2, cõn nặng trung bỡnh của toàn quần thể nghiờn cứu là 2340g ± 740g, khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tỷ lệ trẻ ở mỗi nhúm cõn nặng và cõn nặng trung bỡnh ở 2 nhúm nghiờn cứu.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 63.5% số trẻ cú cõn nặng < 2500g, do đú mà cõn nặng trung bỡnh của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của Bựi Thị Thựy Dương – 3220 ± 700g; kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Trần Liờn Anh (71.87% trẻ cú cõn nặng < 2500g) [14], nghiờn cứu của Phạm Trung Kiờn và Nguyễn Thị Thu Hoài (….). [10]
Sở dĩ cú điều này là vỡ chỳng tụi cú tới 60.6% số trẻ cú tuổi thai < 37 tuần và 18.3% số trẻ cú tuổi thai < 32 tuần. Cú một trẻ cú cõn nặng 700g, khụng cú trẻ nào cú cõn nặng từ 4000g.
Cõn nặng khụng phải là yếu tố trực tiếp ảnh hưởng tới mức độ vàng da cũng như kết quả vàng da núi chung và chiếu đốn núi riờng, nhưng lại là yếu tố đỏng phải quan tõm vỡ nú cú ảnh hưởng rất lớn tới kết quả điều trị. Người ta thấy rằng trẻ cú cõn nặng thấp dự cho bất kỳ nguyờn nhõn nào (đẻ non, duy dinh dưỡng bào thai hay cả 2) cần phải quan tõm sỏt sao hơn nếu vàng da xuất hiện và việc chỉ định chiếu đốn cũng như thay mỏu cần phải sớm hơn cỏc trẻ khỏc vỡ với cỏc trẻ này vàng da thường xuất hiện sớm hơn, mức độ vàng da thường tăng nhanh hơn, kộo dài hơn và luụn đi kốm theo nhiều yếu tố nguy cơ
làm cho bệnh ngày càng trầm trọng hơn, đú là hạ thõn nhiệt, hạ đường huyết, nhiễm trựng, toan chuyển húa, suy hụ hấp… và tất nhiờn nguy cơ trở thành VDN cũng dễ hơn so với cỏc trẻ cú cõn nặng tốt hơn.
4.1.4. Đặc điểm về tuổi được chiếu đốn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn cỏc trẻ được chiếu đốn ở độ tuổi 3-5 ngày (63.5%). Tỉ lệ trẻ ở mỗi nhúm tuổi chiếu đốn và tuổi chiếu đốn trung bỡnh ở 2 nhúm nghiờn cứu là khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Bựi Thị Thựy Dương 55% số trẻ được chiếu đốn ở độ tuổi 3 – 5 ngày, Phạm Đỗ Ngọc Diệp là 67.4%.[8],[1]
Khoảng thời gian 3-5 ngày sau đẻ là khoảng thời gian khi đú sự phỏ vỡ hồng cầu sinh lý bắt đầu sảy ra. Vàng da được gọi là sinh lý khi vàng da xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ, da vàng nhạt, sỏng màu, vàng từ mặt lan dần xuống tới chõn, khi nhạt màu thỡ nhạt dần từ chõn tới mặt.
Sự phỏ vỡ hồng cầu một cỏch quỏ mức bỡnh thường với tốc độ lớn khi mà chức năng liờn hợp của gan chưa hoàn chỉnh thỡ vàng da tăng bilirubil GT bệnh lý xuất hiện.
Trong 50% trẻ sơ sinh vàng da sinh lý xuất hiện trong vũng 5 ngày đầu, mức bilirubin huyết thanh tăng tới mức khoảng 5-6mg%, đỉnh cao của nú duy trỡ trong khoảng 72h tiếp theo và hạ thấp xuống dưới 1mg% trong 7-10 ngày tiếp đú. Nồng độ bilirubin tối đa cao quỏ 10mg% trong khoảng 16% sơ sinh khỏe mạnh. 50% trong số cỏc trẻ này cú nồng độ bilirubin cao quỏ 15mg %[16]
Chỳng tụi gặp 15 bệnh nhõn (14.4%) được chiếu đốn ở tuổi 1-2 ngày, trong số này cú 2 bệnh nhõn bất đồng nhúm mỏu Rh, và 6 bệnh nhõn bất đồng ABO. Một số bệnh nhõn vào viện muộn 7-11 ngày đều bị nhiễm trựng làm vàng da tăng lờn rừ và gia đỡnh cho vào viện. Bờn cạnh đú cũng cú bệnh nhõn vào viện muộn (do gia đỡnh khụng phỏt hiện được vàng da hoặc phỏt hiện
được vàng da nhưng cho rằng đú là vàng da sinh lý hoặc “đẹn”, chỉ vào viện khi thấy trẻ ngủ nhiều, bỳ ớt, bỏ bỳ…) đó ở tỡnh trạng nặng phải thay mỏu ngay hoặc đó bị VDN. Do đú một vấn đề đặt ra là việc nõng cao hơn nữa sự thường xuyờn và vai trũ của cỏc phương tiện thụng tin đại chỳng trong việc nõng cao hiểu biết của quần chỳng để ngày càng giảm và tiến tới thanh toỏn tỡnh trạng VDN trong tương lai gần.
4.1.5. Mức độ vàng da trờn lõm sàng.
Cú 79 bệnh nhõn (75.9%) vàng da vựng IV và V, trong đú 56 bệnh nhõn (53.8%) vàng da vựng IV, 23 bệnh nhõn (22.1%) vàng da vựng V. Kết quả này tương đương với Bựi Thị Thựy Dương (80% bệnh nhõn vàng da vựng IV và V).[1]
Sự phõn bố mức độ vàng da trờn lõm sàng giữa 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt.
Bảng 3.4 cũng cho thấy rằng liệu phỏp ỏnh sỏng được chỉ định cho bệnh nhõn vàng da bắt đầu từ vựng III. Kết quả này cũn cú ý nghĩa với tuyến dưới trong việc chỉ định chiếu đốn dựa vào lõm sàng khi chưa cú điều kiện xột nghiệm bilirubin mỏu.
4.1.6. Đặc điểm khỏc.
Căn cứ vào bảng 3.6 ta thấy một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả chiếu đốn – ngạt, bướu huyết thanh, tỷ lệ bất đồng nhúm mỏu, giảm albumin mỏu
-khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm nghiờn cứu.
Nồng độ bilirubin TP mỏu lỳc bắt đầu chiếu đốn giữa 2 nhúm cũng khụng cú sự khỏc biệt.
Bướu huyết thanh là một trong cỏc nguyờn nhõn làm tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ gặp 3 bệnh nhõn, 3 bệnh nhõn này đều phải chiếu đốn 3-4 ngày.
Cú 16 bệnh nhõn (15.4%) giảm Alb mỏu nặng, trong số đú cú tới 15 bệnh nhõn đẻ thiếu thỏng và 1 bệnh nhõn đủ thỏng. Những bệnh nhõn này đều phải truyền bổ xung Alb. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp – 15.7% số trẻ cú Alb mỏu giảm nặng và đều là trẻ đẻ non[8]. Điều này cú thể giải thớch được vỡ dự trữ Alb ở trẻ đẻ non thấp hơn trẻ đủ thỏng, mặt khỏc ở trẻ đủ thỏng khi nồng độ bilirubin mỏu tăng lờn 1àmol/l thỡ Alb dự trữ chỉ giảm 0.2 àmol/l .
Nhiều nghiờn cứu cho thấy nồng độ protid mỏu thấp cú liờn quan với tỷ lệ mắc vàng da, mức độ vàng da và thời gian điều trị thường kộo dài hơn. Những trẻ đẻ non thỏng thường cú nồng độ protid mỏu thấp hơn trẻ đẻ đủ thỏng [15]
Khu Thị Khỏnh Dung nghiờn cứu định lượng Alb mỏu cho thấy tỉ lệ mắc vàng da cao hơn ở nhúm trẻ cú nồng độ Albumin mỏu < 30g/l [2]
Vũ Thị Xuyờn cho rằng tỉ lệ truyền Plasma tươi trong điều trị chiếu đốn vàng da sơ sinh chủ yếu ở trẻ đẻ non [15]
4.2. Hiệu quả của đốn LED.
Từ khi được khỏm phỏ và đưa vào điều trị từ những năm cuối thập niờn 50 của thế kỷ XX, ỏnh sỏng liệu phỏp luụn đúng vai trũ quan trọng trong việc điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh, gúp phần giảm thiểu tỷ lệ thay mỏu, biến chứng VDN và cải thiện rừ rệt tỷ lệ tử vong.
Cho tới nay, phương phỏp chiếu đốn vẫn là phương phỏp điều trị chủ yếu đối với vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Đó cú nhiều nghiờn cứu chỉ ra rằng đõy là biện phỏp điều trị rất hữu hiệu nhưng lại rất an toàn, đơn giản, rẻ tiền và đang được ỏp dụng rộng rói khụng những ở Việt Nam mà cũn trờn toàn thế giới.
Cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy bệnh vàng da ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong mụ hỡnh bệnh tật. Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002
tỷ lệ bệnh nhõn vàng da là 17.9% [14], năm 2004 tỷ lệ này đó tăng lờn 21.26%[15]. Theo nghiờn cứu của Đào Minh Tuyết năm 2009 tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thỏi Nguyờn thỡ tỷ lệ này lờn tới 38.8%.
Từ những vấn đề trờn ta thấy rằng liệu phỏp ỏnh sỏng đó, đang và sẽ luụn luụn là vấn đề quan trọng được quan tõm thường xuyờn trong nghành y tế. Điều này thể hiện rừ trong một loạt cỏc nghiờn cứu chế tạo và đưa vào sử dụng cỏc loại đốn chiếu như dàn đốn 6.20W với 6 búng huỳnh quang 20W, ỏnh sỏng trắng được bỏc sỹ Lờ Diễm Hương thiết kế và cho sử dụng tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1976, dàn đốn Compact TD 8.9W/71 được chế tạo bởi bỏc sỹ Ngụ Minh Xuõn năm 1997…
Bờn cạnh đú là cỏc nghiờn cứu về hiệu quả của cỏc loại đốn chiếu, Phạm Đỗ Ngọc Điệp đỏnh giỏ hiệu quả sử dụng đốn halogen tại bệnh viện Saint- Paul, Bựi Thị Thựy Dương đỏnh giỏ hiệu quả sử dụng đốn Rạng đụng và đốn Philip…
Tỡnh trạng VDN đó dần dần được thanh toỏn ở cỏc nước tiờn tiến nhưng vẫn cũn phổ biến ở Việt Nam cũng như ở cỏc nước đang phỏt triển. Mục tiờu cuối cựng của cỏc nghiờn cứu trờn là ngày càng giảm thiểu tỡnh trạng vàng da phải thay mỏu và tỡnh trạng VDN.
Đốn Rạng đụng trong nghiờn cứu của Bựi Thị Thựy Dương cho hiệu quả tốt. Tuy nhiờn thực tế lõm sàng cho thấy loại đốn này sinh nhiệt gõy những cản trở nhất định trong quỏ trỡnh điều trị.
Đốn LED hiện nay đang được sử dụng rộng rói tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, loại đốn này cú tốt hơn đốn Rạng đụng?
Nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện trờn 104 bệnh nhõn được phõn chia ngẫu nhiờn thành 2 nhúm: Nhúm nghiờn cứu chiếu đốn LED và nhúm chứng chiếu đốn Rạng đụng.
Những đặc điểm chung của 2 nhúm – tỷ lệ giới, phõn bố tuổi thai, cõn nặng, tuổi chiếu đốn và mức độ vàng da trờn lõm sàng khụng cú sự khỏc biệt
giữa 2 nhúm nghiờn cứu. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị - ngạt, bướu huyết thanh, tỷ lệ bất đồng nhúm mỏu, giảm albumin mỏu cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm nghiờn cứu.
Nồng độ bilirubin lỳc vào đốn ở 2 nhúm cũng khụng cú sự khỏc biệt p=0.65:
+ LED: 297.9 ± 64.75 àmol/l + Rạng đụng: 291.8 ± 73.3 àmo/l
Như vậy về cơ bản 2 nhúm nghiờn cứu được lựa chọn là tương đồng nhau.
Tốc độ giảm bilirubin mỏu ở nhúm nghiờn cứu nhanh hơn nhúm chứng ở tất cả cỏc thời điểm, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ:
+ Tại thời điểm sau chiếu đốn 24h: