tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam

tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam

việt nam và một số nớc trên thế giới

MụC LụC

đặt vấn đề 1

PHầN 1: TổNG QUAN 3

1.1 Nguồn gốc và sự ra đời của Bảo hiểm

1.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của Bảo hiểm

1.3 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế

1.3.1 Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội

1.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trờng Bảo hiểm y tế

1.4 Sơ lợc tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên thế giới 1.4.1 Các phơng thức chi trả Bảo hiểm y tế

1.4.2 Chính sách Bảo hiểm y tế một số nớc trên thế giới

1.5 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội

1.6 Sự hình thành và phát triển của chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 1.6.1 Giai đoạn 1992- 1998

1.6.2 Giai đoạn 1998 -2002

1.6.3 Giai đoạn từ năm 2002- tới nay

PHầN 2: KếT QUả khảo sát Và BàN LUậN

2.1 Đối tuợng, nội dung và phơng pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.2 Nội dung nghiên cứu

2.1.3 Phơng pháp nghiên cứu

2.1.4 Phơng pháp xử lý dữ liệu

2.2 Kết quả khảo sát và bàn luận ………

2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế………

2.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế ………

2.2.3 Mức phí và phơng thức đóng Bảo hiểm …………

2.2.4 Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế ………

2.2.5 Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh………

phần 3: kết luận và Đề xuất

tài liệu tham khảo

quy íc ch÷ viÕt t¾t

bhyt B¶o hiÓm y tÕ

bhxh B¶o hiÓm x· héi

bq B×nh qu©n

cp ChÝnhphñ

cssk Ch¨m sãc søc kháe

DN Doanh nghiệp

HCSN Hành chính sự nghiệp

hđbt Hội đồng Bộ trởng

hbqt Hội đồng quản trị

hđql Hội đồng quản lý

kcb Khám chữa bệnh

đặt vấn đề

Con ngời là nguồn tài nguyên quý báu nhất, quyết định sự phát triển của

đất nớc, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi cá nhân và toàn xã hội Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:

“Sức khoẻ cho mọi ngời”, đợc xem là cơng lĩnh hành động cho mỗi quốc gia

trên thế giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng

Từ khi thành lập nhà nớc Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng và Nhà nớc ta luôn luôn quan tâm, chú trọng đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, mọi ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ miễn phí, do ngân sách nhà nớc cấp Tuy nhiên, do sự gia tăng về chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng các

kỹ thuật mới vào chẩn đoán và điều trị…nên nguồn ngân sách nhà nớc cấp không đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân

Từ sau Đại hội VI của Đảng, đất nớc ta bớc vào thời kỳ đổi mới Ngành Y

tế cũng có nhiều thay đổi trong quản lý và trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻcho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nớc cấp, Chính phủ còn chophép thu một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm cácnguồn tài chính khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh trong điềukiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ,nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội Điều này chỉ

có thể thực hiện đợc thông qua chính sách Bảo hiểm y tế.

Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phơng, Hội đồng Bộ trởng (nay là Chínhphủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBTngày 15 tháng 8 năm 1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ởViệt Nam Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hợpvới quá trình đổi mới và phát triển của đất nớc nói chung, của ngành y tế nóiriêng, đáp ứng đợc nhu cầu của xã hội Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo

và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi mới cơchế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đã từng bớc trở thành một nhu cầu tấtyếu của xã hội

Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cơ cấu tổ chức và hoạt động của bảohiểm y tế ở Việt Nam và một số nớc trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của

sau:

1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và cácchính sách của Bảo hiểm y tế Việt Nam

2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế một số nớc trên thế giới

3- Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả

hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Phần I: Tổng quan.

I.1 Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm:

Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại, con ngời đã có ýtởng về các hoạt động dự trữ, bảo hiểm do họ luôn phải chống chọi với nhiềuloại rủi ro bất ngờ nh thiên tai, dịch bệnh, mất mùa trong cuộc đấu tranh đểsinh tồn

Trớc công nguyên, ở Ai Cập những ngời thợ đẽo đá đã biết thành lập “quỹtơng trợ” để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn Năm 1182, ở miền BắcItalia xuất hiện bản hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đờng biển

đầu tiên Năm 1424 tại Genes, công ty bảo hiểm vận tải đờng biển và đờng bộlần đầu tiên đợc thành lập Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành cáchoạt động bảo hiểm Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn ở London, nhu cầu vềbảo hiểm trở nên cần thiết hơn đối với mọi ngời, hàng loạt công ty bảo hiểmhỏa hoạn ra đời Năm 1720 Lloyd’s đợc thành lập Năm 1759, công ty bảohiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyênnghiệp đầu tiên trên thế giới đợc thành lập ở Đức

Đến thế kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành lập ở các nớc tbản phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đức… cùng với việc mở rộng các loại hìnhbảo hiểm mới do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới nh máy bay, xe cơgiới Năm 1945 Bảo hiểm xã hội ra đời ở Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật(Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động

Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội đã có mầm mống dới thời phong kiến Phápthuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nớc Việt Nam dân chủcộng hoà, đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thựchiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hu trí Bảo hiểm thơng mại ViệtNam chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 1965

Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sựphát triển của xã hội loài ngời, do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro màcon ngời cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậuquả của các rủi ro

I.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm.

Trong chơng trình quản lí rủi ro của các tổ chức và cá nhân, bảo hiểm làmột phần rất quan trọng Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm

là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở hợp đồng Còn theo quan điểm xã hội, bảohiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia sẽ rủi ro giữa cácthành viên Bảo hiểm là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với hậu quả tổnthất do rủi ro gây ra

Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về hoạt động bảo hiểm, địnhnghĩa sau đây đợc xem là mang tính chung nhất của bảo hiểm, đợc nhiều ngời

chấp nhận: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện ngời bảo hiểm cam kết bồi thờng ( theo qui luật thống kê) cho ngời tham gia bảo hiểm với điều kiện ngời tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc ngời ngời thứ ba ” Bảo hiểm

là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh Nómang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị cótham gia bảo hiểm Lợi ích này thể hiện trên các mặt sau:

- Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ cấp bồi thờngnhững thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảohiểm Nhờ đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống vàsản xuất kinh doanh

- Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, mọi tổ chức cảm thấy yên tâm hơntrong công việc và cuộc sống, do rủi ro của họ đã đợc chia sẻ Do đóBảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc

- Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đápứng nhu cầu về vốn trong xã hội Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm

sẽ đợc các nhà bảo hiểm đa vào thị trờng tài chính thông qua các hoạt

động đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về vốn, thúc đẩy tăngnhanh sự luân chuyển vốn, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nềnkinh tế

- Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nớc, nhất làthông qua hoạt động tái bảo hiểm Góp phần vào sự đảm bảo xã hội,

giải quyết việc làm cho một bộ phận lao động Tăng thu cho ngân sáchnhà nớc, tãng tích lủy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân

Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xãhội, cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó mọi ngời với nhau vì lợi ích chungcủa cả cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nớc Bảo hiểm với nguyêntắc “số đông bù số ít” cũng thể hiện tính tơng trợ, tính xã hội và nhân văn sâusắc của xã hội trớc rủi ro của mỗi thành viên

I.3 Sự cần thiết và tác dụng của bảo hiểm y tế

Phần lớn các nớc trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻcho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng và là một phần của chính sách phúc lợixã hội Hàng năm Chính phủ đều dành một phần Ngân sách dành cho lĩnh vực

y tế ( từ 3-4% GDP ở các nớc đang phát triển đến 8-10% GDP ở các nớc pháttriển ).Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻcủa nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng

Còn đối với mỗi cá nhân ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnhphúc Tuy nhiên những rủi ro nh ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào,không loại trừ ai và không đoán biết trớc đợc Điều này gây ra các khó khăn

về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những ngời có thu nhậpthấp, ngời già, trẻ em là những ngời bị ảnh hởng nhiều hơn Do phải chi trảcác chi phí trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe Gánh nặng

về chi phí chăm sóc sức khoẻ có thể trở thành cái “ Bẩy nghèo đói ” cho nhiềungời

Do đó để có nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chămsóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động sự đóng góp của các thànhviên trong xã hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc và củng chính

là phục vụ cho bản thân khi gặp rủi ro Sự đóng góp này đợc thực hiện thôngqua quỹ bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế là cách tốt nhất đối với mỗingời dân để chủ động về kinh tế trong khám chữa bệnh khi rủi ro ốm đau xẩyra

Nh vậy: Bảo hiểm y tế ra đời góp phần ổn định đời sống của các nhân vàgia đình họ khi gặp rủi ro, ốm đau Nó đáp ứng đợc đòi hỏi của ngời dân, vừaphù hợp với yêu cầu chung của xã hội

Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế đợc xem xét dớigóc độ là một phần của chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo

cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đều đợcchăm sóc sức khỏe Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế xã hội( Social health insurance) Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn cócác loại hình Bảo hiểm y tế thơng mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, th-ờng đợc cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thơng mại Sự khác nhau cơ bảngiữa hai loại hình này đợc thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế thơng

I.3.1 Vai trò của bảo hiểm y tế trong xã hội.

Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm

y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một phầncủa chính sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế đợc coi là một công cụ nhằm đạtcác mục tiêu của chính sách y tế Bảo hiểm y tế là một phần không thể thiếu

đợc của xã hội Vai trò của Bảo hiểm y tế thể hiện ở các điểm sau:

- Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lợng

khám chữa bệnh cho ngời tham gia Bảo hiểm y tế khi họ bị ốm đau bệnh tật

- Thứ hai: Ngời tham gia Bảo hiểm y tế đợc chia sẻ gánh nặng tài chính

cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc,

tạo nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe

- Thứ t: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh

vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi ngời

- Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các

thành viên trong xã hội

I.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trờng bảo hiểm y tế.

Trong thị trờng bảo hiểm y tế thờng thực hiện thanh toán tay ba: ngờitham gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán cho ng-

ời cung cấp dịch vụ ( hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trờng hợp đồngchi trả ) Quỷ bảo hiểm đóng vai trò ngời mua và thanh toán cho ngời cungcấp dịch vụ y tế theo hợp đồng đã thoả thuận Cả ba chủ thể với chức năngkhác nhau nhng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trìnhBảo hiểm y tế

* Ngời tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo

mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm, và đợc hởng các quyền lợi khámchữa bệnh theo quy định của quỷ Bảo hiểm y tế

* Cơ quan bảo hiểm y tế: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác

định phạm vi quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm và đảm bảo cung cấpdịch vụ y tế cho ngời tham gia bảo hiểm; Để có thể đảm bảo cung cấp cácdịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có thể tự hình thànhmột hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh của mình( cung cấp trực tiếp ) haydựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí khác( cung cấp gián tiếp )

* Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế : Là các cơ sở khám chữa bệnh, bao

gồm từ các phòng mạnh của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoahay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau… Các cơ sở khámchữa bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp

đồng với cơ quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ Bảohiểm y tế khi họ đến khám chữa bệnh

Ngư ờiưsửưdụng dịchưvụưCSSK

Chiưtiêuưbằngưtiềnưtúi Dịchưvụưyưtế

Chínhưphủ/ưcơưquan chuyênưnghành

Ngư ờiưmuaưdịchưvụ CSSKư(vdưBHYT)

Ngư ờiưcungưcấp dịchưvụưCSSK

Hình1.1: mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ.

Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảohài hoà lợi ích giữa các bên Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đếnnhiều nguy cơ Nếu ngời tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm,hay chỉ đóng khi biết rõ rủi ro, hay lạm dụng trong sử dụng quyền lợi sẽdẩn đến nguy cơ mất an toàn của Quỹ Nếu các cơ sở khám chữa bệnh cungcấp dịch vụ không theo đúng thoả thuận, hợp đồng đã kí với cơ quan Bảo hiểm, sử dụng các loại thuốc, phơng tiện kĩ thuật ngoài thỏa thuận cho bệnh nhânbảo hiểm y tế, thanh toán không đúng thực tế, thanh toán khống củng dẩn

đến nguy cơ mất an toàn Quỷ Nếu cơ quan Bảo hiểm tế xác định mức quyềnlợi cho ngời tham gia Bảo hiểm không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽhay không có tác dụng khuyến khích các cơ sở y tế đảm bảo chất lợng, làm

ảnh hởng đến quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế sẽ dẩn đến nguy cơlàm rạn vỡ hợp tác của các cơ sở khám chữa bệnh, làm ngời tham gia Bảohiểm y tế không còn tin tởng vào hệ thống Bảo hiểm và sẽ không tham giaQuỷ trong những năm tiếp theo

I.4 Sơ lợc tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên thế giới.

Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắtbuộc công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những ngời ốm đau bệnh tật

Đây là hệ thống bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới Học tập nớc Đức, các nớckhác cũng xây dựng và hình thành quỹ bảo hiểm y tế trong những năm cuốicủa thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 (áo 1888, Hungary 1891, Đanmạch 1892, Thuỵ điển 1891, Bỉ 1894, Tây ban nha 1929; tại nớc Anh bảohiểm y tế đã đợc đa ra bàn luận từ 1911 nhng đến năm 1946 thì vấn đề bảohiểm y tế mới đợc chính thức hoá) ở châu á, Nhật bản là nớc đầu tiên ban

hành luật Bảo hiểm y tế (từ năm 1922); nhiều nớc khác trong khu vực hiệnnay đã thực hiện khá thành công Bảo hiểm y tế toàn dân.

Cho đến nay, trên thế giới đã có hơn 100 nớc thực hiện chính sách bảohiểm y tế Tuỳ theo từng nớc mà có sự khác nhau về hình thức, quy mô, phạm

vi, đối tợng thực hiện, nhng đều có bản chất giống nhau là huy động sự đónggóp của cá nhân, tập thể hay cộng đồng xã hội để lập ra một quỹ chung Qua

đó hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi ngời khi khám chữa bệnh

Phần lớn các nớc đều có hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động độc lập hoặcnằm trong bảo hiểm xã hội đợc nhà nớc tổ chức và thực hiện, không mangtính kinh doanh Bên cạnh đó còn có hệ thống bảo hiểm y tế của t nhân tạonên sự cạnh tranh lành mạnh giữa các hệ thống bảo hiểm y tế

Trong những năm qua chi phí y tế của các nớc trên thế giới tăng nhanh.Chính vì sự gia tăng của chi phí y tế, nên quỹ bảo hiểm y tế của nhiều nớc trênthế giới, kể cả các nớc phát triển, liên tục bị bội chi Nhà nớc phải bù từ ngânsách Vì vậy chính phủ của nhiều nớc đã thực hiện nhiều cuộc cải cách về chế

độ bảo hiểm y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe để kiểm soát và khống chế

đ-ợc chi phí y tế Trong những cải cách này thì phơng thức chi trả đđ-ợc quan tâmnhiều nhất bởi vì phơng thức chi trả quyết định tới sự an toàn của quỷ Bảohiểm y tế

I.4.1 Các phơng thức chi trả bảo hiểm y tế.

Hiện nay, trên thế giới có nhiều phơng thức chi trả khác nhau, mỗi phơngthức chi trả đều có u nhợc điểm và có sự khác nhau về chất lợng của các dịch

vụ y tế đợc cung cấp, khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bêntham gia và chi phí quản lí Không có mô hình, phơng thức chi trả nào là hoànhảo

Trong Bảo hiểm y tế, ngoài quỹ Bảo hiểm và ngời tham gia bảo hiểm, còn

có đối tợng thứ ba là nhà cung cấp sản phẩm và dịch vụ y tế nh Bệnh viện,bác sỹ, y tá, công nghiệp dợc phẩm … Việc chi trả của qũy bảo hiểm phụthuộc vào hai yếu tố- chất lợng của sản phẩm, dịch vụ y tế và giá của chúng-các yếu tố này phụ thuộc vào hệ thống y tế đợc sử dụng Mặt khác phơng thứcchi trả phải đảm bảo cho nhân viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, đểkhuyến khích họ nâng cao ý thức trách nhiệm, ngăn chặn họ chuyển sang cáccông việc có lơng cao hơn, đồng thời ngăn chặn các tiêu cực xẩy ra…Hơn nữaphơng thức chi trả củng phải kiểm soát đợc sự lãng phí và việc cung cấp cácdịch vụ không thực sự cần thiết Việc lựa chọn phơng thức chi trả nào tuỳthuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng nớc trên cơ sở các điều kiện về hạ tầng y

tế ,văn hoá, xã hội…một số nớc nh Đức, Anh áp dụng đồng nhiều phơng thứcchi trả khác nhau

Bảng 1.2 : So sánh các phơng thức chi trả về chất lợng dịch vụ y tế,

khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý

I.4.2 Chính sách bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới.

I.4.2.1 Chính sách bảo hiểm y tế ở Đức.

Đức là nớc đầu tiên ban hành luật bảo hiểm y tế vào năm 1883 ápdụng bắt buộc với các đối tợng sau: Công nhân, cán bộ công chức nhà nớc,ngời hởng trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, ngời lao

động làm nghề thủ công, sinh viên có 14 học kỳ, ngời hu trí

Mức đóng bảo hiểm y tế ở Đức là 13,2%, chính phủ cho triển khai bảohiểm y tế với phơng thức “cùng chi trả” cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi sửdụng dịch vụ y tế Ngời có thẻ bảo hiểm y tế chỉ phải chi trả 10% giá trị đơnthuốc đợc cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, ngời bệnh chỉ phải chitrả 11 DM mỗi ngày, còn lại bảo hiểm y tế thanh toán

Hiện nay, ở Đức đã dần loại bỏ phơng thức chi trả theo bảng giá dịch vụ

để chuyển sang áp dụng các phơng thức thanh toán khác nh: Khoán quỹ ngoạitrú cho hội đồng bác sỹ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giờng bệnh bìnhquân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán

I.4.2.2 Chính sách bảo hiểm y tế ở Mỹ.

Tại Mỹ tồn tại song song các tổ chức bảo hiểm y tế nhà nớc nh:Medicare, quỹ bảo hiểm y tế dành cho ngời già trên 65 tuổi tàn tật và suy thậngiai đoạn cuối, quỹ Medicaid dành cho những ngời hởng trợ cấp xã hội, ngời

mù, ngời tàn tật, phụ nữ thu nhập thấp và trẻ em, bên cạnh đó là các quỹ bảohiểm y tế t nhân đợc thành lập bởi các công ty dành cho ngời lao đồng làmviệc trong các doanh nghiệp Công ty bảo hiểm y tế t nhân lớn nhất của Mỹ làETNA, cứ 6 ngời dân Mỹ thì có 1 ngời tham gia quỹ bảo hiểm y tế này

Cho tới tháng 9 năm 2002 có 85,4% dân số Mỹ tham gia 1 trong 3 tổchức bảo hiểm y tế trên, 41,2 triệu ngời (tơng đơng 14,6%) không có bảohiểm y tế Hiện nay chính phủ Mỹ đang áp dụng các biện pháp nh: thẻ tíndụng sức khỏe, mở rộng chơng trình bảo hiểm y tế cho trẻ em và bảo hiểm y

tế cho ngời nghèo, tăng cờng các trạm y tế để hỗ trợ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho

đối tợng có thu nhập thấp, cho trẻ em và ngời nghèo

Mỹ là quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng 3600USD/năm cho mỗi ngời dân Để khống chế và quản lý chi phí y tế, Mỹ ápdụng phơng thức chi trả theo nhóm chẩn đoán, mang lại hiệu quả cao

Năm 1973, Quốc hội Mỹ thông qua đạo luật quy định hoạt động của tổchức “duy trì sức khỏe” (HMO, Health Maintenance Organisation) HMO làmột hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh gồm các thầy thuốc t, các bệnh việncam kết thực hiện và thực hiện chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho ngời

có thẻ bảo hiểm y tế Trên 50% dân số Mỹ khám chữa bệnh thông qua tổ chứcnày Tổ chức này quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám sứckhỏe định kỳ để phát hiện và điều trị bệnh sớm

Hoạt động của HMO quan tâm đến phòng bệnh, khám chữa bệnh theotuyến kỹ thuật, khoán quỹ bảo hiểm y tế định suất theo số thẻ HMO là mộthình thức có nhiều u điểm, đang nhiều nớc quan tâm và nghiên cứu để ápdụng nhất là tại các nớc có truyền thống thanh toán theo giá dịch vụ phí

I.4.2.3 Chính sách bảo hiểm y tế ở Pháp.

Pháp là một trong nhiều nớc phát triển ở Châu Âu đã thực hiện bảohiểm y tế toàn dân Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm

1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho ngời lao động trong các ngànhcông nghiệp và thơng mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hớng tới bảo hiểm y

tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm Năm 1961 bắt đầu thực hiệnbảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm1970 áp dụng cho ngời lao

động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tợng còn lại

Hệ thống bảo hiểm y tế của Pháp đợc xem là một trong những hệthống bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới bao gồm nhiều quỹ dành cho các đốitợng khác nhau 80% dân số Pháp, đa số là ngời hởng lơng và gia đình họtham gia chơng trình bảo hiểm y tế do quỹ “quỹ bảo hiểm y tế bệnh tật quốcgia của ngời làm công ăn lơng” thực hiện Theo chơng trình bảo hiểm y tếnày, chủ sở hữu lao động đóng 12,8% mức lơng, ngời lao động tự trả 6,9%mức lơng Tổng cộng phí bảo hiểm y tế là 19,7% thu nhập Ngoài ra,còn cócác quỷ khác dành cho các đối tợng khác nhau nh quỷ “Tơng hỗ xã hội nôngnghiệp ”dành cho ngời làm trong lĩnh vực nông nghiệp

I.4.2.4 Chính sách bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Nhật Bản là nớc đầu tiên ở Châu á triển khai bảo hiểm y tế bắt buộc.Luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân đợc ban hành vào năm 1961

Mức phí bảo hiểm y tế ở Nhật là 8% lơng, tuỳ thuộc vào từng loại quỹbảo hiểm y tế Ngời tham gia quỹ bảo hiểm y tế phải cùng chi trả 10-30 % chiphí khám chữa bệnh Mức cùng chi trả đối với cán bộ, công chức nhà nớc vàngời lao động trong các doanh nghiệp là 10-20%; ngời lao động tự do và nôngdân cùng chi trả 30% Đồng thời ngân sách nhà nớc cũng hỗ trợ thêm cho quỹbảo hiểm y tế theo các mức sau:

Chính phủ hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho đối tợng là ngời lao

động trong các doanh nghiệp vừa và nhỏ, hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnhcho nông dân, hỗ trợ 32-52% chi phí khám chữa bệnh cho ngời lao động tự

do, hỗ trợ 20-33% chi phí khám chữa bệnh cho ngời già

Tuy vậy các quỹ bảo hiểm y tế ở Nhật Bản liên tục bị bội chi trongnhiều năm Bảo hiểm y tế Nhật Bản đang cải cách theo hớng tăng tỷ lệ cùngchi trả, đồng thời triển khai các biện pháp thanh toán chi phí mới thay chothanh toán theo giá dịch vụ

I.4.2.5 Chính sách bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc

Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật Bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân

và sau 12 năm, vào năm 1989 gần 100% ngời Hàn Quốc có bảo hiểm y tế.Năm 1996, mức phí Bảo hiểm y tế bình quân là 592 USD/ngời/năm, nhng chỉ

đảm bảo thanh toán 41,3% chi phí khám chữa bệnh (phần còn lại do bệnh

nhân cùng chi trả) Tổng chi phí cho y tế năm 1996 là 27 tỉ USD, c h i ế m

5 , 8 9 % GDP, thấp hơn so với các nớc công nghiệp phát triển trên thế giới

Mặc dù vậy, quỹ B ả o h i ể m y t ế vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ

B ả o h i ể m y t ế trong những năm giữa thập kỷ 90 Vì vậy, từ năm 1997, Hànquốc bắt buộc phải nghiên cứu chuyển đổi phơng thức thanh toán theo phídịch vụ sang phơng thức thanh toán theo chẩn đoán

Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ Bảo hiểm y tế vàtiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cáchlớn trong tổ chức b ả o h i ể m y t ế , thực hiện hợp nhất các quỹ b ả o h i ể m y

t ế thành một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nớc, trực thuộc Bộ Y tế vàPhúc lợi xã hội

I.4.2.6 Chính sách bảo hiểm y tế ở Thái Lan

Thái Lan bắt đầu B ả o h i ể m y t ế bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 chongời lao động trong các doanh nghiệp t nhân Đến năm 1997 công bố chiến l-

ợc B ả o h i ể m y t ế toàn dân khi thu nhập bình quân đầu ngời vợt qua con số

2000 USD/ngời/năm Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệpcòn 50% trong tổng số 36,7 triệu ngời trong tuổi lao động Thái lan đặc biệtthành công trong phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh B ả o h i ể m

y t ế theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phơng thức thanhtoán theo chẩn đoán

Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chơng trình B ả o h i ể m y

t ế toàn dân (gọi tắt là chơng trình 30 bath) Theo đó, trừ những ngời lao độnglàm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia B ả o h i ể m y t ế bắt buộc doBảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý (SSO) và cán bộ, công chức cùng ng ời ăntheo của họ do quỹ chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữabệnh do Văn phòng B ả o h i ể m y t ế quốc gia quản lý để chi trả chi phíkhám chữa bệnh cho số dân còn lại

I.5 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội.

Trong quá trình xây dựng các chính sách an sinh xã hội trên thế giới,Bảo hiểm y tế luôn là một trong những nội dung quan trọng nhất và chiếm vịtrí đầu tiên của chế độ bảo hiểm xã hội Việc xác định mối quan hệ giữa bảo

hiểm y tế và bảo hiểm xã hội là rất quan trọng đảm bảo cho việc thực hiện tốtcác chính sách an sinh xã hội.

Bảo hiểm y tế củng nh bảo hiểm xã hội là không mang tính chất kinhdoanh và phần lớn là do nhà nớc tổ chức thực hiện Theo quy định hiện hành,các đối tợng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng là các đối tợng tham giabảo hiểm y tế bắt buộc Cả bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đều thu phí trêncùng một đối tợng Tuy nhiên có sự khác nhau chủ yếu trong việc sử dụngnguồn thu Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, phần lớn nguồn thu đợc sửdụng ngay vào việc chi trả chi phí khám chữa bệnh Còn quỹ bảo hiểm xã hộidùng để trả lơng hu, do đó quỹ bảo hiểm xã hội có thể mang đầu t để pháttriển sinh lợi

I.6 Sự hình thành và phát triển chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB)

đứng trớc nhiều khó khăn thử thách Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơchế mới cha hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếukinh phí do nguồn Ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế thấp, bình quân chỉ đạt1,2- 1,5 USD/ngời/năm trong giai đoạn 1986- 1993 Chỉ đáp ứng đợc từ 50-54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành Các bệnh viện từ Trung ơng đến tỉnh,huyện xuống cấp nhiều, đời sống cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn

Điều đó đã làm ảnh hởng không ít đến chất lợng khám chữa bệnh và khả năngphục vụ ngời bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh

Thực hiện chủ trơng đổi mới trong lĩnh vực y tế với phơng châm “ Nhà

n-ớc và nhân dân cùng làm” nhà nn-ớc đã cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thumột phần viện phí Giải pháp này đã giúp các bệnh viện khắc phục một phầnkhó khăn, nhng giải pháp này chỉ đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám chữabệnh của một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá Đại bộphận những ngời có thu nhập thấp, các đối tợng hu trí, mất sức , chính sách …

ít có khả năng và cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế khi ốm đau, bệnh tật do gánhnặng về chi phí y tế

Để góp phần giải quyết các vấn đề trên, năm 1989 nớc ta đã tiến hànhthí điểm mô hình bảo hiểm y tế ở một số địa phơng nh Vĩnh Phú, Hải Phòng,Quảng Trị, Đắc Lắc, Bến Tre Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế ở Hải Phòng là4,55- 9,1%, ở Vĩnh Phú là 3-7% Bớc đầu thí điểm đã đem lại những kết quả

đáng phấn khởi Chất lợng dịch vụ khám chữa bệnh, thuốc men đợc cải thiện.Cơ sở vật chất y tế đợc nâng cấp Đã có những tác động và chuyển biến ban

đầu trong tổ chức quản lý y tế

Qua thời gian thí điểm cho thấy sự nghiệp bảo hiểm y tế là một xu thếtất yếu và là hớng đi đúng đắn để tăng cờng chất lợng phục vụ chăm sóc sứckhoẻ nhân dân cơ bản và lâu dài Sự ra đời của bảo hiểm y tế là giải pháp hữuích, tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, góp phần thựchiện mục tiêu công bằng xã hội trong hoạt động khám chữa bệnh

I.6.1 Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 1992- 1998.

Trên cơ sở những kết quả đã đạt đợc trong quá trình thí điểm, Hội đồng

Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ban hành nghị định số 299/HĐBT ngày 15tháng 8 năm 1992 kèm theo điều lệ Bảo hiểm y tế Khai sinh ra chính sáchbảo hiểm y tế ở Việt Nam

Theo Nghị định này, Bảo hiểm y tế là một chính sách đợc nhà nớc tổ chứcthực hiện, không vì mục đích kinh doanh Hệ thống Bảo hiểm y tế ở giai đoạnnày đợc quản lý theo đơn vị hành chính, bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố,ngành nào thì do tỉnh, thành phố, ngành đó quản lí Cơ quan Bảo hiểm y tếViệt Nam chỉ quản lí về mặt chuyên môn nghiệp vụ Cho đến năm 1993, cả n-

ớc có 53 cơ quan Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố, 4 cơ quanBảo hiểm y tế của các nghành đợc thành lập và cơ quan Bảo hiểm y tế ViệtNam trực thuộc Bộ y tế

Đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc là: Cán bộ công nhân viênchức tại chức, hu trí, nghỉ mất sức lao động, chủ sử dụng lao động và ngời lao

động của các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, cáchội quần chúng, các doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nớcngoài có thuê ngời lao động Việt Nam;các đối tợng khác sẽ tham gia BHTY tựnguyện theo khả năng và nhu cầu Quỷ bảo hiểm đợc hình thành bằng nguồnthu từ phí bảo hiểm, mức đóng bảo hiểm y tế là 3% tổng quỹ lơng của các đơn

vị, trong đó ngời lao động đóng 1/3, còn đơn vị quản lý đóng 2/3 Quỹ bảohiểm y tế đợc sử dụng 90% dành cho công tác khám chữa bệnh, trong đó4,5% làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, 13,5% dùng cho khám vàchữa bệnh ngoại trú, phần còn lại dành cho điều trị nội trú Chi phí quản lý là10% trong đó có 1,5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh

Trong giai đoạn này, Bảo hiểm y tế Việt Nam đã đạt đợc nhiều kết quả

đáng khích lệ, số lợng thẻ phát hành và nguồn thu quỹ ngay càng tăng Tuynhiên, bên cạnh đó còn có nhiều khó khăn, vớng mắc cần đợc tháo gỡ Cókhông ít ngời lạm dụng thẻ Bảo hiểm y tế, ngay cả nhân viên y tế củng lạmdụng, lấy thuốc ra ngoài bán Nhiều bệnh viện nhân viên y tế gây phiền hà chobệnh nhân Bảo hiểm y tế, còn có sự phân biệt đối xử giữa bệnh nhân Bảo hiểm

y tế với các bệnh nhân khám dịch vụ

Năm 1994, bắt đầu thực hiện Bảo hiểm y tế cho học sinh, sinhviên Đồng thời tuyên truyền mở rộng các đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế tựnguyện Trong những năm tiếp theo, quỷ Bảo hiểm y tế liên tục bị bội chi ởnhiều tỉnh, thành phố điều này đe doạ tới sự an toàn của quỹ Nguyên nhân domức phí thấp, hơn nữa quỷ Bảo hiểm y tế còn bị thất thu đối với một số doanhnghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc các lực lợng vũ trang, tỉ lệ tham

gia bảo hiểm y tế tự nguyên còn thấp … dẩn đến mức thu của quỷ có giớihạn.Trong khi đó mức chi là không giới hạn, chi phí y tế ngày cành tăng do

áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến đắt tiền…dẩn tới vợt quá khả năng chi trảcủa quỷ bảo hiểm

Để giảm bớt áp lực lên các quỷ Bảo hiểm y tế, ngày 19 tháng 9 năm

1997, đợc sự đồng y của Chính phủ, Liên bộ Tài chính- Y tế đã ban hànhThông t Liên bộ 11/TTLB Theo đó một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao đợc ápdụng phơng thức cùng chi trả theo tỉ lệ quỷ Bảo hiểm chi trả 90%, bệnh nhânphải cùng chi trả 10% Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp tình thế Các kinhnghiệm trong thời gian qua cho thấy yêu cầu cấp thiết phải sửa đổi lại điều lệBảo hiểm y tế một cách toàn diện để quỷ Bảo hiểm y tế tồn tại và phát triểnmột cách bền vững

Bảng1.3 Tổng số ngời tham gia BHYT và nguồn thu từ Bảo hiểm giai đoạn 1993-1998

Đơn vị : triệu ngời

I.6.2 Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 1998- 2002.

Theo điều lệ Bảo hiểm y tế đợc ban hành kèm theo Nghị định số58/NĐ/CP ngày 13 tháng 8 năm 1998, chính sách Bảo hiểm y tế đợc thay đổimột cách toàn diện về cơ cấu tổ chức, chính sách và cơ chế hoạt động

Về tổ chức: Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức quản lý theo ngành

dọc Các cơ quan Bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố đợc chuyển về và trực thuộcBảo hiểm y tế Việt Nam Các cơ quan này lại quản lý các chi nhánh Bảo hiểm

y tế ở các quận, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh và thành phố Cơ quan

Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc bộ y tế và đặt dới sự lãnh đạo của Hội

đồng quản lí, là thành viên của các bộ, ngành có liên quan, do Tổng giám đốctrực tiếp điều hành Ngoài ra còn có Bảo hiểm y tế các ngành thành lập theo

hệ thống dọc, gồm có cơ quan bảo hiểm y tế ở Trung Ương trực tiếp quản lý

và điều hành bảo hiểm y tế ở các tỉnh, thành phố và ngành Các cơ quan bảohiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và đặt dới sự lãnh đạo của Hội đồngquản lý, do Tổng giám đốc điều hành trực tiếp

Về đối tợng tham gia bảo hiểm: Mở rộng thêm các đối tợng bắt buộc

sau: Cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phờng Đại biểu hội đồng nhândân các cấp, ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài,khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam.Ngoài ra Nghị định còn ban hành điều lệ bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo điềukiện pháp lý để mở rộng đối tợng tham gia bảo hiểm y tế

Về phơng thức chi trả bảo hiểm y tế: áp dụng phơng thức cùng chi trả.

Theo đó, bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theoviện phí (không thanh toán phần chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y

tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% còn lại bệnh nhân phải tự chi trả.Nếu tỷ lệ này vợt quá 6 tháng lơng cơ bản hiện hành thì phần vợt quá sẽ đợcbảo hiểm y tế chi trả toàn bộ Các đối tợng hu trí, u đãi xã hội quy định tạipháp lệnh u đãi ngời hoạt động Cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnhbinh đợc quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá việnphí

Về quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ 2 nguồn thu chính

là do ngời sử dụng lao động và ngời lao động đóng góp Đối tợng tham giabảo hiểm y tế đóng góp 3% tổng quỹ lơng hoặc tổng thu nhập, trong đó ngời

sử dụng lao động đóng 2/3, ngời lao động đóng 1/3 vào quỹ bảo hiểm y tế nếucòn tham gia lao động Những ngời nghỉ hu hoặc mất sức lao động tham giabảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lơng hu hoặc mức trợ cấp mấtsức lao động vào quỹ bảo hiểm y tế.

Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế:

Bảng 1.4: Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộcđợc phân bổ nh sau:

I.6.3 Giai đoạn từ năm 2002 đến nay

Ngày 24 tháng 1 năm 2002, Thủ tớng Chính phủ ban hành Quyết định

số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểmxã hội Việt Nam Việc chuyển Bảo hiểm y tế sang Bảo hiểm xã hội nhằm thựchiện đề án cải cách hành chính của Chính phủ, nâng cao hiệu quả hoạt độngcủa bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội, do cả hai quỹ này đều thu phí trên cùngmột đối tợng bắt buộc, để quản lý nguồn thu và tạo điều kiện thuận lợi cho các

đơn vị đóng phí bảo hiểm Theo quyết định này, Bảo hiểm y tế Việt Nam đợcchuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, do Chính phủ quản lý Sau hơn 10 năm thực hiện, chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã đạt

đợc nhiều kết quả quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động khámchữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Quỹ bảo hiểm y tế cũng ngàycàng đóng một vai trò quan trọng trong ngân sách hoạt động của ngành y tế.Làm thay đổi t duy về quản lý kinh tế y tế, đợc xã hội ủng hộ và thừa nhận

P h ầ n 2 : k ế t q u ả k h ả o s á t v à b à n l u ậ n

2.1.1 Đối tợng nghiên cứu

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Bảo hiểm y tế một số nớc: Mỹ, Anh, Đức, Pháp, NhậtBản, HànQuốc,Thái lan trên cơ sở tài liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

2.1.2 Nội dung nghiên cứu

1 1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ơng đến địa phơng

2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế

3 Mức phí và phơng thức đóng Bảo hiểm

2 4 Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế

5.Phơng thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh

2.1.3 Phơng pháp nghiên cứu

2.3.1 Phơng pháp hồi cứu

Thu thập số liệu căn cứ vào số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Niêm giám thống kê y tế các năm

2.3.2 Phơng pháp trình bày kết quả nghiên cứu:

- Phơng pháp mô hình hoá : Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh

2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ơng đến địa phơng 2.2.1.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y Việt Nam

quản lý hệ thống Bảo hiểm y tế đã thay đổi qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn 1 - từ 1992 đến 28/9/1998:

Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đợc tổ chức và quản lýtheo qui định của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam đợc thành lập từTrung ơng đến địa phơng gồm:

- Cơ quan Trung ơng: Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế

- Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Giám đốc Sở Y tế địa phơng,Bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó

Bảo hiểm y tế các tỉnh, ngành đều trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung -

ơng, Bảo hiểm y tế ngành hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tcách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng

Giai đoạn này Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý, hớngdẫn Bảo hiểm y tế các địa phơng, ngành về chuyên môn nghiệp vụ UBNDtỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng, Lãnh đạo ngành chủ quản chịu tráchnhiệm quản lý về mặt nhân sự, kiểm tra việc chấp hành chế độ Nhà nớc trongcông tác tài chính mà trực tiếp là các Sở Y tế và Sở Tài chính của địa phơng,ngành

B ộ y t ế

B ả o h i ể m y t ế v i ệ t n a m Hội đồng quản trị

Nhận xét : Cơ cấu tổ chức và quản lý nh trên nảy sinh một số tồn tại cơ

bản của hệ thống là

- Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế cha đợc bảo đảm thống nhấttrong cả nớc Một số tỉnh, thành phố tự ý đặt ra những qui định riêng trongviệc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

- Một số địa phơng có số thu Bảo hiểm y tế ít phải hạn chế chi trả chi phí

khám, chữa bệnh trong khi một số địa phơng có số thu nhiều, quỹ Bảo hiểm y

tế còn d nhng không thể điều tiết đợc từ nơi thừa sang nơi thiếu

- Bảo hiểm y tế Việt Nam khó thực hiện chức năng giám sát, điều tiếthoạt động Bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc