1 1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ơng đến địa phơng 2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế
3. Mức phí và phơng thức đóng Bảo hiểm
2 4 .Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế
5.Phơng thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh 2.1.3 Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1 Phơng pháp hồi cứu
Thu thập số liệu căn cứ vào số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam . Niêm giám thống kê y tế các năm.
2.3.2 Phơng pháp trình bày kết quả nghiên cứu:
- Phơng pháp mô hình hoá : Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh.
- Bảng số liệu.
2.1.4Phơng pháp xử lý dữ liệu
2.2 Kết quả khảo sát và bàn luận.
2.2.1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ơng đến địa phơng. 2.2.1.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y Việt Nam. 2.2.1.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y Việt Nam.
Kể từ khi hình thành hệ thống Bảo hiểm y tế đến nay, cơ cấu tổ chức và quản lý hệ thống Bảo hiểm y tế đã thay đổi qua 3 giai đoạn:
* Giai đoạn 1 -từ 1992 đến 28/9/1998:
Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đợc tổ chức và quản lý theo qui định của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ tr- ởng (nay là Chính phủ). Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam đợc thành lập từ Trung ơng đến địa phơng gồm:
- Cơ quan Trung ơng: Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế.
- Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Giám đốc Sở Y tế địa phơng, Bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó.
Bảo hiểm y tế các tỉnh, ngành đều trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam.
Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung - ơng, Bảo hiểm y tế ngành hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có t cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng.
Giai đoạn này Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý, hớng dẫn Bảo hiểm y tế các địa phơng, ngành về chuyên môn nghiệp vụ. UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng, Lãnh đạo ngành chủ quản chịu trách nhiệm quản lý về mặt nhân sự, kiểm tra việc chấp hành chế độ Nhà nớc trong công tác tài chính mà trực tiếp là các Sở Y tế và Sở Tài chính của địa phơng, ngành.
Nhận xét : Cơ cấu tổ chức và quản lý nh trên nảy sinh một số tồn tại cơ bản của hệ thống là.
Bộ y tế
Bảo hiểm y tế việt nam
Phòng chức năng UBND tỉnh, thành phố , cơ quan bộ Sở y tế BHYT tỉnh, thành phố, nghành Phòng chức năng
Chi nhánh BHYT quận, huyện, thị x ã H ộ i đ ồ n g q u ả n t r ị Hội đồng quản trị Phòng chức năng Phòng chức năng đ ạ i l í B H Y T x , p hã ờ n g
Hình 2.1:Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992
- Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế cha đợc bảo đảm thống nhất trong cả nớc. Một số tỉnh, thành phố tự ý đặt ra những qui định riêng trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
- Một số địa phơng có số thu Bảo hiểm y tế ít phải hạn chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong khi một số địa phơng có số thu nhiều, quỹ Bảo hiểm y tế còn d nhng không thể điều tiết đợc từ nơi thừa sang nơi thiếu.
- Bảo hiểm y tế Việt Nam khó thực hiện chức năng giám sát, điều tiết hoạt động Bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc.
* Giai đoạn 2 - từ 29/9/1998 đến 31/12/ 2002:
Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức và quản lý theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/08/1998 của Chính phủ. Những thay đổi cơ bản về quản lý trong giai đoạn này là:
- Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, thống nhất từ Trung ơng đến địa phơng.
- Quỹ Bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ.
Trong giai đoạn này, hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đợc thống nhất quản lý từ Trung ơng đến địa phơng với 01 cơ quan Trung ơng, 61 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và 04 cơ quan Bảo hiểm y tế ngành (Giao thông, Than, Dầu khí, Cao su).
Hình2.2: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
Nhận xét :Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung thống nhất, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho hoạt động bảo toàn và tăng trởng quỹ, thực hiện đợc việc điều tiết trong trờng hợp có sự mất cân đối giữa các vùng miền khu vực. Sự thống nhất về tổ chức và quản lý tài chính có thể tạo ra sự bảo đảm an toàn quỹ Bảo hiểm y tế.
* Giai đoạn 3 : Từ năm 2002 đến nay :
Trong giai đoạn này, Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc chuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002, chính sách Bảo hiểm y tế đợc thực hiện bởi cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trực thuộc Chính phủ.
B ả o h i ể m y t ế v i ệ t n a m BHYT tỉnh, thành phố (61) BHYT ngành (04) chi nhánh B H Y T chi nhánh BHYT BAN chức năng BAN chức năng
Theo Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6 tháng 12 năm 2002: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ( gọi chung là bảo hiểm xã hội) và quản lý quỷ bảo hiểm xã hội theo qui định của pháp luật.
Hình2.3: Sơ đồ mô hình tổ chức cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam đợc quản lí thống nhất từ trung ơng đến địa phơng. Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộc đợc hình thành và hạch toán độc lập với quỷ bảo hiểm y tế tự nguyện và các quỷ phúc lợi khác.
- Hội Đồng Quản Lý có nhiệm vụ chỉ đạo, giám sát và quản lý hoạt động của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đại diện pháp nhân của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là Tổng giám đốc.
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam đợc tổ chức theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung ơng đến địa phơng, gồm:
+ ở trung ơng là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Chính phủ Hội Đồng
Quản Lý
Bảo hiểm x hội việt nam ã
Bảo hiểm x hội tỉnhã
Bảo hiểm x hội huyệnã
Ban chức
năng Ban chức năng
P h ò n g c h ứ c n ă n g
P h ò n g c h ứ c n ă n g
+ ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ơng là Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ơng ( gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
+ ở huyện, quận, thị xã thành phố trực thuộc tỉnh là bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là bảo hiểm xã hội huyện ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh .
Nhận xét : Việc chuyển Bảo hiểm y tế việt Nam sang Bảo hiểm xã hội
Việt Nam chỉ là sự thay đổi về mặt quản lý nhà nớc, các chính sách vẩn đợcgiữ nguyên. Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung thống nhất và hạch toán hoàn toàn độc lập với các quỷ xã hội khác.
2.2.1.2 Hình thức tổ chức của quỷ Bảo hiểm y tế ở một số nớc.
Phần lớn các nớc đều thực hiện Bảo hiểm y tế nh là một phần của chính sách an sinh xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỷ Bảo hiểm y tế. Các quỷ này có thể do một cơ quan trực thuộc Chính phủ quản lý, có thể hoạt động độc lập hay do các công ty t nhân tổ chức thực hiện nhng tất cả đều hoạt động trong khuôn khổ các chính sách bảo hiểm y tế đã đợc Chính phủ ban hành, các quỷ này đều đợc nhà nớc bảo trợ.
- Anh và Canada là hai quốc gia thực hiện thành công hệ thống Bảo hiểm y tế thông qua nguồn thu thuế, dịch vụ y tế đợc Chính phủ cung cấp thông qua nguồn tài chính từ ngân sách nhà nớc. Tại Anh 85% ngân sách hoạt động của nghành y tế do nhà nớc cung cấp, phần còn lại đợc chi trả bởi các công ty bảo hiểm thơng mại (khoảng 10% dân số Anh có bảo hiểm bổ sung ) .ngân sách y tế đợc phân bổ cho các địa phơng dựa trên số dân.Sau đó các địa phơng kí hợp đồng với các cơ sở y tế , bác sỹ ( cả nhà nớc và t nhân ) để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong vùng .
Tên nớc Tổ chức BHYT Cơ quan quản lý
riêng biệt , có 1152 quỷ
Anh BHYT thông qua NHS -
National Health service Bộ Y tế
Mỹ Quỷ Medicaid, quỷ
Medicare, BHYT t nhân Bộ Y tế
Pháp Quỷ CNAMTS, MSA,
CANAM và 9 quỷ nhỏ khác
Bộ các vấn đề xã hội , Bộ Tài chính
Nhật Bản Quỷ BHTY quốc gia ,
quỷ BHYT dành cho ng- ời lao động , các quỷ khác
Bộ Y tế và phúc lợi
Hàn Quốc Quỷ bảo hiểm y tế quốc
gia Cục bảo hiểm y tế quốc gia
.
Hình 2.4: Mô hình tổ chức quỷ BHYT một số quốc gia trên thế giới
Các nớc còn lại đều thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thông qua các tổ chức quỷ Bảo hiểm y tế:
- Mỹ là nớc duy nhất trên thế giới mà chính sách Bảo hiểm y tế dựa chủ yếu trên Bảo hiểm y tế thơng mại, Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỷ “ khám
chữa bệnh cho ngời nghèo”( Medicaid) và “ chơng trình khám chữa bệnh cho ngời già” (Medicare), hai chơng trình này đợc cung cấp ngân sách hoạt động từ
Chính phủ. Ngoài ra còn có các Quỷ bảo hiểm y tế của t nhân, dành cho ngời trong độ tuổi lao động, công ty bảo hiểm y tế t nhân lớn nhất ở Mỹ là ENTA, cứ 6 ngời dân thì có một ngời tham gia quỷ bảo hiểm y tế này. Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc ngời lao động phải tham gia bảo hiểm y tế, do đó các công ty thờng tổ chức quỷ bảo hiểm y tế cho nhân viên của mình, các doanh nghiệp nhỏ
Thái Lan BHYT tự nguyện Bộ Y tế BHYT cho nông dân quản lý và ngời nghèo
BHYT cho công chức OSS- tổ chức BHYT cho ngời LĐ BHXH Thái trong doanh nghiệp Lan quản lý
không thể tự tổ chức đợc quỷ bảo hiểm y tế riêng thì để ngời lao động tham gia các quỷ bảo hiểm y tế t nhân khác .
- Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên 100 năm, hiện nay Đức đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế toàn dân, có tổng cộng 1152 quỷ bảo hiểm y tế trên toàn quốc, các quỷ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỷ đợc tổ chức theo địa bàn dân c hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thoả thỏa thuận của họ với bệnh viện.
- Pháp : Quỷ bảo hiểm y tế lớn nhất ở Pháp là “ Quỷ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của ngời làm công ăn lơng (caisse Nationale de l Assurance Maladie” ’
des Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), Quỷ này bảo phủ 80% dân số ; Nông
dân, công nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và ngời ăn theo tham gia hai quỷ bảo hiểm y tế do tổ chức “ Tơng hỗ xã hội nông nghiệp
- Mutualite Sociale Argicole
” (MSA) quản lý và thực hiện; ngời lao động tự do
thuộc diện quản lý của quỷ CANAM; những công dân còn lại, gồm thợ mỏ, công nhân đờng sắt, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ tham… gia một trong chín chơng trình Bảo hiểm y tế nhỏ, do những tổ chức Bảo hiểm y tế nhỏ, nhng tồn tại đã nhiều thập kỷ, quản lý và thực hiện.
- Nhật Bản thực hiện luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản đợc thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân. Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai bảo hiểm y tế toàn dân. Tại Nhật Bản có hai quỷ bảo hiểm y tế chính là: quỷ bảo hiểm y tế quốc gia ( National health insurance) dành cho ngời lao động tự do , nông dân và ngời không có nghề nghiệp với 45 triệu thành viên và quỷ bảo hiểm y tế dành cho ngời lao động làm công ăn lơng với khoảng 61 triệu thành viên. ngoài ra còn có quỷ bảo hiểm y tế dành riêng cho ngời trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trờng t thục, công chức nhà nớc. Văn phòng Bảo hiểm y tế của Bộ y tế và phúc lợi quản lý. cả hai chơng trình trên .
- Hàn quốc là quốc gia có mô hình bảo hiểm y tế tơng đối giống Việt Nam. Từ trớc năm 1998 các quỷ bảo hiểm y tế đợc tổ chức phân tán, bao gồm nhiều quỷ bảo hiểm y tế dành cho từng doang nghiệp lớn, quỷ Bảo hiểm y tế dành cho giáo viên, cho công chức, hàng hải, quỷ Bảo hiểm y tế trên địa bàn cho ngời về hu và ngời lao động tự do, quỷ bảo hiểm y tế cho nông dân Đến đầu tháng… 10/1998 Hàn quốc đã thống nhất tất cả các quỷ Bảo hiểm y tế thành một quỷ quốc gia trên toàn quốc. Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Hàn quốc (National Health Insurance Corporation) quản lý toàn bộ các quỷ bảo hiểm y tế này . - Tại Thái Lan hiện nay có nhiều quỷ bảo hiểm y tế thuộc nhiều bộ ngành khác nhau. Những chơng trình Bảo hiểm y tế chính bao gồm: Bảo hiểm y tế tự nguyện (Voluntary Health card Scheme), Bảo hiểm y tế cho nông dân và ngời nghèo trực thuộc Bộ y tế; Bảo hiểm y tế cho ngời lao động trong các doanh nghiệp (do SSO- tổ chức Bảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý) và Bảo hiểm y tế cho công chức nhà nớc và ngời lao động trong các doanh nghiệp nhà nớc( Civil Servants Medical Benefit ).
Nhận xét: Qua một số mô hình tổ chức quỷ Bảo hiểm của một số quốc gia, ta thấy các nớc lúc ban đầu đều tổ chức các quỷ bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm đối tợng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trớc, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân c khác. Các quỷ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý hoặc do các tổ chức phúc lợi của Chính phủ quản lý.
2.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế
2.2.2.1 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế Việt Nam.
Theo qui định của điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành ( ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP), bảo hiểm y tế đợc thực hiện dới hai hình thức là :Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện.
* Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các nhóm đối tợng sau:
- Ngời lao động đang làm việc trong các doang nghiệp nhà nớc, các tổ chức kinh tế thuộc các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các
tổ chức chính trị ,xã hội ; ngời lao động trong các đơn vị tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị -xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn ; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp.
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam.
- Ngời hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, ngời có công với nớc và