thuyên tắc phổi ts phạm nguyễn vinh

1 THUYÊN TẮC PHỔI (PULMONARY EMBOLISM ; VENOUS THROMBOEMBOLISM; ACUTE PULMONARY THROMBOEMBOLISM Hoa Kỳ : 500000- 600000/ năm 150000- 200000/ năm Tần suất tử vong : 1/1000 dân- Tăng gấp 2 mỗi 10 tuổi PGS- TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP. HCM 2 SINH LÝ BỆNH  Virchow (1856): - Tổn thương khu trú thành mạch - Tình trạng tăng đông - Ứ trệï tuần hoàn  Tình trạng tăng đông (td: ↓ Protein S, ↓ Protein C, ↓ Anti Thrombin III)  Các tình trạng mắc phải có thể làm nặng huyết khối TM  Hậu quả sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi THUYÊN TẮC PHỔI 3 CÁC TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG PHỐI HP VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Tình trạng tăng đông Nghiên cứu Nhận xét Biến chủng di thể yếu tố V Bertina Ridker Thay thế Arginine 506 của yếu tố V bằng Glutamine ; dẫn đến yếu tố V kháng được sự bất hoạt của Protein C hoạt hóa (yếu tố V Leiden) Kháng với Protein C hoạt hóa Zoller Bối cảnh phân tử đa dạng đối với sự đối kháng Protein C hoạt hóa Biến chủng di thể Protein C Allaart Phối hợp với sự khiếm khuyết Protein C Khiếm khuyết Protein S Gladson Protein S là đồng yếu tố của Protein C TL: Heart Disease, WB Saunders Co 6th 2001, p.1886 THUYÊN TẮC PHỔI 4 CÁC TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG PHỐI HP VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Tình trạng tăng đông Nghiên cứu Nhận xét Khiếm khuyết Antithrombin III Hirsh Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (autosome) Khiếm khuyết Plasminogen Hach-Wunderle Chức năng Plasminogen hiện diện vẫn bình thường Kháng thể kháng Phospholipid Hughes Bao gồm kháng thể anticardiolipin và chất kháng đông Lupus. Gia tăng nồng độ yếu tố VIII Koster Nguy cơ huyết khối TM tăng gấp 5 lần. Nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân có thêm yếu tố V > 1500 đơn vò/l TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th 2001, p.1886 THUYÊN TẮC PHỔI 5 TẦN SUẤT VỀ SỰ KHIẾM KHUYẾT CÁC PROTEIN ĐÔNG MÁU CỔ ĐIỂN, XẢY RA Ở BỆNH NHÂN CÓ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Bất thường Gladson Heijboer Malm (N = 141) (%) (N = 277) (%) (N = 439) (%) Protein C 4 3 2 Protein S 5 2 2 Antithrombin 3 1 1 Plasminogen 2 1 0,5 THUYÊN TẮC PHỔI 6 CÁC TÌNH TRẠNG MẮC PHẢI CÓ THỂ LÀM NẶNG HUYẾT KHỐI TM + Phẫu thuật/Bất động/Chấn thương + Béo phì + Tuổi cao + Thuốc viên ngừa thai/Thai kỳ/ Hậu sản + Ung thư (đôi khi là adenocarcinoma tiềm ẩn) và hóa trò ung thư + TBMMN/Tổn thương tủy sống + Cathéter trung tâm đặt lâu THUYÊN TẮC PHỔI 7 SINH LÝ BỆNH CỦA RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI/THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi Nghẽn cơ học Yếu tố thần kinh thể dòch ↑ áp lực ĐMP ↑ hậu tải TP ↑ sức căng thành mạch ↑ nhu cầu O 2 TP Dãn/rối loạn chức năng TP Thiếu máu cục bộ TP ↓ Cung lượng TP vách liên thất phồng về TT ↓ cung cấp O 2 TP ↓ tiền tải TT ↓ Cung lượng TT ↓ tưới máu hệ thống ↓ tưới máu hệ thống Hạ HA ↓ tưới máu ĐMV THUYÊN TẮC PHỔI TL :Heart Disease, WB Saunders Co 5th, 1997 ĐMP : Động mạch phổi TP : Thất phải TT : Thất trái 8 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tần suất triệu chứng cơ năng và thực thể của 327 bệnh nhân TTP TC/CN Tần suất (%) TC/TT Tần suất (%) - Đau ngực 88 - Hô hấp > 16 lần/phút 92 Kiểu màng phổi 74 Không kiểu màng phổi 14 - Khó thở 84 - Ran 58 - Lo sợ 59 - T2 ↑ (P 2 ) 53 - Ho 53 - Mạch > 100/ph 44 - Khái huyết 30 - Sốt > 37 o 8 C 43 - Mồ hôi 27 - Viêm tónh mạch 32 - Ngất 13 - Tiếng ngựa phi 34 - Phù 24 - Âm thổi 23 - Tím tái 19 • TL: Am J Med 62: 355-360, 1977 THUYÊN TẮC PHỔI 9 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tần suất triệu chứng của 117 bệnh nhân TTP trưóc đó không có bệnh tim phổi TC/CN Tần suất % TC/TT Tần suất (%) - Khó thở 73 - Thở nhanh (>20 lần/phút) 70 - Đau ngực 66 - Ran 51 kiểu màng phổi - Ho 37 - Tim nhanh (>100/ph) 30 - Phù cẳng chân 28 - T4 24 - Đau cẳng chân 26 - T2 ↑ (P 2 ) 23 - Khái huyết 13 - Biểu hiện lâm sàng của 11 huyết khối TM sâu - Hồi hộp 10 - Toát mồ hôi 11 - Thở rít 9 - Sốt > 38 o 5 C 7 - Đau giống cơn 4 - Dấu Homans 4 đau thắt ngực - Dấu nâng thất phải 4 - T3 3 - Tiếng cọ mạng phổi 3 - Tím tái 1 TL: Chest 100: 598, 1991 THUYÊN TẮC PHỔI 10 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ Ở 2454 BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI TRONG N/C ICOPER (INTERNATIONAL COOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM REGISTRY) Triệu chứng % Khó thở 82 Thở nhanh > 20/ph 60 Tim nhanh > 100/ph 40 Đau ngực 49 Ho 20 Ngất 14 Khái huyết 7 TL: Lancet 353 : 1386,1999 THUYÊN TẮC PHỔI [...]... THUYÊN TẮC PHỔI CHỈ ĐỊNH THUỐC TAN CỤC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI + Hạ HA do Thuyên tắc phổi + Giảm oxy máu nặng + Khiếm khuyết tưới máu > 1 thùy phổi + Rối loạn chức năng thất phải do Thuyên tắc phổi + Huyết khối TM sâu lan rộng TL: Textbook of Cardiovascular Medicine Lippincott- Raven 1998, p.727-744 33 THUYÊN TẮC PHỔI LIỀU LƯNG THUỐC TAN CỤC MÁU SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP •Streptokinase... 7.1- 7.112 THUYÊN TẮC PHỔI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Sáu hội chứng của Thuyên tắc phổi cấp (2) Hội chứng Biểu hiện Rối loạn chức năng TP Điều trò Thuyên tắc ngược dòng Thuyên tắc hệ thống đột ngột (TD : TBMMN) hiếm thay đổi Thuyên tắc không do huyết khối Thường gặp nhất : khí, mỡ, mảnh bướu, nước ối hiếm nâng đỡ TL: Atlas of Heart Disease ; Current Medicine 1995 Vol III, p 7.1- 7.12 12 THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN...THUYÊN TẮC PHỔI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Sáu hội chứng của Thuyên tắc phổi cấp (1) Hội chứng Biểu hiện •Ồ ạt Khó thở, ngất, tím, hạ HA kéo dài ; nghẽn > 50% ĐM phổi •Vừa đến nhiều HA bình thường ; > 30% tổn thương ở xạ ký phổi •Ít đến vừa HA bình thường •Nhồi máu phổi Đau ngực kiểu màng phổi; khái huyết ; tiếng cọ màng phổi ; hình ảnh đặc phổi ; thuyên tắc ngoại vi Rối loạn chức... TRÌNH CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY Ở VN Bệnh sử - khám thực thể - ECG - Xquang ngực - Siêu âm tim + D-dimer ELISA - Siêu âm mạch máu Không nghi ngờ có (chỉ 1/4 TN) ngưng Điều trò Chụp ĐMP 21 THUYÊN TẮC PHỔI CÁC BỆNH CẦN PHÂN BIỆT VỚI THUYÊN TẮC PHỔI + + + + + + + + + + + + + + Viêm phổi hoặc Viêm phế quản Suyễn Đợt nặng của bệnh phổi mạn tắc nghẽn Nhồi máu cơ tim Phù phổi Bóc tách... Thuyên tắc phổi tái phát) 3 Phòng ngừa cho bệnh nhân nguy cơ cao a Huyết khối TM tiến triển hoặc lan rộng b Phối hợp với gỡ bỏ cục máu đông thuyên tắc bằng catheter hay bằng phẫu thuật c Tăng áp ĐMP nặng hay tâm phế 31 THUYÊN TẮC PHỔI MÀNG LỌC KIỂU TỔ CHIM CỦA BIRD (BIRD/S NEST FILTER) TL : Goldhaber SZ, Atlas of Heart Disease Philadelphia, Current Medicine 1995, Vol III, p 12.1 - 12.14 32 THUYÊN TẮC... 1998, p.735 THUYÊN TẮC PHỔI QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TẠI BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL Xquang ngực/trắc nghiệm nhanh D-Dimer ELISA Âm nghiệm Dương - Xạ ký phổi hoặc Ngưng - CT xoắn ốc ngực Bình thường/gần bình thường ngưng Khả năng mắc bệnh cao Trung gian Siêu âm Âm nghiệm Chụp ĐMP Điều trò Dương nghiệm Điều trò 20 TL : Heart Disease, WB Saunders Co 6th 2001, p.1896 THUYÊN TẮC PHỔI QUI TRÌNH... p.727-744 34 THUYÊN TẮC PHỔI CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TAN CỤC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP •Tuyệt đối • Bướu não hoặc Đột q xuất huyết • Mới bò chấn thương đầu hay phẫu thuật đầu • Xuất huyết nội đang bò hay mới bò •Tương đối • Giảm tiểu cầu hay bệnh về đông máu • THA nặng không kiểm soát được • Đang hồi sức tim phổi • Phẫu thuật hoặc sinh thiết trong vòng 10 ngày trước 35 THUYÊN TẮC PHỔI PHÒNG... ký phổi - Đònh lượng D- dimer trong huyết tương - CT xoắn ốc - ảnh cộng hưởng từ - chụp mach máu phổi (tiêu chuẩn vàng) 13 THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN ĐOÁN Tiêu sợi huyết nội sinh và sự phóng thích D-dimer Họat hóa (chất thoái biến của Fibrinogen) (Tiêu sợi huyết) (nối chéo chất TL: N Engl J Med 1998; 339: 93-104 thoái biến của Fibrinogen có chứa D-dimer) 14 THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN ĐOÁN BIỂU HIỆN ĐTĐ CỦA THUYÊN... - Tràn dòch màng phổi - Dãn ĐMP - Xẹp phổi - Giảm tưới máu phổi khu trú Tần suất % 15 - 30 25 – 26 10 50 40 – 50 15 – 20 20 15 – 50 16 •TL: Mayo Clinic Practice of Cardiology Mosby 1996, p 1837- 1851 THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN ĐOÁN : SIÊU ÂM TĨNH MẠCH VÀ ĐO KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH + Siêu âm TM : tìm huyết khối TM sâu (50%) (TM không đè bẹp được) + Khí máu ĐM : không giúp chẩn đoán 17 THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN ĐOÁN DẤU... ngày + Uống kèm kháng Vit K 29 THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BẰNG THUỐC KHÁNG VIT K + Ngăn chặn hoạt hóa yếu tố II, VII, IX, X + Tác dụng tăng đông vào 3-5 ngày đầu điều trò/ bệnh nhân đang trong tình trạng tạo huyết khối (Protein C và S ↓) ⇒ Dùng kháng Vit K ngay ngày đầu Heparin hoặc Dextran 30 THUYÊN TẮC PHỔI CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÀNG LỌC Ở TMC DƯỚI 1 Bệnh nhân Thuyên tắc phổi, nhưng chống chỉ đònh dùng . TBMMN/Tổn thương tủy sống + Cathéter trung tâm đặt lâu THUYÊN TẮC PHỔI 7 SINH LÝ BỆNH CỦA RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI/THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi Nghẽn cơ học Yếu tố thần kinh thể dòch ↑ áp. Steroid phổi ; hình ảnh đặc phổi ; thuyên tắc ngoại vi TL: Atlas of Heart Disease ; Current Medicine 1995. Vol III, p 7.1- 7.112 THUYÊN TẮC PHỔI 12 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Sáu hội chứng của Thuyên tắc. thất phải 4 - T3 3 - Tiếng cọ mạng phổi 3 - Tím tái 1 TL: Chest 100: 598, 1991 THUYÊN TẮC PHỔI 10 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ Ở 2454 BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI TRONG N/C ICOPER (INTERNATIONAL