siêu âm tuyến giáp bài giảng

Các hạt nhân này không phải là tân sinh mà do tăng sản và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân giáp, có liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

I TÍNH PHỔ THÔNG:

Siêu âm (SA): là khảo sát đầu tiên sau khám lâm sàng , là phương tiện để phát hiện sớm một số bệnh lý tuyến giáp (TG) như ung thư, viêm giáp.

Phương tiện đơn giản, nhanh, rẻ, không độc hại, hiệu quả cao

Giúp phân biệt được các loại bệnh lý TG: nhân, viêm, RL chức năng.

II KỶ THUẬT:

Đầu dò: 7.5 – 13 MHz, +/- gel stand off.

Cổ ngửa tối đa: cắt dọc & ngang , +/- nuốt.

Cần kê gối dưới vai khi tiến hành FNAC.

III GIẢI PHẪU TUYẾN GÍAP:

1.Giải phẫu thường:

6

1 2 3

4

8 9 10 11 12 13 14 15

5

6 7

1- Tuyến giáp; 2- Khí quản; 3- Tuyến cận giáp; 4- Tĩnh mạch hầu trong; 5- Động mạch cảnh gốc; 6- TK hầu quặt ngược; 7- ĐM giáp dưới

8- Cơ ức – giáp; 9- Cơ vai – móng; 10- Cơ ức – móng; 11- Cơ ức -

2 Giải phẫu SA:

 Cấu trúc TG: đồng nhất, echo dầy hơn cơ và bằng tuyến

mang tai.

 Kích thước: Chiều cao và ngang thay đổi nhiều từ 40-60mm

và 10-20mm Chiều dày ít thay đổi: >20mm nghi ngờ có bệnh lý, > 25mm chắc chắn có bệnh lý Thể tích bình thường 10 +/- 4ml

 Chiều dày: quan trọng nhất, là nguyên nhân gây các dấu hiệu

lâm sàng như chèn ép, nuốt vướng Đo TG cần thiết trong

tính liều chất phóng xạ trong điều tri cường giáp hay đánh giá thể tích TG còn lại sau điều trị cắt giáp.

 Ngưòi lớn tuổi: tuyến giáp giãm thể tích, cấu trúc ít đồng

nhất.

 Liên quan giải phẩu:

_ Cơ

_ Thực quản, khí quản, gai sống.

_ 2 bên: mạch máu và hạch cổ.

EO GIÁP

CƠ ƯĐC

ĐM NHÓM CƠ CỔ TRƯỚC

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

I TẦN SUẤT NHÂN GIÁP:

Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương.

Ung thư giáp hiếm, chiếm 0,5 – 1,3 % của tất cả K và 0,004% tổng dân số (theo thống kê của OMS) Tuy nhiên ở VN, theo

thống kê của TTUB năm 1995, tỉ lệ ung thư giáp là 2,1% trong tổng số các ung thư

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU

ÂM

CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP

II ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM NHÂN GIÁP:

A/ Mô tả SA:

1 Tại chổ:

 Dạng đặc hay nang.

 Cấu trúc echo dầy, kém, trống.

 Đồng nhất hay không, có kèm theo vôi hóa hoặc hoá nang.

 Bờ đều hay không, giới hạn, có hay không dấu halo.

 Số lượng, vị trí, kích thưóc.

 Phần mô giáp còn lại.

 Vẽ sơ đồ

2 Kế cận:

 Hạch, liên quan với các mạch máu.

 Thực quản, khí quản: bị đẩy lệch và ép dẹp.

B/ Tiêu chuẩn chẩn đoán SA:

Không có tiêu chuẩn SA rõ rệt để phân biệt lành – ác

Phải kết hợp những đặc điểm SA có được để hướng tới chẩn đoán.

III BỆNH CĂN:

A/ Phình giáp đơn thuần: chức năng TG không thay đổi.

PG không tạo hạt = PG lan toả

PG tạo hạt: có thể xảy ra ngay từ đầu hay là giai đoạn sau của PG lan toả PG đơn hạt hay đa hạt, ở 1 hay cả 2 thùy Hạt có thể dang nang, dạng đặc hay hổn hợp

Các hạt (nhân) này không phải là tân sinh mà do tăng sản và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân giáp, có liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn

chuyển hoá Iode

1/ PG lan toả: TG tăng thể tích, cấu trúc không thay đổi

2/ Nhân giáp dạng nang:

a Đặc tính:

 Nang giáp thật sự ít thấy.

 Phần lớn nang giáp thường gặp là nang keo do kết tụ dịch keo trong các túi nang, dịch vàng, sệt Khi có xuất huyết = nang giả máu (pseudo – hématique)

b Hình ảnh SA: đa dạng, tùy theo giai đoạn (tuổi của nhân).

Lưu ý: K gíap không bao giờ biểu hiện dưới dạng nang hòan toàn

Nhân giáp dạng nang:

Nang giáp keo

Nang

giáp

xuất

huyết

3/ Nhân giáp dạng đặc:

 Sinh lý bệnh: thiếu iốt  tăng tiết TSH  TG bị kích thích làm toàn bộ TG bị phì đại (giai đoạn còn có thể

đảo ngược)  tích tụ chất keo trong nang giáp và thay đổi mô kẽ ( vĩnh viễn)

 Về phương diện giải phẩu bệnh học , phình giáp lúc đầu là sự phì đại đồng nhất của TG, rồi đến tăng sản Về sau, cấu trúc TG thay đổi, trở nên không đồng nhất do

sự hình thành các vùng thoái hoá, tăng sản, tái tạo, tạo nang và xơ hóa Cũng có thể có những vùng xuất huyết hay hóa vôi Tuy nhiên các nhân giáp cũng có khi xuất hiện ngay từ đầu mà không qua giai đoạn phình giáp lan toã

 PG đơn hạt hay đa hạt: Hạt có cấu trúc echo rất

đa dạng (tuổi) : echo dầy, đồng echo, hơi kém hay rất kém so với chủ mô giáp Giới hạn rõ hay không ro,õ

khu trú ở 1 hay 2 thùy Đồng nhất hay không do có kèm theo tình trạng vôi hóùa (to) hay hóa nang trong nhân.

 Chẩn đoán phân biệt PG hạt với bướu lành TG hay k giáp dựa vào hình ảnh SA nhiều khi không thể được

B Các loại nhân giáp dạng đặc: (do hay

không do phình giáp)

1/ Đặc điểm:

Phần lớn các nhân giáp là lành tính, phân biệt nhân

lành – ác đôi khi khó trên LS Về mặt bệnh học,

nhân lành tính thường tồn tại chung với nhân ác tính; và / hoặc ung thư giáp thưòng đa ổ Vì thế cần kết hợp SA màu và FNAC các nhân nghi ngờ, theo dõi định kỳ.

2 Hình ảnh SA (nhân đặc):

 Tỉ lệ nhân echo kém, hay echo dầy nhiều >> nhân đồng echo với chủ mô giáp.

 Nhân echo dầy thường lành tính Tuy nhiên cần chẩn

đoán phân biệt với echo dầy do vi vôi hóa trong nhân.

 Giới hạn cuả nhân: ít có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên các nhân có halo đều quanh nhân thường là lành tính.

 Khi các nhân có kèm theo vùng hoá nang bên trong: nếu

thể tích phần nang < 2/3 thể tích của phần đặc # nhân giáp

 Các dữ kiện chẩn đoán:

+ Dữ kiện lành tính: khi nhân echo dầy hay nhân dạng nang (nhất là đối với tổn thương có > 2/3 thể tích là nang), halo đều, hạch (-).

+ Dữ kiện ác tính: echo kém, vi vôi hóa trong

nhân, giới hạn không rõ, halo không đều, hạch (+) Hoặc

ở những ngưới có tiền căn nhiễm xạ, nam trẻ.

3 Các tổn thương lành tính:

 Phình giáp hạt (phần trên)

 Bướu lành tuyến giáp

 Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết

hiếm gặp.

 Viêm giáp: tạo hạt thấy được trên lâm sàng và

PG

hạt.

PGH

PGH

PGH

PGH

VÔI HOÁ / PGH

VÔI HOÁ / PGH

Phình giáp

Adenoma

Bướu lành tuyến giáp:

 Bướu tuyến nang (follicular adenoma) +++, nguyên nhân do sự

tân sinh lành tính các tế bào nang tuyến giáp, có vỏ bao xơ quanh nhân và không bao giờ trở thành ung thu giáp Tuy nhiên khó

CĐPB tổn thương lành tính này với ung thư giáp dạng nang Gọi là bướu chức năng (độc tính) là bướu lành có tăng tiết hormone

TG, gây hội chứng cường giáp, SA không đặc hiệu, cần kết hợp

XN khác.

 SA: nhân echo dầy hay đồng echo với chủ mô giáp.

Không thể phân biệt được các loại tổân thương dạng nang bằng

SA hay tế bào học  cần phẩu thuật

U lành TG: U tế bào Hurtle

4 Các tổn thương ác tính:

4.1/ Carcinôm: Dạng xuất phát từ biểu mô nang giáp gồm k giáp dạng nhú, dạng nang, và dạng không biệt hóa Dạng xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: k giáp dạng tủy

a/ Car dạng nhú: 75-90%, tiên lượng tốt, một hay đa ổ,

nhân phát triển rất chậm, di căn xa hiếm và di căn hạch sớm (ái hạch) Là ung thư giáp duy nhất ở trẻ em, nữ > nam 1 số trưòng hợp có hạch cổ di căn do ung thư giáp nhưng không thấy nhân giáp trên đại thể và SA Khi nhân kích thước lớn, thùy còn lại dễ bị ung thư nên cần cắt giáp gần trọn

K GIÁP DẠNG NHÚ

 Đặc điểm hạch di căn: mất hình bầu dục, thường hình

tròn, không còn rốn hạch echo dầy ở vùng trung tâm dù

hạch kích thước nhỏ Đôi khi hạch có cấu trúc echo dầy hơn cơ, đồng nhất, hay hoại tử, có thể có vi vôi hóa trong hạch Đôi khi hạch mang hình ảnh giống như nhân ung thư nguyên phát của TG.

HẠCH CỔ TRÁI

THùy P

THùy T

Hạch

cổ phải

b/ Car dạng nang: 5-15%, về mặt hình ảnh và tế bào học khó phân biệt với các u tuyến dạng nang lành tính, PG tuyến, ung thư giáp dạng nhú biến thể nang; chỉ phân biệt được bướu lành hay ác nhờ dựa trên vi thể nhờ hình ảnh xâm lấn vỏ bao và

mạch máu của các tế bào nang giáp U phát triển chậm, di căn đến phổi và xương nhiều hơn hạch cổ Tiên lượng xấu hơn.

2/3 trường hợp kèm theo PG nên cần SA màu trong PG đa hạt để loại trừ ung thư.

Nhân thường to, đồng echo hay gặp hơn echo kém, bờ halo

không đều, không có vi vôi hoá đi kèm.

TỔN THƯƠNG DẠNG NANG

UT giáp dạng nang

K GIÁP

DẠNG

NANG

c/ Car dạng không biệt hóa: 5%, ở ngưòi lớn tuổi, tiên lượng xấu do diễn tiến nhanh Bưóu cứng, lớn nhanh và xâm lấn vào các cơ quan lân cận cơ, TQ, mạch máu, hạch, gây tử vong do chèn ép khí quản SA: Nhân đặc echo kém hay hổn hợp, không halo, giới hạn không rõ

d/ Car dạng tủy: <10%, tăng calcitonine trong máu Nếu có

liên quan đến di truyền thì nằm trên NST thường, mang tính trội Bệnh có nhiều ổ hay cả 2 thùy , xâm lấn vào mạch bạch huyết cho hạch cổ và vào máu đến phổi, xương, gan Nhân

thường to, cứng, echo kém nhiều hơn đồng echo, halo (+), vi vôi hóa 80-90% Hạch cổ to, hạch trung thất.

e/ Car dạng thượng bì: 1%, giống car tế bào gai biệt hoá cao hay vừa, gặp ở người già Tiên lượng xấu.

4.2/ Sarcôm: thường gặp ở người già; limphôm >> sarcôm

sợi, sarcôm mạch máu Hình ảnh sarcôm rất đa dạng.

Limphôm: 4% nguyên phát ở TG, phần lớn có viêm

HASHIMOTO kèm theo Xâm lấn cơ, thực quản, mạch máu, hạch

SA:  một nhân echo kém gần như trống trong limphôm nguyên phát Do đó nếu hình ảnh này quan sát được trên nền viêm Hashimoto cần phải làm FNAC

 Hay dạng đa hạt trong limphôm thứ phát : echo

kém, có thể tăng âm phía sau, hạch cổ 2 bên.

HODGKIN

LKH

4.3/ K giáp do di căn: mélanome, vú, phổi Đơn hạt hay đa

hạt Nhân có thể đến 6 cm, không nang hóa Kèm theo hạch cổ và di căn đến các cơ quan khác.

Cần tìm ung thư nguyên phát.

Nhìn chung, bệnh học nhân gíáp chia 2 loại:

_ Lành: gồm nang giáp, PG hạt, viêm giáp tạo hạt, u giáp tuyến.

_ Aùc: các carcinôm, sarcôm (limphôm), di căn.

Có 2 biểu hiện LS:

_ Đơn hạt: nang, phình giáp, viêm giáp, adenoma, ung thư nguyên phát hay thứ phát.

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NHÂN GÍAP.

ÁC TÍNH

LÀNH TÍNH

Bướu gíap dạng tuyến

Phình giáp tuyến

Nhân gíap độc tính

Nang

Nhân gíap keo

Viêm giáp mãn tính

Viêm giáp bán cấp

Thoái hóa dạng bột

Bệnh nhiễm sắc tố sắt

Car giáp dạng nhú

giáp dạng nang

giáp dạng tủy

gíap không biệt hóa

IV CĐPB:

 Tổn thương ngoài TG: hạch, bướu bọc cổ bên, u cận giáp.

 Túi thừa Zenker.

 Tổn thương giả nhân trong TG

HẠT GIÁP (LS HAY SA)

PGH (+++)

BƯỚU LÀNH (ADENO MA)

hiếm

K GIÁP

VIÊM

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP.

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

I VIÊM: hay gặp trên lâm sàng, biểu hiện rất đa dạng và dễ gây lầm lẫn.

1 Viêm giáp bán cấp (De Quervain):

• Theo mùa, sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên/ nữ 20-25t Có thể có giai đoạn nhiễm giáp độc tố ở giai đoạn khởi bệnh # 4-8w (do nang tuyến giáp bị phá huỷ) rồi tự hết

• Sờ thấy TG cứng và đau Hạch cổ thường có Diễn tiến suy giáp hiếm (5-10%) , tuy nhiên có thể để lại vài nhân lạnh trên xạ hình giáp Bệnh có thể tái phát

o SA giai đoạn đầu TG to phù nề echo kém lan toả không rõ

nhân, hạch cổ dạng viêm Đôi khi tổn thương viêm chỉ khu trú trên một thùy hay một vùng nhỏ của thùy giáp (dễ lầm với k)

Hình ảnh viêm thường tồn tại trong một thời gian dài nên sau

điều trị thể tích TG trở về bình thường nhưng bất thường về hình thái vẫn còn

2 Vieđm giaùp lymphođ baøo maõn tính (Hashimoto):

• Beônh töï mieên, coù khuynh höôùng di truyeăn, chaơn ñoaùn khoù.

• Dáng ñieơn hình laø TG to bôø khođng ñeău, phuø nieđm töï phaùt, khaùng theơ khaùng giaùp cao, xeùt nghieôm chöùc naíng coù tình tráng nhöôïc giaùp, baĩt chaât phoùng xá yeâu vaø khođng ñeău Dieên tieân suy giaùp laø khođng theơ traùnh ñöôïc vôùi tình tráng xô hoùa, teo TG.

• Dáng khođng ñieơn hình TG to ñoăng nhaât, bôø hôi khođng ñeău,

hormone TG bình thöôøng, TG baĩt xá bình thöôøng hay khođng ñoăng nhaât, chư coù TSH luođn luođn cao.

• Nhieêm ñoôc giaùp thöôøng thoaùng qua, nhöng coù khi toăn tái lađu (Hashitoxicose) = theơ beônh chuyeơn tieẫp giöaõ vieđm giaùp töï mieên vaø Basedow

• SA: TG cứng không to hay to ít, echo kém lan toả, có thể có các hạt echo dầy trên nền giáp echo kém  dùng SA màu để phân biệt với Ở thể tiến triển, không còn thấy được cấu trúc echo bình thường của TG, mà được thay thế bằng mô echo rất kém hay echo rất dầy và hấp thu sóng âm mạnh.

• Tăng nguy cơ ung thư giáp dạng nhú và lymphôm / Viêm có suy giáp: FNAC khi tăng nhanh thể tích TG.

HASHIMOTO

Cường

gia'p/ viêm giap

3 Viêm giáp tạo xơ mạn tính Riedel:

• Hiếm Viêm mãn có tình trạng hóa xơ lan tỏa, tàn phá 1 phần hay toàn bộ TG & xâm lấn cấu trúc kế cận Diễn tiến suy giáp trong 1/3 trường hợp khi mô xơ thay thế hết mô tuyến giáp Có thể kết hợp với xơ hóa nơi khác: sau phúc mạc, đường mật, trung thất.

• Siêu âm không đặc hiệu, có thể thấy 1 hay nhiều tổn thương

4 Các viêm khác:

• Viêm cấp tạo mủ.

• Siêu âm :vùng mô giáp không tổ chức hoá chứa dịch

không đồng nhất echo kém hay hổn hợp trên nền TG to echo kém lan tỏa.

• Nguyên nhân: viêm hầu họng, nhiễm trùng vùng đầu cổ, dò dường tiêu hóa, hay suy giãm miển dịch, đường máu Ở VN còn do cắt lể

• Viêm giáp hậu sản: bệnh tự miển do có kháng thể

chống TG (= viêm giáp limpho bào bán cấp): có hội chứng cường giáp thoáng qua, 1/3 ca suy giáp phải ĐT.

• Viêm giang mai, lao , nấm, xạ trị

II Bệnh lý chức năng:

1 Cường giáp: là hiện tựợng tăng sản xuất hormone TG làm nồng độ hormone/máu tăng cao và gây nhiễm độc giáp

 Cường giáp do tăng sự kích thích (nằm bên ngoài TG): bệnh Basedow, thai trứng hay choriocarcinoma, ung thư (TSH-like) gây tăng lượng hormone giáp lưu hanh trong máu và ức chế

TSH nội sinh.

 Cường giáp tự chủ: một phần mô giáp tăng sinh và trở nên cường giáp nên kiểm soát từ tuyến yên bị ức chế và làm cho mô giáp nằm ngoài vùng tổn thương bị ức chế theo: u độc giáp (u

1.1/ Basedow:

 SA có 2 kiểu hình ảnh:

_ Tăng sản lan toả đồng nhất với vài vùng mạch máu dãn

_ 86 % TG không đồng nhất không tổ chức hoá, echo kém

giống như viêm gíap hay hình ảnh nhân giả.

 Đo đạt thể tích tuyến giáp rất cần thiết sau phẫu thuật cắt giáp

(tái phát 20%), khi có chỉ định ĐT bằng iốt phóng xạ

 Suy giáp sau phẫu thuật 1%, sau ĐT iốt phóng xạ25%

 Kết hợp với K chiếm 0,3 – 16,6%, dạng nhú >> dạng nang.

Basedow chöa ñieàu trò

Basedow

chöa

ñieàu trò

SA dùng đánh giá sự đáp ứng điều trị và tiên lượng khả năng tái phát

Basedow đã điều trị bằng thuốc KGTH

Phóng xạ

1.2/ Nhân gíáp độc:

 Nhân nóng / xạ hình TG và tăng sinh mạch máu / SA màu.

 Tính độc của nhân không phải luôn rõ ràng mà nó có thể

tiềm ẩn trong nhiều năm Một số trường hợp mô TG còn lại bị teo nhỏ.

 SA thấy được các vùng xuất huyết trong nhân, là dấu hiệu

chứng tỏ nhân đang tiến triển; đồng thời cho biết độ teo nhỏ của chủ mô giáp.

 điều trị: chích alcool hay nhiệt trị liệu.