phục hồi chức năng bệnh nhân đau dây thần kinh tọa

Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL• CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa.. SƠ ĐỒ THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆMĐĩa đệm bình thường ĐĐ thoái

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH NHÂN

ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ

PGS.TS

PHẠM VĂN MINH

1 Đại cương

- Đau dây TK toạ là bệnh lý rất thường gặp

- Bệnh hay gặp ở tuổi 30 - 50

ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ

đau vùng TL

- 72% đau dây TK toạ là do TVĐĐ CSTL

- Đau TK tọa chiếm 11.5% tổng số BN điều trị

tại khoa Cơ xương khớp BV Bạch Mai.

- TVĐĐ CSTL ảnh hưởng rất lớn đến khả năng

sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội

2 Giải phẫu dây thần kinh toạ

- Dây Tk hông to được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng - cùng, gồm các rễ TK thắt lưng 4 - 5 và cùng 1-2-3

- Dây Tk hông to chui ra khỏi chậu hông qua lỗ

mẻ hông to, qua bờ dưới cơ tháp, qua điểm giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn và đi xuống dọc theo phần giữa mặt sau đùi đến đỉnh trám khoeo chia thành 2 nhánh tận :

• TK chầy ( TK hông khoeo trong )

• TK mác chung (TK hông khoeo ngoài )

- Dây Tk mác chung (Dây Tk hông khoeo ngoài)

• Vận động: nhóm cơ khu trước ngoài cẳng chân và các cơ mu chân

• Cảm giác vùng mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và mu chân

- Dây Tk chầy (Dây Tk hông khoeo trong)

• Vận động: nhóm cơ cẳng chân sau, cơ vùng khoeo, cơ gan bàn chân

• Cảm giác vùng cẳng chân sau, gan bàn chân

• Đảm nhận phản xạ gân gót

3 Giải phẫu đĩa đệm và dây chằng CSTL

3.1 Đĩa đệm

3.1.1 Nhân nhầy

- Có hình cầu hoặc hình bầu dục,

- Chứa 80% là nước, không có mạch máu và TK

- Chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện

và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn

Đĩa đệm

3.1.2 Vòng sợi

- Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với nhau kiểu xoắn ốc.

- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng

phía sau và sau bên vòng sợi mỏng và chỉ gồm một

số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là « điểm yếu nhất của vòng sợi ».

Chính vì vậy nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn.

4 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL

• CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là

vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng và

thoái hóa

• Lực tác động vào CS đột ngột như sai tư thế,

CT làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển

ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ

• Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây KT

cơ học và phản ứng viêm tại vị trí chèn ép dẫn đến RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ

95% TVĐĐ ở L4-L5 và L5-S1 Hay ở vị trí sau bên.

5 SƠ ĐỒ THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆM

Đĩa đệm bình thường

ĐĐ thoái hoá sinh lý (do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

ĐĐ thoái hoá bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn cột sống (Tai nạn GT, LĐ,TT CTCS )

Thoát vị đĩa đệm

Đau thần kinh toạ

6 ĐẶC ĐIỂM CỦA ÁP LỰC NỘI ĐĨA ĐỆM

 Nằm thoải mái 25kg

 Đứng thẳng 100kg

 Ngồi thẳng 150kg

 Ngồi cúi ra trước 200kg

 Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg 275kg

 Khi ho, hắt hơi, cười tăng thêm 50kg

Cơ sở của biện pháp mặc áo nẹp mềm CSTL

7 Lâm sàng

7.1 Hội chứng cột sống

 Đau CSTL: đau có tính chất cơ học, đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi đứng lâu, khi TĐTT, giảm khi được nghỉ ngơi

 Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL, căng các cơ cạnh sống

 Điểm đau CS và cạnh CSTL

 Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận động CS với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi (khoảng Schober giảm)

7.2 Hội chứng rễ thần kinh

• Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của

rễ, đau có tính chất cơ học

• Dấu hiệu KT rễ:

- Dấu hiệu Lassègue

- Dấu hiệu Bấm chuông:

- Dấu hiệu Valleix

- Nghiệm pháp Néri

• Các dấu hiệu tổn thương rễ

- RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ TK chi phối

- RL vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến BN không đi được bằng gót Khi ép rễ S1 lâu làm làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến BN không đi được bằng mũi chân.

- Giảm PXGX: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương S1

- Có thể gặp teo cơ và RL cơ tròn: nhất là khi có

TT vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc RL chức năng SD)

8.2 Chụp bao rễ TK (Radiculography).

Là PP đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò CSTL

8.3 Chụp CLVT (CT Scanner)

Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐChẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ

8.4 Chụp CHT (MRI)

Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và mức độ thoát vị, cho biết về xương và các phần mềm xung quanh

TVĐĐ L4-L5

Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ Thoát vị ĐĐ di trú

Các thể TVĐĐ

Hình mô phỏng đĩa đệm bình thường và các loại thoát vị

Thoát vị lỗ tiếp hợp

L3-L4

Thoát vị di trú

- Có dấu hiệu Bấm chuông.

- Dấu hiệu Lassègue (+)

- Có dấu hiệu gậy góc cột sống (VCS)

9.2 Cận lâm sàng : dựa vào chụp CLVT và

chụp CHT

10 Chẩn đoán phân biệt

dạng và khép đùi bên đau, BN sẽ đau vùng khớp háng

11 Chẩn đoán nguyên nhân

- TVĐĐ: là NN thường gặp nhất

- Trượt thân đốt sống

- Thoái hóa CS

- Viêm CS dính khớp

- Do chèn ép: lao, u di căn, u tủy chèn ép

- Dị dạng CS : hẹp ống sống, gai đôi, cùng hóa L5, thắt lưng hoá S1

- RL chuyển hoá: ĐTĐ

12 Điều trị

12.1 Điều trị bảo tồn

12.1.1.Nội khoa.

gian 3-5 ngày Có tác dụng làm giảm áp lực lên vùng CSTL, giảm đè ép lên rễ dây TK tọa.

12.1.2 Vật lý trị liệu.

 Phương pháp nhiệt trị liệu

Paraffin, hồng ngọai, túi nước nóng Thời gian 20-30 phút/lần.

 Xoa bóp

 Kéo giãn CSTL bằng bàn kéo

Tác dụng cơ học

• Làm giảm áp lực nội đĩa đệm

• Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và CS

• Giảm cong VCS, giảm co cứng cơ

• Tăng khả năng VĐ và linh hoạt của CS

 Châm cứu: có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cấp máu

12.1.3 Các bài tập PHCN vùng CSTL

4 Bài tập McKENZIE

Bài 1: Nằm sấp thư giãn

bên Hít thở sâu vài lần rồi thư giãn hoàn toàn trong 2-3 phút.

- Mỗi ngày tập 3-6 lần

Nằm sấp thư giãn

Bài 2: Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 khuỷu tay

- Nằm sấp đặt 2 khuỷu tay phía dưới 2 vai rồi đẩy duỗi thân chống trên 2 khuỷu tay Giữ

tư thế này trong 2-3 phút

- Mỗi ngày tập 2-6 lần

Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 khuỷu tay

Bài 3: Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2

bàn tay

- Chống duỗi thân trên 2 bàn tay bằng cách duỗi thẳng 2 khuỷu tay

- Chống đẩy thân trên lên cao trong giới hạn đau cho phép để tạo nên 1 võng ưỡn vùng thắt lưng Giữ tư thế này 1-2 giây rồi trở về vị trí ban đầu

Duỗi thân ở tư thế nằm chống trên 2 bàn tay

Bài 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng

- Đứng thẳng, 2 chân ở tư thế hơi dạng Đặt chống 2 bàn tay lên vùng eo trên 2 cánh chậu

- Ưỡn gập thân ra phía sau càng nhiều càng tốt với 2 gối thẳng Giữ tư thế này 1-2 giây, sau đó trở về vị trí ban đầu

Duỗi lưng ở tư thế đứng

Động tác 1: BN nằm ngửa,

hai gối gấp, bàn chân đặt

dưới sàn, từ từ ngồi dậy, với

tay tới ngón chân, động tác

cơ bụng và cơ mông, đồng thời kéo giãn cơ gập hông.

6 động tác vận động CSTL của CT WILLIAMS

Động tác 3: BN nằm

ngửa, hai tay kéo ép hai

gối lên sát nách, giữ 30

giây, rồi nghỉ, động tác

này nhằm kéo giãn cơ duỗi

lưng dưới

và duỗi hai gối, vươn người

ra trước, hai tay với về phía ngón chân, động tác này kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.

Động tác 5: BN ngồi xổm

trên chân trước, chân kia duỗi

về phía sau, gối giữ thẳng,

tay cùng bên chân trước

chống xuống sàn hướng về

phía trước, động tác này kéo

giãn cơ gập hông.

lên mặt sàn cách nhau 30cm, bàn chân sát sàn nhà, ngồi xổm, cúi đầu về phía trước, tay

để hướng về trước và ở giữa hai gối, động tác này kéo giãn

cơ duỗi lưng dưới.

NC HIỆU QUẢ CỦA ÁO NẸP MỀM CSTL TRONG ĐIỀU TRỊ BN ĐAU TK TỌA DO TVĐĐ

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

TIẾN CỨU THUỘC LOẠI THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG Bệnh nhân có TVĐĐ CSTL

CHỈ TIÊU LÂM SÀNG

Tình trạng đau Cải thiện chức năng SHHN.

HÌNH THỨC ĐÁNH GIÁ

Khám lần đầu, sau 15, 30 ngày và sau 3 tháng điều trị

So sánh giữa 2 nhóm.

KẾT QUẢ

BN đau thần kinh tọa do TVĐĐ.

* Mức độ đau của nhóm NC cải thiện hơn so với NChứng sau 15, 30 ngày.

* Độ Lassègue, giãn CSTL ở nhóm NC cao hơn NChứng sau

15, 30 ngày.

* Trong 30 ngày, ở nhóm NC cải thiện (gấp, nghiêng) cao hơn N Chứng.

sau 30 ngày và sau 3 tháng.

12.2 Các can thiệp không phẫu thuật

12.2.1 PP tiêu nhân nhầy đĩa đệm

- Các chất được tiêm vào ĐĐ có tác dụng tiêu protein hoặc làm giảm áp lực căng phồng của ĐĐ.

- Smith (1964) sử dụng Chymopapaine (chiết xuất từ cây đu đủ) Craemer (1974) sử dụng Aprotinin (là polypeptid kép).

- PP này tuy đạt được một số KQ nhưng còn gặp nhiều biến chứng đặc biệt Shock phản vệ.

12.2.2 PP tiêm máu tự thân vào trong ĐĐ

Máu tự thân ngấm vào, nhân nhầy ĐĐ bị đứt đoạn

và vòng sợi bị đứt rách sẽ thúc đẩy sự xơ hoá ĐĐ

Nó sẽ trở thành sẹo quắt lại do đó không chèn ép hoặc kích thích rễ TK.

12.2.3 Điều trị bằng Laser

- PP này gọi là PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression) nghĩa là giảm áp lực của đĩa đệm bằng laser xuyên qua da

- PLDD chỉ có hiệu quả nếu đĩa đệm thoát vị còn chưa

xé rách dây chằng dọc sau

- Sau khi gây tê, một cây kim sẽ được chích từ ngoài da vào đĩa đệm Một sợi dây bằng thủy tinh nối với máy phát laser được luồn qua kim tới đĩa đệm Laser sẽ đốt cháy một phần đĩa đệm.

12.2.4 Điều trị bằng Sóng radio cao tần

Đưa sóng radio vào phần đĩa đệm bị thoát vị của

BN chỉ thông qua một mũi kim Ở nhiệt độ từ 40 - 70°C, sóng radio sẽ làm thay đổi điện tích trong đĩa đệm, giúp cho đĩa đệm tiết dịch trở lại làm tăng áp lực, giúp cho nhân đĩa đệm (phần bị lệch) trở lại được vị trí ban đầu.

12.3 Điều trị ngoại khoa

 CĐ tuyệt đối

• Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa.

• Thiếu sót TK nặng: yếu và teo cơ nhiều

 CĐ tương đối

• ĐT bảo tồn tích cực sau 3 tháng không kết quả

• TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với ĐT bảo tồn nữa

 Chống chỉ định

• Lao tiến triển, đái đường, suy gan, suy thận

• Xơ gan, HA cao, sốt >38°, BN chưa muốn PT

12.3.1 Mổ nội soi lấy đĩa đệm cột sống

- Gây tê ngoài da Xác định vị trí, đưa ống soi vào, dò thiết bị đến khi BN có cảm giác đau thì dừng lại

- Ưu điểm là BN không bị chảy máu, vết mổ nhỏ, mau lành Thiết bị nội soi sẽ đi ngoài đĩa đệm, chỉ lấy phần nhân thoát vị, không lấy cả đĩa đệm, không lấy phần xơ, do vậy CS còn vững.

- PP này áp dụng cho BN bị TVĐĐ bên, BN bị đau hoặc liệt một chân, không áp dụng cho thoát vị nhiều tầng, CS đã mất vững

• Thiếu hụt VĐ hai chân hoặc bàn chân

• Hội chứng đuôi ngựa

• Tụt HA, Bí tiểu, chảy máu

• NT vết mổ, viêm mặt sụn ĐĐ

13.1 Những điều không nên làm

- Không được cố gắng kiễng chân với một vật gì ở trên cao.

- Không được cố gắng với vật gì ở xa tầm tay trong

tư thế không thoải mái, CS bị vặn vẹo.

- Không đuợc cúi xuống để cố gắng nâng một vật quá nặng, dễ gây TVĐĐ cấp

Thank you