chăm sóc và xử trí các vấn đề của trẻ sanh non,nhẹ cân

Trẻ nhẹ cân là trẻ suy dinh dưỡng bào thai, có thể là trẻ đủ tháng có cân nặng < 2,5kg hoặc trẻ có cân nặng theo tuổi thai dưới đường cong 10% trên biểu đồ cân nặng theo tuổi thai... Ngu

CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ CỦA TRẺ SANH NON / NHẸ CÂN MỤC TIÊU :

1 Nêu định nghĩa & đặc điểm trẻ non tháng / nhẹ cân

2 Nêu các biện pháp để ổn định các các yếu tố nguy cơ trẻ non tháng

3 Nêu mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non

4 Nêu tiêu chuẩn xuất viện sớm cho trẻ non tháng

NỘI DUNG :

1 Đặt vấn đề :

1.1 Định nghĩa: Sơ sinh non tháng khi tuổi thai < 37 tuần Trẻ nhẹ cân là trẻ suy dinh

dưỡng bào thai, có thể là trẻ đủ tháng có cân nặng < 2,5kg hoặc trẻ có cân nặng theo tuổi thai dưới đường cong 10% trên biểu đồ cân nặng theo tuổi thai

1.2 Nguyên nhân gây sanh non: nhiễm trùng mẹ (40%), mẹ hút thuốc lá hoặc dùng

thuốc, yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sanh non, stress, giống dân,

1.3 Nguy cơ: Trẻ sanh non /nhẹ cân dễ bị mắc bệnh hơn trẻ sinh đủ tháng có cân nặng

dưới 2,5kg Trẻ càng nhẹ cân hoặc càng non tháng thì khả năng mắc bệnh của trẻ càng cao, nguy cơ tử vong, di chứng não, chậm phát triển tâm thần càng cao, nhất là các trẻ < 28 tuần tuổi thai hoặc < 1000g Trẻ nhẹ cân có nguy cơ bị đa hồng cầu và hạ đường huyết trong tuần đầu sau sanh

2 Đánh giá tuổi thai – Tìm các nguy cơ gặp phải ở một trẻ sanh non:

 Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh chót của bà mẹ, SA thai, đánh giá mức độ trưởng

thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard Score)

 Đánh giá cân nặng theo tuổi thai theo Biểu đồ Lubchenco: trẻ đủ cân (trong giới

hạn 2 đường cong 10% & 90%, nhẹ cân (khi dưới đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%)

Tuy nhiên, nhiều bà mẹ không nhớ chắc chắn thời gian bắt đầu có thai hoặc khi có khó khăn trong việc đánh giá tuổi thai của trẻ, nên phần hướng dẫn chăm sóc trẻ đẻ non/nhẹ cân dưới đây dùng chung cho trẻ sinh chưa đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5kg

Rất nhẹ cân (VLBW) < 1500 Cực nhẹ cân (ELBW) < 1000

Lưu ý:

- Trẻ nhẹ cân có thể mắc tất cả các bệnh như trẻ sơ sinh đủ tháng.:

- Trẻ đẻ non có thể có vấn đề đặc hiệu (ví dụ như vàng da ở trẻ đẻ non); mắc bệnh như trẻ sơ sinh bình thường (ví dụ như vàng da kết hợp nhiễm khuẩn huyết);

- Trẻ đẻ non có thể có tư thế nằm (Hình 1A) khác với trẻ bình thường (Hình 1B),

đây không phải là dấu hiệu bệnh lý

Hình 1 - Tư thế nằm bình thường của trẻ sơ sinh đẻ non (Hình A), và sơ sinh đủ

tháng (Hình B)

- Trẻ đẻ non/nhẹ cân thường biểu hiện nhiều triệu chứng bệnh lý, có thể do: trẻ

quá non yếu hoặc do trẻ thường bị bệnh nặng, xem phần Nhiều triệu chứng bệnh (thường là do nhiễm khuẩn huyết hoặc ngạt)để tìm các dấu hiệu của nhiễm

khuẩn huyết hoặc ngạt Cần lưu ý, trẻ đẻ non/nhẹ cân thường xuất hiện triệu chứng trong vài ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau sinh

- Trẻ đẻ non/nhẹ cân, không phân biệt trẻ bị bệnh hay không bị bệnh, cần được chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt, cân bằng dịch và duy trì thân nhiệt (lý tưởng nhất

là áp dụng chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo) Cần xem thêm phần Các nguyên tắc chăm sóc trẻ sơ sinh về các hướng dẫn xử trí chung cho trẻ sơ sinh

Hệ cơ quan

chưa trưởng

thành

Vấn đề gặp phải – Nguy cơ

Hô hấp - Ngạt chu sinh: do đáp ứng kém với hô hấp ngoài tử cung

- Bệnh màng trong: do thiếu surfactant

- Cơn ngưng thở: do cơ chế kiểm soát nhịp thở chưa trưởng thành

- Bệnh phổi mãn

Thần kinh Ngạt chu sinh, xuất huyết nội so, bệnh chất trắng quanh não thất,

Não non tháng Tim mạch - Hạ huyết áp: do giảm thể tích, rối loạn chức năng tim mạch, dãn

mạch do nhiễm trùng, thiếu hormone thượng thận, đáp ứng tiết catecholamines chưa hoàn chỉnh

- Còn ống động mạch

Huyết học - Thiếu máu

Dinh dưỡng - Hít sặc, Trào ngược dạ dày thực quản, Liệt ruột cơ năng

- Viêm ruột hoại tử

- Khó nuôi dưỡng, châm tăng cân Chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa đường và can-xi, tăng bilirubin gián tiếp

Thận Mất nước, dư dịch, rối loạn điện giải kiềm toan, dễ ngộ độc thuốc:

do tốc độ lọc cầu thận thấp, không khả năng điều hòa nước, điện

giải, kiềm toan

Điều hòa thân

nhiệt

Dễ bị hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt

Miễn dịch NTH, VP, VMN, viêm khớp, viêm tai giữa

Nội tiết Thiếu hormone thượng thận, đáp ứng tiết catecholamines chưa hoàn

chỉnh,

Mắt, Tai Bệnh lý võng mạc (trẻ < 32tuần hoặc / < 1500g), điếc,

3 Chăm sóc trẻ sinh non/ nhẹ cân:

3.1 Nguyên tắc chăm sóc trẻ sanh non / nhẹ cân:

- Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ

- Đảm bảo chăm sóc vệ sinh Tránh gây tổn hại cho trẻ

- Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con Chăm sóc bằng phương pháp bà mẹ Kangaroo

3.2 Các biện pháp chăm sóc và ổn định yếu tố nguy cơ:

• Xử trí tại phòng sanh: tránh mất nhiệt và hồi sức ngay sau sanh thật tốt Trẻ sanh

non có nguy cơ ngạt chu sinh cao do không thể khởi phát nhịp thở sau sanh Nếu trẻ

có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sanh: cho thở oxy & chuyển đến nơi có thể thở NCPAP ngay

• Ổn định thân nhiệt (xem bài Bảo vệ thân nhiệt trẻ sơ sinh) Nếu trẻ cần phải chăm

sóc đặc biệt hoặc cách ly: nên dùng lồng ấp hơn là giường sưởi để giảm độ mất nước không nhận biết qua da, tránh những kích thích không cần thiết & tiếng động (nhất là các trẻ rất nhẹ cân) Sự dụng phương pháp bà mẹ Kangaroo để giữ ấm cho các trẻ đã qua giai đoạn bệnh nặng

• Hỗ trợ hô hấp:

- Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong): cần cho thở NCPAP ngay cho những

trẻ non tháng có biểu hiện suy hô hấp, áp lực ban đầu 4 – 6 cm nước, nhất là các trẻ rất nhẹ cân Xem xét chỉ định dùng surfactant thay thế và giúp thở khi biểu hiện suy hô hấp nặng hơn

- Cơn ngừng thở: cơn ngừng thở nặng khi kéo dài > 20 giây hoặc > 15 giây kèm

chậm nhịp tim Điều trị với thở NCPAP P 3 - 4 cm nước, Caffein liều tấn công 20mg/kg/liều (caffein cơ bản 10mg/kg/liều), sau đó duy trì 5mg/kg/ngày (caffein

cơ bản 2,5mg/kg/ngày) cho đến khi hết ngừng thở Có thể dùng Theophyline hoặc Doxapram cho cơn ngưng thở nặng kháng trị nhưng có thể có tác dụng phụ nguy hiểm như ngộ độc hoặc ảnh hưởng trên tim mạch gây Q-T kéo dài Giúp thở khi không đáp ứng với các biện pháp trên Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngưng thở: hút vùng mũi hầu, cho ăn đường miệng, tư thế sai, nhiệt độ môi trường không thích hợp

• Dịch – điện giải (xem bài Dinh dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh) Lưu ý trẻ cực nhẹ cân

có mức mất nước không nhận biết cao & rất dễ bị dư dịch, tăng đường huyết nếu

truyền dịch không thích hợp Điều chỉnh toan máu cho trẻ sanh non khi pH < 7,25

hoặc BE < - 5 (xem bài Điều chỉnh rối loạn điện giải kiềm toan)

• Dinh dưỡng (xem bài Dinh dưỡng cho trẻ sanh non / rất nhẹ cân) Lưu ý: trẻ non

tháng < 1250g nên dinh dưỡng TM trong vài ngày đầu sau sanh để theo dõi tình trạng ruột, phát hiện viêm ruột hoại tử Trẻ < 32 tuần nên cho ăn qua ống thông dạ dày hoặc uống bằng muỗng vì phản xạ bú & nuốt chưa phối hợp hoàn hảo nên dễ bị hít sặc nếu cho bú Trẻ < 1800g: cần bổ sung các vitamin và các chất khoáng khi bắt đầu dung nạp sữa tốt và bổ sung sắt khi trẻ được 2 - 6 tuần tuổi

• Tăng bilirubin máu (xem bài Vàng da sơ sinh) Lưu ý chiếu đèn dự phòng cho trẻ

cực nhẹ cân, trẻ sanh non có bầm máu, bướu huyết thanh, để tránh nguy cơ vàng da nhân

• Kiểm soát – điều trị nhiễm trùng (xem bài Phòng ngừa - Điều trị nhiễm trùng sơ sinh) Trẻ sanh non luôn có nguy cơ nhiễm trùng Khi tình nghi nhiễm trùng, cần

dùng kháng sinh phổ rộng ngay, nhất là kháng sinh kháng tụ cầu cho trẻ rất nhẹ cân

có nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm thời gian dài trong khoa Hồi sức sơ sinh

3.3 Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non:

• Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu cấp cứu, suy hô hấp, ngạt, dị tật bẩm sinh nặng

• Đến sau N4: còn ống động mạch, vàng da

• Đến N7 - 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não màng não, còn ống động mạch

• Đến tháng 1: bệnh phổi mãn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân

• Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện

3.4 Nuôi dưỡng và theo dõi trẻ sau 7 ngày tuổi:

• Xem bài Dinh dưỡng cho trẻ sanh non rất nhẹ cân

• Bình thường, trong 7-10 ngày sau đẻ, trẻ có hiện tượng giảm cân sinh lý Nếu trẻ không bị bệnh thì sau 14 ngày trẻ sẽ tăng cân bình thường

• Theo dõi biểu đồ tăng trưởng, đánh giá mức độ tăng cân của trẻ (Hình 1).

• Xử trí khi trẻ không tăng đủ cân

• Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo Nên chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo cho đến khi trẻ được 2,5 kg cân nặng hoặc khi trẻ đủ 40 tuần từ khi mang

thai

• Nếu trẻ được tiếp xúc da kề da liên tục thì đo thân nhiệt cho trẻ 2 lần/ngày.

• Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi nhịp thở của trẻ, nhận biết giới hạn bình thường của

nhịp thở Nếu trẻ ngừng thở: hướng dẫn bà mẹ kích thích trẻ thở bằng cách xoa vào

lưng trẻ trong vòng 10 giây; nếu trẻ không tự thở sau khi kích thích thì phải hồi sức cho trẻ bằng bóp bóng qua mặt nạ

• Hướng dẫn bà mẹ nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm (ngừng thở, giảm vận động, li bì hoặc bú kém)

• Trả lời các câu hỏi của bà mẹ Trẻ bú kém, có thể do: cách cho bú không đúng, trẻ

quá non tháng hoặc trẻ bị bệnh (nếu cần, đánh giá lại trẻ)

4 Cho trẻ ra viện và theo dõi:

• Khi trẻ bú tốt, không cần nằm viện thì cho trẻ ra viện Thời gian nằm viện, có thể thay

đổi từ vài ngày đến vài tuần, tuỳ thuộc cân nặng khi nhập viện hoặc tình trạng sức khoẻ của trẻ

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN SỚM CHO TRẺ NON THÁNG – RẤT NHẸ CÂN:

Cần hội đủ những tiêu chuẩn sau để đảm bảo an toàn, tránh nhập viện lại ngay sau xuất viện:

1 Cân nặng > 1800 – 2000g

2 Tăng cân 30 – 50g / ngày trong 3 ngày liên tục

3 Nhiệt độ nách ổn định 36,50C ở nhiệt độ phòng trong 48 giờ và vẫn tiếp tục tăng cân

4 Không có cơn ngừng thở nặng / chậm nhịp tim trong 3 ngày

5 Có kết quả Hct trong 48 giờ trước xuất viện > 30%

6 Sinh hiệu ổn định

7 Dung nạp hoàn toàn lượng sữa trong 2 ngày

8 Thân nhân đã được hướng dẫn và có khả năng chăm sóc trẻ

• Đảm bảo khi ở nhà, bà mẹ hoàn toàn thoải mái trong tư thế chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo, có thể đưa trẻ đến cơ sở y tế theo dõi đều đặn

• Trong 1 tuần đầu sau khi ra viện, nếu có điều kiện thì cán bộ y tế đến cân trẻ hàng ngày và trao đổi với bà mẹ về các vấn đề của trẻ Cán bộ y tế cần giúp đỡ và khuyến khích bà mẹ

• Từ tuần thứ 2, cán bộ y tế đến thăm trẻ và bà mẹ 2 lần/tuần, cho đến khi trẻ được 40 tuần tính từ khi bắt đầu có thai hoặc đến khi trẻ được trên 2,5 kg cân nặng Cân trẻ, khuyên bà mẹ dần dần đưa trẻ ra khỏi vị trí Kangaroo khi trẻ không muốn ở vị trí này

• Khi trẻ ra khỏi vị trí Kangaroo, tiếp tục theo dõi 1 lần/ tháng về: tình trạng dinh dưỡng, tăng trưởng và phát triển, cho tới khi trẻ được vài tháng tuổi./

BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI

(New Ballard Score – J Pediatr, 1991)

1 Mức độ trưởng thành về hình dạng: điểm

Da Trong suốt,

ẩm ướt

Trong mờ,

đỏ nhày

Nhẵn, hồng, nhìn thấy mạch máu

Bong da nông, ± hồng ban,

ít mạch máu

Nứt nẻ, nhợt, hiếm mạch máu

Như giấy, nứt sâu, không thấy mạch máu

Như da thuộc, nứt nẻ, nhăn nheo

không có

không có

Lòng bàn

chân

Gót-ngón cái

40-50mm:-1

<40mm:-2

>50mm Không chỉ chân

Chỉ chân

đỏ mờ

Chỉ chân nằm ngang trước

Chỉ chân 2/3 trước

Chỉ chân khắp lòng bàn chân

thấy

Khó sờ thấy Quầng vú

phẳng, không mầm vú

Quầng vú hơi nhô, mầm vú 1-2mm

Quầng vú nhô, mầm

vú 3-4mm

Quầng vú nhô rõ, mầm

vú 5-10mm

Mắt/Tai Mi mắt nhắm

hờ:-1

chặt:-2

Mi mắt mở

Vành tai dẹt, giữ nếp khi gấp

Vành tai cong nhẹ, mềm, đàn hồi chậm

Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh

Vành tai hình dạng

rõ, chắc, đàn hồi nhanh

Sụn vành tai dầy, tai cứng

Bộ phận

sinh dục

ngoài

(nam)

Bìu phẳng,

không nếp

gấp

Tinh hoàn chưa xuống,

da bìu nhăn mờ

Tinh hoàn

ở trên ống bẹn, da bìu hiếm có nếp nhăn

Tinh hoàn đang xuống, da bìu có vài nếp nhăn

Ting hoàn

đã xuống,

da bìu có nếp nhăn rõ

Tinh hoàn treo trong bìu, da bìu

có nếp nhăn sâu

Bộ phận

sinh dục

ngoài (nữ)

Lộ âm vật,

hai môi dẹt

Lộ âm vật, môi bé nhỏ

Lộ âm vật, môi bé lớn

Môi lớn và môi bé nhô đều

Môi lớn rộng, môi

bé nhỏ

Môi lớn che phủ âm vật

và môi bé

Điểm

2 Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ:

TUỔI THAI

ĐÁNH GIÁ CÂN NẶNG THEO TUỔI THAI

(Biểu đồ Lubchenco – Pediatrics, 1963)

KẾT LUẬN

Tuổi thai Cân nặng so với

tuổi thai

 Non tháng  Nhẹ cân

 Đủ tháng  Bình thường

 Già tháng  Lớn cân

Tư thế

Góc cổ

tay

Góc

khuỷu tay

Góc

nhượng

chân

Dấu

khăn

quàng

Gót chân

– Tai

Điể

m