Bài giảng kháng sinh part 1 doc

Do qua trình sử dụng rộng rãi, có khi lạm dụng kháng sinh nên các vi khuẩn nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy cùng

kháng sinh

ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà

ThS Nguyễn Văn Dũng

mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:

1 Trình bày được các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

2 Trình bày được đặc điểm của một số kháng sinh hay sử dụng

3 Trình bày được các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh

nội dung

I Đại cương

Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một trong những tiến bộ khoa học bậc nhất trong y học, có lợi ích to lớn với sức khỏe con người

Do qua trình sử dụng rộng rãi, có khi lạm dụng kháng sinh nên các vi khuẩn nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

Vì vậy cùng với việc phát minh ra các kháng sinh mới có hiệu quả, chúng ta cần phải sử dụng kháng sinh hợp lý để tránh hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh

1 Định nghĩa

Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn

2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Hình 1: Sơ đồ cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính

Hình 2: Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp protein

3 Phổ tác dụng của kháng sinh

Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định gọi là phổ kháng khuẩn của kháng sinh

4 Tác dụng trên vi khuẩn

Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn gọi là kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)

Tỷ lệ = -

Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) Khi tỷ lệ > 4 kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng

sinh được xếp vào loại diệt khuẩn

II Nguyên tắc chọn kháng sinh

1 Dựa trên các biểu hiện lâm sàng

- Đối với các trường hợp nhiễm trùng nặng, cấp tính kháng sinh được chỉ định

Ví dụ: Viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, bệnh nhân sốt hạ bạch cầu, nhiễm trùng đe doạ đến tính mạng

- Kháng sinh được chỉ định cho các nhiễm trùng địa phương: Viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thương, viêm mô tế bào

- Kháng sinh không được chỉ định trong: Nhiễm trùng đường hô hấp trên do virut không biến chứng, cúm không biến chứng

- Kháng sinh có thể trì hoãn cho nhiễm trùng nhẹ đến khi có kết quả cấy vi khuẩn

2 Trước khi chỉ định kháng sinh, các mẫu bệnh phẩm cần được thu thập, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Nhuộm Gram: Dịch ở vết thương, dịch cơ thể có thể giúp ta xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-)

- Phải nuôi cấy vi khuẩn trước khi chỉ định kháng sinh (máu, nước tiểu, mủ )

- Khi phân lập được vi khuẩn phải tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh

3 Xác định vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng

Thường lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng:

- Điểm nhiễm trùng

Ví dụ: Sinh dục tiết niệu, phổi hoặc đường mật là vi khuẩn Gram (+), Gram (-) hay vi khuẩn kị khí

Nhiễm trùng đường tiết niệu soi nước tiểu thấy cầu khuẩn Gram (+) cần điều

trị Enterococcus Viêm phổi cộng đồng soi đờm thấy song cầu Gram (+) phải

điều trị kháng sinh tác dụng với phế cầu

- Tuổi: Giúp cho chẩn đoán vi khuẩn thường gặp

Ví dụ: Trong viêm màng não mủ ở người già, biểu hiện nhiễm trùng không

điển hình, triệu chứng kín đáo, có khi không sốt, tỷ lệ tử vong cao Vì thế đối với người già phải dùng kháng sinh phổ rộng và dùng sớm, theo dõi cẩn thận tác dụng phụ của thuốc là điều rất quan trọng

- Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện:

Thường do trực khuẩn Gram (-) kháng với nhiều loại kháng sinh, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin (VRE), phế cầu kháng penicillin

- Nhiễm trùng nặng: Kháng sinh nên bắt đầu ngay, cần phối hợp kháng sinh hoặc kháng sinh phổ rộng

- Các thông tin về nuôi cấy lần trước giúp cho lựa chọn kháng sinh trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy

4 Chọn kháng sinh tốt nhất cho vi khuẩn trên mỗi bệnh nhân

- Dựa vào bảng thuốc lựa chọn đầu tiên và thuốc thay thế

- Kháng sinh có gây dị ứng cho bệnh nhân không Hỏi tiền sử dị ứng và thử test

- Kháng sinh có đến được ổ nhiễm khuẩn không, đặc biệt là viêm màng não

mủ, viêm xương, viêm tiền liệt tuyến

- Tác dụng phụ, một số thuốc chống chỉ định:

- Kháng sinh diệt khuẩn

Trong nhiễm trùng nhẹ và cơ địa bệnh nhân tốt, kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn có tác dụng như nhau Tuy nhiên trong nhiễm trùng nặng, đe doạ tính mạng đặc biệt bệnh nhân kiệt bạch cầu bị viêm nội tâm mạc, viêm màng não thì kháng sinh diệt khuẩn rất cần thiết

Các kháng sinh diệt khuẩn: Nhóm  lactam, aminoglycosid, vancomycin, fluoroquinolon, aztreonam, metronidazol

- Giá thành của kháng sinh

Giá kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí nằm viện

5 Phối hợp kháng sinh

- Chỉ định phối hợp kháng sinh khi:

 Trong những trường hợp nặng đe dọa tính mạng

 Nhiễm nhiều loại vi khuẩn

 Cơ địa người bệnh giảm sức đề kháng (kiệt bạch cầu, giảm miễn dịch, bệnh có sẵn )

 Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc và nhiễm trùng bệnh viện

- Bất lợi của phối hợp kháng sinh

 Tăng nguy cơ dị ứng và độc tính

 Tăng nguy cơ xâm nhập các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

 Có khả năng hạn chế tác dụng của thuốc: thuốc này có thể làm giảm tác dụng của thuốc kia: tetracyclin - penicillin

 Giá thành cao

6 Dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân

6.1 Yếu tố gen: Bệnh nhân bị thiếu G6PD dễ bị tan máu khi dùng sulfonamid,

nitrofurantoin và chloramphenicol

6.2 Phụ nữ có thai và cho con bú

- Tránh những thuốc có nguy cơ gây độc cho thai

- Các kháng sinh qua rau thai

Các kháng sinh được coi là an toàn cho phụ nữ có thai gồm: penicillin, cephalosporin, erythromycin, aztreonam

Kháng sinh khi sử dụng cần thận trọng: Aminoglycosides, vancomycine, clindamycine, imipenem, trimethoprim, nitrofurantoin

Kháng sinh chống chỉ định cho phụ nữ có thai: Chloramphenicol, erythromycin, tetracyclin, fluoroquinolon, metronidazol, sulfonamid, ticarcillin

Kháng sinh dùng trong thời kỳ cho con bú: Các kháng sinh chống chỉ định như trong thời kỳ có thai

6.3 Chức năng thận

- Suy thận có thể không ảnh hưởng đến lựa chọn kháng sinh nhưng ảnh hưởng

đến liều lượng kháng sinh

- Các kháng sinh gây độc cho thận cần theo dõi creatinin 2 - 4 ngày/lần

- Liều kháng sinh thải qua thận phải được thay đổi dựa trên độ thanh thải của creatinin

- ở người suy thận được lọc thận không cần giảm liều kháng sinh và dùng kháng sinh xa lần lọc thận

6.4 Chức năng gan

Bệnh nhân có suy chức năng gan cần giảm liều cho những kháng sinh chuyển hóa và đào thải qua gan Tránh sử dụng kháng sinh độc tính với gan và tăng men gan

7 Đường sử dụng kháng sinh

- Kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp cho nhiễm trùng nặng để đạt nồng độ cao trong máu

- Truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm tĩnh mạch theo giờ

- Kháng sinh đường uống: Dùng cho bệnh nhân ngoại trú, nhiễm trùng khu trú hay sau giai đoạn điều trị đường tiêm

8 Liều lượng

Liều lượng phù hợp để giảm nguy cơ tác dụng phụ, đạt nồng độ ở điểm nhiễm khuẩn và giá thành điều trị hợp lý

9 Cần thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu sau khi có kết quả nuôi cấy

và kháng sinh đồ

- Nếu kháng sinh được chọn còn nhạy cảm và có tác dụng thì tiếp tục duy trì cho đủ liệu trình

- Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp theo kháng sinh đồ vì nó làm giảm nguy cơ xâm nhập, bội nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc vi khuẩn kháng Tiếp tục theo dõi hiệu quả điều trị trên lâm sàng

- Trong trường hợp cấy âm tính:

 Xem chẩn đoán đã hợp lý chưa

 Vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi

 Nhiễm vi khuẩn kị khí

 Sốt không do bệnh nhiễm khuẩn