6 - Đánh giá sau khi dùng kháng sinh ban đầu qua từng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy. Có bội nhiễm vi khuẩn mới không. 10. Thời gian điều trị - Thời gian điều trị kháng sinh: Tuỳ theo bệnh, vi khuẩn và cơ địa ngời bệnh III. Phân loại kháng sinh 1. Kháng sinh nhóm Beta lactam Bao gồm: Penicilline, cephalosporin, cephamycin, carbacephem, carbapenam và monobactam. Những kháng sinh thuộc loại diệt khuẩn. Sự đề kháng lactam thì có thể xảy ra chéo giữa các loại kháng sinh bởi lactamase hoặc giảm tính thấm của màng vi khuẩn. 1.1. Penicilline (PCN) Penicilline là thuốc kháng sinh có hiệu quả và ít độc, thờng đợc chọn để điều trị các vi khuẩn còn nhạy cảm. Hầu hết Penicilline đợc thải trừ nhanh qua thận vì thế phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Phản ứng quá mẫn thờng gặp khi dùng penicilline. Bệnh nhân có dị ứng với penicilline thì không nên cho các loại kháng sinh cùng nhóm, cần phải thử phản ứng với penicilline. 1.1.1. Penicilline G (Benzyl penicilline) Bị thuỷ phân bới acid trong dạ dày nên không dùng đờng uống. Đề kháng với penicilline của phế cầu ngày càng tăng. Vì thế khi quyết định sử dụng penicilline phải dựa trên các chủng gây bệnh và mức độ nhạy cảm của nó. Liều lợng thay đổi tuỳ thuộc vào bệnh - Penicilline G tác dụng nhanh (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) Hiện nay đợc chỉ định cho các bệnh uốn ván, bệnh do leptospirose ở dạng muối kali (1.7 mEq/1 triệu đv) vì thế cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận. - Procaine penicilline G Chỉ dùng đờng tiêm bắp. Sử dụng cho điều trị các nhiễm trùng liên cầu - Benzathine penicilline G (tiêm bắp) Nồng độ trong huyết thanh kéo dài từ 1 - 3 tuần. Chỉ định điều trị bệnh giang mai, nhiễm trùng do liên cầu họng, phòng bệnh thấp tim. 1.1.2. Penicilline V (250 - 500 mg uống) Penicilline uống đợc chọn để điều trị nhiễm trùng do liên cầu nhóm A 1.1.3. Penicilline tổng hợp đề kháng với penicillinase (PRSP) Đợc chỉ định trong điều trị nhiễm trùng tụ cầu sản sinh ra penicillinase. Chúng tác dụng kém hơn penicilline đối với điều trị các cầu khuẩn Gram (+) 7 không sinh beta lactamase. Nếu tụ cầu kháng với 1 loại PRSP thì cũng sẽ kháng với các PRSP khác, cephlosporine và imipenem. Những tác dụng có thể đợc ghi nhận bao gồm: Viêm thận kẽ, tăng men gan, vàng da, tăc mật và hạ bạch cầu. - Oxacilline (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và nafcillin Thích hợp điều trị toàn thân - Dicloxacillin (125 - 500 mg uống 6h/lần), Cloxacillin (0.25 - 0.5g uống 6h/lần) Tác dụng tơng tự nh oxacillin, sử dụng đờng uống khi đói 1.1.4. Amino PCN Là penicilline bán tổng hợp có tăng cờng hoạt động chống lại vi khuẩn gram (-) - Ampicillin (500 mg uống 6h/lần hoặc 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) Chống lại các vi khuẩn đờng ruột ở cộng đồng, Neisseria spp. Ampicillin còn tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), liên cầu nhóm A, phế cầu. Ampicillin tác dụng tốt để điều trị Listeria monocytogenes và nhiều Enterocccus spp, Leptospira. Tuy nhiên ampicillin bị bất hoạt bởi beta lactamase của các vi khuẩn H. influenzae, Staphylococcus, Klebsiella và các trực khuẩn gram (-) trong bệnh viện. Nên cho uống lúc đói - Amoxicillin (250 - 500 mg uống 8h/lần) Tơng tự nh ampicillin nhng khả năng hấp thu tốt hơn. 1.1.5. Carboxy và Acylamino penicilline Là kháng sinh phổ rộng chỉ định để điều trị nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh, các trực khuẩn gram (-) khác, vi khuẩn kị khí Bacteroides fragilis, tụ cầu. Trong điều trị nên phối hợp với aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng. ít ngấm vào màng não nên không dùng để điều trị viêm màng não mủ. - Ticarcillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Là 1 carboxy penicilline chống lại các trực khuẩn gram (-) nhng không có tác dụng với Enterococcus và Klebsiella spp. Ticarcillin chứa 5.2 mEq/g - Acylamino penicilline bao gồm Mezlocillin và Piperacillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Có tác dụng chống lại Klebsiella spp, P. aeruginosa, Enteroccus 1.2. Những chất ức chế beta lactamase (cấu trúc penam) Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam là các phân tử beta lactam hoạt động chống vi khuẩn kém nên ức chế nhiều beta lactamase. Chúng thờng kết hợp với các penicilline có phổ chống vi khuẩn. Đợc chỉ định cho điều trị các nhiễm trùng do Enterobacter spp, tụ cầu vàng kháng methicillin. Ticarcillin - 8 clavulanate và piperacillin - tazobactam có tác dụng chống lại P. aeruginosa nhng đòi hỏi phải liều cao. Ngấm vào màng não ít nên không dùng để điều trị viêm màng não. 1.2.1. Amoxicillin - Clavulanic (Augmentin) - Liều dùng: 500 - 875 mg uống 12h/lần hoặc 250 - 500 mg uống 8h/lần. - Dùng để điều trị nhiễm trùng đờng tiết niệu, viêm xoang và vết thơng - Tác dụng phụ với dạ dày ruột, đặc biệt là ỉa chảy cao hơn so với dùng amoxicillin đơn độc 1.2.2. Ampicillin - Sulbactam (Unasyn) - Liều dùng: 1.5 - 3g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 6h/lần - Có tác dụng trong điều trị nhiễm trùng tổ chức phần mền mắc phải ở cộng đồng, nhiễm trùng trong ổ bụng và tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp trên và dới. 1.2.3. Ticarcillin - Clavulanate (3.1g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và Piperacillin - Tazobactam (Tazocin: 3.375 tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Dùng để điều trị nhiễm trùng phần mền, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp dới. 1.2.4. Cefoperazone - Sulbactam (Sulpezarone) Dùng để điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh đặc biệt vi khuẩn gram âm đờng ruột và trực khuẩn mủ xanh. 1.3. Cephalosporine, cephamycin và carbacephem Các loại này cùng thế hệ và có tác dụng tơng tự chống vi khuẩn. Có hoạt phổ rộng chống lại các vi khuẩn gram (-), một số chủng Enterobacter, Pseudomonas, Serrattia và Citrobacter spp kháng với kháng sinh. Cephalosporin không có tác dụng với Enterococcus và ORSA. Những thuốc có thể có phản ứng dị ứng và có phản ứng chéo với bệnh nhân dị ứng với penicilline. Hầu hết các cephalosporin đợc thải trừ qua thận nên phải giảm liều đối với bệnh nhân suy thận. 1.3.1. Cephalosporine thế hệ 1 Chúng có tác dụng chống lại hầu hết các cầu khuẩn gram (+) bao gồm cả những chủng sản sinh beta lactamse. Thuốc ít ngấm vào màng não nên không điều trị cho bệnh nhân viêm màng não. - Cefazolin 1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần - Cephalotin, cefapirin và cefradin (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 4 - 6h/lần) - Cephalexin (250 - 500 mg uống 6h/lần) và cefadroxin (1 - 2g/ngày uống). Điều trị nhiễm trùng da và phần mềm nhẹ, không dùng để điều trị toàn thân. 9 1.3.3. Cephalosporine thế hệ 2 Phổ tác dụng rộng hơn để chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ 1. Cần phải thử độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc. Không dùng điều trị viêm màng não mủ. - Cefamandole (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và cefonicid (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) Có tác dụng chống lại Enterobacteriaceae và H. influenzae. Không có tác dụng với P. aeruginosa và B. fragilis - Cefuroxime (0.75 - 1.5g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần) Có hoạt phổ tơng đơng với cefamandole. Tác dụng với H. influenzae. Dùng để điều trị các nhiễm trùng đờng hô hấp. - Cefoxitin (1 - 2g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 4 - 6h/lần), cefotetan (1 - 3g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 12h/lần) và cefmetazole (2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là các cephamycin chống lại các vi khuẩn sinh beta lactamase, vi khuẩn gram (+), gram (-), vi khuẩn kị khí và lậu cầu. Không có tác dụng với P. aeruginosa và Enterobacter. - Các cephlosporin thế hệ 2 đờng uống bao gồm cefuroxime axetil (250 mg uống 12h/lần), cefrozil (250 - 500 mg uống 12 - 24h/lần) và Loracarbef (200 - 400 mg uống 12 - 24/lần) là 1 carbacephem. Tác dụng chống H. influenza sinh beta lactamase, M. catarharis và các cầu khuẩn Gram (+). Chúng đợc sử dụng điều trị viêm tai giữa, nhiễm trùng đờng tiết niệu, phần mền và đờng hô hấp. 1.3.3. Các cephalosporin thế hệ III Chúng có tác dụng tốt hơn chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ I và II. Nhng tác dụng với cầu khuẩn gram (+) lại kém hơn. Cephalosporin thế hệ III đợc chọn để điều trị các viêm màng não mủ, các nhiễm trùng do trực khuẩn gram (-). Nhng khi điều trị có thể dẫn đến bội nhiễm do Enterococcus, các vi khuẩn kháng thuốc khác và nấm. Không đợc dùng để điều trị dự phòng trong ngoại khoa. - Cefotaxime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 12h/lần), ceftizoxime (1 - 4g tiêm tĩnh mạch 8 - 12h/lần), ceftriaxone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12 - 24h/lần), không có tác dụng với P. aeruginosa, giảm liều khi suy thận. - Ceftazidime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), cefoperazone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), có tác dụng với trực khuẩn gram (-) cả với P. aeruginosa. - Cefixime (400 mg uống 24h/lần 1 2 lần), cefpodoxime proxetil (100 - 400 mg uống 12h/lần) và ceftibuten (400 mg uống 24h/lần) là các cephalosporine thế hệ III dạng uống. Có tác dụng với Streptococcus, 10 Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae, H. influenza, M. catarhalis. Dùng để điều trị viêm tai giữa, viêm đờng hô hấp trên và dới, viêm đờng tiết niệu. 1.3.4. Cefepime (Axepim 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12h/lần) Là 1 cephalosporine thế hệ IV. Đợc tăng cờng tác dụng chống lại các trực khuẩn Gram (-), S. areus và Streptococcus, ít tác dụng với vi khuẩn kị khí. 1.4. Aztreonam (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là 1 monobactam có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (-) ái khí bao gồm cả P. aeruginosa. Có thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin 1.5. Imipenem và Meropenem Là các carbapenem có hoạt phổ rộng, chống lại nhiều loại vi khuẩn bao gồm vi khuẩn kị khí, hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) (trừ Enterococcus feacium và ORSA), các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả Stenotrophomonas maltophilia và Burkhoderia cepacia. Một số chủng phế cầu kháng penicillin thì giảm nhạy cảm với carbapenem. - Chỉ định Imipenem và Meropenem đợc dùng để điều trị các nhiễm trùngdo các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc bao gồm P. aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, nhiễm trùng phối hợp ái khí và kị khí, nhiễm trùng ở bệnh nhân kiệt bạch cầu - Dạng thuốc và liều lợng Imipenem kết hợp với cilastatin (Tienam) 0.5 - 1g tiêm tĩnh mạch 6 - 8h/lần Meropenem 1g tiêm tĩnh mạch 8h/lần Giảm liều khi bệnh nhân suy thận - Tác dụng phụ Độc tính tơng tự nh penicilline, có phản ứng dị ứng chéo với các bệnh nhân dị ứng với penicilline 2. Macrolide và Azalide Là thuốc kháng sinh có nồng độ cao trong tổ chức nhng ít vào dịch não tuỷ, thuốc đợc thải trừ qua gan. Clarythromycin cần phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Erythromycin và Clarithromycin có thể làm tăng nồng độ trong huyết tong của Theophyline, Warfarin và 1 số thuốc khác. Nôn mửa, ỉa chảy là phản ứng phụ thờng gặp. 2.1. Erythromycin (250 - 500 mg uống 6h/lần) Đợc dùng để thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicilline điều trị nhiễm trùng do liên cầu và tụ cầu. Erythromycin đợc dùng để điều trị nhiễm trùng do Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. 2.2. Dirithromycin (500 mh uống 24h/lần) . Các cephlosporin thế hệ 2 đờng uống bao gồm cefuroxime axetil (25 0 mg uống 12h/lần), cefrozil (25 0 - 500 mg uống 12 - 24 h/lần) và Loracarbef (20 0 - 400 mg uống 12 - 24 /lần) là 1 carbacephem Phân loại kháng sinh 1. Kháng sinh nhóm Beta lactam Bao gồm: Penicilline, cephalosporin, cephamycin, carbacephem, carbapenam và monobactam. Những kháng sinh thuộc loại diệt khuẩn. Sự đề kháng. (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12 - 24 h/lần), không có tác dụng với P. aeruginosa, giảm liều khi suy thận. - Ceftazidime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), cefoperazone (1 - 2g tiêm