U TRUNG THẤT ppsx

- Tầng trên: đi từ lỗ cổ – ngực đến mặt phẳng nằm ngang đi từ bờ dưới đoạn ngang quai ĐMC, trạc 3 khí phế quản và bờ trên đốt sống lưng thứ tư, mặt phẳng này đi qua khớp giữa cán xương ứ

U TRUNG THẤT

I - ĐẠI CƯƠNG:

1- Khái niệm:

U trung thất là những khối U nguyên phát hay thứ phát lành tính hoặc ác tính nằm trong trung thất

2 – Giải phẫu:

2.1 – Phân chia trung thất:

+ Trung thất được phân làm 9 vùng: bởi các mặt phẳng:

- Từ trước ra sau: trung thất chia làm 3 phần trước, giữa và sau Mỗi phần được chi làm 3 tầng trên, giữa và dưới

- Từ mặt sau khí quản ra phía sau là trung thất sau

- Từ mặt trước khí quản ra trước mặt sau xương ức là trung thất trước

- Giữa trung thất trước và trung thất sau là trung thất giữa

- Tầng trên: đi từ lỗ cổ – ngực đến mặt phẳng nằm ngang đi từ bờ dưới đoạn ngang quai ĐMC, trạc 3 khí phế quản và bờ trên đốt sống lưng thứ tư, mặt phẳng này đi qua khớp giữa cán xương ức và thân xương ức

- Tầng dưới từ mặt phẳng đi qua TM phổi dưới và bờ trên đốt sống ngực thứ sáu xuống đến cơ hoành

- Giữa tầng trên và tầng dưới là tầng giữa

+ Trung thất chia làm 5 vùng:

2.2 – Các tạng nằm trong vùng trung thất:

+ Trung thất trên: có quai động mạch chủ cùng các ngành lớn của nó ( thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái, động mạch dưới đòn trái), nữa trên TMC trên, khi quản, thực quản, ống ngực, các dây thần kinh phế vị, hoành và dây quặt ngược trái

+ Trung thất trước có tuyến ức, đoạn lên quai động mạch chủ, nữa dưới TMC, ĐM

và TM phổi, tim và màng ngoài tim

+ Trung thất sau: có ĐMC ngực, thực quản, ống ngực, TM Azygos, thần kinh phế

và thần kinh tạng

3 – Vị trí khối u trong trung thất:

3.1 – Trung thất trước:

+ Tầng trên:

- Bướu giáp và u cận giáp chìm trong lồng ngực

- U tuyến ức

- Phình mạch thân tay đầu và những dị tật mạch máu khác

+ Tầng giữa:

- U phôi

- U hạch, u mỡ, u xơ

+ Tầng dưới:

- U nang màng phổi, màng tim

- Thoát vị cơ hoành

3.2 – Trung thất giữa:

- U hạch nguyên phát, thứ phát

- Kén phế quản gốc

- Phình ĐMC

3.3 – Trung thất sau:

+ Tầng trên: U thần kinh

+ Tầng giữa: Ap xe lao cột sống Thoát vị màng tuỷ

+ Tầng dưới: thoát vị cơ hoành

4 – Giải phẫu bệnh:

4.1 – U phôi:

+ U phôi khác loại:

- U quái: phát triển từ cả 3 lá thai

- U nang bì: phát triển từ 2 lá thai

- U nang biểu bì: phát triển từ 1 lá thai

+ U phôi cùng loại: xuất phát từ những mô đã xác định

- Hô hấp: U nang từ phế quản

- Tiêu hóa: U nang cận thực quản

- Khoang cơ thể: U hạch bạch huyết, u máu

4.2 - U có nguồn gốc từ tạng hay mô trưởng thành:

- U thần kinh

- U tuyến ức

- U tuyến giáp

- U màng phổi

- U xơ, u mỡ, u nhầy

4.3 - U hạch:

- Sacôm lympho, sacôm tủy

- Bệnh hạch: Bệnh bạch cầu, Hodgkin, bệnh sacôit, bệnh lao

- U hạt

II – TRIỆU CHỨNG:

1 - Lâm sàng:

1.2/ Các triệu chứng hô hấp:

+ Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U ( đau sau xương ức), đau âm ỉ không

liên tục, đau tăng dần khi di căn ( chiếm khoảng 75%)

+ Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dãi.(35%), có thể ho ra máu

+ Khái huyết: Khi có di căn vào phế quản ,

+ Khó thở: thường chỉ xuất hiện khi co tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng

phổi hoặc U quá lớn.( 20% trường hợp)

+ Người mệt mỏi, gầy sút cân

+ Khám phổi có:

- Hội chứng 3 giảm khi u to, sát thành ngực

Có tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở cục bộ (Wheezing)

+ Hội chứng trung thất sau:

- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: co đồng tử, sụp mi mắt, rối loạn vận động nữa mặt ( Do U xâm nhiễm vào đám rối thần kinh giao cảm cổ ngực)

- Hội chứng Pancoast-Tobias: Đau tê vùng vai, chi trên, mặt trong cánh tay, teo cơ

ô mô út( đau theo kiểu vuốt trụ)( do U đỉnh phổi chèn ép ĐRTKCT và đám rối giao cảm ngực)

- Chèn ép ống ngực, TK liên sườn: tràn dịch dưỡng chấp, đau ngực

+ H/C trung thất giữa:

- Nói dọng đôi, mất dọng nói khàn (chè ép Tk quặt ngược)

- Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở ( tổn thương dây TK hoành)

- Chảy nước giải, RL nhịp tim, RL hô hấp ( do chèn ép TK X)

- Chèn ép khí quản : Khó thở, ho, đau sau xương ức

+ H/C trung thất trước:

- Phù áo khoác (Mặt, cổ, ngực), nhức đầu, chóng mặt, THBH trước ngực

( U chèn ép TM chủ trên)

- Gan to, phù chi dưới, THBH nữa ngực dưới ( U chèn ép TM chủ dưới)

1.2 - Các hội chứng cận U:

Là sự tác động gián tiếp của U tới cơ thể liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn củ U:

- Nhóm các triệu chứng toàn thân:

Gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ăn ngủ kém, suy kiệt…

- Biểu hiện nội tiết- Chuyển hóa (Gặp trong K tb nhỏ): vú to,

H/C Cushing: THA, mặt tròn, má đỏ tím, vết rạn, tụ mở, đường máu tăng ( tăng Glucocorticoid)

Chứng rậm lông, nam hoá ( Tăng Androgen ở nữ)

- Biểu hiện ở xương khớp:

Có ngón chân, ngón tay dùi trống; phì đại các đầu xương dài; tăng sinh màng xương dài; viêm khớp cổ tay, cổ chân, gối không đối xứng ( H/C Pierre-Marie )

- Biểu hiện ở TK - Cơ:

Dị cảm, nhược cơ (H/C Eaton-Lambert), thoái hóa tiểu não, viêm não- tủy sống, mất thị lực kiểu ống nhòm ( gặp trong U tb nhỏ )

- Biểu hiện ở tim mạch:Viêm màng trong tim; U sùi

- Biểu hiện ở thận: HCTH; Viêm cầu thận

- Biểu hiện huyết học: TM đẳng sắc; đông máu rải rác trong lòng mạch,

Viêm tắc TM (H/C Trousseau)

- Biểu hiện ở da: Tăng sừng hóa, tăng sắc tố da, viêm da cơ, nổi mày đay, rậm lông

1.3 - Di căn:

Di căn hạch hố thượng đòn, hạch trước cơ bậc thang, di căn gan, não, tuyến thượng thận, xương…

2 - Cận Lâm sàng:

2.1 - X Quang:

+ XQ thường: u trung thất là những u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch, vì vật trên Fim XQ có bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và có nhiều vòng cung nếu bề mặt u có nhiều múi gồ ghề Khi u chứa nhiều dịch thì đậm độ nhạt hơn 2/3 diện tích bóng mờ khối u trên fim thẳng thường có hình tròn hoặc trái xoan, 1/3 còn lại nằm chồng lên bóng mờ của trung thất

Fim nghiêng bóng mờ của u nằm sát ngay sau xương ức là tuyến giáp chìm, u tuyến ức, u quái, u màng phổi, màng tim…hoặc nằm chồng lên cột sống là u thần kinh nằm ở trung thất sau

+ XQ có uống Baryt: Giúp ta phát hiện u trung thất giữa: là những thay đổi về hình thể thực quản, thực quản bì chèn đẩy hoặc u thực quản

+ XQ bơm thuốc cản quang vào khí quản để chẩn đoán phân biệt với K phế quản

+ XQ có bơm khí trung thất giúp chẩn đoán u trung thất nhờ sự bóc tách màng phổi trung thất, u nằm trong trung thất

+ XQ lồng ngực có bơm khí vào khoang màng phổi để chẩn đoán phân biệt với K phế quản

2.2 - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nhất là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao(HRCT):

vừa xác định chính xác vị trí, kích trước khối U, bản chất khối u và phát hiện di căn hạch rốn phổi, phát hiện sự xâm lấn, phân biệt được u rắn hay u chứa dịch Cho phép chẩn đoán các phình mạch, các bất thường của mạch máu nhất là khi dùng các chất cản quang tăng cường Phát hiện canxi hóa

CT giúp xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối u, lên phương án điều trị và theo dõi đáp ứng với các liệu pháp

CT giúp xác định đường đi của kim chọc sinh thiết để chẩn đoán tế bào

- CT sọ não nếu có nghi ngờ di căn não

2.3 – Cộng hưởng từ ( Magnetic Resonance Imaging: MRI):

Được dùng để đánh giá các mạch máu lớn trong lồng ngực, đáng chú ý là tắc TM chủ trên, phồng ĐM chủ ngực, và trợ giúp CT chưa trả lời được

MRI giúp xác định xâm lấn của u trung thất vào tủy sống

MRI giúp xác định các hạch Lympho ở cửa sổ chủ phổi, vùng dưới carina hoặc xâm lấn u trung thất vào rễ thần kinh cổ

Các dấu hiệu của MRI thay đổi trong dòng máu nên phân biệt giữa u đặc và các mạch máu lân cận dễ hơn CT điều này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán u rốn phổi, bệnh lý hạch lympho vì các khối u rốn phổi sẽ hiện rõ ở khoảng trống tạo ra bởi sự kết hợp dòng chảy nhanh trong các mạch rốn phổi và các luồng khí ở phế quản gốc

2.4 – Chụp mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography: MRA):

Dùng phát hiện các thay đổi bệnh lý của các mạch máu lớn trong lồng ngực, phát hiện những chèn ép của u trung thất gây hẹp, gây lệch vị trí của mạch máu

2.5 – Siêu âm ( Ultrasound: US):

Dùng để theo dõi những u hạch của bệnh lympho, đánh giá tuyến ức và u trung thất ở cả người lớn và trẻ em Giúp phân biệt các nang với các u rắn bám vào khoang liên sườn, phân biệt tìm với các u cạnh tim, dẫn đường cho sinh thiết u

- SA ổ bụng xem có di căn gan, thận… không?

2.5 - Nội soi Phế quản: để chẩn đoán phân biệt với K phế quản

2.6 - Sinh thiết chẩn đoán tb học :

- Sinh thiết hạch nếu có hạch di căn

- Sinh thiết khối U qua thành ngực

- Sinh thiết qua nội soi PQ

2.7 – Xét nghiệm hạt nhân:

Nhằm chẩn đoán u tuyến giáp lạc chổ vào trung thất

2.8 – Chụp động mạch và chụ

p tĩnh mạch:

Nhằm phát hiện phồng động mạch, các bất thường của mạch máu, các hệ tĩnh mạch giãn hay không để tránh thăm dò không cần thiết

2.9 - Mở thăm dò:

2.10 - XN tìm chất “đánh dấu khối U”( Tumour marker):

Trong khi phát triển khối U có thể sinh ra một chất đặc biệt mà bình thường không

có trong cơ thể ( gọi là chất đánh dấu khối U)

Khi phát hiện thấy chúng thì chứng tỏ khối U đó đang có mặt trong cơ thể

Trong KPQ thì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: CEA(Carcino Embryonic Antigen);α-foetoprotein,

CA 125…

2.11 - Các XN khác :

- Mantoux(-)

- VSS tăng

- Chức năng hô hấp: RLTKTN: VEMS giảm, dung tích sống giảm dưới 70% so với lý thuyết; Vmax giảm

III – CHẨN ĐOÁN :

1 – Chẩn đoán xác định:

2 – Chẩn đoán định khu:

+ U trung thất trước trên: - Bướu giáp và u cận giáp chìm trong lồng ngực U tuyến ức Phình mạch thân tay đầu và những dị tật mạch máu khác

+ U trung thất trước dưới: U màng ngoài tim, kén màng phổi

+ U trung thất trước giữa: kén PQ, hạch bạch huyết, K phế quản di căn trung thất, Hodgkin, U phôi U mỡ, U xơ

+ U trung thất giữa: U hạch nguyên phát, thứ phát.kén phế quản gốc, Phình ĐMC

+ U trung thất sau: U thần kinh Ap xe lao cột sống, thoát vị màng tuỷ, thoát vị cơ hoành

3 – Chẩn đoán phân biệt:

3.1 – H/C trung thất cấp:

+ Viêm mủ trung thất

+ Tràn khí trung thất

3.2 – H/C trung thất mạn:

Viêm xơ hóa trung thất mạn tính

3.3 – K phế quản

3.4 – Phồng động mạch

IV - ĐIỀU TRỊ:

1 – U tuyến ức:

+ Có nhược cơ: Điều trị nhược cơ trước sau đó mới mổ

+ Không có nhược cơ: Mổ

2 – Biếu giáp

3 – U Khí quản, phế quản gốc

4 – U thần kinh

5 – U màng ngoài tim:

+ Phẫu thuật nội soi