GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI ppsx

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Gãy cổ xương đùi hay gãy cổ giải phẫu xương đùi là gãy trong đoạn giới hạn từ sát chỏm tới liên mấu chuyển xương đùi.. Cổ xương đùi là nơ

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

I - ĐẠI CƯƠNG:

1- Định nghĩa:

Gãy cổ xương đùi hay gãy cổ giải phẫu xương đùi là gãy trong đoạn giới hạn từ sát chỏm tới liên mấu chuyển xương đùi

2 - Giải phẫu:

2.1 - Đặc điểm:

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn phần: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ

-Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm Phía sau

và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn Dây chằng tròn có nhiệm vụ giữ chỏm ở trong ổ cối Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi từ 38- 60mm

-Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong Ở người lớn trục của

cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng

từ 1250- 1400 Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua hai lồi cầu xương đùi một góc gọi là góc xiên khoảng 300 Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30- 40mm

Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực

tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt:

2.1 - Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi:

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi:

-Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước và

ra ngoài, cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên, trước, dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi

Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch

-Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn

Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ xương đùi như trên cho nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ thống cấp máu này sẽ bị tổn thương

Đây chính là lý do giải thích tại sao khi gãy cổ, chỏm xương đùi khả năng liền xương là rất khó, đặc biệt là loại gãy di lệch nhiều Nếu có liền xương được thì khả năng hoại tử chỏm, thoái hoá khớp háng thứ phát rất dễ xảy ra

2.3 – Cấu trúc xương:

+ Lớp vỏ xương cứng ở phía trong đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng

ra giống như lọ hoa Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là vòm cung Adam Kéo dài theo bờ dưới của cổ và mỏng dần đến nền chỏm Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn

+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương (hình 1):

·Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam, hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn Bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm

·Nhóm bè phụ chịu lực ép đi từ vòng cung Adam toả về phía mấu chuyển lớn Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính

·Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông

·Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòng cung

từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm

·Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ toả lên trên

Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward Đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi

-Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ xoay đùi, có hai mặt và bốn bờ:

+ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay Đây chính là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ xương đùi khi tiến hành phẫu thuật thay khớp háng hay đóng đinh nội tuỷ kín xương đùi

+ Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ, là điểm bám của khối cơ xoay đùi

-Mấu chuyển bé lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu

2.4 - Lực tác động lên đầu trên xương đùi:

Lực tác động lên đầu trên xương đùi là tổng hợp lực của trọng lượng cơ thể (P) và lực tác động của các nhóm cơ, đặc biệt là cơ khép Hợp lực R của các lực tác động lên chỏm xương đùi theo một góc thay đổi từ 160- 300 so với đường thẳng đứng Hợp lực R được đánh giá theo Pauwels Rydell đã đo lực tác động lên chỏm nhân tạo Những kết quả của Rydell đã khẳng định sự chính xác của lý thuyết Pauwels khi tính toán độ lớn của các lực R tác động lên bên khớp được thay chỏm so với trọng lượng P của cơ thể:

- Trong khi đứng tỳ trên cả 2 khớp : R = P/3

- Khi tỳ một bên khớp phẫu thuật : R = 2,5P

- Khi tỳ một bên khớp không phẫu thuật : R = 0,5P

- Khi đi nhanh : R = 3- 4 P

- Khi chạy hoặc nhảy : R = 4-5 P

- Khi xuống cầu thang R như đi trên mặt phẳng, nhưng khi đi lên cầu thang R tăng lên đến 3 P

Các lực tác động lên chỏm giảm đi khi:

- Ở vị trí ngồi trên ghế

- Ở vị trí nằm ngửa, hai chân duỗi

Trong một số tư thế của khớp, lực tác động cũng thay đổi:

- Khi gấp háng 300, gối gấp : R = 0,9P

- Khi gấp háng 900 : R = P

- Nâng cẳng chân ở tư thế duỗi gối : R = 1,5 P

Giảm hoàn toàn lực tác động lên khớp khi nằm ngửa với khớp háng và khớp gối duỗi hoặc bằng kéo treo

Khi muốn giảm tác động của áp lực lên khớp háng bằng sử dụng 1 nạng chống Một nạng chống bên tay đối diện làm giảm tỳ nén lên khớp thay R = P, trong khi

tỳ vào bên một bên chân và đi với 2 nạng, thì áp lực cẳng chân bên thay khớp bằng không Tức là trọng lượng của chi dưới thăng bằng bỡi các nhóm cơ R = P/3 Ở pha đi R: P/2 Nếu khớp gối và háng gấp 900: R = P Nói cách khác các lực tác động bằng các lực khi nằm

Trong thực tế, với ổ kết xương gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân nặng 50 kg, đi bằng

2 nạng về lý thuyết có thể cho phép nếu phương tiện kết hợp xương chịu được một lực 50 kg Nhưng trong thực tế, Prankel thấy rằng phương tiện kết xương phải

chịu một lực bằng 2- 3 lần trọng lượng với những trường hợp bệnh nhân vận động sai

3 – Cơ chế:

+ Trực tiếp:Do ngã đập vùng mấu chuyển lớn xuống đất, lực chuyển qua cổ

xương đùi và gây gãy Cơ chế này thường tạo nên thể gãy dạng

+ Gián tiếp:Ngã trong tư thế bàn chân hoặc đầu gối đập xuống đất, đùi ở tư thế

khép Trọng lượng cơ thể dồn từ trên xuống, phản ứng dưới ngược lại tạo nên cơ chế cắt làm gãy cổ xương đùi Thường gặp ở người già, thưa xương

+ Bệnh lý:Các bệnh nang xương, U xương, thưa xương, vùng cổ xương đùi…

4 - Giải phẫu bệnh :

+ Vị trí:

- Gãy dưới chỏm hay cắt rời chỏm

- Gãy giữa cổ hay gãy cổ chính danh

- Gãy nền cổ hay gãy sát mấu chuyển

+ Đường gãy:

- Gãy ngang ( trực tiếp)

- Gãy đứng ( gián tiếp)

+ Di lệch :

- Lên trên ( cơ mông kéo)

- Vào trong ( cơ khép kéo)

- Bàn chân đỗ ngoài do sức nặng của chi

5 - Phân loại:

5.1 – Phân loại theo vị trí gãy:

+ Theo Anschutz:

- Gãy dưới chỏm: đường gãy sát chỏm xương đùi Mạch máu nuôi dưỡng bị phá hủy nhiều dễ gây biến chứng hoại tử và khớp giã

- Gãy cổ chính danh : gãy ở điểm yếu ở cổ xương đùi ; hay gạp ở người già

- Gãy nền cổ : đường gãy sát khối mấu chuyển, mạch máu nuôi dưỡng ít bị thương tổn, tiên lượng tốt hơn

- Gãy liên mấu chuyển: gãy ngoài khớp

5.2 - Phân loại theo đường gãy:

+ Phân loại của Pauwels ( 1935):dựa vào góc tạo bở đường gãy và đường ngang

qua hai gai chậu trước trên để phân loại:

- Pauwels I: Có góc 30º – 50º

- Pauwels II: có góc 50º – 70º

- Pauwels III: Có góc >= 70º

-> ý nghĩa:

- Pauwels I: tiên lượng tốt, dễ liền xương

- Pauwels II: tiên lượng vừa

- Pauwels III: Tiên lượng xấu, tỷ lệ khớp giả cao

5.3 - Phân loại theo sự di lệch của các đầu gãy:

+ Phân loại của Bohler ( 1938):dựa vào góc tạo bở trục của đoạn gãy ngoại vi và

trục của đoạn gãy trung tâm, chia làm 2 loại:

- Thể gãy dạng: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở lên trên và ra ngoài ( tương đương với Pauwels I) Chiếm 15 – 20%, chủ yếu điều trị bảo tồn

- Thể gãy khép: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở xuống dưới và vào trong ( tương đương với Pauwels II, III) Chiếm 80 - 85%, chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật

+ Phân loại theo Garden ( 1961):dựa vào sự di lệch của các bè xương vùng cổ

xương đùi chia làm 4 độ:

- Độ 1: gãy không hoàn toành, bè xương bị bẻ gập lên trên nhưng chưa tách rời hẳn đây là thể gãy cắm gắn, dễ liền xương

- Độ 2: Các bè xương gãy hoàn toàn, nhưng không di lệch

- Độ 3; Các bè xương gãy hoàn toàn và di lệch một phần., bao khớp rách ở phía trước nhưng còn liên tục ở phía sau Đầu ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay trong và di lệch lên trên Các bè xương ở đoạn trung tâm và ngoại vi tạop thành một goác mở xuống dưới

- Độ 4: gãy hoàn toàn di lệch lớn, rách bao hoạt dịch cả trước và sau Các mạch máu vùng cổ , chỏm xương đùi bị tổn thương

II – TRIỆU CHỨNG:

1 - Gãy thể dạng:

+ Cơ năng:

- không mất hoàn toàn chứng năng, Bn vẫn có thể nhấc chân lên khỏi mặt giường,

có trường hợp vẫn gắng đi được

- Đau nhiều trong khớp háng

+ Thực thể:

- Đau khi ấn vào nếp bẹn, gõ dồn từ gót hoặc mấu chuyển lớn

- Không có biến dạng đáng kể

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào XQ khớp háng thẳng, nghiêng

2 - Gãy thể khép:

+ Cơ năng:

- Mất hoàn toàn chức năng, BN không nhác chân lên khỏi mặt giường được

- Đau nhiều trong khớp háng

+ Thực thể:

- Đau nhiều khi thúc dồn vào gót hoặc mấu chuyển lớn

- Biến dạng: chi ngắn, đùi khép, bàn chân đỗ ngoài

- Kẽ các đường Nelator, Schmoeker, Peter thấy mấu chuyển lớn lên cao

- Tam giác Baryant biến đổi

- Đo chiều dài tương đối chi gãy ngắn hơn chi lành; chiều dài tuyệt đối bằng nhau

+ XQ khớp háng thẳng và nghiêng cho biết vị trí, đường gãy, thể gãy, mức độ di lệch -> hướng xử trí

III – CHẨN ĐOÁN:

1 – Chẩn đoán xác định:

+ Đối với gãy thể dạng, ít di lệch, cắm gắn: chẩn đócn khó khăn, chủ yếu dựa vào

XQ

+ Đối với gãy thể khép, gãy hoàn toàn, di lệch nhiều: Chẩn đoán có thể dực vào lâm sàng kết hợp XQ để chẩn đoán xác định

2 - Chẩn đoán phân biệt:

+ Gãy mấu chuyển xương đùi:

- Mất cử động hoàn toàn

- Ấn điểm đau chói rất rõ ở vùng mấu chuyển

- Gốc đùi sưng to do máu tụ

- Chi ngắn rõ hơn

- XQ: chẩn đoán xác định

+ Sai khớp háng ra trước ( kiểu mu):

- Chân dạng nhiều có khi tạo với chi lành một góc 90º

- Sờ thấy chỏm xương đùi ở gốc bẹn

- Có dấu hiệu lò xo

- XQ: Hình ảnh chỏm xương ở ngoài ổ khớp

+ Sai khớp háng ra sau:

- Chi khép và xoay trong

- Sờ thấy chỏm xương ở vùng mông

IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

1 - Tiến triển:

Bình thường nếu được điều trị hợp lý, đúng phương pháp có thể liền xương 3 – 4 tháng

2 – Biến chứng của gãy cổ xương đùi:

* Biến chứng sớm:

+ Toàn thân: có thể choáng, shock( ít gặp), Tắc huyết mỡ

+ Tại chỗ: tràn máu tràn dịch ổ khớp háng

- Tổn thương dây chằng khớp háng

- Tổn thương mạch máu thần kinh đặc biệt là dây TK hông to

* Biến chứng muộn:

+ Toàn thân: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ

+ Tại chỗ:

- Chậm liền xương, khớp giả

- Can lệch, can xù

- Tiêu ổ gãy, hoại tử chỏm xương đùi, tiêu chỏm xương đùi

- Teo cơ cứng khớp

- Thoái hoá khớp háng

V- ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị sơ cứu gãy kín cổ xương đùi:

Phòng chống shock

+ Băng bó ngay:

+ Giảm đau:

- Giảm đau toàn thân: Promedon 0,2 x 1 ống tiêm BT

- Tại chỗ: Tiêm dung dịchNovocain 1%, 20 – 40 - 60ml tại ổ gãy, tiêm dưới da

+ Cố định:

+ Dùng 3 loại nẹp:

- Nẹp tuỳ ứng: có thể cố định ngay chân gãy vào chân lành

- Dùng cán cuốc, cán xẻng, súng để cố định

- Nẹp tự tạo: nẹp tre, nẹp gỗ

- Nẹp công nghiệp: nẹp Crame

+ Dùng 3 nẹp để cố định (tre, gỗ):

Nẹp 1: Đặt từ hõm nách đến mắt cá ngoài

Nẹp 2: Từ xương bả vai đến gót

Nẹp 3: Từ nếp bẹn đến mắt cá trong

+ Sau đặt nẹp buộc 5 vòng băng:

1 vòng ở cổ chân

1 vòng ở gối

1 vòng ở bẹn

1 vòng ngang bụng

1 vòng ngang ngực

+ Thuốc:

- Tiêm thuốc trợ sứcSpactein 0,05g x 1 ống, tiêm BT

- Ủ ấm cho BN nếu về mùa lạnh, cho BN uống nước trà đường nóng

- Nếu có điều kiện thì chuyền dịchRingelactat x 1000ml

Dextro5% x 500ml

Dextro 10% x 500ml (60 giọt/phút)

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, HA bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới vận chuyển, nhẹ nhàng trên ván cứng về tuyến sau

2 Các PP điều trị thực thụ:

2.1- Điều trị bảo tồn:

* Chỉ định:

+ Gãy xương TE

+ Gãy cắm gắn

+ Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép mổ

* Phương pháp:

* Nắn chỉnh, bó bột Whitman:

Do Whitman đưa ra năm 1909 khi phẫu thuật kết xương chưa được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên kết quả điều trị kém khả quan Tỉ lệ xấu còn khá lốn, di lệch thứ phát nhiều dẫn tới khớp giả, hoại tử chỏm, tiêu cổ và can lệch khá nhiều

* Kéo liên tục:

Bohler L đã đưa ra phương pháp kéo liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi ở những trường hợp bệnh nhân không có chỉ định hoặc không muốn phẫu thuật kết xương

Việc kéo liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi rất khó liền xương có khi làm giãn cách ổ gãy và bệnh nhân phải nằm lâu nên ngày nay ít dùng, chỉ áp dụng để chuẩn

bị kết xương

2.2 - Điều trị phẫu thuật:

Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho những bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho những bệnh nhân gãy phức tạp, di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao

Từ năm 1850 Von- Langenbeck đã báo cáo điều trị gãy cổ xương đùi bằng nẹp vít kết quả rất khả quan

Năm 1913 Lambotte A đã sử dụng đinh 4 cạnh để điều trị gãy cổ xương đùi nhưng kết quả còn hạn chế

Năm 1931 Smith- Petersen M.N đã đưa ra phương pháp mổ kết xương ngoài khớp, lúc đầu là đinh 4 cạnh, sau là đinh 3 cạnh có đinh Kirschner dẫn đường để điều trị gãy cổ xương đùi, phương pháp này đã mở ra nhiều hướng tốt và cần thiết

để điều trị gãy cổ xương đùi, nhất là thể gãy khép

Kết xương bằng đinh Smith- Petersen (theo Lerat J.L.)

Năm 1931 Sven- Johanson đã cải tiến và hoàn thiện phương pháp đóng đinh ngoài khớp dưới sự dẫn đường của 1 đinh Kirschner xuyên trước Đây là cơ sở của phưng pháp kết xương ổ kín ngày nay

Kĩ thuật bắt vít đơn giản của Jwett E.L hay Knowles F.L cũng như xuyên chùm đinh Kirschner của Hackethal K.H có tác dụng tạo lực tì nén thường xuyên ổ gãy bởi một lực tổng hợp sinh, cơ học vững chắc và đàn hồi song nhược điểm là ổ gãy được cố định không thật vững chắc, đinh và vít có thể trôi tụt ra ngoài

Nẹp gấp góc và vít xốp AO cũng là phương tiện kết xương tốt trong điều trị gãy cổ xương đùi

Năm 1956 ASIF đã kết xương bằng nẹp vít có lực ép (DHS) để điều trị gãy cổ xương đùi, nhưng do sức ép tăng vọt nên hay xuất hiện hoại tử cổ và chỏm xương đùi

Năm 1961 Judet R đã đưa phương pháp ghép xương có cuống nuôi để điều trị gẫy

cổ xương đùi Trong một số trường hợp gãy cổ xương đùi có mảnh rời ở bờ sau rất khó nắn chỉnh Trong trường hợp này người ta tiến hành mổ vào khớp để kết xương Phẫu thuật mở vào bao khớp có ưu, nhược điểm sau:

* Ưu điểm: Kiểm tra trực tiếp được ổ gãy, nắn chỉnh ổ gãy và bắt vít dễ và chính xác, là phẫu thuật một thì không qua nhiều khâu phức tạp