Gãy cổ xương đùi potx

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: GCXĐ là loại gãy mà đường gãy nằm giữa khối mấu chuyển và chỏm - Gãy dưới chỏm và gãy xuyên cổ: hoàn toàn nằm ngoài bao khớp. - Gãy cổ máu chuyển (nền cổ): một phần nằm ngoài bao khớp. 2. Dịch tễ: - Tỷ lệ: o Hay gặp ở người lớn tuổi (trên 60 tuổi). o Nữ/nam = 3/1 - Nguyên nhân: o Do chấn thương o Do loãng xương ở người già. o Do điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương: hệ vòm nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở phía trong, nơi có cung Adam 3. Giải phẫu cổ xương đùi: 3.1. Cấu tạo đầu trên xương đùi: - Cổ xương đùi và thân xương đùi tạo với nhau góc 130 độ. - Khi đứng thẳng: mối háng chịu ½ trọng lực, khi bước đi mỗi chân chịu 2,5 lần trọng lưc, còn khi chạy thì là 5 lần. - Các bè xương: o Các bè hình vòm nằm ở phía ngoài (thuộc mấu chuyển lớn). Các bè phía ngoài của vòm sẽ liên tục với chỏm xương đùi, với các bè vuông góc với các bè của hệ quạt. Ở tâm chỏm có các bè đan chéo nhau tạo thành 1 điểm tựa vững cho kim loại khi kết hợp xương. o Các bè xương hình quạt (là bè chịu lực), nằm phía trong, hướng đi phù hợp theo hướng của lực nén - tạo góc 26 độ so với phương thẳng đứng. Bè này đi từ bờ dưới cổ xương đùi gọi là cung Adams hay Calcar toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt. Ở cung Adams vùng cán quạt, chất xương đậm đặc rất vững – là 1 điểm tựa được dùng trong kết hợp xương. o Giữa 2 bè này có điểm yếu xương dễ bị gãy. 3.2. Chất xương: - Nếu xương vững chắc thì ít khi bị gãy cổ xương đùi. - Người già, loãng xương, nhiều nhất là các bè phía trong của hệ vòm nên nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn. 3.3. Cấu trúc bao khớp: - Bao khớp là một cấu trúc xơ khoẻ bao bọc hết chỏm và gần hết cổ xương đùi. - Phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, ở phia sau bám nửa ngoài của xương đùi, một phần của cổ xương đùi nằm ngoài khớp. - Khi gãy, phần cổ xương đùi nằm nội khớp không tạo đựơc can ngoại vi, sự liền xương nhờ vào màng xương. Nước hoạt dịch không tham gia vào quá trình liền xương mà chỉ làm tiêu máu tụ, ngăn các tế bào hình thành. 1 3.4. Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi: - Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, bởi 3 nguồn: o ĐM dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi ¼ trên chỏm, 1 số người không có hoặc bị xơ vữa. (ở người bình thường 8 tuổi là tắc). o Động mạch mũ: là 1 nhánh của động mạch đùi sâu, từ bao khớp đi tới nuôi chỏm. o Đông mạch từ thân xương đùi - nền cổ lên nuôi - Như vậy sau gãy cổ xương đùi hay thấy 2 hiện tượng: o Ở chòm vào giai đoạn sớm hay thấy hoại tử ở chỏm, X-quang thấy độ đậm của vôi ở chỏm tăng lên, vào giai đoạn muộn chỏm bị tiêu mòn vẹt đi. o Ở cổ bị tiêu cổ, mất chất xương do thiếu máu. 4. Giải phẫu bệnh: - Vị trí đường gãy: o Gãy dưới chỏm. o Gãy xuyên cổ. o Gãy nền cổ. - Độ chếch của đường gãy: theo Paulwel dựa vào góc alpha tạo bởi diện gẫy và mặt phẳng nằm ngang. o P1: α < 30 độ: trọng lực còn ép nhiều lên diện gãy, tiên lượng tốt. o P2: 30 độ ≤ α ≤ 70 độ): trọng lực rơi 1 phần ra ngoài ổ gãy, tiên lượng dè dặt. o P3: α > 70 độ: đuờng gãy gần như đứng dọc, rất khó liền. - Loại gãy: dựa theo phân loại của Garden (phim chụp trước khi nắn): o Garden I: gãy không hoàn toàn, gẫy cài nhau. Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên vẹn. o Garden II: là gãy hoàn toàn, không di lệch. o Garden III: di lệch nhiều nhưng diện gãy còn dính nhau. o Garden IV: chỏm không còn dính vào cổ, chỏm quay tự do. - Theo góc - cổ thân: (theo lâm sàng): o Gãy cổ xương đùi cài nhau: ít gặp (gọi là gãy dạng). o Gãy cổ xương đùi rời nhau: hay gặp (gọi là gãy khép). - Tổn thương phần mềm: o Tổn thương dây chằng và bao khớp ảnh hưởng đến nuôi dưỡng khớp. o Đứt mạch máu nuôi dưỡng chỏm, càng sát chỏm càng dễ bị tiêu chỏm. 5. Sinh lý bệnh: Gãy cổ xương đùi là một gãy xương lớn trong cơ thể, hay gặp ở người già, nằm lâu, khó liền nên gây ra nhiều biến chứng tại khớp và toàn thân. - Biến chứng toàn thân nguy hiểm tới tính mạng: o Nhiễm trùng tiết niệu. o Nhiễm trùng hô hấp. o Loét do tỳ đè vùng cùng - cụt nhiễm trùng. o Suy tim, THA các bệnh mạch máu tăng: Viêm tắc ĐM, TM - Biến chứng ảnh hưởng tới chức năng chi: o Tiêu chỏm: càng gãy sát chỏm càng dễ hoại tử vì đm mạch dây chằng trong (bình thường chỉ nuôi dưỡng ¼ chỏm). o Khớp giả: do mạch nuôi kém, loãng xương. 2 o Thoái hoá khớp: cả chỏm xương đùi và ổ khớp méo mó, biến dạng. o Can lệch cổ xương đùi: cổ xương đùi gục, góc cổ than khoảng 90 độ, háng khép, chân ngắn. o Vôi hoá quanh khớp: II. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi cài nhau, gãy dạng: (30%) 1.1. Lâm sàng: Triệu chứng rất nghèo nàn. - Đau vùng háng sau tai nạn, đau mơ hồ, khó xác định vị trí cụ thể. - Các động tác của khớp háng làm bệnh nhân đau ít, nhưng vẫn bình thường. - Ấn tam giác Scarpa đau nhẹ. - Nếu khám kỹ có thể thấy chân gãy ngắn hơn chân lành, háng dạng và hơi xoay ngoài. 1.2. Cận lâm sàng: - Có một vết đậm ở cổ xương đùi vùng cài nhau. - Thay đổi cấu trúc bình thường của bè xương (hệ quạt) 2. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi chính danh – gãy khép (70%): 2.1. Lâm sàng: - Có thể gặp sau 1 gãy cài không được chẩn đoán và điều trị. - Đau: bệnh nhân rất đau sau tai nạn - Tam giác Scarpa sưng nề và ấn rất đau. - Mất cơ năng khớp háng hoàn toàn. - Biến dạng chi điển hình: o Chi ngắn, đùi khép. o Cẳng bàn chân xoay đổ ngoài, nhưng không sát mặt giường do đựơc bao khớp giữ (khác với gãy xương đùi). - Tràn dịch khớp gối muộn. - Không bầm tím. - Chỉ số: tam giác Bryant bé hơn bên lành, mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nelaton- Roser. 2.2. Cận lâm sàng: - Góc cổ thân thay đỏi (bình thường là 130 độ). - Vòng cung cổ bịt bị gián đoạn. - Hai mấu chuyển xương đùi bị che lấp. - CT scan đánh giá mức độ loãng xương. III. ĐIỀU TRỊ: 1. Mục đích: - Cứu sống bệnh nhân khỏi các biến chứng toàn thân cả trước và sau phẫu thuật. - Phẫu thuật thay khớp nhân tạo là phương pháp tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt khi đã có biến chứng: Tiêu chỏm, khớp giả, và thoài hoá khớp. 2. Điều trị bảo tồn: - Chỉ định: o Với người trẻ còn khoẻ, có khả năng mang đựơc bột. o Với loại gãy P1, hoặc gãy cài. o Loại gãy cổ - mấu chuyển (nền cổ) - Các kỹ thuật: 3 o Phương pháp bất động sớm Lucas Championiere:  Chỉ định: Bn già yếu không có khả năng chịu được cuộc phẫu thuật, mục đích cứu sống bệnh nhân là chín.  Kỹ thuật: giảm đau, cho bệnh nhân ngồi sớm để tránh các biến chứng toàn thân.  Biến chứng: • Chỗ gài bật ra thành gãy di lệch. • Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. o Bó bột Whiteman:  Chỉ định: cho người khoẻ mạnh, trẻ.  Kỹ thuật: • Gây tê bằng 20ml novocain 2% chọc vào ổ gãy ngoài động mạch đùi – sâu 4 – 5 cm. • Nắn trên bàn chỉnh hình bằng cách dùng đai vải kéo đầu trên xương đùi sang bên ra ngoài, kéo dọc chi rồi xoay trong bàn chân tối đa, giảm sức kéo. • Bột Chậu lưng chân – cao đến vú, cho đi nạng không tỳ, lưu bột 3 tháng.  Biến chứng: • Khó chịu do bột để lâu. • Hay bị khớp giả. • Coxa vara (tật đùi cong vào trong) • Loét o Kéo liên tục: nay ít dùng. o Xuyên một chùm kim vào cổ xương đùi dưới màn huỳnh quang tăng sáng. 3. Điều trị phẫu thuật: 3.1. Chỉ định: - Các loại gãy cổ xương đùi di lêch. - Có biến chứng ở cổ xương đùi. - Nên mổ càng sớm càng tốt nhằm tránh hoại tử vô khuẩn cho xương: o Người trẻ mổ kết hợp xương. o Người già - mổ thay chỏm. 3.2. Các phương pháp: - Thay chỏm khớp: (nhiều loại: Moore, Charnley, Muller…) o Chỉ định:  Già trên 60 tuổi, gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả  Gãy cố xương đùi có thoái hoá khớp: thay toàn bộ chỏm.  Gãy cố xương đùi tới muộn (sau 3 tuần).  Bệnh lý cổ xương đùi do ung thư di căn.  Bệnh nhân Parkinson, liệt cứng ½ thân, bệnh thần kinh, tâm thần, bệnh Paget, loãng xương.  Gãy dưới chỏm di lệch.  Gãy kiểu Paulwel 3.  Gãy nắn không được, cố định bên trong hỏng, gãy cũ trên 3 tuần. 4 o Chống chỉ định:  Có tình trạng nhiễm khuẩn trước đó.  Bệnh nhân trẻ, đang tuổi hoạt động.  Có bệnh viêm: viêm xương khớp, viêm khớp do thấp khớp. o Ưu điểm:  Bn dậy được sớm và đi tỳ được ngay, đó biến chứng do bất động lâu.  Không có các biến chứng hoại tử vô khuẩn, không liền xương như đối với kết hợp xương. o Nhược điểm:  Chức phận chỏm kim loại không như chỏm xương, dùng lâu bị mòn chỏm khớp, lồi vào khung chậu.  Người còn lao động nặng: đau, hỏng. o Chọn loại chỏm:  Chỏm Moore: ở cán chỏm có mở cửa sổ cho xương lấp đầy, cố định.  Chỏm Thompson: nếu dùng phải cắt cổ xương đùi đến nền cổ và vì cổ đứng dọc nên dễ chìm sâu trong khối mấu chuyển.  Dùng Cement xương theo Charnley: Cement xương là Methylacrylat có thể cố định tốt kể cả khi loãng xương. Tuy nhiên, nếu dùng thì khi hỏng , mổ lại khó và nếu bị gãy đùi ở đuôi chỏm thì khó liền.  Nếu trước mổ, Bn bị co cứng gấp và khép háng, nên mổ vào háng qua đường mổ phía trước thì đỡ bị trật trở lại. Đa số mổ theo đường vào phía sau, bảo vệ cần thận vùng hậu môn. o Chuẩn bị mổ và sau mổ:  Cho aspirin hoặc cho chống đông.  Mổ xong cho dạng đùi (đặt 2 gối to giữa đùi), sau 2 ngày cho dậy. Tập đi với 2 nạng nách 1 tuần. o Biến chứng muộn  Biến chứng sớm: • Tử vong. • Gãy xương - 3 nơi dễ gãy là: mấu chuyển lớn, thân xương đùi ngang đuôi chỏm, gãy xương đùi xa dưới đuôi chỏm. • Trật khớp: nên gây mê, nắn lại và bất động dạng và duỗi đùi. • Nhiễm khuẩn sau mổ: phát hiện sớm, rạch rộng, tưới hút kháng sinh, có thể cứu được. Nếu muộn, phải lấy bỏ chỏm, tỷ lệ tử vong cao.  Biến chứng muộn: • Đau (chính) • Lỏng: X-quang có vùng sáng quanh kim loại. • Chỏm lồi thẳng vào khớp háng, cần mổ lại thay toàn bộ khớp. • Cốt hoá bất thường cạnh khớp. - Mổ kết hợp xương cho người trẻ: Đặt lại vị trí gẫy cho đúng, kiểm tra dưới màn tăng sáng hoặc mổ, mở cả bao khớp để kiểm tra bằng mắt. Kết hợp xương với 2 -3 vis xôp hướng đi chếch lên trên, lỗ vào dưới khối mấu chuyển 2 -3 cm. Vis dài các viền chỏm 0,5 cm. Có thể có nhiều cách khác nhau: o Đinh 3 cánh Smith Pertren. 5 o Đinh 3 cánh có nòng dẫn đường Svens Johansens. o Nẹp gấp góc (góc 135 độ, góc 150 độ) 1 khối: Clou – plaque, Lam – Plaque o Ốc trượt DHS: là phương pháp tốt nhất cho điều trị gãy nền cổ. o Bắt 2 -3 vis xốp Có 1 số phương pháp khác: o Mổ ghép xương có cuống mạch (theo Judet): khi bị khớp giả cổ xương đùi ở người trẻ.  Dùng miếng ghép xương có cuống cơ (cơ vuông đùi…).  Đặt ghép ở phía sau cổ vì phía sau hay bị vỡ vụn nhiều mảnh.  Ghép xương hy vọng giúp tưới máu tốt hơn nhưng thường gây hỏng các mạch máu phía sau cổ, dễ gây hoại tử chỏm. o Đục xương dưới mấu chuyển để thay đổi vị trí tì nén khi can lệch cổ xương đùi (gục cổ dưới 100 độ). 6 . của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương: hệ vòm nằm ở ngoài và hệ quạt nằm ở phía trong, nơi có cung Adam 3. Giải phẫu cổ xương đùi: 3.1. Cấu tạo đầu trên xương đùi: - Cổ xương đùi và thân xương. yếu xương dễ bị gãy. 3.2. Chất xương: - Nếu xương vững chắc thì ít khi bị gãy cổ xương đùi. - Người già, loãng xương, nhiều nhất là các bè phía trong của hệ vòm nên nguy cơ gãy cổ xương đùi. gần hết cổ xương đùi. - Phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, ở phia sau bám nửa ngoài của xương đùi, một phần của cổ xương đùi nằm ngoài khớp. - Khi gãy, phần cổ xương đùi nằm