gãy cổ xương đùi

G Y C XNG I I- Đại cơng. - GCXĐ là một gãy nội khớp xảy ra ở nhiều lứa tuổi từ thiếu niên đến ngời lao động, ngời già, sau ngã nghiêng và va vào vùng mấu chuyển. - Là loại gãy rất nặng ở ngời già, ngày càng phổ biến và cha có cách giảI quyết. - GCXĐ làm hỏng các mạch máu nuôI xơng -> tiêu cổ xơng đùi, ổ gãy không liền, tiêu chỏm làm chỏm bị méo , bị chết. - Để phòng các biến chứng trên do GCXĐ ở ngời già, cần thay chỏm KL. II- GiảI phẫu sinh lý. 1- Cấu tạo đầu trên x ơng đùi. Năm 1838, Ward lần đầu tiên mô tả các bè xơng ở đầu trên xơng đùi. Có 2 hệ thống: Các bè xơng hình quạt (cung Adam): - Là bè chịu lực, hớng đI phù hợp với lực nén. - Lực này tạo góc 26 độ so với đờng thẳng đứng. Bè này đI từ dới cổ xơng đùi toả lên chỏm xơng đùi theo hình quạt. - ở cung Adam vùng cán quạt, chất xơng đậm đặc rất vững. - Khi mổ kết hợp xơng, ngời mổ tỳ đinh kim loại lên xung Adam cho vững. Các bè xơng hình vòm. - Nằm ở mấu chuyển lớn. - Các bè xơng hình vòm có những bè phía ngoài vuông góc với các bè của hệ quạt. * Nh vậy ở tâm chỏm, nơI các bè xơng đan chéo nhau, cũng là 1 điểm vững chắc cho kim loại khi kếp hợp xơng. * Điểm yếu xơng là giữa các bè này -> dễ bị gãy. 2- Chất x ơng. - Ngời trẻ: xơng vững chắc thì ít bị GCXĐ - Ngời già: bị loãng xơng, nhất là bè phía trong của hệ vòm -> dễ bị GCXĐ -> Kết hợp xơng vững thờng hỏng. 3- Các mạch máu. Chỏm xơng đùi có 3 nguồn nuôi: - Các mạch máu trong xơng ở cổ. - ĐM dây chằng tròn (ít quan trọng) - Các mạch máu tạo thành mạng lới bắt nguồn từ vòng ĐM mũ ở ngoài bao khớp -> đây là nguồn chính. Hiện tợng hoại tử chỏm: - Do gãy phần cổ nằm nội khớp: đầu xơng gãy không tạo đợc can ngoại vi do nớc hoạt dịch làm tiêu máu tụ và phá huỷ quá trình liền xơng thứ phát, nó ko cho các Tb hình thành, không cho mạch máu xâm nhập vào chỏm. - Liền xơng chỉ còn nhờ màng trong xơng. tuy nhiên tỷ lệ liền ko cao. Nh vậy, sau GCXĐ hay thấy 2 hiện tợng: - ở chỏm vào Gđ sớm: hoại tử chỏm. Trên XQ thấy đậm độ của chỏm tăng lên. Vào gđ muộn chỏm bị tiêu mòn vẹt đi. - ở cổ: bị tiêu cổ do thiếu máu nuôi 4- Gãy cổ xơng đùi có 2 loại: Gãy trong khớp: - Gãy xuyên cổ or gãy cổ chính danh, nơI nhỏ nhất. - Gãy dới chỏm. Gãy ngoại khớp: - Gãy cổ mấu chuyển. - Gãy liên mấu chuyển. III- Phân loại: 1- Theo h ờng đ ờng gãy của Pauwels có 3 kiểu: Kiểu I: Hớng đờng gãy so với đờng chân trời tạo góc < 30 độ. - ít gặp nhng tiên lợng tốt. Kiểu II: Hớng đờng gãy so với đờng chân trời tạo góc 30 70 0 - Tiên lợng dè dặt. Kiểu III: Hớng đờng gãy gần nh đứng dọc, tạo góc với đờng chân trời > 70 0 - Rất khó liền. 2- Theo sự di lệch ổ gãy của Garden dựa vào phim chụp tr ớc khi nắn. Garden I: Gãy không hoàn toàn, gãy cài nhau, các bè xơng phía dới cửa sổ vẫn còn nguyên vẹn. Garden II: Gãy hoàn toàn, không di lệch. XQ cho thấy 1 đờng gãy đI qua cổ cổ xơng đùi với các bè xơng chịu lực tỳ bị gãy. Garden III: gãy hoàn toàn, di lệch 1 phần. Thờng bị ngắn chi và đầu ngoại vi xoay ngoài. Garden IV: Gãy hoàn toàn và di lệch hoàn toàn. IV- Chẩn đoán: 1- Cơ năng: - Thờng là ngời già tuổi trung bình 55,7, nữ > nam. - Hay kèm theo các bệnh nội khoa khác: 90% tim mạch - Sau bị ngã, Bn kêu đau vùng háng bên thơng tổn. - Giảm or mất vận động cơ năng khớp háng: không thể duỗi thẳng gối mà nhấc gót lên. 2- Thực thể: Các dấu hiệu không đặc trng: - Ngắn chi: mắt cá trong chi gãy cao hơn chi lành. Hoặc đo chiều dài từ gai chậu trớc trên đến mắt cá trong sẽ thấy rõ. - ấn trên cung đùi, vùng mạch máu, Bn kêu đau chói. Hoặc khi chân duỗi, đám vào gót chân, dồn lên thì Bn kêu đau chói, Các dấu hiệu đặc trng: - Gãy nội khớp: o Bàn chân xoay ngoài chừng 60 0 , bờ ngoài bàn chân còn hở nhiều so với mặt giờng. Không xoay ngoài hơn vì bao khớp phía trớc còn lành, giữ lại. o Gốc chi không sng nề, không máu tụ bầm tím - Gãy ngoại khớp: o Bàn chân nằm sát giờng. o Gốc chi sng nề to, máu tụ bầm tím lan toả. 3- Xquang: - Yêu cầu t thế phảI đúng: kéo nhẹ đùi xuống dới và xoay vào trong chừng 20 độ. - Phim chụp thẳng: hiện rõ xơng đùi và đờng gãy - Phim nghiêng cho thấy độ di lệch ô gãy rõ hơn. V- Điều trị. Điều trị theo phân loại của Garden. 1- Gãy gài nhau, không di lệch Cần kết hợp xơng, nếu không sẽ bị di lệch. Không mổ: - Bó bột chậu lng chân cao or bột Whitmann đến vú, cho đI nạng không tỳ. - Để bột 3 tháng. - Biến chứng: Chỗ gài bật ra hình thành gãy di lệch: 8 20%. o Bị hoại tử vô khuẩn 13 44%. Mổ: có các cách sau: - Cố định bên trong: Nên dùng nhiều loại đinh nhỏ cố định bên trong. - Đóng chùm đinh qua da trên màng tăng sáng. Thờng vẫn yếu. Có thể dùng phơng tiện khoẻ hơn DHS, CHS, có thể gài 1 đinh bên trên cho chống xoay. - Biến chứng: hoại tử vô khuẩn 18%. 2- Gãy di lệch. Không mổ: - BN lú lẫn, suy tim mất bù, đáI đờng nặnghoặc quá già yếu: cho dậy, cử động sớm rồi đI nạng, không để ý đến ổ gãy vì không thể liền đợc. - Nắn bó bột: chỉ định cho ngời trẻ tuổi, khoẻ mạnh. Ngày nay ít làm vì phảI để bột lâu, hay bị khớp giả. Mổ: Nên mổ càng sớm càng tốt, tránh biến chứng hoại tử vô khuẩn. - Ngời trẻ: nên kết hợp xơng: đóng chùm đinh qua da trên màng tăng sáng, or dùng DHS, CHS - Ngời già: nên thay chỏm kim loại. * Chỏm Moore: ngày nay đợc chỉ định chủ yếu cho GCXĐ không liền và tiêu vô khuẩn. - u điểm: o Bn có thể dậy đợc sớm và đI tì đợc ngay, đỡ biến chứng do bất động lâu. o Không có biến chứng hoại tử vô khuẩn, không liền xơng do kết hợp xơng. - Nhợc: o Chức phận chỏm KL không giống chỏm xơng, một thời gian sẽ bị mòn chỏm, lồi vào khung chậu. o Ngời còn lao động nặng sẽ gây đau. - Biến chứng muộn: o Đau: là biến chứng chính. o Lỏng: mòn chỏm. XQ có viền sáng (đen) quanh chỏm KL. o Chỏm lồi vào ổ khớp háng -> phảI thay toàn bộ khớp háng. o Cốt hoá bất thờng cạnh khớp. - Chỉ định: o BN > 70 tuổi mới GCXĐ, thể trạng có thể sống khoảng 5 năm. Nừu khả năng sống lâu hơn, lao động nhiều -> Kết hợp xơng. o Gãy bệnh lý cổ xơng đùi do ung th di căn. o Khi toàn trạng kém, không phảI mổ lại lần 2 để lấy KL. o Bệnh Parkinson, RL tâm thần - Chống CĐ: o BN trẻ tuổi, đang tuổi hoạt động. o Có nhiễm khuẩn từ trớc. o Có bệnh viêm: viêm xơng khớp, viêm khớp dạng thấp . ở cổ: bị tiêu cổ do thiếu máu nuôi 4- Gãy cổ xơng đùi có 2 loại: Gãy trong khớp: - Gãy xuyên cổ or gãy cổ chính danh, nơI nhỏ nhất. - Gãy dới chỏm. Gãy ngoại khớp: - Gãy cổ mấu chuyển. - Gãy. sổ vẫn còn nguyên vẹn. Garden II: Gãy hoàn toàn, không di lệch. XQ cho thấy 1 đờng gãy đI qua cổ cổ xơng đùi với các bè xơng chịu lực tỳ bị gãy. Garden III: gãy hoàn toàn, di lệch 1 phần. Thờng. Hớng đờng gãy gần nh đứng dọc, tạo góc với đờng chân trời > 70 0 - Rất khó liền. 2- Theo sự di lệch ổ gãy của Garden dựa vào phim chụp tr ớc khi nắn. Garden I: Gãy không hoàn toàn, gãy cài