Viêm gan do thuốc chữa lao pps

Viêm gan do thuốc chữa lao Các thuốc chữa lao hầu hết có tác dụng phụ tác dụng không mong muốn ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, đáng sợ nhất là gan bị viêm do ngộ độc thuốc lao.. đã n

Viêm gan do thuốc chữa lao

Các thuốc chữa lao hầu hết có tác dụng phụ (tác dụng không mong muốn) ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, đáng sợ nhất là gan

bị viêm do ngộ độc thuốc lao Theo nhiều thống kê của nhiều tác giả trên thế giới và ở nước ta tỷ lệ viêm gan do thuốc lao chiếm từ 1-5%, có thống kê tỷ lệ này còn cao hơn tới 9-10%

Viêm gan do thuốc lao đã được các nhà khoa học chú ý đã từ năm1972 khi Pyrazinamide (Z, PZA) được phát minh năm 1950 và được áp dụng chữa lao, nhưng thuốc này đã bị cấm sản xuất ở Pháp, cấm sử dụng ở

Mỹ Mãi đến năm 1975 PZA mới lấy lại vị thế của mình, trở thành thuốc tác dụng mạnh, xếp hàng thứ 3 trong các thuốc lao có hiệu lực nhất (Hội nghị chống lao toàn thế giới lần thứ 23 tại Mêhico 1975, lần thứ 24 tại Bruxelles,

Bỉ năm 1978) Vào thập kỷ 60-70 thế kỷ trước xuất hiện nhiều chủng lao

kháng thuốc streptomycin (S, SM, PAS, Isoniazide (H, INH), một số tác giả dùng liều cao INH để chữa (Etienne Bernard ) đã nêu lên một số tác dụng phụ, tai biến của INH như vàng da, thậm chí có trường hợp tử vong Năm

1960 Ethionamide được phát minh, đưa vào chữa lao cũng gây ra các trường hợp tương tự nhưng cơ chế gây viêm gan chưa được sáng tỏ

Sau năm 1972 một sự kiện xảy ra tại New York đã lôi kéo sự chú ý của thế giới Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Mỹ ATS năm 1967 những người có phản ứng lao Mantoux tét (+) cần phải uống thuốc INH phòng lao Năm 1970 cơ quan bảo vệ sức khỏe cộng đồng Hoa Kỳ (MS Public Health Service) cho 2.321 nhân viên của hãng Capitol Hill có test Mantoux (+), tuổi trung bình 49,9 uống INH phòng lao, sau đó 19 người đã bị viêm gan trong vòng 6 tháng và 2 người đã chết Nhóm chứng gồm 2.154 người có Mantoux test (-) chỉ có 1 người bị viêm gan, 260 người Mantoux test (+) không dùng INH không ai bị viêm gan

Ở nước ta, trước 1975 chưa có thuốc lao đặc hiệu mạnh Rifampicine (R, RMP), Pyrazinamide (Z, PZA), việc điều trị lao với INH liều 5mg/kg cơ thể/ngày phối hợp filatuor + subtibis hoặc S+H+Z hầu như không gặp trường hợp viêm gan xảy ra

Sau 1975, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương (BVLBPTư) lần đầu tiên dùng R, Z với liều lượng khuyến cáo của Hiệp hội chống lao thế giới tính liều lượng theo cân nặng trên hoặc dưới 50kg cơ thể một ngày đã gặp một số trường hợp tai biến Hội đồng khoa học BVLBPTư phối hợp với Bệnh viện lao Phạm Ngọc Thạch đã tìm ra nguyên do liều lượng thuốc khuyến cáo của Hiệp hội bài lao thế giới là chưa phù hợp vì người Việt Nam (VN) gầy yếu, nhất là nữ cân nặng thường ở mức trên dưới 35kg, đồng thời cũng trùng hợp với khuyến cáo khẩn cấp toàn cầu của Hiệp hội bài lao thế giới

Ba thuốc chữa lao có hiệu lực mạnh nhất hiện nay là R, H, Z là hay gây tai biến viêm gan Ba thuốc này thường được phối hợp với nhau trong các phác đồ chữa lao thông thường khiến độc tính tăng lên, nhất là khi bản thân nguồn bệnh lao có thêm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, tiêm chích ma túy, viêm gan B (người VN mang virut viêm gan B là 10-20% - Hội nghị bệnh gan - mật toàn quốc - Hà Nội 2002), sốt rét mạn tính Hiện nay đại dịch HIV/AIDS, bệnh tiểu đường cũng đang là vấn nạn ở nước ta, làm cho công tác chống lao ở nước ta càng gặp nhiều khó khăn Bệnh lao kháng đa thuốc gặp nhiều Muốn chữa bệnh lao kháng thuốc các phác đồ điều trị phải phối hợp 5-6 thuốc lao hiệu lực kém hơn, độc tính cao hơn, thời gian điều trị phải kéo dài hơn 1 năm rưỡi tới 2 năm, kết quả khỏi bệnh ít

hơn, nhưng tỷ lệ tai biến thuốc lại nhiều hơn, do đó Hiệp hội bài lao thế giới khuyến cáo nên chữa các trường hợp này ở cơ sở nội trú, quản lý chặt chẽ việc thực hiện điều trị, phòng bệnh tránh lây lan cho cộng đồng và khuyến cáo không nên phổ biến các phác đồ điều trị lao nhưng đa thuốc rộng rãi để tránh sử dụng không đúng và đề phòng các biến chứng nguy hiểm cho tính mệnh bệnh nhân

Yếu tố nguy cơ viêm gan ở một số thuốc chữa lao:

1 Isoniazide (H, INH) - tác dụng phụ: 5,4% Tùy theo các yếu tố như:

Tuổi: Tuổi càng cao tỷ lệ nguy cơ càng cao Tỷ lệ nguy cơ tương đối cho tất cả bệnh nhân dùng INH là 5,2%

Dưới 35 tuổi: 2,8%o

Trên 35 tuổi: 7,7%o

Tỷ lệ cao nhất xảy ra sau 16 tuần đầu dùng INH

Tử vong ở tuổi thiếu niên: 0,8-2,1%, người trẻ: 0,3- 0,4%, trung niên: 2,2-9%, người già 16,5%

Giới tính - Phụ nữ là người có nguy cơ cao, nhất là trong thời kỳ mang thai và đang cho con bú

Tiền sử bệnh gan: nghiện rượu, tiêm chích ma túy, viêm gan B

INH phối hợp với các thuốc chống lao khác làm tăng tác hại đến gan, đặc biệt là rifampicine (R, RMP) Nói chung phòng bệnh lao bằng uống INH đơn thuần nguy cơ có men gan tăng là 10%, đa số lành tính, không có dấu hiệu lâm sàng, chỉ có 10% trong số này (1% tổng số) tiến tới viêm gan có biểu hiện lâm sàng và 10% số viêm gan có biểu hiện lâm sàng bị suy gan cấp Khi xuất hiện vàng da, tỷ lệ tử vong khoảng 10%, phần lớn gặp ở người

đã có biểu hiện bệnh gan vẫn cứ tiếp tục dùng INH Tuy nhiên trong các tháng đầu điều trị với INH tỷ lệ men gan tăng nhưng không có dấu hiệu lâm sàng 20%, nếu cứ tiếp tục điều trị sau đó lại trở lại bình thường

2 Pyrazinamide (Z, PZA) Thuốc đào thải chủ yếu ở cầu thận, có thể

bị thủy phân ở gan Tỷ lệ uống PZA đơn thuần bị viêm gan lên tới 10% Khi phối hợp PZA+RMP+INH (hay ZRH) thì tỷ lệ này là 1-5% Biểu hiện viêm gan: biliruline T tăng, men gan tăng, có thể vàng da hoặc không Viêm gan phụ thuộc vào liều lượng thuốc/ngày và thời gian điều trị dài ngày Khoảng thập kỷ 50 của thế kỷ 20 PZA gây viêm gan rất nhiều do điều trị với liều lượng 50mg/kg/ngày Dùng 25mg/kg/ngày trong 2 tháng không thấy viêm gan Cơ chế gây độc với gan hiện nay chưa rõ

3 Rifampicine (R, RMP) - Thông thường điều trị với RMP sẽ làm men gan tăng nhẹ Vàng da chỉ xảy ra ở 0,6% bệnh nhân dùng RMP đơn thuần Phối hợp RH phosphatase kiềm tăng, bilirubine tăng do RMP, men gan tăng do RH và các thuốc lao khác phối hợp Điều trị với RH phối hợp phần lớn viêm gan xảy ra trong 8 tuần đầu điều trị, tỷ lệ này tăng theo tuổi

- Phối hợp Rifampicine + Ethambutol tỷ lệ viêm gan ít

- Phối hợp Stretomycine + Rifamficine + Isoniazide (SRH) tỷ lệ vàng

da tăng, có dấu hiệu rối loạn chức năng gan nhẹ

- Suy dinh dưỡng cũng là một yếu thuận lợi gây viêm gan do dùng R hoặc H Một nghiên cứu ở cộng đồng lớn suy dinh dưỡng ở Ấn Độ đang điều trị bằng R cho thấy có 10,9% (7/64 người) có dấu hiệu lâm sàng viêm gan, trong khi đó 32 người (50%) tăng men gan, ngược lại so sánh với cộng đồng không dùng R chỉ có 2-8% có men gan tăng

4 Ethambutol (E, EMB) ít gây hại cho gan

5 Ethionamide (ETB) - Viêm gan với vàng da chiếm 4,3% xảy ra sau

5 tháng điều trị Men gan thường tăng tạm thời, nếu tiếp tục điều trị sẽ trở lại bình thường Ngừng thuốc sẽ hết dấu hiệu viêm gan Cơ chế gây độc chưa rõ

do quá mẫn hay do tác dụng trực tiếp của thuốc với gan

6 Thicacetazone (TH, Tb1) tỷ lệ gây rối loạn chức năng gan là 22%

Cơ chế gây viêm gan do INH, RMP

INH uống vào cơ thể chuyển hóa theo 3 đường nhưng chủ yếu là 2 đường: đường acetyl hóa nhờ nhóm men N-transferasa và ôxy hóa hệ thống men cytochrome P-450 làm tế bào gan sản sinh ra acetyl - hrydrazine Ở người khử hoạt chậm sẽ tạo thành các chất chuyên hóa gắn với proteine tế bào gan gây hoại tử tế bào gan thường ở vùng trung tâm tiểu thùy và vùng xung quanh tĩnh mạch cửa Hoạt động của cytochrome P-450 là yếu tố chính gây viêm gan Các yếu tố tuổi (> 35 tuổi), nghiện rượu, phụ nữ, phối hợp 2 thuốc RH hoặc các thuốc khác độc với gan có thể làm tăng hoạt động cytochrome P-450 tế bào gan làm tăng nguy cơ viêm gan R (Rifampicine) được coi như một chất cảm ứng men (inducteur enzymatique) làm tăng hoạt động men tế bào gan, tạo nhiều chất độc với tế bào gan

Cơ thể có 2 loại kiểu hình khử hoạt tùy thuộc vào cơ thể acetyl hóa nhanh, chậm với INH: kiểu hình khử hoạt nhanh 90% thường gặp ở người Eskimo, Nhật, Trung Quốc, kiểu hình khử hoạt chậm thường 40-50% gặp ở người Mỹ da đen, da trắng Ở nước ta người thuộc loại khử hoạt nhanh chiếm 39,37%, khử hoạt chậm 60,63% Kiểu hình khử hoạt không ảnh hưởng đến chuyển hóa độc của INH: kiểu hình khử hoạt nhanh sản sinh các

chất chuyển hóa độc với gan acetylhydrazine nhanh nhưng lại đào thải nhanh các chất đó, tránh được hệ thống men P-450 chuyển INH thành các chất độc với gan; kiểu hình khử hoạt chậm sản sinh acetylhydrazine chậm, đào thải chậm Như vậy sự chuyển hóa và đào thảo chất độc với gan theo 2 loại kiểu hình khử hoạt như nhau

Ở giai đoạn đầu (3 triệu chứng 1, 2, 3): nếu phát hiện được sớm, ngừng ngay tất cả các thuốc lao và các thuốc điều trị khác, dùng các thuốc

hỗ trợ gan, lợi mật, uống nước chè đắng, chè actisô Đặc biệt phải nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường tránh làm việc mệt mỏi, chế độ ăn nhẹ, rau hoa quả, kiêng các chất mỡ, đạm động vật Nếu dùng đường glucose tốt hơn đường mía

Ở giai đoạn hai (xuất hiện thêm dấu hiệu thứ 4): Áp dụng các biện phát trên, truyền dịch đường ưu trương, đẳng trương, chế độ ăn kiêng thịt để không ăn thức ăn mỡ, đạm động, thực vật

Ở giai đoạn 3, tiền hôn mê (xuất hiện thêm các dấu hiệu 5, 6, 7): Tiên lượng xấu, khó tránh khỏi, nguy cơ tử vong

Giai đoạn 4: hôn mê và tử vong trong bệnh cảnh lâm sàng: “Teo gan vàng da bán cấp”, các tạng phủ vàng viêm, gan eo, da vàng xẫm, niêm mạc mắt vàng

Tóm lại: Khi dùng thuốc chống lao cần có sự thăm khám của bác sĩ chuyên khoa và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc để phát hiện biến chứng

và xử trí kịp thời