Tổn thương gan do thuốc ( druginduced liver injurydili) là các tổn thương gan mà thuốc là nguyên nhân gây ra, các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, hoặc các chất ngoại lai khác dẫn tới xét nghiệm bất thường về gan hoặc rối loạn chức năng gan không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.
VIÊM GAN DO THUỐC KHÁNG LAO Nhóm sinh viên, Lớp YHDP4B: 1.Trịnh Hồng Ngọc 2.Hồ Ngọc Hiền Nhơn 3.Lê Thị Minh Tâm 4.Lê Thị Thi 5.Phạm Châu Mạnh Cường NỘI DUNG I Định nghĩa II Dịch tễ học III.Yếu tố nguy IV.Chẩn đốn V Phân loại VI.Xử trí VII.Dự phòng I Định nghĩa Tổn thương gan thuốc ( drug-induced liver injury-dili) tổn thuốc nguyên nhân gây ra, chế phẩm bổ sung sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, chất ngoại lai khác dẫn tới xét nghiệm bất thường gan rối loạn chức gan khơng giải thích thương gan mà nguyên nhân khác II Dịch tễ học Thế giới Trước năm 1972, vấn đề viêm gan thuốc chữa lao bắt đầu giới biết đến sử dụng pyrazinamide Trên y văn số cơng trình nêu lên tai biến Isoniazid gây da vàng, có trường hợp tử vong Tỷ lệ viêm gan thuốc ghi nhận 1-5%, có thơng kê tỷ lệ cao 9-10% Việt Nam Trước năm 1975 chưa có thuốc lao đặc hiệu Rifampicin, Pyrazinamide, điều trị lao với Isoniazid 5mg/kg thể trọng/ ngày phối hợp với filatov, subtilis, Streptomycin + Isoniazid + Para aminosalysilic acid với liều INH 5mg/kg thể trọng, khơng thấy có dấu hiệu viêm gan xảy Sau năm 1975, Viện lao bệnh phổi lần Miền Bắc dùng thuốc Rifampicin, Pyrazinamide Một vài trường hợp tử vong bệnh cảnh lâm sàng teo gan vàng bán cấp III Yếu tố nguy Tuổi Giới Tiền sử mắc bệnh gan Các yếu tố khác: di truyền, chủng tộc, bệnh lý khác,… Tuổi Tuổi cao tỉ lệ nguy cao: tuổi 60, nguy viêm gan thuốc tăng 3.5 lần Phân tích theo máy tính kết cơng trình nghiên cứu cơng bố để xác định vai trò gây viêm gan Isoniazid ( Trd.Charles, P Felton cộng ): Tỉ lệ tử vong vào khoảng: thiếu niên 0,8-2,1%; người trẻ 0,30,4%; trung niên 2,2-9%; tuổi già 16,5% Giới Tổn thương gan nữ giới lớn gấp lần nam giới Phụ nữ: nguy cao, thời kỳ mang thai “Theo kết nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Franks cs, có 161 người chết viêm gan Isoniazid 111 người nữ (69%) Tỉ lệ phụ nữ mang thai = 99% người Mĩ gốc Tây Ban Nha, 3.681 phụ nữ điều trị với Isoniazid, ca có dấu hiệu viêm gan người chết.” “Moulding cs: phụ nữ cho bú, nguy cao = 16/20 ca Người Mĩ gốc Châu Phi có nguy cao: nam giới: 1,6‰ so với nữ 11,1‰ Tỉ lệ chung 10,3- 10,4‰ Tiền sử mắc bệnh viêm gan Viêm gan B, C, xơ gan rượu, gan nhiễm mỡ Khi có tình trạng hoạt động virus, tế bào gan bị viêm xơ hóa nên làm tăng nguy viêm gan Nguy nhiễm độc gan thuốc chống lao cao bệnh nhân viêm gan B mãn tính mức độ nặng Mức độ nghiêm trọng tổn thương gan có liên quan đến tải lượng virus thời điểm bắt đầu điều trị 3) Men gan tăng lớn 10 lần giới hạn bình thường: - Ngừng tồn thuốc lao - Điều trị tích cực bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa - Nếu bilirubin toàn phần máu huyết tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng: +Cần xem xét mức độ can thiệp điều trị thuốc +Sử dụng biện pháp thay huyết tương +Điều trị hỗ trợ gan tích cực bệnh nhân suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần > 250 µmol/l) - Đánh giá tình trạng lâm sàng - Xem xét yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin rối loạn yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen tỷ lệ prothrombin) Lựa chọn phác đồ điều trị lao - Nếu mức độ viêm gan nặng, đe dọa tính mạng, bệnh nhân mắc thể lao nặng tạm ngừng - cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị lao gồm thuốc có nguy với gan streptomycin ethambutol, kết hợp với thuốc nhóm fluoroquinilone - Nếu việc điều trị lao tạm ngừng : • Khi triệu chứng lâm sàng xét nghiệm đánh giá chức gan bình thường sử dụng lại thuốc chống lao • Thường điều trị thuốc khơng độc với gan đến xác định nguyên nhân gây viêm gan cần kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp • Nên bắt đầu sử dụng lại thuốc nghi ngờ thời điểm sau nồng độ men gan giảm xuống lần giới hạn bình thường (ở bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gan) - Cân nhắc định sử dụng lại: Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamid men gan khơng tăng sau ngày → tuần điều trị Phác đồ cho bệnh nhân không mắc lao đa kháng - Nếu viêm gan liên quan đến rifampicin, phác đồ đề nghị: 2SHE / 10 HE - Nếu sử dụng Isoniazid, cân nhắc sử dụng phác đồ tháng gồm: Rifampicn, Pyrazinamid, Ethambutol - Nếu cần ngừng điều trị Pyrazinamid chưa kết thúc giai đoạn cơng kéo dài điều trị bằng: Rifampicin, Isoniazid tới tháng - Nếu thuốc Isoniazid, Rifampicin sử dụng lại phác đồ khuyến cáo phối hợp Streptomycin, Ethambutol fluoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng) QUY TRÌNH XỬ LÍ ĐỘC TÍNH GAN DO THUỐC KHÁNG LAO Người bệnh có vàng mắt vàng da, buồn nôn, nôn, biếng ăn, suy nhược, tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, đau bụng vùng hạ sườn phải, mẩn ngứa không? Xét nghiệm thường quy: -Giai đoạn công: xét nghiệm men gan tháng -Giai đoạn củng cố: xét nghiệm men gan tháng Khơng Có KHẨN CẤP: khả viêm gan cấp: - Làm XN chức gan - AST hay ALT cao gấp lần bình thường AST hay ALT cao gấp lần bình thường khơng? Khơng - Tạm ngưng tất thuốc chữa lao gây độc gan: Z, Eto/Pto, PAS, Lfx, Lzd, Cfz, Bdq - Loại trừ nguyên nhân khác (nghiện rượu, nhiễm trùng, thuốc điều trị lao) - Điều trị nguyên nhân khác Có VII Dự phòng Dự phòng lao kháng thuốc Về phía bệnh nhân, Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC Mỹ, cách quan trọng để ngăn ngừa lây lan bệnh lao kháng thuốc uống xác tất loại thuốc lao theo quy định nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Khơng nên bỏ liều khơng nên dừng điều trị sớm Những người điều trị bệnh lao nên báo với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe họ họ gặp khó khăn dùng thuốc Tránh tiếp xúc với bệnh nhân lao kháng thuốc biết cách gần gũi nơi kín, nơi đơng người bệnh viện, nhà tù nhà tạm trú Về phía nhân viên y tế, thầy thuốc chuyên khoa: - Chẩn đoán nhanh trường hợp, tuân thủ hướng dẫn điều trị đề nghị, theo dõi bệnh nhân Đáp ứng điều trị đảm bảo điều trị hoàn thành - Đảm bảo cung cấp thường xuyên, kịp thời tất loại thuốc chống lao; quản lý cách thuốc chống lao hỗ trợ bệnh nhân để tối đa hóa việc tuân thủ chế độ theo quy định - Chăm sóc trường hợp lao kháng thuốc dịch vụ thơng khí thích hợp giảm thiểu tiếp xúc với bệnh nhân khác, đặc biệt người nhiễm HIV, đặc biệt giai đoạn đầu trước điều trị có hội giảm nhiễm trùng Dự phòng viêm gan thuốc kháng lao Thận trọng đối tượng có nguy cao - Tiền sử bệnh nhân, gia đình - Dị ứng với thuốc, đặc biệt thuốc lao - Nghiện rượu, ma túy, sốt rét - Mắc bệnh gan chưa chữa khỏi, đặc biệt viêm gan B, xơ gan - Thuốc - Tuổi - Giới tính - Thể trạng suy dinh dưỡng Chú ý: Các thuốc thông thường tương tác với Isoniazid Biện pháp đề phòng - Trước điều trị cần tiến hành bilan sức khỏe bệnh nhân cẩn thận đặc biệt men gan, bilirubine máu - Khám bệnh định kì: theo dõi sát lâm sàng hàng ngày, kiểm tra AST, ALT, bilirubin, 4-6 tuần lần, tăng nhiều lần kéo dài thời gian tái khám Theo dõi cẩn thận 2-3 tháng đầu điều trị công Xét nghiệm chức gan hàng tháng 2-3 tháng đầu Đặc biệt ý theo dõi số đối tượng có nguy cao - Sử dụng lại thuốc ngưng để xác định thuốc kháng lao gây viêm gan - Phác đồ chọn lựa xác định thuốc gây viêm gan - Không ghi đơn thuốc lao cho liên tục tháng thuốc - Duy trì chế độ dinh dưỡng phù hợp - Bệnh nhân trẻ 35 tuổi: không yêu cầu bắt buộc theo dõi số men gan định kì 4-6 tuần - Bệnh nhân 35 tuổi, bệnh nhân uống rượu ngày, có số men gan khơng bình thường có tiền sử bệnh gan, cần theo dõi số men gan định kì 4-6 tuần Kinh nghiệm từ bác sĩ Bác sĩ cần giải thích kĩ cho người bệnh gia đình bệnh nhân tác dụng phụ không mong muốn tai biến gây nguy hiểm đến sức khỏe thuốc lao, điều cần biết, cần tránh q trình điều trị, có diễn biến bất thường phải ngừng thuốc báo thầy thuốc Nếu xét nghiệm men gan bilirubine máu có biểu lâm sàng: “ mệt mỏi, rã rời, chán không thèm ăn, lợm giọng buồn nôn”, phát bất thường gan kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS.TS Hoàng Long Phát: Viêm gan thuốc điều trị bệnh lao Bs Nguyễn Thị Thúy: Vì thuốc chữa lao gây viêm gan cấp – Báo sức khỏe đời sống Nguyễn Võ Tấn Danh: viêm gan thuốc – Y học cộng đồng Trung tâm DI & ADR Quốc gia: tổng quan tổn thương gan thuốc https ://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/xdr-tb-faq/en/ https://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.h Theo giáo trình Bệnh học Lao dành cho đối tượng Y học Dự phòng, Trường Đại học Y Dược Huế http ://bacsy.net.vn/Default.aspx?Mod=ViewArticles&ArticlesID=6727 CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE CÂU HỎI? ... bệnh viêm gan Viêm gan B, C, xơ gan rượu, gan nhiễm mỡ Khi có tình trạng hoạt động virus, tế bào gan bị viêm xơ hóa nên làm tăng nguy viêm gan Nguy nhiễm độc gan thuốc chống lao cao bệnh nhân viêm. .. tăng Viêm gan Kí sinh trùng: IgE tăng cao, EOS tăng, phân biệt nhờ siêu âm, CLVT, XN huyết thanh, Viêm gan tự miễn: kháng thể viêm gan tự miễn: KT kháng nhân (ANA), KT kháng trơn (SMA), KT kháng. .. phải… Và chứng viêm gan virus cấp Chẩn đốn phân biệt Viêm gan virus: HbsAG, anti HCV, Viêm gan rượu: tiền sử uống bia rượu nhiều, GGT tăng cao kéo dài kèm Triglyceride, AST/ALT >2 Viêm gan vi khuẩn: