SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ pot

SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng các giá trị trung vị của bộ ba xét nghiệm sàng lọc được xác lập từ bộ thuốc thử T21 Gam

SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3

THÁNG GIỮA THAI KỲ

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng các giá trị trung vị của bộ ba xét nghiệm

sàng lọc được xác lập từ bộ thuốc thử T21 Gamma (Bỉ) bằng kỹ thuật ELISA trên máy bán tự động để tính nguy cơ cho tất cả thai phụ tham gia làm xét nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện các trường hợp có nguy cơ cao mang thai bị hội chứng Down, hội chứng Edward và dị tật ống thần kinh

Phương pháp nghiên cứu:Tiền cứu, cắt dọc

Kết quả: 2435 mẫu huyết thanh của tất cả thai phụ tình nguyện được xử lý

dựa trên các giá trị trung vị vừa được xác lập để tính nguy cơ mang thai bị dị tật cho mỗi thai phụ Kết quả cho thấy tỉ lệ sàng lọc dương tính của trisomy 21 ở nhóm thai phụ <35 tuổi là 5% (với ngưỡng ³1:250) và 6,8% (với ngưỡng ³1:350), nhưng ở nhóm thai phụ ³35 tuổi là 26% (với ngưỡng ³1:250) và 33% (với ngưỡng

³1:350) Số trường hợp bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện ở 216 thai phụ tham gia chọc hút dịch ối để phân tích nhiễm sắc thể đồ (karyotype) là 22, trong

đó có 12 trường hợp bị trisomy 21, 7 trường hợp trisomy 18, 1 trường hợp Turner 45X, 1 trường hợp Klinefelter 47 XXY và 1 trường hợp tam bội 69XXX Xét

nghiệm sàng lọc phát hiện được 10 trường hợp trisomy 21(83,3%), 5 trường hợp Trisomy 18 (71,4%), ngoài ra trong 11 dị tật ống thần kinh gồm 4 trường hợp vô

sọ, 5 não úng thủy và 2 hở thành bụng thì xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 7 trường hợp (63,6%)

Thảo luận và kết luận: Bộ ba xét nghiệm sàng lọc trước sinh ở 3 tháng

giữa thai kỳ là một công cụ hữu ích phục vụ chương trình sàng lọc trước sinh cho các thai phụ nhằm phát hiện thai phụ mang thai bị trisomy 21, tuy nhiên việc sử dụng bộ ba xét nghiệm này để sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể khác trisomy 18, trisomy 13 thì cần phải nghiên cứu với số lượng lớn hơn để có kết luận phù hợp Nghiên cứu này được phối hợp thực hiện giữa đại học Y Dược, Tp

Hồ Chí Minh và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Tp Hồ Chí Minh

ABSTRACT

Aim: Apply the Gamma kit’s medians of AFP, free beta hCG and uE3 for

finding out the high risk pregnancies of Down, Edward syndrome for prenatal diagnostics

Methods: Prospective and cohort study

Results : 2435 sera from 2435 pregnancies who had fetus’s gestation from

15 to 21 weeks were measured and calculated the risk of Down syndrome based

on the medians of AFP, free beta hCG and uE3 established from our population The result showed that screening positive rate of trisomy 21 at pregnancies <35 years old was 5-6,8%, but at pregnancy group ≥35 years old was 26-33% There

were 22 fetal chromosomal disorders that were detected by amniocentesis, including 12 trisomy 21, 7 trisomy 18 and 5 the other chromosomal disorders Prenatal screening could detect 10 cases of trisomy 21 and 5cases of trisomy 18

Conclusion: The second-trimester triplZe test is a useful tool for prenatal

screening to find out high risk pregnancies of trisomy 21 and 18

ĐẶT VÂN ĐỀ

Trong những năm cuối thế kỷ XX, sàng lọc trước sinh phát hiện các thai phụ

có nguy cơ cao mang thai bị một số dị tật bẩm sinh ở ba tháng giữa của thai kì chủ yếu dựa vào xác định nồng độ của một số dấu ấn sinh hóa trong máu mẹ kết hợp với siêu âm xác định tuổi thai Đây là loại xét nghiệm ít xâm hại, đơn giản mà lại có khả năng phát hiện được 60-70% thai phụ mang thai bị hội chứng Down, 50-60% thai bị hội chứng Edward và 80-90% thai nhi bị dị tật ống thần kinh Ở Bắc Mỹ, bộ ba xét nghiệm sàng lọc này (AFP, hCG tự do, uE3) chiếm ưu thế vào những năm 1990, trong khi đó ở châu Au, bộ hai xét nghiệm (AFP, hCG/hCG tự do) lại phổ biến hơn [1] Ngay nay, trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển, nhiều phương pháp khác được ứng dụng như combined test, integrated test hay sequence test nhắm mục đích phát hiện thai phụ có nguy cơ cao sớm hoặc tăng tỉ lệ phát hiện và giảm tỉ lệ dương tính giả trong việc phát hiện dị tật [2,6] Việt nam đang ở giai đoạn bước đầu nghiên cứu và ứng dụng chương trình sàng lọc, nhằm đánh giá hiệu quả của chương trình này Chính vì vậy, chúng tôi chọn phương thức đơn giản nhưng hiệu quả đó là chọn xét nghiệm triple test (AFP, hCG tự do, uE3) làm xét nghiệm sàng lọc Sau khi xác

định được các giá trị trung vị của các thông số của bộ ba xét nghiệm sàng lọc trong dân số thai phụ bình thường ở 3 tháng giữa của thai kì, chúng tôi áp dụng các giá trị này trong việc tính nguy cơ mang thai bị hội chứng Down, hội chứng Edward, dị tật ống thần kinh cho mọi thai phụ tham gia sàng lọc ở 3 tháng giữa của thai kì và kiểm chứng lại tỉ lệ phát hiện và tỉ lệ dương tính giả của bộ kit sàng lọc

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Vật liệu

Xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh

Mẫu bệnh phẩm: Huyết thanh của tất cả các thai phụ có tuần tuổi thai từ

14-21 tuần tình nguyện tham gia sàng lọc trước sinh

Thuốc thử: T21 kit - Gamma (Bỉ)

Phần mềm tính nguy cơ

Phần mềm T21 Gamma -Bỉ

Phương pháp

Phương pháp thu mẫu

Lấy khoảng 2ml máu tĩnh mạch của thai phụ Cho mẫu máu vào tube để tách huyết thanh (thời gian từ khi lấy máu đến khi tách huyết thanh không quá 4 giờ) Lưu mẫu trong tube 1,5ml và trữ ở -30oC

Nghiên cứu tiền cứu, sau khi xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ thì những thai phụ có nguy cơ cao (như tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên, có bệnh sử gia đình về tình trạng chuyển đoạn nhiễm sắc thể, có tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh, có những dấu hiệu bất thường được ghi nhận qua siêu âm hay có kết quả xét nghiệm sàng lọc ≥1/350) đều được tư vấn cho thực hiện xét nghiệm chẩn đoán là chọc hút dịch ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm Sau đó, dịch ối được phân tích nhiễm sắc thể đồ qua nuôi cấy tế bào ối hay làm FISH tùy thuộc tuổi thai lớn hay điều kiện của thai phụ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sàng lọc bằng bộ ba sinh hóa để phát hiện thai phụ có nguy cơ cao mang dị tật

Trong thời gian từ 12/2004-12/2005, Đại học Y dược và Bệnh viện Từ Dũ phối hợp sàng lọc cho 2435 thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ

Bảng 1: Phân bố tuổi thai phụ tham gia sàng lọc

Ngưỡng chọn với T21

Tuổi

sàng lọc X

Số thai phụ

³1:250 ³1:350

X

<35

(5%)

114 (6,8%)

X ³

35

(26%)

245 (33%)

Tổng

cộng

2435 277 (11,4%)

359 (14,7%)

Trong 2435 trường hợp, tuổi thai từ tuần thứ 16 cho đến 18 tuần +6 ngày chiếm 43,4% (1057/2435)

2 Số thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối là 2050 trường hợp, trong đó sự phù hợp về tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối và theo siêu âm là 1453 (71%) khi

mà chênh lệch tuổi thai <1 tuần, còn nếu chênh lệch tuổi thai giữa siêu âm và cách tính tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối ³1 tuần được coi là không phù hợp (29%)

Cân nặng của thai phụ trải từ 35kg đến 81kg, trong đó số thai phụ có cân nặng từ 40 đến 60 chiếm ưu thế là 85% (2073/2435)

Số thai phụ có nguy cơ cao với xét nghiệm sàng lọc (>=1:350) được tư vấn

di truyền và tham gia chọc hút dịch ối là 226 trường hợp (63%=216/359)

Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện hội chứng Down và các bất thường nhiễm sắc thể

khác

Tỉ lệ phát hiện (%)

Bất thường nhiễm sắc thể

D

Ngưỡ

ng nguy cơ

Tỉ lệ (+) giả

HC Down (n=12)

HC Edward (n=7)

D

ị tật khác (n=3)

N=

22

n=1

1

³ 1:250 11,1

%

8 66,7

%

5 71,4

%

65

%

8 72,7

%

³1:350 11,3

%

10 83,3

%

5 71,4

%

75

%

8 72,7

%

Bảng 3: Mối liên hệ giữa tuổi mẹ và thai bị dị tật

Tu

ổi mẹ

Dow

n

(n=

12)

Edwar

d

(n= 7)

NT

D (n=11)

Dị tật khác

(n=3 )

Tổn

g cộng

(n= 33)

<

35 tuổi

³ 35

tuổi

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh ngày càng được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới nhằm hạn chế tỉ lệ sinh trẻ bị bị tật bẩm sinh như hội chứng Down, Edward và dị tật ống thần kinh Từ khi sàng lọc chỉ phụ thuộc vào tuổi (những năm 1970), cho đến nay các chương trình sàng lọc ngày càng phong phú với tỉ lệ phát hiện cao mà tỉ lệ dương tính giả lại hạ xuống thấp Ở các nước phát triển như

Mỹ và Anh quốc, các xét nghiệm sàng lọc phối hợp cả 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ gồm cả siêu âm lẫn xét nghiệm sinh hóa máu mẹ được thực hiện thường

qui với qui mô rộng khắp Còn ở các nước đang phát triển, tùy tình hình thực tại,

có nhiều nước đã và đang thực hiện các chương trình sàng lọc có hiệu quả, cũng

có nhiều nước chưa thực hiện được Viêt nam cũng đã bước đầu áp dụng chương trình sàng lọc ở một số trung tâm sản khoa lớn với hy vọng sau thời gian thử nghiệm sẽ là cơ hội cho mọi thai phụ được thực hiện xét nghiệm sàng lọc Mặc dù xét nghiệm sàng lọc có những hạn chế nhất định như tỉ lệ phát hiện dị tật của từng nhóm xét nghiệm thay đổi tùy theo sự phức tạp và chi phí giá thành của nhóm xét nghiệm đó [3], có một tỉ lệ dương tính giả nhất định, nếu thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính thì lo lắng nhưng đứng về mặt xã hội cũng như gia đình thì xét nghiệm sàng lọc mang lại lợi ích lớn lao, vì đó là các xét nghiệm đơn giản dễ thực hiện với một số đông dân số, ít xâm hại tới thai nhi, xét nghiệm sàng lọc phát hiện được các thai phụ có nguy cơ cao do sự thay đổi của các thông số sinh hóa trong máu mẹ và tư vấn cho các thai phụ này thực hiện xét nghiệm chẩn đoán di truyền, như vậy xét nghiệm sàng lọc đã làm giảm số thai phụ cần làm thủ thuật chẩn đoán, làm giảm số thai nhi bị tai biến do làm thủ thuật, đồng thời nhờ xét nghiệm sàng lọc mà tỉ lệ phát hiện thai nhi bị dị tật cao hơn so với chỉ dựa vào tuổi thai phụ [4,5] Từ 1984-1989, khi chưa thực hiện xét nghiệm sàng lọc rộng rãi, ở các vùng phía Nam, Vương quốc Bỉ, tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down lúc sinh là 1/794, nhưng tới những năm 1993-1998, do nhờ có xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh mà tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down sinh ra là 1/1606 Tỉ lệ giảm đáng kể này

là do áp dụng xét nghiệm “triple test” trên một qui mô rộng lớn cho mọi thai phụ

và chọn lựa ngưng thai kỳ cho các thai phụ mang thai bị hội chứng Down [24]

Điều đó chứng tỏ xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán một số dị tật bẩm sinh là điều không thể thiếu vì nó mang lại lợi ích cho xã hội, cho chính bản thân gia đình của trẻ bị dị tật, nhằm cải thiện chất lượng dân số đặc biệt ở các nước đông dân

Với sự hợp tác từ 12/2004 cho tới 12/2005 của Đại học Y Dược và Bệnh viện Từ Dũ, 2435 thai phụ đã được tiến hành xét nghiệm sàng lọc bằng bộ ba xét nghiệm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kỳ Trong đó có 1707 thai phụ < 35 tuổi và

728 thai phụ có độ tuổi ³ 35 tuổi Tỉ lệ thai phụ ³ 35 tuổi chiếm 30%, trong khi đó tuổi sinh sản trung bình theo nghiên cứu này là 27,96 Tuổi sinh sản này có thể cao hơn so với thực tế vì khi tiến hành tính các giá trị trung vị cho các thông số sinh hóa máu mẹ, chúng tôi mới chỉ tập trung được ở 4 tỉnh thành là TP HCM, Bình Dương, Tiền giang và Khánh hòa chứ chưa mở rộng được ở nhiều tỉnh thành hơn nữa Trong thực hiện sàng lọc, thời gian lý tưởng nhất là khi thai được từ 16 cho đến 18 tuần tuổi, vì có đủ thời gian cho các thai phụ có nguy cơ cao làm chẩn đoán

và xử trí ngưng thai kỳ nếu thai bị dị tật, trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi này chỉ chiếm 43,4% Để tỉ lệ này ngày càng tăng lên thì phải mở rộng tuyên truyền dưới nhiều hình thức như tờ rơi, tờ lật, áp phích, nói chuyện để thai phụ biết được ích lợi của việc sàng lọc phát hiện thai nhi bị tật Khi tính nguy cơ mang thai bị dị tật, một yếu tố không thể bỏ qua đó là cân nặng của thai phụ, đặc biệt đối với các nước châu Au, chênh lệch cân nặng của các thai phụ rất lớn, còn đối với thai phụ Việt nam, chúng tôi nhận thấy đa số thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ nằm trong khoảng 40 đến 60kg (85%) Trước đây khi siêu âm chưa phát triển, tính

tuổi thai chỉ dựa vào trí nhớ của thai phụ về ngày đầu kì kinh cuối thì có khoảng

25 đến 45% phụ nữ không nhớ, dẫn đến ước lượng tuổi thai sai và tính nguy cơ sai làm tăng số thai phụ phải chọc hút dịch ối Vì vậy việc dùng siêu âm để xác định tuổi thai đã làm tăng hiệu quả của chương trình sàng lọc lên nhiều lần Trong nghiên cứu này có 29% thai phụ không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối hay nhớ không chính xác (chênh lệch tuổi thai giữa siêu âm và trí nhơ của thai phụ> 1 tuần), vì vậy để thống nhất trong xét nghiệm sàng lọc, chúng tôi đã siêu âm xác định tuổi thai ngay bước đầu tiên khi thai phụ đến thăm khám và làm xét nghiệm Trong nhóm thai phụ <35 tuổi, tỉ lệ sàng lọc dương tính là 5% nếu chọn ngưỡng ≥1:250

và 6,8% nếu chọn ngưỡng ≥1:350, còn trong nhóm thai phụ ³ 35 tuổi tỉ lệ sàng lọc dương tính là 26% nếu chọn ngưỡng ≥1:250 và 33% nếu chọn ngưỡng ≥1:350, các

tỉ lệ này có thể chấp nhận được nếu tỉ lệ phát hiện từ 65-70% với tỉ lệ dương tính giả là 5% (bảng 1) ngưỡng 1:350, có 359 thai phụ được coi là có nguy cơ cao mang thai bị dị tật di truyền Các thai phụ này được tư vấn để thực hiện xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm chẩn đoán

Sau khi nhận được tư vấn của nhóm nghiên cứu, đã có 226 thai phụ được chọc hút dịch ối làm chẩn đoán, trong đó chỉ có 131 thai phụ có nguy cơ cao về xét nghiệm sinh hóa (36,5%), còn lại là thai phụ có nguy cơ về tuổi và một số thai phụ thuộc loại nguy cơ thấp nhưng muốn làm chẩn đoán để kiểm tra

Do xét nghiệm sàng lọc đang ở giai đoạn đầu, thai phụ chưa được hiểu biết nhiều và một số lý do khác mà số làm chẩn đoán chỉ đạt 1/3 Những thai phụ có nguy

cơ cao không làm chẩn đoán, trẻ sinh ra chỉ được theo dõi trên kiểu hình chứ không được phân tích nhiễm sắc thể đồ máu cuống rốn để khẳng định vì lý do tài chính hạn hẹp của đề tài

Trong số thai phụ thực hiện xét nghiệm chẩn đoán, có 22 trường hợp rối loạn nhiễm sắc thể và 11 trường hợp dị tật ống thần kinh Trong 22 trường hợp rối loạn nhiễm sắc thể có 12 hội chứng Down, 7 hội chứng Edward, 1 Turner, 1 Kleifeter và

1 ca 69XXX Trong 12 trường hợp trisomy 21, có 8 trường hợp (66,7%) được phát hiện khi dùng ngưỡng chọn là ³1:250 và nếu chọn ngưỡng là ³1:350 thì có 10 trường hợp (83,3%) (bảng 2) trisomy 21 được phát hiện Kết quả này rất đáng khích lệ việc thực hiện sàng lọc trong dân số có xét nghiệm sàng lọc dương tính, đặc biệt với trisomy 21

Ngoài 12 trường hợp Down, thì xét nghiệm sàng lọc nhận diện 5/7 (71,4%) trường hợp Trisomy18 (hội chứng Edward) (bảng 2) Như vậy tính tổng thể, trong nhóm rối loạn nhiễm sắc thể được khẳng định bằng chẩn đoán (20 trường hợp), nếu lấy ngưỡng nguy cơ ³1:250 thì sẽ phát hiện được 65% (13/20) trường hợp bất thường nhiễm sắc thể với tỉ lệ dương tính giả 11,1% Còn nếu lấy ngưỡng nguy cơ

³1:350 thì sẽ phát hiện được 75% (15/20) bất thường nhiễm sắc thể với tỉ lệ dương tính giả 11,3% Vì phần mềm tính nguy cơ T21 chỉ xét 2 mức độ ngưỡng nguy cơ cho Trisomy 21 là 1:250 và từ 1:250 tới 1:350, còn các bất thường nhiễm sắc thể