KÍCH THƯỚC RUỘT Ở NGƯỜI VIỆT NAM doc

Phương pháp nghiên cứu: Qua đo đạc kích thước ruột ở người Việt Nam ở 111 trường hợp trong đó gồm 32 xác được ướp formol, 24 trường hợp đo trên xác tươi qua mổ tử thi và 55 bệnh nhân đư

KÍCH THƯỚC RUỘT Ở NGƯỜI VIỆT NAM

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Chiều dài ruột non ở người Phương Tây từ 5 – 9 m, kích thước ruột ở người Việt Nam chưa được nghiên cứu

Mục tiêu: Xác định kích thước ruột non, ruột già ở người Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu: Qua đo đạc kích thước ruột ở người Việt Nam ở

111 trường hợp trong đó gồm 32 xác được ướp formol, 24 trường hợp đo trên xác tươi qua mổ tử thi và 55 bệnh nhân được đo trong lúc mổ

Kết quả: Chiều dài của tá tràng là 24,2 ± 1,3 cm trên xác ướp formol và 25,62

± 1,5 cm trên xác tươi - Chiều dài của ruột non là 381,4 ± 45,7 cm trên xác ướp formol; 441,2 ± 63,3 cm trên xác tươi và 557,1 ± 75,6 cm trên bệnh nhân lúc phẫu thuật Chiều dài của ruột già là 130,6 ± 17,2 cm trên xác ướp formol; 148,2 ± 11,9 cm trên xác tươi và 155,6 ± 14,8 cm trên bệnh nhân lúc phẫu thuật Đường kính của phần xuống tá tràng trên xác tươi là 3,46 ± 0,29 cm Đường kính lớn nhất của hổng tràng trên xác tươi là 4,05 ± 0,39 cm và đường kính nhỏ nhất của hồi tràng là 2,6 ± 0,31 cm

Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy chiều dài của ruột non ở người Việt

Nam thì ngắn hơn ở người Phương Tây

ABSTRACT

SIZES OF INTESTINE IN VIETNAMESE

Le Van Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 29 – 35

Introduction: The length of the small intestine of the Westerner was 5 – 9 m,

the length of intestine in Vietnamese isn’t study yet

Aim: The aim of this research is to identify the sizes of the small and large

intestine of Vietnamese

Method: We measured the size of Vietnamese intestine in 111 cases (32 cases

preserved by formalin, 24 autopsies and 55 operated patients)

Results: The length of the duodenum was: 24,2 ± 1,3 cm in formalin

preserved and 25,62 ± 1,5 cm in autopsies - The length of the small intestine was: 381,4 ± 45,7 cm in formalin preserved 441,2 ± 63,3 cm in autopsies and 557,1 ± 75,6

cm in operated patients - The length of the large intestine was: 130,6 ± 17,2 cm in formalin preserved 184,2 ± 11,9 cm in autopsies and 155,6 ± 14,8 cm in operated patients - The diameter of the descending portion of the duodenum in autopsies was: 3,46 ± 0,29 cm - The greatest diameter of the jejunum in autopsies was: 4,05 ± 0,39

cm and the smallest diameter of the ileum in autopsies was: 2,6 ± 0,31 cm

Conclusion: The results showed that: the length of the Vietnamese small

intestine was shorter than that of the Westerner

MỞ ĐẦU

Khi phẫu thuật trên bệnh nhân người Việt Nam, chúng tôi nhận thấy kích thước ruột non không dài đến 7 mét như trong sách giáo khoa mà các tác giả phương Tây đã công bố Tại Bệnh viện Bình Dân có trường hợp chúng tôi phải cắt một đoạn ruột dài 1,5 mét ruột non vì hoại tử do xoắn Sau đó chúng tôi ước lượng phần ruột còn lại chỉ còn khoảng chừng 1 mét Từ đó chúng tôi quan tâm kích thước của ruột non của các bệnh nhân khác trong phẫu thuật khi có điều kiện Nhưng qua ước lượng

về kích thước của ruột trên các bệnh nhân trong lúc phẫu thuật ổ bụng, không khi nào chúng tôi thấy ruột non có thể dài đến 7 mét Sự khác biệt trên sách giáo khoa của người phương Tây mà các giáo trình giải phẫu ở các Trường Đại học Y Khoa Việt Nam soạn lại nguyên văn nếu so với thực tiễn trên người Việt Nam đã thúc đẩy chúng tôi đi sâu vào nghiên đề tài này Mục đích của công trình này chúng tôi muốn đưa ra

số liệu cụ thể kích thước ruột của người Việt Nam cho bộ sách giáo khoa Giải Phẫu Học, đóng góp các số liệu vào bảng hằng số sinh học của người Việt Nam bình thường và đóng góp một phần nhỏ trong Phẫu thuật Ngoại khoa đường tiêu hoá

Hoạt động sinh lý của ruột non và ruôt già

Ruột non

Hoạt động cơ học

Các hoạt động cơ học của ruột non có vai trò nhào trộn nhũ trấp với dịch tiêu hóa và mật, đẩy nhũ trấp xuống ruột già

Các cử động của ruột non gồm cử động nhào trộn đó là các co thắt tại chỗ, mỗi chỗ co thắt dài khoảng 1 cm giúp nhũ trấp nhào trộn với dịch tiêu hóa Cử động đẩy thường yếu để đẩy nhũ trấp với vận tốc 1 cm/phút, do đó phải mất 4 -5 giờ nhũ trấp mới đi qua hết ruột non Cử động ruột kúc đói đó là các phức hợp cử động xuất phát

từ dạ dày lan truyền đến ruột non mỗi 60 -90 phút 1 lần, cử động này có vai trò đẩy các dịch tiêu hóa còn lại vào ruột già

Nhu động của ruột non tăng lên sau bữa ăn do phản xạ dạ dày ruột và do các hormone gastrin, cholecystokinin, motilin và insulin Trái lại secretin và glucagon lại làm giảm nhu động

Hoạt động của van hồi manh tràng

Van hồi manh tràng ngăn sự trào ngược phân vào ruột non Cơ hồi manh tràng bình thường ở trạng thái co Ngay sau khi ăn phản xạ dạ dày hồi tràng làm tăng nhu động hồi tràng đẩy nhũ trấp đi qua van nhanh hơn Gastrin cũng làm tăng nhu động hồi tràng và làm giãn cơ vòng hồi manh tràng

Sự bài tiết dịch ruột non

Sự bài tiết chất nhày: Giữa môn vị và nhú tá lớn của tá tràng có các tuyến Briinner bài tiết chất nhầy Khi niêm mạc tá tràng bị kích thích, do dây thần kinh X hay do secretin sẽ kích thích tuyến này

Các tuyến Lieberkuhn hiện diện trên khắp niêm mạc ruột non bài tiết mỗi ngày khoảng 1,8 lít dịch, dịch này giúp hoà tan các chất và sẽ được tái hấp thu bởi các nhung mao Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn tả dịch này tăng lên rất nhiều và gây tiêu chảy mất nước nặng

Sự bài tiết enzyne: Enzyne tiêu hóa của ruột non không được bài tiết vào lòng ruột mà nằm trên các tế bào biểu mô của nhung mao, đó là các peptidases thủy phân peptide thành amino acid, men thủy phân disaccharide thành monosaccharide như sucrase, isomaltase và lactase; lipase thủy phân mỡ trung hòa thành glycerol và acid béo Ngoài các dịch bài tiết của ruột non, ruột non còn nhận dịch tụy và dịch mật Dịch tuỵ do tế bào ngoại tiết bài tiết các enzyme tiêu hóa gồm peptidase, lipase, amylase và nuclease, tế bào ống dẫn bài tiết dung dịch bicarbonate với lượng từ 1,2 đến 1,5 lít mỗi ngày Dịch mật được tạo ra từ tế bào gan đưa xuống tá tràng qua hệ thống đường mật hoặc được dự trữu trong túi mật, dịch mật được bài tiết từ 0,5 đến 1,1 lít mỗi ngày

Hoạt động tiêu hóa và hấp thu ở ruột non

Ruột là nơi tiêu hoá và hấp thu carbohydrate, protein, mỡ, nước và các chất điện giải, sinh tố và muối khoáng

Đặc biệt ruột hấp thu khoảng 8,5 lít nước trong tống số 10 lít dung dịch đi vào ruột non từ nguồn uống và từ các dịch bài tiết

Ruột già

Hoạt động bài tiết hấp thu và sinh hơi

Bài tiết chất nhày: niêm mạc ruột già bài tiết chất nhày có tính kiềm, chất nhày

có vai trò làm trơn dưỡng trấp và bảo vệ niêm mạc không tấn công bởi các acid do vi khuẩn tạo ra

Hấp thu nước và chất điện giải: Ruột già có thể hấp thu 2 -3 lít nước trong tổng

số 10 lít nước đi vào ruột, trung bình ruột già hấp thu 400ml nước mỗi ngày

Na+ và Cl- còn lại được hấp thu tiếp ở ruột già, ngược lại K+ được bài tiết làm tăng nồng độ K+ ở hồi tràng từ 8 mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối ruột già Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+ ở ruột già do aldosterone điều khiển

Hơi trong ruột là do khí hít vào, do vi khuẩn tạo ra và do khuyếch tán từ máu vào Hơi sản xuất từ ruột già từ 7 – 10 lít trong 1 ngày chủ yếu là do sự chuyển hóa thức ăn không được tiêu hóa Các khí CO2, CH4, H2 khuyếch tán qua niêm mạc ruột còn khí N2 không được hấp thu nên thoát ra ngoài khoảng 600ml mỗi ngày

Hoạt động cơ học ở ruột già

Hoạt động cơ học ở ruột già gồm cử động nhào trộn, nhờ đó mà 1 lít dưỡng trấp từ ruột non xuống chỉ còn 80 – 150ml là không được hấp thu và thành phân Nhu động là cử động ngắt đoạn để đẩy dưỡng trấp dọc theo ruột già với tốc độ 5 cm/giờ

Cử động toàn thể khoảng 3 – 4 lần trong ngày để phân xuống trực tràng

Sự tống phân ra ngoài: khi phân làm căng trực tràng, tạo ra phản xạ giãn cơ vòng trong hậu môn và co cơ vòng ngoài hậu môn tạo ra cảm giãn muốn đi cầu Nếu chưa thuận tiện thì cơ vòng ngoài vẫn co thắt Khi thuận tiện thì cả hai cơ vòng trong

và cơ vòng ngoài hậu môn đều giãn, cơ hoành và cơ thành bụng co lại làm tăng áp lực trong ổ bụng để tống phân ra ngoài

Lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới

Có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về đề tài này

- VANDER REIS và F W SCHEMBRA năm 1927 đã đo kích thước ruột bằng cách cho người sống nuốt ống thông cao su (rubber tube) và qua đó cho thấy chiều dài ruột non chỉ 2,5 mét UNDERHILL (1910) đã đo và công bố kích thước ruột ở xác tươi và trên xác ướp formol Các tác giả GRÉGOIRE R (1923), ROUVIERE (1962), GRANT (1969), TESTUT và LATARJET (1969)… đã nghiên cứu và công bố các kích thước ruột trên các sách giáo khoa

Tình hình nghiên cứu trong nước

Các tác giả Nguyễn Văn Lâm, Lê Văn Cường, Nguyễn Quang Quyền và Văn Tần đã nghiên cứu trên 30 mẫu, trong đó có 15 mẫu xác ướp formol, 14 mẫu đo trên bệnh nhân đang phẫu thuật ổ bụng và một mẫu đo trên xác tươi qua mổ tử thi ở Bệnh viện Bình Dân Ngoài công trình trên với số liệu còn quá nhỏ chúng tôi chưa tìm thấy công trình nào nghiên cứu nào về đề tài này trên người Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Chúng tôi nghiên cứu 111 mẫu gồm 3 nhóm mẫu khác nhau:

a/ 32 mẫu ở xác ướp formol tại Bộ môn Giải Phẫu trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

b/ 24 mẫu xác tươi qua giải phẫu tử thi tại Bệnh viện Bình Dân

c/ 55 trường hợp được đo trên các bệnh nhân đang phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân Đây là các bệnh nhân được sửa soạn trước mổ: nhịn ăn tối hôm trước, được rửa ruột Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản, có dùng thuốc dãn cơ thay đổi tuỳ trường hợp Trong lúc phẫu thuật chúng tôi chỉ đo ở các bệnh nhân không có bệnh đường ruột

- Các mẫu nghiên cứu của chúng tôi là người Việt Nam trưởng thành tuổi từ

18 đến 75 tuổi

- Chúng tôi tổng kết riêng 3 nhóm mẫu trên và so sánh kết quả

Phương pháp nghiên cứu

- Trong phần lích sử chúng tôi thấy có nhiều phương pháp đo khác nhau: Có

tác giả cho bệnh nhân nuốt ống thông polyethylene hoặc ống thông cao su, theo phương pháp này thì kết quả chiều dài ống tiêu hoá từ mũi đến hậu môn là 435 cm trong đó tá tràng dài 21 cm, ruột non dài 216 cm và ruột già 109 cm Phương pháp này không phù hợp với giải phẫu và thực tiễn phẫu thuật Một số tác giả đo bằng thước dây, ở đây chúng tôi dùng chỉ khâu tốt không co dãn, chỉ được hấp vô trùng để

đo theo hai bờ tự do và bờ mạc treo của ruột Sau đó chỉ được đem ra ngoài đo lại bằng thước

Phương pháp này giúp đo dễ dàng theo đường cong của ruột và dễ dàng hấp

vô trùng đối với bệnh nhân đang được phẫu thuật trong phòng mổ

Về đối tượng

Trên thế giới có nhiều tác giả đã đo trên những đối tượng khác nhau: như trên xác ướp formol với kết quả ở người phương Tây ruột non dài 4 m Nếu đo trên xác tươi thì chiều dài ruột non ở người phương Tây là 7 m Chiều dài của đại tràng ở người phương Tây tính từ manh tràng đến chỗ chân dính của mạc treo kết tràng xích-

ma (trước đốt sống cùng 3) là 140 cm ở phái nam và 130 cm ở phái nữ Nếu tính cả trực tràng là 150 cm

- Trong nhóm mẫu xác ướp formol và trên giải phẫu tử thi, chúng tôi đo tỉ mỉ

ở bờ tự do và bờ mạc treo Trong nhóm mẫu bệnh nhân đang phẫu thuật, chúng tôi chỉ đo ở bờ tự do

- Ở ruột già chúng tôi đo dọc theo dải cơ dọc tự do từ manh tràng xuống tới phần cuối kết tràng xích-ma (ngang mức trước đốt sống cùng 3) Đoạn trực tràng chỉ

đo được ở xác ướp formol và xác tươi bằng phương pháp đặt ống thông từ hậu môn lên tới trước đốt sống cùng 3 Đoạn này trung bình là 10 cm

- Về đường kính: Chúng tôi đo đường kính dẹp và chúng tôi chọn những vị trí

cố định để đo như sau:

+ Ở tá tràng chúng tôi đo ở giữa các phần

+ Ở hỗng và hồi tràng, chúng tôi chọn 2 điểm: đường kính ở đoạn đầu của hỗng tràng là 15 cm ở ngay dưới góc tá hỗng tràng gọi là d15 Vị trí này đại diện cho chỗ đường kính nhỏ nhất của ruột non và gọi là d15’

Hình 1: Túi thừa Meckel

Hình 2: Đo chiều dài ruột trên

xác

Đ

o đường kính ruột lúcmổ

Đo chiều dài ruột lúc mổ

Hình 3: Đo chiều dài ruột trong lúc mổ

- Ở đại tràng chúng tôi đo điểm giữa các đoạn Vì ruột là một cơ quan có thể

co dãn, với phương pháp đo của chúng tôi cũng như của các tác giả khác trên thế giới đều phải chấp nhận một sai số Để tranh bớt sai số này chúng tôi đã dùng chỉ khâu tốt không co dãn và chúng tôi chỉ để một người nghiên cứu chính trực tiếp đo trên toàn

bộ các mẫu nghiên cứu

- Các số liệu sau khi thu thập được chúng tôi dùng phương pháp thống kê phần trăm và độ lệch chuẩn Kết quả được so sánh với các kết quả của các tác giả khác

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tá tràng

Qua kết quả đo đạc chiều dài và đường kính của tá tràng chúng tôi có kết quả:

Bảng 1: Chiều dài và đườngkính tá tràng

Đường kính của tá tràng Chiều dài cua tá

tràng (cm)

Phần xuống (cm)

Phần ngang (cm)

Xác ướp

Xác tươi

Xác ướp

Xác tươi

Xác ướp

Xác tươi

Chúng tôi đo chiều dài của hổng tràng và hồi tràng ở bờ mạc treo và bờ tự do

và các kết quả như sau:

Trên xác ướp formol

- Chiều dài trung bình ở bờ mạc treo là 260,2 ± 25,3 cm

- Chiều dài trung bình ở bờ tự do là 381,4 ± 45,7 cm

Trên xác tươi qua giải phẫu tử thi:

- Chiều dài trung bình ờ bờ mạc treo là 385,9 ± 80,1 cm

- Chiều dài trung bình ở bờ tự do là 441,2 ± 63,3 cm

Trên bệnh nhân đang được phẫu thuật:

Vì phải đo nhanh nên chúng tôi đo ở bờ tự do và kết quả trung bình của chiều dài hỗng và hồi tràng ở bờ tự do là 557,1± 75,6 cm

Kết quả chiều dài trung bình của hỗng và hồi tràng có thể tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 2: Chiều dài trung bình của hỗng và hồi tràng

bệnh nhân đang phẫu thuật

Bờ

tự do

Chiều dài trung bình ở bờ tự

do (cm)

- Chiều dài ở bờ tự do ở 3 nhóm mẫu đều dài hơn chiều dài ở bờ mạc treo

- Chiều dài hỗng và hồi tràng ở nhóm xác ướp formol ngắn nhất, ở nhóm bệnh nhân đang phẫu thuật tức ở người sống thì dài nhất và chiều dài của hỗng và hồi tràng trên xác tươi có trị số trung bình và đây là loại mẫu được nghiên cứu mà số liệu đã được công bố trên các sách giáo khoa giải phẫu

Bảng 3: So sánh chiều dài của hỗng và hồi tràng với các tác giả khác:

Xác tươi

Đường kính của hỗng hồi tràng

Đường kính trung bình của đoạn đầu hỗng tràng chúng tôi đo ở phía dưới góc

tá hỗng tràng 15 cm với phương pháp đo bên ngoài và ruột được bóp dẹp, chúng tôi

có kết quả:

Đường kính trung bình ở đoạn đầu hỗng tràng trên xác ướp formol là 3,2 ± 0,41 cm và trên xác tươi là 4,06 ± 0,39 cm

Đường kính trung bình ở đoạn cuối hồi tràng chúng tôi đo ở phía trên góc hồi manh tràng 15 cm và có kết quả là: Đường kính trung bình ở đoạn cuối hồi tràng trên xác ướp formol là 1,95 ± 0,42 cm và trên xác tươi là 2,6 ± 0,31 cm

Bảng 4: So sánh đường kính của hỗng hồi tràng với các tác giả khác

Đường kính đoạn đầu hỗng tràng (cm)

Đường kính đoạn cuối hồi tràng (cm)

Xác ướp

Xác tươi

Xác ướp

Xác tươi

Latarjet – 3 - 2

Bàn luận

Qua bảng so sánh đường kính của hỗng và hồi tràng đo trên người Việt Nam so với các tác giả khác đo ở người phương Tây gần giống nhau

Túi thừa Meckel

Túi thừa Meckel mà các tác giả Mỹ gọi là túi thừa hỗng hồi tràng còn các tác giả Pháp gọi là túi thừa hồi tràng Trong 111 mẫu nghiên cứu chúng toi gặp một trường hợp Túi thừa này chúng tôi phát hiện được trên xác ướp formol nằm trên ruột non ở vị trí cách góc hồi manh tràng 67,7 cm, túi thừa có chiều dài 7,6 cm và đường kính là 3,6 cm Theo Howell tỷ lệ có túi thừa hỗng hồi tràng là: 1 – 3%

Ruột già

Chiều dài của ruột già

Chúng tôi đo dọc theo vị trí của dải cơ dọc tự do và gồm 2 phần:

- Phần đầu: Đo bằng chỉ từ manh tràng đến tận hết đại tràng xích-ma ở chỗ tận hết của rễ mạc treo đại tràng xích-ma (ngang trước đốt sống cùng 3)

- Phần cuối: Chúng tôi đo bằng ống thông trực tràng từ hậu môn lên đến giời hạn cuối của đại tràng xích-ma Sau đó chúng tôi cộng hai phần lại Riêng ở bệnh