LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU pdf

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của làm dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu trong điều trị tràn khí màng p

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của làm dính màng phổi

bằng talc qua ống dẫn lưu trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) biến chứng

Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng

Kết quả: từ 01/2002 đến 12/2006, có 74 trường hợp TKMPTPNP biến

chứng (gồm 65 nam giới, 9 nữ giới) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,22:1 TKMPTPNP xảy ra chủ yếu là lứa tuổi dưới 40 tuổi (83,78%) Tuổi trung bình là 30,4 (từ 17 – 45 tuổi) TKMPTPNP tái phát gặp nhiều hơn TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ODLMP kéo dài quá 7 – 10 ngày) (90,54% so với 9,46%) Tỉ

lệ thành công của bơm talc làm dính màng phổi là 86,47% cho lần thứ nhất

và 100% cho lần thứ hai, với thời gian trung bình lưu ODLMP sau bơm talc làm dính màng phổi là 2,85 ngày (giới hạn từ 1 – 10 ngày) Ba biến chứng sớm thường gặp là đau ngực (54,05%), sốt (32,43%) xảy ra trong vòng 4 giờ đầu tiên và ho khan (32,43%) xảy ra trong 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi Sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm, tỉ lệ TKMP tái phát là 9,46% và

44,59% trường hợp có biến chứng muộn (thường gặp là đau ngực nhẹ và cảm giác khó thở nhẹ khi gắng sức) nhưng không gây ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và làm việc hàng ngày của bệnh nhân Đồng thời, chúng tôi không ghi nhận xảy ra những biến chứng trầm trọng (suy hô hấp cấp, tụt huyết áp, mủ màng phổi,… kể cả tử vong) sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi

Kết luận: Làm dày dính màng phổi bằng bơm dung dịch talc bơm qua

ODLMP hiệu quả cao và an toàn trong điều trị TKMPTPNP biến chứng

ABSTRACT

Objective: to evaluate the effect and the safety of pleurodesis by talc

through chest drainage tube in the treatment of complicated primary spontaneous pneumothorax (PSP)

Method: Clinical experimental study

Result: From 01/2002 to 12/2006, there were 74 cases of complicated PSP

(included 65 male and 9 female patients) The incidence ratio of male:femal was 7,22:1 The average age was 30,4 (range, 17 to 45) Recurrent PSP occurred more than first PSP (which didn’t response with chest drainage; time for chest drainage lasted over 7 – 10 days) (90,54% versus 9,46%) Rate of success of talc pleurodesis was 86,47% in the first time and 100% in

the second time, with an average duration of drainage chest tube was 3,41 days (range, 1 to 21) Three early complicated symptoms were chest pain (54,05%), fever (32,43%) in the first four- hour time and cough (32,43%) in

a 4 – 12 hour time after talc pleurodesis After monitoring in 1-4 year period, rate of recurrentpneumothorax was 9,46% and late complications was 44,59% (light chest pain and dysnea, only occurred after an excessive action) but they didn’t influence patient’s activities significantly Simultaneously, we haven’t detected any severe complications (acute respiratory failure, hypotension, empyema,…even death) after talc pleurodesis

Conclusion: Pleurodesis by talc through chest drainage tube was high

effective and safe in the treatment of complicated PSP

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) là tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) xảy ra mà không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý cơ bản ở phổi Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) thường gặp do hình thành lỗ

dò từ phế nang vào trong khoang màng phổi Lỗ dò được tạo nên do vỡ một

bóng khí phế thũng (bullae) cạnh màng phổi hoặc do vỡ một hang nhiễm

trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình thành một đường dò thông thương khí giữa phế nang với khoang màng phổi(1,5,9,10,11,12,23,25)

TKMPTPNP biến chứng bao gồm những trường hợp TKMPTPNP tái phát

và những trường hợp TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) TKMPTP tái phát là tình trạng TKMP xuất hiện trở lại sau lần TKMP đầu tiên và tỉ lệ tái phát ở những lần tiếp theo sẽ cao hơn rất nhiều lần(3,5,9,23,25,26) Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TKMPTPNP còn khá cao (31,8%)(5,11,23,25) Đồng thời, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng nhiều phương

pháp điều trị TKMPTP tái phát như làm dày dính màng phổi (pleurodesis) bằng hóa chất (như Tetracycline, Doxycycline, Bleomycine, talc,…), bằng

nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc làm trầy xước màng phổi chủ động…(3,5,7,10,11,15,18,19,23,24) Qua tham khảo trong y văn(1,3,10,11,25,26), phương pháp bơm talc làm dày dính

màng phổi được sử dụng nhiều ở các nước như Mỹ, Anh và nhiều nơi khác trên thế giới Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu làm dày dính màng phổi bằng talc trong điều trị TKMPTP Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của phương pháp làm dính màng phổi bằng talc qua ODLMP trong điều trị TKMPTPNP biến chứng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân TKMPTPNP tái phát và những trường hợp TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) sẽ được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi từ 01/2002 đến 12/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và được theo dõi tiếp

về hiệu quả điều trị, biến chứng và tỉ lệ tái phát trong vòng 1 đến 4 năm theo kiểu cuốn chiếu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc các bệnh lý nặng sau: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng; suy thận cấp và mạn; suy gan cấp và

mạn; suy hô hấp cấp, rối loạn thăng bằng kiềm toan; rối loạn đông máu, ung thư máu; nhiễm HIV/AIDS

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê, cơ địa dị ứng với hóa chất…

- Bệnh nhân đang có thai

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Chuẩn bị bệnh nhân và dung dịch talc trước khi tiến hành bơm vào khoang màng phổi

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đã được đặt ODLMP để giải thoát hết khí trong khoang màng phổi và có đủ điều kiện trước khi được điều trị làm dày dính màng phổi bằng talc:

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng (hết đau ngực, hết khó thở)

- X-quang phổi thẳng kiểm tra: hết tràn khí màng phổi

- Giải thích cho bệnh nhân rõ ràng về tình trạng bệnh và phương pháp điều trị

- Đo dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ)

- Chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra và lấy khí máu động mạch

- Tiền mê (tiêm dưới da 0,25 – 0,5 mg Atropin; và uống 5 – 10 mg Diazepam) 30 – 60 phút trước khi thực hiện thủ thuật

- Bột talc được sử dụng có nguồn gốc sản xuất từ Pháp có độ tinh khiết cao, không chứa amiăng, được dùng trong ngành y tế Liều dùng để bơm talc làm dày dính màng phổi là 2g, được tiệt trùng ở nhiệt độ cao 1360C trong 6 – 8 giờ, sau đó pha loãng với 50 ml nước muối sinh lý hoặc nước cất vô trùng thành dung dịch talc Dung dịch talc được chứa đựng trong ống tiêm nhựa loại 50 ml, được lắc cho thật đều trước khi bơm vào khoang màng phổi

Các bước tiến hành bơm dung dịch talc vào khoang màng phổi

- Sau khi nhu mô phổi nở hoàn toàn, bệnh nhân được tiêm 100 mg lidocaine qua ống dẫn lưu vào trong khoang màng phổi trước

- 15 phút sau, bơm từ từ 50 ml dung dịch talc qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi

- Kẹp ống dẫn lưu khoảng 1 – 2 giờ, chỉ dẫn bệnh nhân xoay đổi tư thế mỗi

15 phút để dung dịch talc tráng đều khắp bề mặt màng phổi

- Sau đó mở ống dẫn lưu trong 24 giờ

Các bước theo dõi sau bơm talc làm dày dính màng phổi

- Ghi nhận các dấu hiệu của biến chứng sớm (sốt, đau ngực, ho, khó thở), và dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) ngay sau khi

thực hiện thủ thuật, và các thời điểm kế tiếp trong vòng 4 giờ, 12 giờ, 24 giờ,

48 giờ, 72 giờ và trên 72 giờ nếu thấy cần Đồng thời xử trí kịp thời các biến chứng xảy ra (nếu có)

- Theo dõi tình trạng hoạt động của ODLMP, chụp X-quang phổi và đo khí máu kiểm tra 24 giờ sau Nếu nhu mô phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoạt động thì rút ống dẫn lưu

- Tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ sau đó, kiểm tra lâm sàng, X-quang phổi, nếu tiến triển thuận lợi thì cho bệnh nhân xuất viện

- Nếu sau 48-72 giờ sau bơm talc lần thứ nhất, ODL còn hoạt động, tiến hành bơm talc lần thứ hai, nếu vẫn thất bại thì chuyển sang phương pháp khác

- Nếu 7 – 14 ngày sau khi bơm bột talc màng phổi, ống dẫn lưu vẫn còn thoát khí thì xem như phương pháp này thất bại cần chuyển sang dùng phương pháp điều trị khác Tuy nhiên, kéo dài thời gian lưu ống dẫn lưu sau bơm talc còn tùy thuộc vào tổng trạng bệnh nhân

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2006, STATA version 6.0 để nhập, quản lý và xử

lý số liệu Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được

xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2002 đến 12/2006, chúng tôi thu nhận 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng nhập viện và thỏa điều kiện điều trị bơm dung dịch talc làm dày dính màng phổi qua ODLMP tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Trong đó, tính chất của 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng như sau:

Đa số các trường hợp TKMPTPNP tái phát nhưng cũng có 7 trường hợp TKMPTPNP lần đầu nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày)

Đặc điểm giới tính và tuổi

Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng, có 65 trường hợp (87,84%)

là nam giới, 9 trường hợp (12,16%) là nữ giới Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,22:1 Tuổi trung bình là 30,4 Tuổi lớn nhất là 45 và tuổi nhỏ nhất là 17

Bảng 2: Phân bố lứa tuổi

Lứa tuổi Số trường hợp (%)

< 25 tuổi 11 (14,86%)

25 – 40 tuổi 51 (68,92%)

> 40 tuổi 12 (12,22%)

Đa số các trường hợp dưới 40 tuổi (62 trường hợp; 83,78%)

Triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi trước khi làm dính màng phổi bằng talc

Bảng 3: Thời gian khởi bệnh

Thời gian khởi bệnh Số trường hợp

(%)

< 3 ngày 69 (93,24%)

3 – 7 ngày 5 (6,76%)

Đa số các trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 3 ngày (68,66%)

Bảng 4: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP

Hoàn cảnh xuất hiện

TKMP

Số trường hợp (%)

Sau hoạt động thể thao 34 (45,94%)

Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Triệu chứng lâm Số trường hợp

Đặc biệt, có 12 trường hợp TKMPTPNP khám phổi nghe được ran rít ở một bên

và các trường hợp này đều có biểu hiện TKMP lượng nhiều

Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi bằng chụp X-quang phổi thẳng sau-trước qui ước

Bảng 6: Vị trí và mức độ TKMP trên X-quang phổi

Bên phải 49 (66,22%)

Hai bên 0 (0%)

Lượng ít 8 (10,81%) Mức độ TKMP

(theo BTS,

2003)

Lượng nhiều

đó, 21/24 trường hợp phát hiện kén khí phế thũng khu trú ở thùy trên phổi

Kết quả điều trị và biến chứng ngay sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi

Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng đã được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi, có 64 trường hợp (86,47%) thành công trong lần bơm dung dịch talc đầu tiên, và 10 trường hợp (13,53%) còn lại thất bại sau lần bơm talc đầu tiên phải tiến hành bơm dung dịch talc lần hai ngay sau đó mới thành công

Bảng 7: Thời gian lưu ODLMP bơm talc màng phổi

Thời gian lưu

ODL

Số trường hợp (%)

- Có 4,05% trường hợp biểu hiện sốt đơn thuần nhưng đáp ứng tốt với thuốc

hạ sốt thông thường dưới 3 ngày,

- 19 trường hợp sốt và đau ngực đều xảy ra ngay trong vòng 4 giờ sau khi bơm talc Trong đó, 15/19 trường hợp đáp ứng tốt với thuốc giảm đau, hạ sốt dưới 3 ngày, chỉ có 4/19 trường hợp kéo dài trong 5 – 7 ngày

- 21 trường hợp đau ngực đơn thuần đều xảy ra ngay trong vòng 4 giờ sau khi bơm talc Trong đó, 11/21 trường hợp đáp ứng tốt với thuốc giảm đau dưới 3 ngày, 6/21 trường hợp kéo dài trong 7 – 14 ngày và 4/21 trường hợp kéo dài trên

14 ngày

- Trong 40 trường hợp đau ngực, chỉ có 6 trường hợp là đau ngực nhiều phải dùng kết hợp thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch và thuốc an thần (5 – 10 mg diazepam) tiêm dưới da hoặc tiêm bắp

- 24 trường hợp xuất hiện ho khan, xảy ra trong khoảng thời gian 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi và đều đáp ứng tốt với thuốc giảm ho trong 3 ngày

- Không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp cấp, hạ huyết áp, hạ oxy máu,

mủ màng phổi xảy ra ngay sau bơm bột talc màng phổi

Tỉ lệ tái phát, và biến chứng sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm

Về tỉ lệ tái phát, sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi, 74 trường hợp TKMPTP biến chứng được theo dõi tiếp (theo kiểu cuốn chiếu) trong vòng 1

– 4 năm, chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp (9,46%) biểu hiện TKMP tái phát Trong đó, 5 trường hợp tràn khí màng phổi tái phát xảy ra ở những bệnh nhân trên 35 tuổi và hút thuốc lá trên 2 gói năm

Bảng 9: Tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm

Khoảng 30 trường hợp khác (40,54%) có biểu hiện đau ngực (phía bên tràn

khí màng phổi đã được bơm talc trước đó) chỉ xảy ra khi gắng sức, khi làm

việc nặng nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và lao động hàng ngày Triệu chứng này đều cải thiện nhanh chóng khi dùng thuốc giảm đau thông thường Đồng thời, có 15 trường hợp (20,27%) có cảm giác khó thở khi gắng sức, khi hoạt động nhiều và hết cảm giác khó thở khi nghĩ ngơi Các trường hợp này được đo chức năng hô hấp có biểu hiện hạn chế hô hấp mức độ nhẹ Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp cấp, hạ huyết áp, hạ oxy máu, mủ màng phổi xảy ra sau bơm bột talc màng phổi trong suốt thời gian theo dõi 1 – 4 năm

BÀN LUẬN

Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng, TKMPTPNP tái phát gặp nhiều hơn TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) (90,54% so với 9,46%)

Về giới tính và tuổi

74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới (87,84% so với 12,16%) Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,22:1 Tuổi trung bình

là 30,4 (từ 17 – 45 tuổi) Đồng thời, tỉ lệ TKMPTPNP xảy ra chủ yếu là lứa tuổi dưới 40 tuổi (62 trường hợp; chiếm 83,78%) (bảng 2) Điều này cũng phù hợp với trong y văn(1,3,5,11,12,23,25), nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự TKMPTPNP thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ và dưới 40 tuổi

Về biểu hiện lâm sàng và X-quang phổi

Đa số các trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 3 ngày (93,24%), thường xảy ra sau một hoạt động gắng sức (trong thể thao hoặc trong công việc) (82,43%), bệnh nhân cảm thấy đau ngực vŕ/hoặc khó thở tăng lên phải

đi khám bệnh Tuy nhiên, theo Berk J.L.(5), TKMPTP nguyên phát xảy ra lúc nghĩ ngơi là chủ yếu (> 90%), khoảng < 10% lúc vận động Biểu hiện triệu chứng lúc nhập viện, tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện khó thở và đau ngực Một số trường hợp khác có biểu hiện ho khan (62,16%) hoặc ho khạc đàm (10,81%) Điều này cũng phù hợp với y văn(3,5,11,12,23,25), biểu hiện thường gặp của TKMPTP là khó thở hoặc đau ngực cấp tính (90% trường hợp) và 2/3 trường hợp (75%) biểu hiện cả hai triệu chứng trên Ngoài ra, có 12 trường hợp TKMPTPNP khi khám phổi nghe được ran rít ở một bên và đây

là các trường hợp TKMP lượng nhiều, đẩy lệch đáng kể trung thất sang bên