LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU pdf

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của làm dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng Kết quả: từ 01/2002 đến 12/2006, có 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng (gồm 65 nam giới, 9 nữ giới). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,22:1. TKMPTPNP xảy ra chủ yếu là lứa tuổi dưới 40 tuổi (83,78%). Tuổi trung bình là 30,4. (từ 17 – 45 tuổi). TKMPTPNP tái phát gặp nhiều hơn TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ODLMP kéo dài quá 7 – 10 ngày) (90,54% so với 9,46%). Tỉ lệ thành công của bơm talc làm dính màng phổi là 86,47% cho lần thứ nhất và 100% cho lần thứ hai, với thời gian trung bình lưu ODLMP sau bơm talc làm dính màng phổi là 2,85 ngày (giới hạn từ 1 – 10 ngày). Ba biến chứng sớm thường gặp là đau ngực (54,05%), sốt (32,43%) xảy ra trong vòng 4 giờ đầu tiên và ho khan (32,43%) xảy ra trong 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi. Sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm, tỉ lệ TKMP tái phát là 9,46% và 44,59% trường hợp có biến chứng muộn (thường gặp là đau ngực nhẹ và cảm giác khó thở nhẹ khi gắng sức) nhưng không gây ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và làm việc hàng ngày của bệnh nhân. Đồng thời, chúng tôi không ghi nhận xảy ra những biến chứng trầm trọng (suy hô hấp cấp, tụt huyết áp, mủ màng phổi,… kể cả tử vong) sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi. Kết luận: Làm dày dính màng phổi bằng bơm dung dịch talc bơm qua ODLMP hiệu quả cao và an toàn trong điều trị TKMPTPNP biến chứng. ABSTRACT Objective: to evaluate the effect and the safety of pleurodesis by talc through chest drainage tube in the treatment of complicated primary spontaneous pneumothorax (PSP). Method: Clinical experimental study Result: From 01/2002 to 12/2006, there were 74 cases of complicated PSP (included 65 male and 9 female patients). The incidence ratio of male:femal was 7,22:1. The average age was 30,4 (range, 17 to 45). Recurrent PSP occurred more than first PSP (which didn’t response with chest drainage; time for chest drainage lasted over 7 – 10 days) (90,54% versus 9,46%). Rate of success of talc pleurodesis was 86,47% in the first time and 100% in the second time, with an average duration of drainage chest tube was 3,41 days (range, 1 to 21). Three early complicated symptoms were chest pain (54,05%), fever (32,43%) in the first four- hour time and cough (32,43%) in a 4 – 12 hour time after talc pleurodesis. After monitoring in 1-4 year period, rate of recurrentpneumothorax was 9,46% and late complications was 44,59% (light chest pain and dysnea, only occurred after an excessive action) but they didn’t influence patient’s activities significantly. Simultaneously, we haven’t detected any severe complications (acute respiratory failure, hypotension, empyema,…even death) after talc pleurodesis. Conclusion: Pleurodesis by talc through chest drainage tube was high effective and safe in the treatment of complicated PSP. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) là tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) xảy ra mà không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý cơ bản ở phổi. Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) thường gặp do hình thành lỗ dò từ phế nang vào trong khoang màng phổi. Lỗ dò được tạo nên do vỡ một bóng khí phế thũng (bullae) cạnh màng phổi hoặc do vỡ một hang nhiễm trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình thành một đường dò thông thương khí giữa phế nang với khoang màng phổi (1,5,9,10,11,12,23,25) . TKMPTPNP biến chứng bao gồm những trường hợp TKMPTPNP tái phát và những trường hợp TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày). TKMPTP tái phát là tình trạng TKMP xuất hiện trở lại sau lần TKMP đầu tiên và tỉ lệ tái phát ở những lần tiếp theo sẽ cao hơn rất nhiều lần (3,5,9,23,25,26) . Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TKMPTPNP còn khá cao (31,8%) (5,11,23,25) . Đồng thời, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng nhiều phương pháp điều trị TKMPTP tái phát như làm dày dính màng phổi (pleurodesis) bằng hóa chất (như Tetracycline, Doxycycline, Bleomycine, talc,…), bằng nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc làm trầy xước màng phổi chủ động… (3,5,7,10,11,15,18,19,23,24) . Qua tham khảo trong y văn (1,3,10,11,25,26) , phương pháp bơm talc làm dày dính màng phổi được sử dụng nhiều ở các nước như Mỹ, Anh và nhiều nơi khác trên thế giới. Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu làm dày dính màng phổi bằng talc trong điều trị TKMPTP. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của phương pháp làm dính màng phổi bằng talc qua ODLMP trong điều trị TKMPTPNP biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân TKMPTPNP tái phát và những trường hợp TKMPTPNP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) sẽ được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi từ 01/2002 đến 12/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và được theo dõi tiếp về hiệu quả điều trị, biến chứng và tỉ lệ tái phát trong vòng 1 đến 4 năm theo kiểu cuốn chiếu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc các bệnh lý nặng sau: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng; suy thận cấp và mạn; suy gan cấp và mạn; suy hô hấp cấp, rối loạn thăng bằng kiềm toan; rối loạn đông máu, ung thư máu; nhiễm HIV/AIDS. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê, cơ địa dị ứng với hóa chất… - Bệnh nhân đang có thai Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân và dung dịch talc trước khi tiến hành bơm vào khoang màng phổi Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đã được đặt ODLMP để giải thoát hết khí trong khoang màng phổi và có đủ điều kiện trước khi được điều trị làm dày dính màng phổi bằng talc: - Cải thiện triệu chứng lâm sàng (hết đau ngực, hết khó thở) - X-quang phổi thẳng kiểm tra: hết tràn khí màng phổi - Giải thích cho bệnh nhân rõ ràng về tình trạng bệnh và phương pháp điều trị - Đo dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) - Chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra và lấy khí máu động mạch - Tiền mê (tiêm dưới da 0,25 – 0,5 mg Atropin; và uống 5 – 10 mg Diazepam) 30 – 60 phút trước khi thực hiện thủ thuật. - Bột talc được sử dụng có nguồn gốc sản xuất từ Pháp có độ tinh khiết cao, không chứa amiăng, được dùng trong ngành y tế. Liều dùng để bơm talc làm dày dính màng phổi là 2g, được tiệt trùng ở nhiệt độ cao 136 0 C trong 6 – 8 giờ, sau đó pha loãng với 50 ml nước muối sinh lý hoặc nước cất vô trùng thành dung dịch talc. Dung dịch talc được chứa đựng trong ống tiêm nhựa loại 50 ml, được lắc cho thật đều trước khi bơm vào khoang màng phổi. Các bước tiến hành bơm dung dịch talc vào khoang màng phổi - Sau khi nhu mô phổi nở hoàn toàn, bệnh nhân được tiêm 100 mg lidocaine qua ống dẫn lưu vào trong khoang màng phổi trước. - 15 phút sau, bơm từ từ 50 ml dung dịch talc qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. - Kẹp ống dẫn lưu khoảng 1 – 2 giờ, chỉ dẫn bệnh nhân xoay đổi tư thế mỗi 15 phút để dung dịch talc tráng đều khắp bề mặt màng phổi. - Sau đó mở ống dẫn lưu trong 24 giờ. Các bước theo dõi sau bơm talc làm dày dính màng phổi - Ghi nhận các dấu hiệu của biến chứng sớm (sốt, đau ngực, ho, khó thở), và dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật, và các thời điểm kế tiếp trong vòng 4 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và trên 72 giờ nếu thấy cần. Đồng thời xử trí kịp thời các biến chứng xảy ra (nếu có). - Theo dõi tình trạng hoạt động của ODLMP, chụp X-quang phổi và đo khí máu kiểm tra 24 giờ sau. Nếu nhu mô phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoạt động thì rút ống dẫn lưu. - Tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ sau đó, kiểm tra lâm sàng, X-quang phổi, nếu tiến triển thuận lợi thì cho bệnh nhân xuất viện. - Nếu sau 48-72 giờ sau bơm talc lần thứ nhất, ODL còn hoạt động, tiến hành bơm talc lần thứ hai, nếu vẫn thất bại thì chuyển sang phương pháp khác. - Nếu 7 – 14 ngày sau khi bơm bột talc màng phổi, ống dẫn lưu vẫn còn thoát khí thì xem như phương pháp này thất bại cần chuyển sang dùng phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, kéo dài thời gian lưu ống dẫn lưu sau bơm talc còn tùy thuộc vào tổng trạng bệnh nhân. Thống kê và xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2006, STATA version 6.0 để nhập, quản lý và xử lý số liệu. Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2002 đến 12/2006, chúng tôi thu nhận 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng nhập viện và thỏa điều kiện điều trị bơm dung dịch talc làm dày dính màng phổi qua ODLMP tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Trong đó, tính chất của 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng như sau: Bảng 1: Tính chất của TKMPTPNP biến chứng Tính chất Số trư ờng hợp (%) TKMPTPNP tái phát 67 (90,54%) TKMPTPNP lần đầu nh ưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP 7 (9,46%) Đa số các trường hợp TKMPTPNP tái phát nhưng cũng có 7 trường hợp TKMPTPNP lần đầu nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày). Đặc điểm giới tính và tuổi Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng, có 65 trường hợp (87,84%) là nam giới, 9 trường hợp (12,16%) là nữ giới. Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,22:1. Tuổi trung bình là 30,4. Tuổi lớn nhất là 45 và tuổi nhỏ nhất là 17. Bảng 2: Phân bố lứa tuổi Lứa tuổi Số trường hợp (%) < 25 tuổi 11 (14,86%) 25 – 40 tuổi 51 (68,92%) > 40 tuổi 12 (12,22%) Đa số các trường hợp dưới 40 tuổi (62 trường hợp; 83,78%). Triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi trước khi làm dính màng phổi bằng talc Bảng 3: Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh Số trư ờng hợp [...]... thì tỉ lệ bơm dung dịch talc làm dính màng phổi thành công là 100% Thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu sau bơm talc màng phổi là 2,85 ngày (giới hạn từ 1 – 10 ngày) Theo tác giả Tschopp J M et al(26), tỉ lệ thành công khoảng 97% (90/93 trường hợp TKMPTP biến chứng được bơm bột talc màng phổi qua nội soi lồng ngực) và thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu sau bơm bột talc màng phổi là 5 ngày (giới hạn... dịch talc màng phổi qua ODLMP để làm dính màng phổi Chúng tôi chỉ ghi nhận được tỉ lệ tái phát của TKMPTPNP nói chung còn khá cao 31,8%, và tỉ lệ TKMP tái phát của một số phương pháp làm dày dính màng phổi khác như Bauman M.H et al(3), tỉ lệ tái phát TKMP sau làm dày dính màng phổi bằng tetracycline là 25% so với nhóm chứng là 41%; và Berk J.L.(5) cũng ghi nhận tỉ lệ TKMP tái phát sau làm dày dính màng. .. 28,38%) được làm CT scan ngực sau khi đã hết TKMP trên X-quang phổi Trong đó, 21/24 trường hợp phát hiện kén khí phế thũng khu trú ở thùy trên phổi Kết quả điều trị và biến chứng ngay sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng đã được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi, có 64 trường hợp (86,47%) thành công trong lần bơm dung dịch talc đầu tiên,... điều trị bơm talc làm dính màng phổi Trong 74 trường hợp TKMPTPNP biến chứng đã được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi, có 64 trường hợp (86,47%) thành công trong lần bơm dung dịch talc đầu tiên, và 10 trường hợp (13,53%) còn lại thất bại sau lần bơm talc lần thứ nhất phải tiến hành bơm dung dịch talc lần thứ hai ngay sau đó mới thành công Tỉ lệ thành công trong lần bơm talc lần thứ... lại thất bại sau lần bơm talc đầu tiên phải tiến hành bơm dung dịch talc lần hai ngay sau đó mới thành công Bảng 7: Thời gian lưu ODLMP bơm talc màng phổi Thời gian lưu Số trường hợp ODL (%)  3 ngày 58 (78,38%) > 3 ngày 16 (21,62%) Thời gian trung bình lưu ODLMP sau bơm talc màng phổi là 2,85 ngày (giới hạn từ 1 – 10 ngày) Bảng 8: Biến chứng xảy ra ngay sau bơm talc màng phổi Biến chứng Số trường... A.(14,22), tỉ lệ bơm bột talc màng phổi thành công 91% Theo Henry T et al(11), tỉ lệ thành công là 85% – 92% Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy hiệu quả điều trị bơm talc làm dày dính màng phổi cũng tương tự như các nghiên cứu khác Về tỉ lệ tái phát của bơm bột talc màng phổi sau thời gian theo dõi 1 – 4 năm Chúng tôi phát hiện có 7 trường hợp TKMPTPNP (9,46%) tràn khí màng phổi tái phát Trong... ra trong khoảng thời gian 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi và đều đáp ứng tốt với thuốc giảm ho trong 3 ngày - Không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp cấp, hạ huyết áp, hạ oxy máu, mủ màng phổi xảy ra ngay sau bơm bột talc màng phổi Tỉ lệ tái phát, và biến chứng sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm Về tỉ lệ tái phát, sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi, 74 trường hợp TKMPTP biến chứng được theo... khác trong thời gian theo dõi KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tỉ lệ thành công của bơm dung dịch talc qua ODLMP làm dày dính màng phổi là 86,47% cho lần thứ nhất và 100% cho lần thứ hai, với thời gian trung bình lưu ODLMP sau bơm dung dịch talc làm dính màng phổi là 2,85 ngày (giới hạn từ 1 – 10 ngày) Hai biến chứng sớm là đau ngực (54,05%), sốt (32,43%) thường xảy ra ngay trong... đau thông thường và nghỉ ngơi Đồng thời chúng tôi không ghi nhận xảy ra những biến chứng trầm trọng (suy hô hấp cấp, tụt huyết áp, mủ màng phổi, … kể cả tử vong) sau bơm talc màng phổi Cùng với nhiều nghiên cứu khác, đã chứng tỏ phương pháp làm dày dính màng phổi bằng talc dễ thực hiện, đơn giản, đạt hiệu quả cao và an toàn Chúng ta nên tiếp tục nghiên cứu cũng như ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong... nhận trong y văn như Berk J.L.(5): ghi nhận có dưới 3 % trường hợp mủ màng phổi và Light R.W (16) ghi nhận 7/29 trường hợp hạ oxy máu và tụt huyết áp xảy ra sau bơm bột talc màng phổi Trong khi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào hạ huyết áp, hạ oxy máu, hoặc mủ màng phổi xảy ra sau bơm bột talc màng phổi Về biến chứng muộn xảy ra trong thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm Chúng . LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC QUA ỐNG DẪN LƯU TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và độ an toàn của làm dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu trong điều trị tràn khí màng phổi. lidocaine qua ống dẫn lưu vào trong khoang màng phổi trước. - 15 phút sau, bơm từ từ 50 ml dung dịch talc qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. - Kẹp ống dẫn lưu khoảng 1 – 2 giờ, chỉ dẫn bệnh. đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) sẽ được bơm dung dịch talc qua ODLMP để làm dày dính màng phổi từ 01/2002 đến 12/2006