LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC pptx

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò điều trị hỗ trợ của làm dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu màng phổi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMPTPTP). Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm can thiệp điều trị lâm sàng. Kết quả: từ 01/2002 đến 12/2006, có 123 trường hợp TKMPTPTP (gồm 109 nam giới, 14 nữ giới). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,79:1. Phần lớn xảy ra ở lứa tuổi trên 40 tuổi (95,12%). Tuổi trung bình là 62,3 (từ 21 – 85 tuổi). TKMPTPTP tái phát gặp nhiều hơn TKMPTPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với đặt ODLMP (thời gian đặt ODLMP kéo dài quá 7 – 10 ngày) (76,42% so với 23,58%). Tỉ lệ thành công của LDMP bằng talc qua ODLMP (tính đến thời điểm xuất viện) là 93,5% với thời gian trung bình lưu ODLMP là 3,89 ngày (giới hạn từ 1 – 21 ngày). Ba biến chứng sớm là đau ngực (53,66%), sốt (26,02%) (xảy ra ngay trong vòng 4 giờ đầu tiên) và ho khan (28,46%) (xảy ra trong khoảng 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi). Ngoài ra, có 3 trường hợp mủ màng phổi nhưng đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. Sau thời gian theo dõi từ 1 – 4 năm, tỉ lệ TKMP tái phát là 8,82% và biến chứng muộn là đau ngực nhẹ (44,12%) (chỉ xảy ra khi gắng sức nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động hàng ngày). Không trường hợp tử vong nào có liên quan đến nguyên nhân gây ra do talc. Đồng thời, không có xảy ra những biến chứng trầm trọng (suy hô hấp cấp, tụt huyết áp,…) trong thời gian theo dõi sau LDMP bằng talc. Kết luận: Làm dày dính màng phổi bằng talc qua ODLMP có hiệu quả và an toàn trong điều trị TKMPTPTP. ABSTRACT Objective: to evaluate the role of adjunctive treatment of pleurodesis by talc through chest drainage tube in the treatment of secondary spontaneous pneumothorax (SSP). Method: Clinical experimental study Result: From 01/2002 to 12/2006, there were 123 cases of SSP (included 109 male and 14 female patients). The incidence ratio of male:femal was 7.79:1. Most of them occurred in age group over 40 (95.12%). The average age was 62.3 (range, 21 to 85). Recurrent SSP occurred more than first SSP (which didn’t response with chest drainage; time for chest drainage lasted over 7 – 10 days) (76.42% versus 23.58%). Rate of success of talc pleurodesis at discharged time was 93.5%, with an average duration of drainage chest tube was 3,89 days (range, 1 to 21). Three early complicated signs were chest pain (53.66%), fever (26.02%) in the first four- hour time and cough (28.46%) in a 4 – 12 hour time after talc pleurodesis. Besides, there were 3 cases of empyema but they had good responses to antibiotic therapies. After monitoring in 1-4 year period, rate of recurrent pneumothorax was 8.82% and lately complication was light chest pain (44.12%)(only occurred after excessive actions but they didn’t influence patient’s activities significantly). The causes of death were unrelated to the pleurodesis. Simultaneously, we haven’t detected orther severe complications (acute respiratory failure, hypotension,…) in the follow-up after talc pleurodesis. Conclusion: Pleurodesis by talc through chest drainage tube was high effective and safe in the treatment of SSP. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMPTPTP) là tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) xảy ra xảy ra do nguyên nhân bệnh lý ở phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT), xơ mô kẽ phổi, ung thư phổi, lao phổi, viêm phổi,…). TKMPTPTP biến chứng bao gồm những trường hợp TKMPTPTP tái phát và những trường hợp TKMPTPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày). TKMPTP tái phát là tình trạng TKMP xuất hiện trở lại sau lần TKMP đầu tiên và tỉ lệ tái phát ở những lần tiếp theo sẽ cao hơn rất nhiều lần. Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TKMPTPTP còn khá cao (43%) (2,3,5,10) . Đồng thời, đã có nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm ngăn ngừa tình trạng TKMP tái phát như làm dày dính màng phổi (LDMP) bằng hóa chất, bằng nội soi lồng ngực (NSLN) hoặc bằng phẫu thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc làm trầy xước màng phổi chủ động… Trong đó, phương pháp LDMP bằng talc đã được ứng dụng ở nhiều nước như Mỹ, Anh và các nơi khác trên thế giới (1,2,3,5,8,10) . Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu LDMP bằng talc qua ODLMP trong điều trị TKMPTPTP. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò điều trị hỗ trợ của phương pháp LDMP bằng talc được bơm qua ODLMP trong điều trị TKMPTPTP. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân TKMPTPTP tái phát và những trường hợp TKMPTPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) (thời gian đặt ống dẫn lưu kéo dài quá 7 – 10 ngày) sẽ được bơm dung dịch talc qua ODLMP để LDMP từ 01/2002 đến 12/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và được theo dõi tiếp về hiệu quả điều trị, biến chứng và tỉ lệ tái phát trong vòng từ 1 đến 4 năm theo kiểu cuốn chiếu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc các bệnh lý nặng sau: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim; suy thận, suy gan cấp và mạn; rối loạn thăng bằng kiềm toan; rối loạn đông máu; nhiễm HIV/AIDS; tiền sử dị ứng với thuốc tê, hóa chất… Loại hình nghiên cứu Thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân và dung dịch talc trước khi tiến hành bơm vào khoang màng phổi - Tất cả bệnh nhân đều đã được đặt ODLMP để giải thoát hết khí trong khoang màng phổi (KMP) và có đủ điều kiện trước khi được điều trị LDMP bằng talc như cải thiện triệu chứng lâm sàng (hết đau ngực, hết khó thở) và hết TKMP trên X-quang phổi thẳng. - Giải thích cho bệnh nhân rõ ràng về tình trạng bệnh và phương pháp điều trị. Đo dấu hiệu sinh tồn. Chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra và lấy khí máu động mạch. Tiền mê (tiêm dưới da 0,25 – 0,5 mg Atropin; và uống 5 – 10 mg Diazepam) 30 phút trước khi thực hiện thủ thuật. - Bột talc được sử dụng có nguồn gốc sản xuất từ Pháp có độ tinh khiết cao, không chứa amiăng, được dùng trong ngành y tế. Liều bột talc dùng để LDMP là 2g, được tiệt trùng ở nhiệt độ cao 136 0 C trong 6 – 8 giờ. Sau đó, pha loãng bột talc với 50 ml nước muối sinh lý thành dung dịch talc, được đựng trong ống tiêm loại 50 ml, và được lắc cho thật đều trước khi bơm vào KMP. Các bước tiến hành bơm dung dịch talc vào khoang màng phổi: - Sau khi nhu mô phổi nở hoàn toàn, bệnh nhân được bơm 100 mg lidocaine2% qua ODLMP. - 15 phút sau, bơm từ từ 50 ml dung dịch talc qua ODL vào KMP. Kẹp ODL khoảng 1 – 2 giờ, chỉ dẫn bệnh nhân xoay đổi tư thế mỗi 15 phút để dung dịch talc tráng đều khắp bề mặt màng phổi. Sau đó mở ODLMP trong 24 giờ. Các bước theo dõi sau bơm dung dịch talc LDMP - Ghi nhận các dấu hiệu của biến chứng sớm (sốt, đau ngực, ho, khó thở…). Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngay sau khi thực hiện thủ thuật và tại các thời điểm 4 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và trên 72 giờ (nếu thấy cần). Đồng thời xử trí kịp thời các biến chứng sớm xảy ra (nếu có). - Theo dõi tình trạng hoạt động của ODLMP, chụp X-quang phổi và đo khí máu kiểm tra 24 giờ sau. Nếu nhu mô phổi nở hoàn toàn, ODLMP ngưng hoạt động thì rút ODLMP. Tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ sau đó, kiểm tra lâm sàng, X-quang phổi, nếu tiến triển thuận lợi thì cho bệnh nhân xuất viện. Nếu sau 48-72 giờ sau LDMP bằng talc lần thứ nhất, mà ODLMP vẫn còn hoạt động, thì tiến hành LDMP lần thứ hai, nếu vẫn thất bại thì chuyển sang phương pháp khác. - Nếu 7 – 14 ngày sau khi LDMP bằng talc, ODLMP vẫn còn thoát khí thì xem như phương pháp này thất bại cần chuyển sang dùng phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, kéo dài thời gian lưu ODLMP sau bơm talc còn tùy thuộc vào tổng trạng bệnh nhân. - Sau khi xuất viện, tất cả bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ sau mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, và 4 năm qua tái khám sức khỏe định kỳ, hoặc qua liên lạc thư từ, điện thoại (trong trường hợp bệnh nhân không tái khám định kỳ) được nhằm đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng và tỉ lệ tái phát trong vòng từ 1 cho đến 4 năm theo kiểu cuốn chiếu. Thống kê và xử lý số liệu Dùng phần mềm EXCEL 2006, STATA version 6.0 để nhập, quản lý và xử lý số liệu. Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2002 đến 12/2006, chúng tôi thu nhận 123 trường hợp TKMPTPTP nhập viện và thỏa điều kiện điều trị bơm dung dịch talc làm dính màng phổi qua ODLMP. Trong đó, 94 trường hợp (76,42%) là TKMPTPTP tái phát và 29 trường hợp (23,58%) là TKMPTPTP lần đầu tiên nhưng không đáp ứng với điều trị đặt ODLMP (thời gian đặt ODLMP kéo dài quá 7 – 10 ngày). Đặc điểm dịch tễ học Trong 123 trường hợp TKMPTPTP, có 109 trường hợp (88,62%) là nam giới, 14 trường hợp (11,38%) là nữ giới. Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 7,79:1. Tuổi trung bình là 62,3. Tuổi lớn nhất là 85 và tuổi nhỏ nhất là 21. Có 117 trường hợp (95,12%) trên 40 tuổi, trong đó 67 trường hợp (54,47%) trên 60 tuổi. Bảng 1: Thói quen hút thuốc lá Thói quen hút thuốc n (%) lá Không hút thuốc lá 5 (4,07%) từ 1-10 gói/năm 11 (8,94%) từ 10-20 gói/năm 14 (11,38%) >20 gói/năm 93 (75,61%) Phần lớn bệnh nhân hút thuốc lá (118 trường hợp; 95,93%). Bảng 2: Nguyên nhân gây TKMPTPTP Nguyên nhân n (%) BPTNMT 41 (33,33%) BPTNMT/ Lao phổi cũ 53 (43,09%) Lao phổi cũ 20 (16,26%) Bệnh bụi phổi 2 (1,63%) Lao phổi mới 5 (4,06%) Ung thư phổi 2 (1,63%) Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi LDMP bằng talc Hoàn cảnh xuất hiện TKMP Có 78 trường hợp (63,41%) xuất hiện TKMP sau một hoạt động gắng sức (trong công việc, trong thể thao, hoặc trong lúc đại tiện) và 45 trường hợp (36,59%) không rõ hoàn cảnh xuất hiện TKMP. Đồng thời, có 68 trường hợp (55,28%) có thời gian khởi bệnh ngắn < 3 ngày, và 18 trường hợp (14,63%) kéo dài > 7 ngày. Triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi lúc nhập viện Phần lớn bệnh nhân nhập viện vì khó thở (100%); đau ngực (112 trường hợp; 91,06 %); ho khan (33 trường hợp; 26,83 %) và ho khạc đàm (85 trường hợp; 69,11%). Ngoài ra, có 54 trường hợp (43,9 %) sốt; 6 trường hợp (4,88 %) ho khạc đàm máu và 71 trường hợp (57,72 %) khám phổi nghe được ran ngáy, ran rít. Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán xác định TKMP bằng chụp X-quang phổi thẳng qui ước. Bảng 3: Hình ảnh trên X-quang phổi [...]... tuổi) đều mắc BPTNMT/lao phổi cũ Đa số các trường hợp này tử vong do bệnh lý phổi cơ bản (ung thư phổi, BPTNMT và lao phổi cũ xơ hang) và có tuổi thọ cao (trên 78 tuổi) Các trường hợp tử vong này không liên quan đến làm dính màng phổi bằng talc Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biến chứng muộn khác xảy ra trong suốt thời gian theo dõi 1 – 4 năm sau bơm talc màng phổi BÀN LUẬN Trong 123... khoảng thời gian 4 – 12 giờ sau bơm talc màng phổi và đều đáp ứng tốt với thuốc giảm ho trong 3 ngày - 3 trường hợp (2,44%) mủ màng phổi xảy ra ở những bệnh nhân đặt ống dẫn lưu trên 14 ngày sau bơm talc màng phổi nhưng các trường hợp này đáp ứng tốt với kháng sinh - Không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp cấp, hạ huyết áp, hạ oxy máu, xảy ra ngay sau LDMP bằng talc Tỉ lệ tái phát và biến chứng muộn... hấp hoặc tử vong trong tổng số 78 bệnh nhân được bơm talc màng phổi Tuy nhiên, cơ chế suy hô hấp cấp xảy ra sau bơm talc màng phổi thì chưa được biết rõ và có nhiều nguyên nhân đưa đến suy hô hấp cấp xảy ra sau bơm bột talc( 1,5,8) Trong khi, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có suy hô hấp cấp, hạ huyết áp, hạ oxy máu,… xảy ra sau LDMP bằng talc Về tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi 1 – 4 năm... biến chứng được bơm bột talc màng phổi qua nội soi lồng ngực) và thời gian trung bình lưu ODLMP sau LDMP là 5 ngày (giới hạn từ 2 – 40 ngày) Theo Sahn S A.(8), tỉ lệ bơm bột talc màng phổi thành công 91% Theo Henry T et al(5), tỉ lệ thành công là 85% – 92% Như vậy, kết quả điều trị của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác Về biến chứng sớm xảy ra ngay sau LDMP bằng talc Đa số trường hợp các... 56 trường hợp TKMPTP nguyên phát được LDMP bằng talc qua NSLN Ngoài ra, khi so sánh với một số phương pháp LDMP khác cho kết quả TKMP tái phát khác nhau, như Bauman M.H et al(1) và Berk(2), tỉ lệ tái phát TKMP sau LDMP bằng tetracycline là 25 – 28 % Theo Henry T et al(5), ghi nhận tỉ lệ TKMP tái phát sau cắt màng phổi là 0,4% (n=752); sau làm trầy xước màng phổi chủ động (n=301)là 2,3% và tỉ lệ TKMP... sau LDMP bằng talc KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tỉ lệ thành công cao của LDMP bằng talc bơm qua ODLMP (tính cho đến thời điểm xuất viện) là 93,5% với thời gian trung bình lưu ODLMP sau LDMP là 3,89 ngày (giới hạn từ 1 – 21 ngày) Các biến chứng sau LDMP bằng talc thường nhẹ và đáp ứng tốt với thuốc giảm đau, hạ sốt và giảm ho thông thường Chỉ có 3 trường hợp mủ màng phổi nhưng... nhận có 3 trường hợp (2,44%) mủ màng phổi xảy ra ở những bệnh nhân đặt ODLMP trên 14 ngày sau LDMP nhưng các trường hợp này đáp ứng tốt với kháng sinh Theo Berk J.L.(2): ghi nhận có dưới 3 % trường hợp mủ màng phổi Ngoài ra, các biến chứng khác cũng được ghi nhận trong y văn như Light R.W (6) ghi nhận 7/29 trường hợp hạ oxy máu và tụt huyết áp xảy ra sau bơm bột talc màng phổi; Rehse D H et al (7) , có... dung dịch talc qua ODLMP thành công là 115 trường hợp (93,5%) Thời gian lưu ODLMP sau LDMP  3 ngày có 89 trường hợp (77,39%) và 26 trường hợp (22,61%) trên 3 ngày Thời gian trung bình lưu ODLMP sau bơm talc màng phổi là 3,89 ngày (giới hạn từ 1 – 21 ngày) Biến chứng sớm xảy ra ngay sau LDMP bằng talc - 3 trường hợp (2,44%) biểu hiện sốt đơn thuần xảy ra ngay trong vòng 4 giờ sau khi bơm talc và đáp... và/hoặc có kết hợp với lao phổi cũ xơ hang, thường có biểu hiện khó thở khi gắng sức nên rất khó đánh giá dấu hiệu khó thở như là một biến chứng sau bơm talc màng phổi Chúng tôi chỉ có thể đánh giá dấu hiệu đau ngực xuất hiện (ở phía bên đã được LDMP bằng talc trước đó) mỗi khi bệnh nhân gắng sức Kết quả có 45 trường hợp (44,12%) có biểu hiện đau ngực chỉ xảy ra khi gắng sức, khi làm việc nặng nhưng không... vòng 4 giờ sau bơm talc màng phổi, và đáp ứng tốt với thuốc giảm đau, hạ sốt thông thường trong vòng dưới 3 – 5 ngày Cũng tương tự như một số nghiên cứu khác như theo Sahn S A.(8), 16 – 69% trường hợp sốt xảy ra trong vòng 4 – 12 giờ sau bơm talc và kéo dài trong 3 ngày Ngoài ra, theo các tác giả khác(2,5,8), cho thấy tỉ lệ đau ngực (từ ít đến nhiều) gây ra sau bơm bột talc màng phổi khoảng 7% (9/131 . LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG TALC TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò điều trị hỗ trợ của làm dính màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu màng phổi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát. TKMP tái phát như làm dày dính màng phổi (LDMP) bằng hóa chất, bằng nội soi lồng ngực (NSLN) hoặc bằng phẫu thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc làm trầy xước màng phổi chủ động…. ra do talc. Đồng thời, không có xảy ra những biến chứng trầm trọng (suy hô hấp cấp, tụt huyết áp,…) trong thời gian theo dõi sau LDMP bằng talc. Kết luận: Làm dày dính màng phổi bằng talc qua