PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN docx

So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi trên thận mổ nhằm đánh giá khả năng áp dụng phương pháp lấy sỏi t

PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH

VIỆN BÌNH DÂN

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm:

nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi trên thận mổ nhằm đánh giá khả năng áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua

da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở

phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm

2005 đến tháng 12 năm 2007 trong một nghiên cứu mô tả tiền cứu

Kết quả 175 bệnh nhân gồm 113 bệnh nhân mổ lần đầu chiếm 64,6% và 62

bệnh nhân có tiền căn mổ hở chiếm 35,4% có tỉ lệ so sánh nam – nữ, thận

mổ (phải – trái), độ ứ nước, độ của trục đài thận để chọc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê So sánh hiệu quả chung tỉ lệ tốt ở nhóm mổ lần đầu

là 68,1%, nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9% Tỉ lệ phải truyền máu ở nhóm

mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ hở là 4,8% Tỉ lệ sót sỏi nhóm mổ lần đầu là 23,6%, nhóm có tiền căn mổ hở là 33,3% Thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ lần đầu là 7,17 ngày và nhóm có tiền căn mổ hở là

7,85 ngày Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Riêng thời gian mổ trung bình có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,04 (78,4 phút ở nhóm

mổ lần đầu và 70,3 phút cho nhóm có tiền căn mổ hở)

Kết luận Phương pháp lấy sỏi thận qua da áp dụng trên những bệnh nhân

có tiền căn mổ hở lấy sỏi thận trên thận mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả, tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi Thời gian mổ trung bình ở nhóm có tiền căn mổ hở ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

mổ lần đầu

ABSTRACT

Objectives To compare the efficacy and complications between two

groups: The patients with or without history of open nephrolithotomy in order to evaluate the feasibility of the method of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) on the patients with history of open stone surgery

Methods The prospective, descriptive study of the patients undergone

percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007

Results In 175 patients, 113 were primary stone intervention made up

64.6% and 62 had history of open stone surgery made up 35.4% had no significant difference of the proportion of male – female, the intervention

kidney (right – left), hydronephrosis, the angle of the axis of involved calyx The proportion of excellent outcome of the primary intervention group were 68.1%, and 62,9% in compared group The proportions of transfusion were 5.4% in the primary intervention group and 4.8% in compared group The proportions of residual stone were 23.6% of the primary intervention group and 33.3% in the compared group The average of hospital stay of the primary intervention group was 7.17 days and 7.85 days for compared group The difference between two groups was not statistically significant However the average time of operation of the primary intervention group was significantly longer than the compared group (78.4 minutes to 70.3 minutes) p = 0.04

Conclusion Percutaneous nephrolithotomy on the patients with history of

open kidney stone surgery had no significant difference in efficacy, proportion of transfusion, proportion of residual stone The average of intervention time was significantly longer in primary intervention group in comparison with group of open stone surgery history

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật mới Năm 1955 Goodwin và Casey đã mô tả bệnh nhân đầu tiên được đặt trocar trực tiếp vào hệ thống bài tiết qua da Cuối những năm 1960 và đầu những năm 1970, kỹ thuật chọc kim và đặt catheter vào hệ thống bài tiết đã

bị giãn được mô tả Sau này dựa trên nguyên lý của phương pháp Seldinger, trong tiết niệu đã ứng dụng đặt một dây dẫn vào hệ thống bài tiết qua kim chọc vào hệ thống này trước đó Thông qua dây dẫn này đặt các catheter đồng trục vào trong hệ thống bài tiết để dẫn lưu Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da Vài năm sau, vào năm 1979 Smith và cộng sự tại trường đại học Minnesota bắt đầu tiến hành lấy sỏi thận và niệu quản qua đường mở thận qua da năm 1981 Alken

và cộng sự ở Tây Đức, năm 1983 Wickham và cộng sự ở Anh đã thực hiện

kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thông qua một đường mở thận ra da đã được nong rộng trước đó Năm 1983 Segura và cộng sự đã đã chứng minh có thể lấy sỏi thận qua da ngay sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết một cách an toàn Từ đó phương pháp lấy sỏi thận qua da đã trở thành một trong những phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu và thời gian nằm viện của bệnh nhân giảm đáng kể(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Tại Việt Nam, năm 1997 Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban đầu Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này Cùng với tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL), lấy sỏi thận qua da đã trở thành phương pháp được lựa chọn để điều trị sỏi thận và sỏi 1/3 trên niệu quản

Phải mổ lại trên những bệnh nhân có tiền căn đã mổ hở vào thận luôn luôn là thách thức với các nhà ngoại khoa do tổ chức bị viêm dính, mất các ranh giới giải phẫu do đó thường trên những bệnh nhân đã có mổ hở trước đó tỉ lệ các biến chứng cũng cao hơn Với kỹ thuật mới nhờ áp dụng các trang thiết

bị hiện đại phạm vi chỉ định mổ được mở rộng hơn Trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng vậy Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp

dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(5,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Basiri A và cộng sự(3) ở University of Medical Science, Tehran – Iran đã nghiên cứu so sánh 2 nhóm: Nhóm A gồm 51 nam và 14 nữ có tiền căn ít nhất một lần mổ sỏi thận, nhóm B gồm 73 nam và 44 nữ được mổ lần đầu kết quả cho thấy tỉ lệ sót sỏi nhóm A là 6,15%, nhóm B là 8,55%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77 Tỉ lệ chọc và nong vào hệ bài tiết không thành công nhóm A là 6,2%, nhóm B là 5,1% với p = 0,74 Tỉ lệ viêm thận bể thận và chảy máu bất thường cũng không có sực khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,72 và 0,74 Các tác giả đi đến kết luận rằng tiền căn có mổ hở hay không không ảnh hưởng đến hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa hai nhóm mổ lần đầu và nhóm có tiền căn mổ hở Để góp phần tìm hiểu yếu tố tiền căn mổ hở lên hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: mổ lần đầu và có tiền căn mổ hở vào thận trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm

2005 đến tháng 12 năm 1007

Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng

mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập vào Phiếu thu thập số liệu thống nhất cho tất cả các

bệnh nhân và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows Các test so sánh lấy giá trị p = 0,05

Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ

Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng

Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung

bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài

cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)

Kém:

+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp khác

+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết

+ Chảy máy phải truyền máu

+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp

đến phương pháp lấy sỏi thận qua da

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân Phân bố dân số nghiên cứu như sau:

chuẩn

Tổng

số

n phả

Biểu đồ 7 Phân bố thời gian mổ

YẾU TỐ

MỔ LẦN ĐẦU

TIỀN CĂN CÓ

MỔ HỞ

GIÁ TRỊ P

Giới

nam

nữ

34,3%

30,3%

18,8%

28,0%

16,0%

14,3%

22,9%

6,9%

10,9%

0,6%

0,08

YẾU TỐ

MỔ LẦN ĐẦU

TIỀN CĂN CÓ

MỔ HỞ

GIÁ TRỊ P

7,85 ngày 0,28

Ảnh hưởng đến hiệu quả chung

Bảng 9: So sánh hiệu quả giữa bệnh nhân mổ lần đầu với bệnh nhân có tiền

căn mổ hở sỏi thận trên thận mổ

Hiệu quả chung

Không 68,111,5 7,1 13,3 100

Biểu đồ 8 Hiệu quả giữa hai nhóm bệnh nhân

Ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu

Bảng 10: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa hai nhóm

Tổng

P = 0,88 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 62 bệnh nhân chiếm 35,4% có tiền căn

mổ hở lấy sỏi trên thận mổ, số bệnh nhân mổ lần đầu là 113 chiếm 64,6%

So sánh giữa hai nhóm về các yếu tố: giới, thận mổ (trái, phải), độ ứ nước, trục của đài thận dùng chọc và nong vào thận có giá trị p lần lượt là: 0,98;

0,14; 0,94; 0,08 Như vậy hai nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên yếu tố lựa chọn bệnh nhân Từ đó chúng tôi đi khảo sát các yếu tố để tìm xem ảnh hưởng của yếu tố có tiền căn mổ hở lên hiệu quả

và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da

Đánh giá hiệu quả chung, tỉ lệ được đánh giá là tốt ở nhóm mổ lần đầu là 68,1% còn trong nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9% Như vậy nhóm có tiền căn mổ hở có tỉ lệ tốt thấp hơn Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,10 Ở nhóm bệnh nhân mổ lần đầu lại có tỉ lệ kém nhiều hơn nhóm có tiền căn mổ hở (13,3% so với 6,5%) Có thể ở nhóm mổ lần đầu có tỉ lệ chảy máu nhiều hơn làm cho tỉ lệ kém tăng lên

Với tỉ lệ có biến chứng chảy máu, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê nhưng trong nhóm có tiền căn mổ hở tỉ lệ chảy máu nhiều hơn (5,4% so với 4,8%) Trong khi đó tỉ lệ sót sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở cao hơn nhóm mổ lần đầu (33,3% so với 23,6%) Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,17) Từ sự khác biệt này chúng tôi khảo sát yếu tố số lượng sỏi giứa hai nhóm cho thấy:

Bảng 12 So sánh số lượng sỏi giữa hai nhóm

YẾU TỐ

MỔ LẦN

TIỀN CĂN CÓ

GIÁ TRỊ P

10,9 6,3 18,3

0,00

P = 0,00 Như vậy sự khác biệt về số lượng sỏi là có ý nghĩa thống kê trong

đó tỉ lệ bệnh nhân có trên 2 sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở là 18,3% cao hơn nhóm mổ lần đầu là 16% Ở nhóm bệnh nhân trên 2 sỏi thường tỉ lệ sót sỏi cao do vậy ảnh hưởng đến kết quả chung

Các báo cáo về tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau do những nghiên cứu trên những đối tượng khác nhau như trên những bệnh nhân lấy ngẫu nhiên, những bệnh nhân có sỏi san hô, những bệnh nhân có sỏi trong túi thừa.v.v Như nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự tại bệnh viện Pháp Việt Hà Nội(Error! Reference

source not found.)

, tỉ lệ sót sỏi tới 48,8% do đối tượng nghiên cứu là trên những bệnh nhân có sỏi san hô

Để nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi, nhiều tác giả thống nhất rằng nên kết hợp lấy sỏi thận qua da với nhiều phương pháp khác như: tán sỏi ngoài cơ thể, để ống mở thận ra da trong lần soi đầu tiên còn sót sỏi để soi lần hai sau một vài tuần, chọc và nong thêm một đường khác(Error! Reference source not found.Error!

Reference source not found.,11)

Thậm chí có tác giả đề nghị một dụng cụ riêng đưa xuống niệu quản để tránh các mảnh sỏi vụn dịch chuyển trong quá trình tán sỏi(Error! Reference source not found.)

Hình 1 Sơ đồ nón ngăn sỏi để tránh sự dịch chuyển của mảnh sỏi khi tán

sỏi Nguồn: Marij Smit, Paul C M S Verhagen, (2004), “Preventing Stone

Migration During Percutaneous Nephrolithotomy by Using the Stone Cone”, BJU International, Feb, 94, pp 672

Loại máy tán sỏi cũng góp phần nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi Các máy tán bằng sóng siêu âm được ưa dùng hơn(Error! Reference source not found.) vì đầu dò có

hệ thống hút các mảnh vụn nhỏ khi sỏi vỡ ra Còn ảnh hưởng của yếu tố tiền

căn có mổ hở lên tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu của Basiri A và cộng sự(Error!

Reference source not found.)

ở University of Medical Science, Tehran – Iran, tỉ lệ sót sỏi nhóm có tiền căn mổ hở là 6,15%, nhóm mổ lần đầu là 8,55%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77

Về biến chứng chảy máu

Chảy máu trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thường là chảy máu tĩnh mạch(Error! Reference source not found.) Ở mức độ nhẹ máu chảy sẽ làm mờ trường

mổ gây khó khăn cho thao tác lấy sỏi, mức độ nặng hơn phải ngừng cuộc mổ

để hồi sức, truyền máu hoặc phải can thiệp để cầm máu như làm tắc động mạch, mổ hở khâu cầm máu

Biến chứng chảy máu trong nghiên cứu của Ahmed và cộng sự(Error! Reference

source not found.)

, tỉ lệ biến chứng chảy máu là 5,5%, trong nghiên cứu của Khaled và cộng sự(Error! Reference source not found.) là 16,3% Theo thống kê của Dimitri và cộng sự thì tỉ lệ phải truyền máu trong phương pháp lấy sỏi thận qua da từ 1 đến 11%(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu này tỉ lệ chảy máu chung là 5,1%, nhóm mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ hở

là 4,8% Có nhiều phương pháp cầm máu khi có biến chứng chảy máu Với

đa số bệnh nhân là chảy máu tĩnh mạch Trong trường hợp này các tác giả đều khuyên là chỉ cần kẹp ống mở thận ra da, hoặc chèn bằng bóng nong(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not