ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐOÁN THAI SUY CẤP pps

ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐOÁN THAI SUY CẤP TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 9/2008 đến 2/2009. Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Cách tiến hành: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành lấy máu da đầu 67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ để xác định nồng độ lactate giúp chẩn đoán xác định tình trạng thai suy cấp. Kết quả: trong 67 trường hợp bất thường trên CTG chỉ có 4 trường hợp thai suy thật sự với nồng độ lactate máu > 5mmol/l và đã được mổ lấy thai kịp thời, tất cả trẻ sơ sinh đềucó Apgar 5’ ≥ 7. Kết luận: Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi là một xét nghiệm cần thiết để xác định thai suy trong chuyển dạ nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các trường hợp mổ lấy thai không thực sự cần thiết. ABSTRACT Objective: To determine effectiveness of measuring lactate in fetal scalp for diagnosis of fetal distress at Tu Du Hospital from September 2008 to Ferbruary 2009. Methods: Clinical Trial. In time of rerearch, fetal scalp blood samples were obtained during labour from 67 fetuses, who have abnormal fetal heart monitoring for diagnose fetal distress. Result: There were 4 cases fetal distress with concentration lactate > 5 mmol/l in 67 abnormal cases, and they were operated with caser, all new born had Appgar 5’ ≥ 7. Conclusion: Concentration of lactate in fetal scalp is the necessary test to define fetal distress in labour in order to operated caser unnecessary to a minimum. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thai cấp là một tình trạng thiếu oxy đến thai gây toan hóa thai. Tình trạng toan hô hấp này sẽ diễn tiến thành toan biến dưỡng, khó điều chỉnh, dẫn đến tử suất và bệnh suất thai nhi cao. Điểm số Apgar thấp sau sanh thường có những di chứng thần kinh về sau. Năm 1966 Hammancher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu biến động tim thai (phương pháp khảo sát sức khỏe thai nhi không gây sang chấn) đã đưa ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán sớm suy thai cấp, tuy nhiên phương pháp này chỉ là một phương pháp tầm soát, có độ nhạy cao, tỷ lệ dương tính giả cao (50 – 75%), nhưng tỷ lệ m tính giả rất thấp. Kết quả tim thai bình thường cho thấy thai nhận đủ oxy (Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, khi biểu đồ tim thai bình thường nhưng có một tỷ lệ thai thật sự có tình trạng thiếu oxy (Error! Reference source not found.) . Và ngược lại, có một tỷ lệ thai không có tình trạng toan hóa máu nhưng biểu đồ tim thai bệnh lý hay nghi ngờ. Hơn nữa, kết quả biểu đồ tim thai không đánh giá chính xác được mức độ nặng của tình trạng suy thai và khả năng chịu đựng của thai. Năm 1962 Saling đã nghiên cứu phân tích pH máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để đánh giá tình trạng thai thiếu oxy (Error! Reference source not found.) . Từ đó, kỹ thuật này được xem như phương pháp lý tưởng để chẩn đoán xác định tình trạng toan hóa thai (bao gồm cả tăng nồng độ carbondioxide và lactate trong máu thai nhi). Phương pháp này có độ nhạy 93%, dương tính giả 6%. Việc phân tích pH máu da đầu thai nhi thì phức tạp, hơn nữa mẫu máu thử cần đủ lớn để đánh giá (30-50 µl), tỷ lệ lấy mẫu sai khoảng 11-20% (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Từ năm 1970, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đo lượng lactate trong máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán tình trạng toan chuyển hóa, thiếu oxy mô (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Kết quả lactate máu cũng cho những tiên lượng như kết quả pH máu da đầu thai nhi. Tuy nhiên, phương pháp này lại đơn giản hơn và mẫu máu cần ít hơn (5 µl) (Error! Reference source not found.) . Tại Bệnh viện Từ Dũ hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để chẩn đoán xác định tình trạng suy thai cấp, hơn nữa, từ sau Hội Nghị Việt Pháp năm 2008, chúng tôi được cung cấp rất nhiều kiến thức và kỹ năng về phương pháp này, cùng với sự quan tâm của Ban Giám Đốc bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp” với mong muốn chẩn đoán chính xác tình trạng suy thai cấp để có xử trí chính xác và kịp thời, giảm tỷ lệ mổ lấy thai dự phòng khi biểu đồ tim thai nghi ngờ bệnh lý. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 9/2008 đến tháng 2/2009, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng cho 67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ tại Bệnh viện Từ Dũ. Mẫu tính theo công thức: Z 2 (1-/2) p (1-p) n= d 2 n: cỡ mẫu tối thiểu dùng cho nghiên cứu p: tỷ lệ mổ lấy thai do tim thai suy năm 2006, p= 0.15 d: độ chính xác tuyệt đối đứng về phía tỷ lệ, chọn d = 0,1 Vậy n = 49 Thực tế chúng tôi đã tiến hành 67 trường hợp. Sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu, có chỉ định chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai cấp cứu hay sanh giúp) vì tim thai suy chẩn đoán qua biểu đồ theo dõi tim thai – cơn gò. Tiến hành: hồi sức thai. Giải thích, tư vấn cho sản phụ về lợi ích và tai biến của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi, ký giấy cam kết. Nếu sản phụ đồng ý thực hiện. Tiến hành lấy máu da đầu thai nhi đo nồng độ lactate. Sản phụ được theo dõi chuyển dạ qua máy theo dõi tim thai – cơn gò và chế độ theo dõi thai kỳ nguy cơ cao theo phác đồ của khoa. Đọc và đánh giá kết quả: - Lactate ≥ 5 mmol/l: cần cho sanh ngay bằng giúp sanh nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai ngay. - Lactate trung gian: 4,8 – 5 mmol/l: theo dõi tiếp chuyển dạ qua biểu đồ tim thai + hồi sức tim thai tiếp tục. - Nếu biểu đồ tim thai nghi ngờ hay bệnh lý tiến hành lặp lại kỹ thuật như trên sau 1 giờ đến 2 giờ để đánh giá chỉ số lactate máu. - Số lần thực hiện lấy máu tối đa 3 lần. - Ghi nhận các yếu tố: can thiệp: mổ lấy thai hay sanh giúp, sanh thường. Chỉ số lactate máu khi quyết định can thiệp. Sự tương quan giữa kết quả lactate máu da đầu thai nhi với biểu đồ tim thai. Và chỉ số APGAR khi mổ lấy thai hay sanh ngã âm đạo. Chỉ số APGAR 1 phút, 5 phút. Khi bé xuất viện: thời gian nằm tại khoa dưỡng nhi, có nhiễm trùng sơ sinh hay không. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Trình bày số liệu dưới dạng bảng hay biểu. Phân tích thống kê mô tả, so sánh các tỷ lệ, phân tích các yếu tố liên quan bằng hồi quy đơn biến. Nghiên cứu chúng tôi không vi phạm y đức do sản phụ được tư vấn và giải thích rõ về những lợi ích và nguy cơ. Phương pháp do những bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện. Sản phụ không phải trả thêm chi phí thực hiện. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: N % Dưới 20 tuổi 1 1,49 Lớp tuổi 20 - 35 tuổi 41 61,19 Trên 35 tuổi 26 37,31 Tp H ồ Chí Minh 58 86,57 Nơi cư trú Tỉnh khác 9 13,43 Công nhân viên 38 56,72 N ội trợ 13 19,40 Ngh ề nghiệp Khác 16 23,88 Con so 52 77,61 Sanh con lần 2 13 19,40 Tiền thai Sanh con lần 3 2 2,99 Nhận xét: - Hầu hết các sản phụ trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi 20 – 35 - Nơi cư trú tại TP Hồ Chí Minh là chủ yếu - Hơn 50% các sản phụ sanh con so. Đặc điểm thai kỳ Bảng 2: Tình trạng bệnh lý n % Suyễn 1 1,5 Basedow 1 1,5 Không bệnh lý 65 97 nội khoa Tổng 67 100 Mổ NS TNTC 1 1,5 ngoại khoa Mổ VRT 1 1,5 Không bệnh lý 65 97 Nhận xét: 97% sản phụ có thai kỳ bình thường, không có bệnh lý nội – ngoại khoa. Chỉ có 2 trường hợp: 1 bệnh suyễn và 1 basedow đang điều trị. Đặc điểm cuộc chuyển dạ Tuổi thai Biểu đồ 1: Tuổi thai Tất cả các sản phụ có tuổi thai > 38 tuần. Hầu hết không có bất thường về thai, nhau, ối trên siêu âm. Chỉ có 3 trường hợp thiểu ối nhẹ và 1 trường hợp đa ối, 1 trường hợp nhau bám thấp. Thời gian chuyển dạ Bảng 3: Tăng co 30 phút – 4 giơ 20 phút (3 ± 0,95 giờ) Giai đo ạn hoạt động 4 – 11 giờ (trung b ình 6,53 ± 2,34 giờ) Sổ thai 15 phút – 60 phút (trung bình 40 ± 7 phút) Thời gian chuyển dạ hoạt động trung bình trong nghiên cứu là 6,53 giờ. Có 1 trường hợp thời gian chuyển dạ hoạt động 11 giờ và sau đó mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến triển. Con gái 2800g, Apgar 7/8. Chuyển dạ tự nhiên chiếm 71%. Tăng co giai đoạn hoạt động 18%. Tình trạng màu ối trước sanh Bảng 4: n % Trắng đục 46 68,8 Vàng loãng 10 14,9 Xanh loãng 4 5,9 Xanh sệt 2 2,9 Không rõ màu 5 7,5 67 100,00 Tình trạng màu ối sau sanh Bảng 5 n .% Trắng đục 46 68,6 Vàng loãng 15 22,39 Xanh loãng 4 5,9 Xanh sệt 2 2,9 67 100,00 Không có trường hợp nào đổi màu nước ối từ trắng đục qua xanh. 71,64% là nước ối trắng đục, chỉ có 2,9% có phân su trong nước ối, 25% nước ối có màu vàng và xanh loãng. [...]... cứu đo nồng độ lactate đầu thai nhi 1 lần 73,13%, 2 lần 26,87% Không có trường hợp nào thực hiện lấy máu da đầu thai lần 3 Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi từ 2 – 4,9 Mmol/l chiếm 94,03% Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi lớn hơn 5 mmol/l chiếm 5,97% Đặc điểm bé sau sanh Cách sanh Bảng 9: n % Sanh thường 57 85,07 Sanh hút 4 5,97 Sanh kềm 2 2,99 Mổ lấy thai 4 5,97 67 100.00 Trong nghiên cứu 85,07%... tim thai trên biểu đồ tim thai mà nồng độ Lactate máu da đầu thai nhi < 5 mmol/l đều được theo dõi liên tục bằng monitor cho đến khi sổ thai nhằm sinh ra một trẻ có chỉ số Apgar bình thường, tránh được các trường hợp bị ngạt sẽ được bàn luận sau Kết quả lactate máu da đầu thai nhi Bảng 8 n % 2 – 4 Mmol/l 36 53,73 4.1 – 4.9 Mmol/l 27 40,30 ≥ 5 Mmol/l 4 5,97 Tổng 67 100 Trong nghiên cứu đo nồng độ lactate. .. tim thai nghi ngờ hay bất thường trên biểu đồ theo dõi tim thai trong giai đo n chuyển dạ hoạt động chúng ta tiến hành đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi vì: - Giúp loại được 94,1% trường hợp thai suy giả nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai - Tỷ lệ mổ lấy thai vì thai suy 5,97% khi biểu đồ tim thai nghi ngờ hay bất thường - Khi theo dõi sanh ngả âm đạo cần monitor theo dõi liên tục tới khi sổ thai, ... và gia đình Trong nghiên cứu khi kết hợp giữa biểu đồ tim thai trong chuyển dạ và đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi thì thai suy thật sự 5,9%, đã loại được 94,1% thai suy giả nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai và màu sắc nước ối Phương pháp này thật sự cần thiết và có lợi cho sản phụ và thai nhi, là bằng chứng đáng tin cậy cho các nhà sản khoa, góp một phần nhỏ làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai vốn là... tốt nghiệp CKII của BS Nguyễn Kim Hoàng 2005) Đo nồng độ lactate máu da đầu rất có giá trị trong chẩn đo n thai suy, loại đi được các trường hợp dương tính giả trong thai suy nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai hay tình trạng nước ối có phân su, khi kết hợp với theo dõi liên tục bằng monitor đã mang lại kết quả rất tốt cho thai nhi giảm tỷ lệ ngạt sau sanh Trong nghiên cứu có 31,2% trường hợp nước ối bất... bằng 7 sau 5 phút, cả hai trẻ này đều được mổ lấy thai do có nồng độ lactate máu da đầu > 5mmol/l Trong phút đầu tiên có 2,99% trẻ có apgar 5,97% trẻ có apgar > 6 và sau 5 phút tất cả các trẻ đều có chỉ số apgar bằng hay trên 7 Điều này cũng phù hợp với kết quả đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi dưới 5Mmol/l chiếm 94,03% Tỷ lệ trẻ sau sinh có apgar < 7 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với... 66,1% Khi đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi chủ yếu chúng tôi đo một lần 73,13% và theo dõi chuyển dạ, cả bốn trường hợp mổ lấy thai đều được thực hiện một lần và nồng độ lactate > 5Mmol/l, kết quả mổ lấy thai có hai trẻ có apgar 5 – 7 Trong quá trình theo dõi sau khi đã hồi sức thai bằng dịch truyền và thay đổi tư thế vẫ còn 26,87% biểu đồ tim thai còn nghi ngờ hay bệnh lý Thực hiện đo lần hai... riêng lẻ, còn 46,3% là tim thai được xếp ở dạng bệnh lý: nhịp giảm muộn, hay có hơn một đặc điểm nghi ngờ Nhưng khi kiểm tra lại để khẳng định trẻ có bị nhi m toan bằng đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi thì chỉ có 5,97% có nồng độ lactate > 5mmol/l Với cơ sở này chúng tôi đã giữ lại và theo dõi cho sanh ngả âm đạo 94,03% Chỉ mổ lấy thai 4 trường hợp: 2 trường hợp có nồng độ lactate > 5mmol/l và chỉ... thiếu máu nuôi trước đó Khi quyết định cho sanh ngả âm đạo, tất cả thai phụ đều được theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor cho tới lúc sổ thai, được một bác sỹ có kinh nghiệm trực tiếp theo dõi và đỡ sanh và có thẩm quyền quyết định khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho trẻ khi sinh ra Mặc dù với cơ sở khoa học sinh lý bệnh thai suy do tăng nồng độ lactate trong máu thai nhi khi nhi m toan và đo nồng độ. .. ối trong chuyển dạ Ngay cả khi nước ối có phân su tất cả đều có nồng độ lactate dưới 5Mmol/l và theo dõi sanh ngả âm đạo không trường hợp nào phải mổ lấy thai và các trẻ sinh ra đều có chỉ số apgar từ 7 đến 9 Điều này cũng phù hợp với tổng kết của www.rcog.org.uk 2001 khi có nước ối xanh khoảng 50% có thể là thai suy, còn lại do phản xạ thai khi chuyển dạ Họ khuyến cáo nên đo nồng độ lactate máu da đầu . ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐO N THAI SUY CẤP TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đo n thai suy cấp tại. phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đo n thai suy cấp với mong muốn chẩn đo n chính xác tình trạng suy thai cấp để có xử trí chính xác và kịp thời, giảm tỷ lệ mổ lấy thai dự. có trường hợp nào thực hiện lấy máu da đầu thai lần 3. Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi từ 2 – 4,9 Mmol/l chiếm 94,03%. Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi lớn hơn 5 mmol/l chiếm 5,97%.