đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay

ĐẶT VẤN ĐỀCùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch hiệndiện ngày càng nhiều, bệnh tim mạch ngày càng gia tăng đặc biệt trong nhữngnăm gần đây trong đó bệnh cơ t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch hiệndiện ngày càng nhiều, bệnh tim mạch ngày càng gia tăng đặc biệt trong nhữngnăm gần đây trong đó bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá thường gặp.Cho đến bây giờ, đây là bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao ở các nước pháttriển và có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển [5] Ở Châu

Âu bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm khoảng chừng 6% đàn ông trên 50tuổi, hàng năm có thêm khoảng 0,3-0,6% người mắc bệnh Về tỷ lệ tử vongthì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết /100.000 người dân ở cácnước công nghiệp phát triển Tỷ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1000 tửvong/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ

ở cùng lứa tuổi [1] Ở Việt Nam chưa có thống kê toàn dân nhưng các thống

kê ban đầu tại các bệnh viên lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máucục bộ hầu hết ở tuổi trên 50 trở lên, bệnh đang có xu hướng gia tăng nhanhchóng và chiếm tỷ lệ ngày càng cao, đứng thứ ba sau bệnh van tim và tănghuyết áp [5], [9]

Việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dựa vào gợi ý củacác triệu chứng lâm sàng nhưng nhiều khi không rõ ràng và thiếu chính xácđặc biệt là ở giai đoạn sớm Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng đóng vaitrò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bao gồmcác phương pháp như: Điện tâm đồ, Holter điện tim 24h, trắc nghiệm gắngsức, siêu âm tim gắng sức, chụp mạch vành, cộng hưởng từ [3], [7], [10],[15] Bên cạnh đó, hiện nay người ta cũng có thể sử dụng các nghiệm phápgắng sức để đánh giá nhanh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ như phương pháptrắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay

Trắc nghiệm đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng lượng giá hoạtđộng chức năng một cách khách quan, đã được áp dụng từ những năm 1960khi phong trào thể dục nhịp điệu điều trị béo phì trở nên thông dụng Hiệp hộichức năng hô hấp Mỹ đang tiến hành thực hiện khuyến cáo về trắc nghiệm đi

bộ 6 phút Theo hiệp hội này, trắc nghiệm đi bộ 6 phút đơn giản nhất, thíchnghi tốt cho bệnh nhân và phản ánh đúng các hoạt động hàng ngày hơn các trắcnghiệm đi bộ khác [11], [36] Chỉ định ưu tiên của trắc nghiệm đi bộ 6 phút làđánh giá tiên lượng bệnh tim nặng trước, sau điều trị và bệnh phổi, có thể dùngđánh giá chức năng, dùng cho nghiên cứu dịch tễ, để dự báo tần suất và nguy

cơ tử vong của bệnh tim phổi Trắc nghiệm đi bộ 6 phút được dự đoán là có giátrị quan trọng trong việc tiên lượng, cũng như góp phần phân loại, theo dõidiễn tiến và hiệu quả điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ [35]

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu thựchiện trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở người khỏe mạnh và nghiên cứu áp dụng đánhgiá suy tim [10], [12], [15], [27] nhưng vẫn chưa có công trình nào nghiêncứu về trắc nghiệm đi bộ 6 phút trong đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F)”, với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá quãng đường đi được trung bình ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

2 Đánh giá biến đổi khoảng QTc, thời gian QRS, chênh ST ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trước và sau làm trắc nghiệm

đi bộ 6 phút bằng máy Dailycare 8F

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

1.1.1 Định nghĩa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành, bệnh do mạch vành (và

cả những cụm từ như suy vành, thiểu năng vành) là những cụm từ khác nhau

để chỉ tình trạng động mạch vành, động mạch nuôi dưỡng tim bị hẹp, cụ thể làthành mạch bị thương tổn (nguyên nhân tới 90% do xơ vữa động mạch).Mạch vành bị bệnh như thế nên sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyểnmáu, y học gọi là suy vành hoặc thiểu năng vành

Hậu quả là từng vùng nhỏ “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạchvành đó phụ trách nuôi) sẽ bị giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) khi tĩnh vànhất là khi hoạt động: ta nói vùng cơ tim ấy bị hiện tượng thiếu máu cục bộ.Chính TMCB một vùng tim là cốt lõi của bệnh lý này Bởi vậy cách gọi “Bệnhtim thiếu máu cục bộ” là bệnh danh được WHO chính thức khuyến cáo [1]

1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

1.1.2.1 Cơn đau thắt ngực

Năm 1768, William Heberden đã báo cáo trước Hoàng gia Anh “Một

số sơ kết về một rối loạn ở ngực” trong đó tác giả đưa ra thuật ngữ “đau thắtngực” [4]

Năm 1809, Allan Burns lần đầu tiên đưa ra lý thuyết sinh lý bệnh cơnđau thắt ngực là do nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tăng lên mà mạch vànhkhông cung cấp đủ [15]

Năm 1816, Kreysig De Berlin đưa ra lý thuyết sinh lý bệnh học tương

tự như Allan Burns nhưng ông đưa ra giả thuyết là mạch vành co thắt trướckhi bị tổn thương cơ học [18]

Năm 1899, Huchard tổng hợp các giả thiết của Allan và Kreysig, ôngcho rằng: ”Hẹp cơ học hoặc do co thắt mạch máu nuôi dưỡng là nguyên nhândẫn đến thiếu máu cơ tim”, nhưng ông không công nhận chứng đau thắt ngựcxảy ra khi nghỉ ngơi [17].

Năm 1932, Gallavar đưa ra mối tương quan giữa yếu tố hẹp mạch vành

cơ học và yếu tố co thắt mạch vành [18]

Năm 1959, Prinzmetal tách riêng một thể đau thắt ngực đặc biệt ”đauthắt ngực biến thái” mà yếu tố co mạch vành là chủ đạo, tuy rằng mãi đếnthập niên 70 sự co thắt động mạch vành mới được thấy rõ nhờ phương phápchụp cản quang động mạch vành

Đến những năm cuối thế kỷ 20, y học hiểu sâu sắc hơn về đau thắt ngực

và đã tách chúng thành thể đau thắt ngực không ổn định, từ đó xây dựnghướng điều trị phong phú theo sinh lý bệnh của chứng đau thắt ngực [3], [29]

1.1.2.2 Nhồi máu cơ tim (NMCT)

Năm 1880, khái niệm NMCT trong y học thế giới mới hình thành rõràng với công trình của Weigert mô tả chi tiết các biến đổi giải phẩu bệnh lýcủa hoại tử một vùng cơ tim do động mạch vành bị bít tắt đột ngột (hoặc từtừ) “Với những mảng xơ vữa động mạch vành kèm thêm những huyết khốihoặc thuyên tắc động mạch vành” [3]

Năm 1884 đến 1986, Ernst Von Layden, Ernst Ziegler, Marie tiếp tụcxác định bản chất giải phẩu sinh lý tiến triển theo giai đoạn của NMCT

Năm 1878, bệnh cảnh lâm sàng lần đầu tiên được mô tả rõ rệt doHammer, sau đó đã chứng minh sự có mặt của huyết khối tắc động mạch vànhtrên cơ thể bệnh

Năm 1919, James Bryan Herrik nhận dạng về ĐTĐ với sóng T đảongược Năm 1920, Pardee phát hiện sự biến đổi của đoạn ST và nhất về sóng

R tăng lên và xuất hiện sóng Q [3], [4]

Những thập niên gần đây, với sự tiến bộ vượt bậc của y học đã có rấtnhiều nghiên cứu về các phương pháp phát hiện, can thiệp và điều trị hiệu quảBCTTMCB và nhồi máu cơ tim.

1.1.3 Các nguyên nhân của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

- Bệnh mạch vành

Kết quả giải phẩu bệnh nhân tử vong cho thấy 90% do xơ vữa độngmạch vành, chỉ còn lại 10% do các nguyên nhân khác gây nên như: Viêmđộng mạch vành, bệnh đa hồng cầu, nghẽn tắc dị dạng, chấn thương độngmạch vành và một số nguyên nhân không đáng kể khác [1]

- Bệnh van tim

Bệnh van động mạch chủ: hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai

- Bệnh cơ tim phì đại

Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đómạch vành không có hẹp

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch và thiếu máu cục

bộ cơ tim [2]

- Rối loạn mỡ máu, chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần, tăngtriglycerid và tăng cholesterol tỷ trọng thấp gây xơ vữa động mạch mà hậuquả là cơ tim thiếu máu cục bộ

- Hút thuốc lá sẽ làm giảm thành phần cholesterol phân tử lượng cao,mất thăng bằng giữa cholesterol tỷ trọng cao với tỷ trọng thấp, giữa apo A-1

và apo-2, làm rối loạn mỡ máu và gây tử vong sớm ở lứa tuổi từ 35-69

- Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của co thắt mạch, tổn thương thànhmạch và xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch trong đó có mạch vành

- Bệnh tiểu đường làm tăng triglycerid và giảm thành phần cholesterolphân tử lượng cao, gây xơ vữa động mạch và cơ tim thiếu máu cục bộ

- Ít vận động thể lực, lao động, làm việc trong môi trường tĩnh và căngthẳng thần kinh, tăng stress tâm lý

- Béo phì là nguy cơ bệnh mạch vành tim vì làm tăng các thành phần

mỡ máu như cholesterol tỷ trọng thấp Ngoài ra béo bệu còn có liên quan mậtthiết đến tăng huyết áp và đái tháo đường

1.1.5 Cơ chế tình trạng thiếu máu cơ tim

Xuất hiện khi có sự mất thăng bằng giữa cung cấp oxy và nhu cầu oxy

cơ tim

- Cơ chế: có thể do hậu quả:

+ Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát ) khi gắng sức sự gia tăng tiêuthụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, huyết áp tâm thu và sự

co bóp cơ tim Trong trường hợp hẹp động mạch vành có ý nghĩa là trên 70%đường kính động mạch vành, lưu lượng vành không thể gia tăng thích ứng vàsong song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT [1], [17]

+ Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứngvới sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng cóthể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước [18]

- Hậu quả của thiếu máu cơ tim:

Cơn đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khảnăng chu cấp của hệ thống mạch máu Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếumáu cục bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy Một khi

cơ tim thiếu máu cục bộ pH giảm trong xoang vành, mất tế bào, tăng sản xuấtlactat, xuất hiện các bất thường ĐTĐ, chức năng thất xấu đi Các yếu tố xácđịnh tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim, sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu Khi cótăng một hoặc nhiều yếu tố nói trên cộng với tình trạng lưu lượng vành giảmthì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực [3], [6]

+ Về biến dưỡng: tiết lactat

+ Về huyết động: rối loạn sự thư giãn, giảm độ co dãn thất và sau đó làgiảm sự co bóp

+ Về ĐTĐ: xuất hiện rối loạn sự tái cực

+ Về lâm sàng: xuất hiện cơn đau thắt ngực

1.1.6 Các phương pháp phát hiện bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

1.1.6.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

Là cơn đau thắt ngực với đặc điểm sau

+ Vị trí: Sau xương ức

+ Hướng lan: Xuống mặt trong cánh tay, ngón tay trái, tuy nhiên nó cóthể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ

+ Tính chất đau: Có thể mơ hồ như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc như

có vật gì đè nặng đè ép lên ngực Lưu ý là những người bệnh mô tả điểm đauchính xác ở vùng mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì thường không phải

là đau thắt ngực do suy vành

+ Thời gian: Đau ngắn và kéo dài không quá vài phút Đau thường khởiphát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành.Lạnh cũng là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau [1], [3], [19], [21]

- Triệu chứng thực thể

Trong cơn có thể chẳng có gì tuy nhiên có thể có tăng tần số tim và trị

số huyết áp, nghe có thể có thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu do loạn chứcnăng cơ nhú vì thiếu máu cục bộ

1.1.6.2 Điện tâm đồ

Ghi được trong cơn đau ngực là có ích nhất qua đó cho thấy các biếnđổi xảy ra trong cơn thiếu máu cục bộ cơ tim: ST chênh xuống là điển hình,ngoài ra đôi khi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp thất là ngoại tâm thu thất.Ngoài cơn khi người bệnh nghỉ ngơi ĐTĐ thấy bình thường ở 30% ngườibệnh có đau thắt ngực điển hình [3], [15]

1.1.6.3 Điện tim gắng sức

Giúp chẩn đoán sớm, dự phòng và theo dõi điều trị

- Kỹ thuật: Dùng xe đạp lực kế hay thảm lăn, tăng dần công mỗi 30Wđối với xe đạp hoặc dùng biểu đồ Bruce đối với thảm lăn Cần có chuyên viêntheo dõi ĐTĐ và huyết áp liên tục khi tiến hành Độ nhạy của phương pháp60% và độ đặc hiệu 80% trong phát hiện mạch vành Tỷ lệ tử vong dưới0,01% [1], [3].

+ Đánh giá hiệu quả của điều trị TMCT

+ Đánh giá kết quả phẩu thuật mạch vành hay sau nong mạch vành,bilan sau NMCT vào ngày thứ 10-15

+ Đánh giá chức năng của một số bệnh van tim (trừ hẹp van ĐMC).+ Đánh giá chức năng của suy tim còn bù

- Tiêu chuẩn đánh giá: ST chênh xuống và nằm ngang > 1mm hoặc đixuống >0.08mm sau phức hợp bộ QRS, ST chênh lên (hiếm gặp), thời giangắng sức, công tối đa đạt được, xuất hiện cơn ĐTĐ điển hình, ĐTĐ biển đổitrong hay sau trắc nghiệm gắng sức, huyết áp và tần số tim, mức đạt tần sốtim theo lý thuyết, xuất hiện loạn nhịp khi làm trắc nghiệm và/hoặc có dấusuy tim trái [3], [4]

Kết quả trắc nghiệm gắng sức gắn liền với tuổi và giới người bệnh (khókết luận ở phụ nữ <55 tuổi, dương tính giả >20% ở người <40 tuổi trong khigiảm còn <10% ở người >60 tuổi) [1], [3]

1.1.6.4 Holter điện tim 24 giờ

Holter điện tim là ghi điện tim suốt thời gian trong ngày, khi có ảnhhưởng của trương lực hệ thần kinh thực vật, gắng sức, xúc cảm và các tácnhân khác có thể được đánh giá

Trong bệnh mạch vành: đánh giá biến thiên RR sau NMCT, phân tíchđoạn ST cho phép phát hiện các cơn TMCT cục bộ không có triệu chứng mà tầnsuất các cơn này thường cao hơn tần suất của cơn có triệu chứng [7], [20], [31].

Hạn chế của Holter đối với thăm dò bệnh lý mạch vành chủ yếu là tĩnh,trong khi mất cân bằng cung cấp oxy cơ tim lại bộc lộ rõ khi gắng sức

1.1.6.5 Siêu âm tim và doppler

- Siêu âm 2 chiều:

+ Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bópthậm chí rối loạn khu trú, tim bất thường ở thân chung của động mạch vànhnhư calci hóa

+ Tính chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ

- Với Doppler giúp chẩn đoán hở van 2 lá do thiếu máu cơ tim, áp lựcmạch phổi Các biến đổi về sự làm đầy thất, đánh giá lưu lượng động mạchkhi gắng sức và nghỉ ngơi

- Siêu âm tim gắng sức chẩn đoán thông qua việc thấy bất thường vậnđộng thành tim cho độ nhạy chẩn đoán >90% nếu hình ảnh tốt [7], [19]

1.1.6.6 Chụp mạch vành

Bơm chất cản quang chụp toàn bộ hệ mạch vành và buồng thất Đối với

hệ mạch vành có giá trị đánh giá mức độ, vị trí tổn thương mạch vành cũngnhư tình trạng tưới máu, phân bố mạch máu và sự calci hóa, các bất thườngbẩm sinh, đối với buồng thất nhằm phân tích sự co bóp từng phần, chức năngthất trái, chỉ số tống máu và hở 2 lá do thiếu máu cơ tim Chụp động mạchvành là những phương tiện quyết định dùng để đánh giá độ nặng của bệnhmạch vành cũng như dùng để chẩn đoán khi các phương tiện thăm dò kháckhông cho phép xác định suy vành Có thể nói chụp mạch vành là xét nghiệmkhông thể thiếu được đối với bệnh lý mạch vành đặc biệt khi cần thiết phảican thiệp ngoại khoa, tuy vậy đây là kỹ thuật tốn kém và đòi hỏi chuyên viên[10], [22], [37]

1.1.6.7 Chụp cộng hưởng từ ( MRI - Magnetic Resonance Imaging )

MRI nằm trong số những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhấtđược áp dụng trong tim mạch MRI có thể cung cấp những đánh giá chi tiếtchức năng thất từng vùng và phương pháp lưới từ cho phép phân tích 1-2-3chiều về động học của cơ tim ở bệnh mạch vành MRI có khả năng chẩn đoánTMCT cục bộ bằng nhiều cách khác nhau, ghi hình bất thường của vận độngthành và sự tăng độ dày khi co bóp của cơ tim lúc nghỉ và lúc gắng sức, ghihình vi tuần hoàn cơ tim và sự hiện diện của những vùng thiếu tưới máu, đolưu lượng vành và lưu lượng dự trữ [10]

1.1.6.8 Đồng vị phóng xạ

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ có giá trị chẩn đoán bổ sung cho nghiệmpháp gắng sức Nó cho phép tiếp cận định vị vùng cơ tim bị TMCT cục bộ.Tuy nhiên, xét nghiệm đồng vị phóng xạ tốn kém hơn nhiều so với các xétnghiệm khác, do đó cần phải cân nhắc trước khi chỉ định nó [20], [33]

1.2 TỔNG QUAN VỀ TRẮC NGHIỆM ĐI BỘ 6 PHÚT

1.2.1 Định nghĩa trắc nghiệm đi bộ 6 phút

TNĐB6P là một trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức năng một cáchkhách quan bằng cách đo lường quãng đường đi trong khoảng thời gian 6phút của người thực hiện trắc nghiệm này

1.2.2 Ưu điểm của trắc nghiệm đi bộ 6 phút

So sánh TNĐB6P với trắc nghiệm đi bộ khứ hồi thì với TNĐB6P chúng

ta có thể khuyến cáo bệnh nhân đi càng xa càng tốt trong thời gian 6 phút trongkhi đó phương pháp đi bộ khứ hồi lại thúc bệnh nhân đi đến giới hạn cuối theotiếng bíp phát ra từ máy cassette TNĐB6P do tự bệnh nhân thực hiện tùy theokhả năng cá nhân, có đau ngực hoặc các hạn chế khác do bệnh lý TNĐB6P liênquan nhiều hơn với sự tiêu thụ oxygen tương tự như một trắc nghiệm tim phổithực sự khác hẳn trắc nghiệm đi bộ khứ hồi [11], [36]

Trắc nghiệm đánh giá tim phổi cổ điển và TNĐB6P đều cho phép đánhgiá khách quan về hoạt động chức năng của bệnh nhân Tuy nhiên, thửnghiệm đánh giá tim phổi cổ điển là một phương pháp tốn kém thời gian, giá

cả cao, đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại Còn TNĐB6P đơngiản dễ thực hiện bằng cách đo lường quãng đường đi được nhiều nhất trênđường bằng phẳng trong thời gian 6 phút TNĐB6P lại cho phép thấy đượcnhững thay đổi nhỏ các chỉ số mạch, huyết áp, catecholamin huyết tương.Ngoài ra, nó không đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại [27]

1.2.3 Tính an toàn của trắc nghiệm đi bộ 6 phút

Hai nghiên cứu lớn tiến hành trên số lượng hàng ngàn bệnh nhân khôngcho thấy tai biến nào [11] Không cần phải có bác sĩ có mặt khi làm trắcnghiệm, chỉ cần kỹ thuật viên biết hồi sức tim phổi và có thuốc xử trí cơn đauthắt ngực, co thắt phế quản, khó thở do co thắt phế quản Điện tim và oxykhông cần gắn liền với bệnh nhân khi làm trắc nghiệm [11], [36]

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến trắc nghiệm đi bộ 6 phút

Những yếu tố làm rút ngắn quãng đường bệnh nhân đi được trongTNĐB6P [11], [36] :

- Chiều cao cơ thể thấp

- Tuổi lớn

- Chỉ số khối cơ thể tăng

- Giới nữ

- Nhận thức kém

- Hành lang ngắn phải đi vòng nhiều lần

- Bệnh phổi tắc nghẽn, hen phế quản, xơ hóa phổi, bệnh phổi kẽ

- Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đột quỵ, thiếumáu não thoáng qua, bệnh mạch máu ngoại biên

- Viêm khớp, tổn thương hán, đùi cổ chân, nhược cơ

Yếu tố làm tăng quãng đường bệnh nhân đi được trong TNĐB6P [11], [36]:

- Người cao

- Nam giới

- Năng động

- Đã quen với thực hiện TNĐB6P trước đây

- Uống thuốc tăng cường vận động khớp trước đây

- Được bổ sung oxygen

1.3 TỔNG QUAN VỀ MÁY DAILYCARE 8F

Hình ảnh 1.1 Máy điện tâm đồ cầm tay Dailycare 8F

Máy Dailycare 8F là một máy theo dõi điện tim cầm tay, được thiết kếgiúp cho người sử dụng có thể đo kiểm tra và tự theo dõi hoạt động điện củatim, có thể sử dụng tại nhà mà không cần chỉ định của bác sĩ Kết quả đo được

từ máy không mang giá trị để chẩn đoán mà chỉ để theo dõi và tham khảo, nóghi lại hoạt động điện của tim dưới dạng sơ đồ các sóng Không giống nhưcác máy điện tim thông thường, máy Dailycare rất nhỏ gọn, có thể được sửdụng tại bất kỳ đâu, vào bất kỳ thời điểm nào giúp phát hiện sớm dấu hiệu củabệnh tim mạch

Máy Dailycare hoạt động dựa trên nguyên tắc ghi lại những tín hiệuđiện được phát ra theo từng nhịp đập của tim, phát hiện các bất thường vềhoạt động chức năng của tim như loạn nhịp, mất nhịp Máy được sử dụnghàng ngày để kiểm tra, hoặc khi cảm thấy khó chịu, hoặc sau khi sử dụng cácthuốc đặc biệt Máy hiển thị các thông số tim quan trọng (tần số tim, phức bộ

QRS và đoạn ST) và lưu giữ lại hình ảnh điện tim (30 kết quả) theo ngày giờ

đo giúp cho bác sĩ có thể xem lại, theo dõi chức năng tim theo thời gian ngaytrên máy Ngoài ra, kèm theo máy có phần mềm giúp người sử dụng có thể tảikết quả vào máy tính để theo dõi diễn biến hoạt động chức năng tim hàngtuần, hàng tháng, in ấn và có thể gửi kết quả cho bác sĩ theo dõi

1.4 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ BẰNG TRẮC NGHIỆM ĐI BỘ 6 PHÚT

1.4.1 Trên thế giới

- Enright PL và cộng sự (1998) [24] nghiên cứu TNĐB6P ở ngườitrưởng thành khỏe mạnh nhận thấy rằng giới, tuổi, cân nặng, chiều cao có ảnhhưởng đến kết quả của trắc nghiệm và thiết lập công thức tính quãng đường điđược của trắc nghiệm đi bộ 6 phút (6MWD) như sau:

+ Nam : 6MWD = [7.57 x Chiều cao(cm)] - (5.02 x Tuổi) - [1.76 x cânnặng (kg)] - 309m

+ Nữ : 6MWD = [2.11 x Chiều cao(cm)] - (5.78 x Tuổi) - [2.29 x cânnặng (kg)] + 667m

Hoặc theo chỉ số khối của cơ thể (BMI, đơn vị kg/m2) có công thức:+ Nam: 6MWD = 1140m - (5.61 x BMI) - (6.94 x Tuổi)

+ Những bệnh nhân có quãng đường đi của TNĐB6P ≤ 300m có tỷ lệ

tử vong cao hơn so với bệnh nhân có quãng đường đi bộ 6 phút >300m(79%

& 7%, p<0.001)

+ Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim do nguyên nhân BCTTMCB(41%) cao hơn so với nguyên nhân bệnh tim khác (23%), tuy nhiên sự khácbiệt này không có ý nghĩa thống kê

1.4.2 Tại Việt Nam

Hiện tại ở Việt Nam việc sử dụng TNĐB6P để nghiên cứu các bệnhtim mạch chủ yếu là bệnh suy tim [12], [14], mà chưa có công trình nghiêncứu nào về bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 100 người chia làm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh: 50 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Tim mạch,bệnh viện Trung ương Huế với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ Thờigian nghiên cứu từ tháng 5/2008 đến 3/2009

- Nhóm chứng: 50 người khỏe mạnh không có tiền sử bệnh lý timmạch, khám lâm sàng không có triệu chứng tim mạch cơ năng và thực thể,điện tâm đồ bình thường, tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân mắc các bệnh lý khác kèm theo có ảnh hưởng kếtquả của TNĐB6P :

- Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn, hen phế quản, xơ hóa phổi, bệnhphổi kẽ

- Bệnh cơ xương khớp: viêm cơ, viêm xương, viêm khớp, nhược cơ,bại liệt, tổn thương háng, đùi, cổ chân

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của TNĐB6P + Chống chỉ định tuyệt đối:

* NMCT vừa xảy ra trong vòng 3-5 ngày

* Đau ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ ngơi mới xảy ra

* Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được

* Hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng

* Suy tim không kiểm soát được

* Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển

+ Chống chỉ định tương đối:

* Nhịp nhanh khi nghỉ ngơi ( nhịp trên 120 lần/phút)

* Tăng huyết áp không kiểm soát được

* Bệnh cơ tim phì đại có hoặc không có tắc nghẽn

* Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

- Thời gian: Đau ngắn kéo dài vài phút đến dưới 30 phút

- Hoàn cảnh: Đau thường khởi phát sau gắng sức, lạnh, giảm và mất khinghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành [1], [3], [19], [21]

2.1.3.2 Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: biến đổi ST, ST chênh dưới  1mm đi ngang, hay chếchxuống dưới hoặc ST chênh lên  1-2 mm (tùy theo chuyển đạo) so vớiđường đẳng điện và kéo dài > 0,08 giây sau điểm J [3], [15]

- Siêu âm tim và Doppler [1], [7], [19]

+ Xét rối loạn chuyển động vùng

+ Dày thất trái, hở van tim chức năng

+ Tăng áp động mạch phổi

+ Phân suất tống máu EF bình thường ≥55% hay đã giảm <40%

- Đo điện tim Holter trong 24 giờ: Giúp chẩn đoán bệnh mạch vành imlặng [7], [20], [31]

- Trắc nghiệm gắng sức: Dương tính [1]

+ Dựa vào ST chênh: ST mới chênh lên, hoặc chênh xuống >2mm ởnhiều đạo trình hoặc ngay khởi đầu nghiệm pháp gắng sức (NPGS) Càng rõNPGS dương khi ST chênh đó lâu trở về đẳng điện sau NPGS

+ Cũng dựa vào “không thể gắng sức hơn 2 phút”, hạ huyết áp, dấuhiệu suy tim

- Chụp mạch vành: Chụp động mạch vành là phương tiện quyết địnhdùng để đánh giá độ nặng của bệnh cũng như dùng để chẩn đoán khi cácphương tiện thăm dò khác không cho phép xác định suy vành [10], [22], [37]

+ Chỉ định:

* Khi xét nghiệm không xâm nhập hướng đến chẩn đoán TMCT cục bộ

và có chỉ định tái tưới máu

* Khi chẩn đoán cơn đau thắt ngực không thể xác định được bằng xétnghiệm không xâm nhập và khi việc tưới máu có thể được xem xét

* Chụp mạch vành vào tháng thứ sáu sau khi nong mạch vành hay mổbắc cầu nối

* Xét nghiệm tiền phẫu của phẫu thuật tim hay phẫu thuật mạch máu cónguy cơ cao

* Trong trường hợp sau NMCT để có bảng tổng kê về các sang thươngmạch vành

+ Chống chỉ định:

* Những bệnh nhân có tổng trạng hay tuổi, sinh lý không thích hợp vớimột động tác tái tưới máu cơ tim

+ Kết quả:

* Xác định tính trội của lưới động mạch vành

* Đặc tính khít của lỗ hẹp, đánh giá mức độ tổn thương, hẹp có ý nghĩakhi hẹp ≥50% khẩu kính lòng mạch

* Xác định hẹp một chỗ hay nhiều chỗ, độ dài lỗ hẹp, vôi hóa không, cógấp khúc không, có hẹp ngay chỗ chia nhánh hay không.

* Chất lượng hệ thống mạch máu sau hẹp, có tuần hoàn bàng hệ không

* Tìm xem có co thắt mạch vành phối hợp hay không, chỉ định về giảiphẫu học cho việc bắt cầu nối động mạch chủ - động mạch vành hay cho việcnong đặt stent vành

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thu thập dữ liệu

Dùng protocol để thu thập đầy đủ các thông tin về đối nghiên cứu

- Nhóm bệnh: Bệnh nhân được hỏi các thông số hành chính (tên, tuổi,giới, địa chỉ ), tiền sử bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác kèm theo rồithăm khám lâm sàng (đau ngực, khó thở, phù, gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phảnhồi gan ), ghi nhận cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim, X-quang lồngngực), xem đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BCTTMCB không Ngay sau đó tiếnhành thực hiện TNĐB6P cho bệnh nhân

- Nhóm chứng: Những người khỏe mạnh tương đồng về tuổi và giới vớinhóm bệnh, sau khi hỏi bệnh không có tiền sử bệnh tim mạch, khám lâm sànghoàn toàn bình thường, ghi điện tâm đồ bình thường sẽ được đưa vào nhómchứng, ghi đầy đủ dữ kiện vào phiếu nghiên cứu và cho thực hiện TNĐB6P

2.2.2.1 Kỹ thuật tiến hành TNĐB6P

- Chuẩn bị dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ, ống nghe, máy điện tâm

đồ cầm tay Dailycare 8F, đồng hồ bấm giây, bút giấy và đoạn đường đi thẳng,bằng phẳng đủ dài để thực hiện trắc nghiệm

- Giải thích cho đối tượng nghiên cứu quá trình thực hiện trắc nghiệm,nhấn mạnh rằng họ đi càng xa càng tốt trong thời gian 6 phút ở tốc độ mà họcảm thấy thoải mái, nếu mệt, khó thở họ có thể đi chậm hoặc dừng lại nghỉ rồi

đi tiếp cho hết thời gian của trắc nghiệm, trên đoạn đường đi có ghế ngồi vàvật tựa khác sẵn để bệnh nhân nghỉ.

- Trước thử nghiệm, tiến hành đếm mạch, đo huyết áp, đo điện tâm đồbằng máy đo cầm tay (ghi nhận thời gian phức bộ QRS, độ chênh ST, QTc),ghi nhận triệu chứng nếu có

- Bắt đầu thực hiện thử nghiệm, có thể khuyến khích đối tượng bằngnhững câu đã tiêu chuẩn hóa như: “Anh (chị) hãy đi khi tôi bảo “Bắt đầu””

“Anh (chị) đã thực hiện đúng rồi” “Anh (chị) đã đi được 2 phút” “Anh (chị)dừng lại khi tôi ra hiệu nhé” Nhằm tránh động viên quá mức làm sai lệchkết quả của thử nghiệm Trong quá trình thực hiện có kỹ thuật viên biết hồisức tim phổi và có đủ thuốc, phương tiện xử trí các tai biến xảy ra

- Ngay sau khi hoàn thành thử nghiệm, tiến hành đếm mạch, đo huyết

áp, đo điện tâm đồ bằng máy đo cầm tay (ghi nhận thời gian phức bộ QRS, độchênh ST, QTc), ghi nhận lại triệu chứng lần thứ 2 cho đối tượng

- Đo quãng đường đối tượng nghiên cứu đi được ra đơn vị mét và ghi lại

- Kỹ thuật đếm mạch:

+ Trước thử nghiệm: Đối tượng nghiên cứu được nghỉ ngơi yên tĩnhtrong 5 phút, dùng 3 ngón giữa của mình sờ mạch quay ở cổ tay đối tượng,cảm nhận mạch đập, đếm mạch lần thứ nhất trong vòng 1 phút, đếm mạch lầnthứ 2 trong phút kế tiếp, ghi nhận kết quả trung bình của 2 lần đo

+ Ngay sau khi thử nghiệm: Đối tượng không cần thời gian nghỉ ngơi

và đếm tương tự như trước thử nghiệm

- Kỹ thuật đo huyết áp :

+ Đo huyết áp và ghi nhận trước thử nghiệm và sau thử nghiệm kế saumỗi lần đếm mạch theo tiến trình sau:

Đo thường quy là tư thế ngồi, có thể đo ở tư thế nằm

Cởi bỏ quần áo chật, bộc lộ cánh tay, thả lỏng cánh tay, không nóichuyện trong khi đo

Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút, nếu 2 lần đo này quá khác biệt thìtiếp tục đo thêm vài lần nữa.

- Đo máy Dailycare 8F:

Hình ảnh 2.1 Cách đo máy Dailycare 8F

Sử dụng máy rất đơn giản, chỉ cần bật máy, ở tư thế thoải mái, đặt haingón tay cái lên trên hai điện cực và chờ trong 30 giây Trước khi tiến hành đonên rửa tay sạch và lau khô, đo ở nơi yên tĩnh Máy sẽ tự động ghi lại, phân tíchhình ảnh điện tim và đưa ra kết luận điện tim bình thường hay bệnh lý

- Đo quãng đường đi được của TNĐB6P:

Dùng thước dây chuẩn đã được đối chiếu với các loại thước dây khác,

đo chính xác quãng đường bệnh nhân đi được trong 6 phút theo đơn vị mét vàghi lại

2.2.2.2 Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI

Dùng cân bàn SMK (Trung Quốc) có gắn thước đo chính xác đã được đốichiếu với nhiều cân khác

Đo trọng lượng cơ thể và chiều cao

Đối tượng đứng thẳng với tư thế thoải mái, hai chân chụm lại hình chữ V,đảm bảo bốn điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bảvai, mông và gót chân, kéo thước Êke từ trên xuống cho đến chạm đỉnh đầu,

đo chính xác đến 0.1 cm

Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng cơ thể (kg) /(Chiều cao (m))2

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo WHO[41]

Giới Quá gầy Gầy Hơi gầy Bình thường Béo Quá béo

≥ 30

2.2.3 Xử lý số liệu

Chúng tôi sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 10.0 kếthợp với MedCalc 7.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) vàMicrosoft Excel 2003

y y x

x

y y x x

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên

cứu

Đặc điểm

Nhóm bệnh (n=50)

có ý nghĩa thống kê (p < 0.01)

- Giá trị BMI của nhóm bệnh là 21.37±2.05, giá trị BMI của nhóm chứng

là 20.72 ±1.86 nằm ở giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn người Châu Á, sựkhác biệt về BMI giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê(p> 0.05)

- Không có sự khác biệt về chiều cao và cân nặng giữa nhóm bệnh và nhómchứng (p >0.05)