ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch hiện diện ngày càng nhiều, bệnh tim mạch ngày càng gia tăng đặc biệt trong những năm gần đây trong đó bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá thường gặp. Cho đến bây giờ, đây là bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển [5]. Ở Châu Âu bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm khoảng chừng 6% đàn ông trên 50 tuổi, hàng năm có thêm khoảng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỷ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết /100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỷ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1000 tử vong/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi [1]. Ở Việt Nam chưa có thống kê toàn dân nhưng các thống kê ban đầu tại các bệnh viên lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hầu hết ở tuổi trên 50 trở lên, bệnh đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và chiếm tỷ lệ ngày càng cao, đứng thứ ba sau bệnh van tim và tăng huyết áp [5], [9]. Việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dựa vào gợi ý của các triệu chứng lâm sàng nhưng nhiều khi không rõ ràng và thiếu chính xác đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bao gồm các phương pháp như: Điện tâm đồ, Holter điện tim 24h, trắc nghiệm gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp mạch vành, cộng hưởng từ [3], [7], [10], [15]... Bên cạnh đó, hiện nay người ta cũng có thể sử dụng các nghiệm pháp gắng sức để đánh giá nhanh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ như phương pháp trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay. Trắc nghiệm đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng lượng giá hoạt động chức năng một cách khách quan, đã được áp dụng từ những năm 1960 khi phong trào thể dục nhịp điệu điều trị béo phì trở nên thông dụng. Hiệp hội chức năng hô hấp Mỹ đang tiến hành thực hiện khuyến cáo về trắc nghiệm đi bộ 6 phút. Theo hiệp hội này, trắc nghiệm đi bộ 6 phút đơn giản nhất, thích nghi tốt cho bệnh nhân và phản ánh đúng các hoạt động hàng ngày hơn các trắc nghiệm đi bộ khác [11], [36]. Chỉ định ưu tiên của trắc nghiệm đi bộ 6 phút là đánh giá tiên lượng bệnh tim nặng trước, sau điều trị và bệnh phổi, có thể dùng đánh giá chức năng, dùng cho nghiên cứu dịch tễ, để dự báo tần suất và nguy cơ tử vong của bệnh tim phổi. Trắc nghiệm đi bộ 6 phút được dự đoán là có giá trị quan trọng trong việc tiên lượng, cũng như góp phần phân loại, theo dõi diễn tiến và hiệu quả điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ [35]. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu thực hiện trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở người khỏe mạnh và nghiên cứu áp dụng đánh giá suy tim [10], [12], [15], [27] nhưng vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về trắc nghiệm đi bộ 6 phút trong đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ . Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F)”, với các mục tiêu sau: 1.Đánh giá quãng đường đi được trung bình ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. 2.Đánh giá biến đổi khoảng QTc, thời gian QRS, chênh ST ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trước và sau làm trắc nghiệm đi bộ 6 phút bằng máy Dailycare 8F.
B GIO DC V O TO I HC HU TRNG I HC Y DC NGUYN THNH NHN Đánh giá bệnh tim thiếu máu cục trắc nghiệm phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F) LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA Hu, 2009 BNG T VIT TT 6MWD : Six-minute walk distance (Quóng ng i phỳt) BCTTMCB : Bnh c tim thiu mỏu cc b BMI Body Mass Index : (Ch s c th) BMV : Bnh mch vnh MC : ng mch ch T : in tõm EF : Ejection Fraction (Phõn sut tng mỏu) FS : Fractional Shortenning (Phõn sut co hi) HATT : Huyt ỏp tõm thu HATTr : Huyt ỏp tõm trng MRI : Magnetic Resonance Imaging NMCT : Nhi mỏu c tim NPGS : Nghim phỏp gng sc SMV : Suy mch vnh TMCB : Thiu mỏu cc b TMCT : Thiu mỏu c tim TNB6P : Trc nghim i b phỳt WHO : World Health Organization (T chc y t th gii) MC LC Trang T VN Chng 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 Tng quan v bnh c tim thiu mỏu cc b 1.2 Tng quan v trc nghim i b phỳt 10 1.3 Tng quan v mỏy Dailycare 8F .12 1.4 Nghiờn cu ỏnh giỏ bnh c tim thiu mỏu cc b bng trc nghim i b phỳt 13 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 15 2.1 i tng nghiờn cu 15 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 18 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 22 3.1 c im chung ca cỏc i tng nghiờn cu 22 3.2 c im v tui v gii ca nhúm bnh 23 3.3 c im lõm sng v cn lõm sng 24 3.4 Cỏc yu t nguy c 25 3.5 c im v siờu õm Doppler ca nhúm bnh 27 3.6 Cỏc thay i thụng s sng ca nhúm chng thc hin trc nghim i b phỳt 28 3.7 Cỏc thay i thụng s sng ca nhúm bnh thc hin trc nghim i b phỳt 28 3.8 Giỏ tr quóng ng ca trc nghim i b phỳt nhúm bnh v nhúm chng 29 3.9 Thay i cỏc ch s: Thi gian QRS, chờnh ST v QTc 30 3.10 Tng quan gia quóng ng i c ca trc nghim i b phỳt v chiu cao, cõn nng, tui nhúm chng 30 3.11 Tng quan gia quóng ng i c ca trc nghim i b phỳt v EF, FS 32 Chng 4: BN LUN .33 4.1.Mi liờn quan gia c im i tng nghiờn cu v bnh c tim thiu mỏu cc b 33 4.2 Mi liờn quan gia c im lõm sng, cn lõm sng v bnh c tim thiu mỏu cc b .34 4.3 Mi liờn quan gia cỏc yu t nguy c tim mch v bnh c tim thiu mỏu cc b .36 4.4 V kt qu ca trc nghim i b phỳt nhúm chng 37 4.5 V kt qu ca trc nghim i b phỳt nhúm bnh 40 4.6 V bin i khong QTc, thi gian QRS, chờnh ST bnh nhõn trc v sau lm trc nghim i b phỳt 42 KT LUN 43 XUT .44 TI LIU THAM KHO PH LC T VN Cựng vi s phỏt trin kinh t xó hi, cỏc yu t nguy c tim mch hin din ngy cng nhiu, bnh tim mch ngy cng gia tng c bit nhng nm gn õy ú bnh c tim thiu mỏu cc b l bnh khỏ thng gp Cho n bõy gi, õy l bnh lý tim mch chim t l cao cỏc nc phỏt trin v cú xu hng gia tng nhanh cỏc nc ang phỏt trin [5] Chõu u bnh c tim thiu mỏu cc b chim khong chng 6% n ụng trờn 50 tui, hng nm cú thờm khong 0,3-0,6% ngi mc bnh V t l t vong thỡ mi nm chim khong 120-250 ngi cht /100.000 ngi dõn cỏc nc cụng nghip phỏt trin T l ny tng lờn vi tui: 800-1000 t vong/100.000 la tui 65-74 i vi nam gii, 300/100.000 i vi ph n cựng la tui [1] Vit Nam cha cú thng kờ ton dõn nhng cỏc thng kờ ban u ti cỏc bnh viờn ln cho thy bnh nhõn b bnh c tim thiu mỏu cc b hu ht tui trờn 50 tr lờn, bnh ang cú xu hng gia tng nhanh chúng v chim t l ngy cng cao, ng th ba sau bnh van tim v tng huyt ỏp [5], [9] Vic chn oỏn bnh c tim thiu mỏu cc b cú th da vo gi ý ca cỏc triu chng lõm sng nhng nhiu khụng rừ rng v thiu chớnh xỏc c bit l giai on sm Cỏc phng phỏp thm dũ cn lõm sng úng vai trũ quan trng vic chn oỏn bnh c tim thiu mỏu cc b, bao gm cỏc phng phỏp nh: in tõm , Holter in tim 24h, trc nghim gng sc, siờu õm tim gng sc, chp mch vnh, cng hng t [3], [7], [10], [15] Bờn cnh ú, hin ngi ta cng cú th s dng cỏc nghim phỏp gng sc ỏnh giỏ nhanh bnh c tim thiu mỏu cc b nh phng phỏp trc nghim i b phỳt kt hp mỏy in tõm cm tay Trc nghim i b phỳt l mt trc nghim lõm sng lng giỏ hot ng chc nng mt cỏch khỏch quan, ó c ỏp dng t nhng nm 1960 phong tro th dc nhp iu iu tr bộo phỡ tr nờn thụng dng Hip hi chc nng hụ hp M ang tin hnh thc hin khuyn cỏo v trc nghim i b phỳt Theo hip hi ny, trc nghim i b phỳt n gin nht, thớch nghi tt cho bnh nhõn v phn ỏnh ỳng cỏc hot ng hng ngy hn cỏc trc nghim i b khỏc [11], [36] Ch nh u tiờn ca trc nghim i b phỳt l ỏnh giỏ tiờn lng bnh tim nng trc, sau iu tr v bnh phi, cú th dựng ỏnh giỏ chc nng, dựng cho nghiờn cu dch t, d bỏo tn sut v nguy c t vong ca bnh tim phi Trc nghim i b phỳt c d oỏn l cú giỏ tr quan trng vic tiờn lng, cng nh gúp phn phõn loi, theo dừi din tin v hiu qu iu tr bnh c tim thiu mỏu cc b [35] Trờn th gii v Vit Nam ó cú mt s cụng trỡnh nghiờn cu thc hin trc nghim i b phỳt ngi khe mnh v nghiờn cu ỏp dng ỏnh giỏ suy tim [10], [12], [15], [27] nhng cha cú cụng trỡnh no nghiờn cu v trc nghim i b phỳt ỏnh giỏ bnh c tim thiu mỏu cc b Xut phỏt t nhng lý nờu trờn chỳng tụi thc hin ti ỏnh giỏ bnh c tim thiu mỏu cc b bng trc nghim i b phỳt kt hp mỏy in tõm cm tay (Dailycare 8F), vi cỏc mc tiờu sau: ỏnh giỏ quóng ng i c trung bỡnh bnh nhõn b bnh c tim thiu mỏu cc b ỏnh giỏ bin i khong QTc, thi gian QRS, chờnh ST bnh nhõn b bnh c tim thiu mỏu cc b trc v sau lm trc nghim i b phỳt bng mỏy Dailycare 8F Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 TNG QUAN V BNH C TIM THIU MU CC B 1.1.1 nh ngha bnh c tim thiu mỏu cc b Bnh tim thiu mỏu cc b, bnh mch vnh, bnh mch vnh (v c nhng cm t nh suy vnh, thiu nng vnh) l nhng cm t khỏc ch tỡnh trng ng mch vnh, ng mch nuụi dng tim b hp, c th l thnh mch b thng tn (nguyờn nhõn ti 90% x va ng mch) Mch vnh b bnh nh th nờn s khụng hon thnh tt chc nng chuyn mỏu, y hc gi l suy vnh hoc thiu nng vnh Hu qu l tng vựng nh cc b c tim tng ng (vn nhỏnh mch vnh ú ph trỏch nuụi) s b gim Cung (cung cp mỏu mang ụxy) tnh v nht l hot ng: ta núi vựng c tim y b hin tng thiu mỏu cc b Chớnh TMCB mt vựng tim l ct lừi ca bnh lý ny Bi vy cỏch gi Bnh tim thiu mỏu cc b l bnh danh c WHO chớnh thc khuyn cỏo [1] 1.1.2 S lc lch s nghiờn cu bnh c tim thiu mỏu cc b 1.1.2.1 Cn au tht ngc Nm 1768, William Heberden ó bỏo cỏo trc Hong gia Anh Mt s s kt v mt ri lon ngc ú tỏc gi a thut ng au tht ngc [4] Nm 1809, Allan Burns ln u tiờn a lý thuyt sinh lý bnh cn au tht ngc l nhu cu tiờu th oxy ca c tim tng lờn m mch vnh khụng cung cp [15] Nm 1816, Kreysig De Berlin a lý thuyt sinh lý bnh hc tng t nh Allan Burns nhng ụng a gi thuyt l mch vnh co tht trc b tn thng c hc [18] Nm 1899, Huchard tng hp cỏc gi thit ca Allan v Kreysig, ụng cho rng: Hp c hc hoc co tht mch mỏu nuụi dng l nguyờn nhõn dn n thiu mỏu c tim, nhng ụng khụng cụng nhn chng au tht ngc xy ngh ngi [17] Nm 1932, Gallavar a mi tng quan gia yu t hp mch vnh c hc v yu t co tht mch vnh [18] Nm 1959, Prinzmetal tỏch riờng mt th au tht ngc c bit au tht ngc bin thỏi m yu t co mch vnh l ch o, rng mói n thp niờn 70 s co tht ng mch vnh mi c thy rừ nh phng phỏp chp cn quang ng mch vnh n nhng nm cui th k 20, y hc hiu sõu sc hn v au tht ngc v ó tỏch chỳng thnh th au tht ngc khụng n nh, t ú xõy dng hng iu tr phong phỳ theo sinh lý bnh ca chng au tht ngc [3], [29] 1.1.2.2 Nhi mỏu c tim (NMCT) Nm 1880, khỏi nim NMCT y hc th gii mi hỡnh thnh rừ rng vi cụng trỡnh ca Weigert mụ t chi tit cỏc bin i gii phu bnh lý ca hoi t mt vựng c tim ng mch vnh b bớt tt t ngt (hoc t t) Vi nhng mng x va ng mch vnh kốm thờm nhng huyt hoc thuyờn tc ng mch vnh [3] Nm 1884 n 1986, Ernst Von Layden, Ernst Ziegler, Marie tip tc xỏc nh bn cht gii phu sinh lý tin trin theo giai on ca NMCT Nm 1878, bnh cnh lõm sng ln u tiờn c mụ t rừ rt Hammer, sau ú ó chng minh s cú mt ca huyt tc ng mch vnh trờn c th bnh Nm 1919, James Bryan Herrik nhn dng v T vi súng T o ngc Nm 1920, Pardee phỏt hin s bin i ca on ST v nht v súng R tng lờn v xut hin súng Q [3], [4] Nhng thp niờn gn õy, vi s tin b vt bc ca y hc ó cú rt nhiu nghiờn cu v cỏc phng phỏp phỏt hin, can thip v iu tr hiu qu BCTTMCB v nhi mỏu c tim 1.1.3 Cỏc nguyờn nhõn ca bnh c tim thiu mỏu cc b - Bnh mch vnh Kt qu gii phu bnh nhõn t vong cho thy 90% x va ng mch vnh, ch cũn li 10% cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy nờn nh: Viờm ng mch vnh, bnh a hng cu, nghn tc d dng, chn thng ng mch vnh v mt s nguyờn nhõn khụng ỏng k khỏc [1] - Bnh van tim Bnh van ng mch ch: hp, h van ng mch ch, giang mai - Bnh c tim phỡ i Hai nhúm nguyờn nhõn sau ny cú th gõy suy vnh c nng ú mch vnh khụng cú hp 1.1.4 Cỏc yu t nguy c chớnh ca x va ng mch v thiu mỏu cc b c tim [2] - Ri lon m mỏu, ch yu l tng cholesterol ton phn, tng triglycerid v tng cholesterol t trng thp gõy x va ng mch m hu qu l c tim thiu mỏu cc b - Hỳt thuc lỏ s lm gim thnh phn cholesterol phõn t lng cao, mt thng bng gia cholesterol t trng cao vi t trng thp, gia apo A-1 v apo-2, lm ri lon m mỏu v gõy t vong sm la tui t 35-69 - Tng huyt ỏp l yu t nguy c ca co tht mch, tn thng thnh mch v xỳc tin quỏ trỡnh x va ng mch ú cú mch vnh - Bnh tiu ng lm tng triglycerid v gim thnh phn cholesterol phõn t lng cao, gõy x va ng mch v c tim thiu mỏu cc b - t ng th lc, lao ng, lm vic mụi trng tnh v cng thng thn kinh, tng stress tõm lý - Bộo phỡ l nguy c bnh mch vnh tim vỡ lm tng cỏc thnh phn m mỏu nh cholesterol t trng thp Ngoi bộo bu cũn cú liờn quan mt thit n tng huyt ỏp v ỏi thỏo ng 1.1.5 C ch tỡnh trng thiu mỏu c tim Xut hin cú s mt thng bng gia cung cp oxy v nhu cu oxy c tim - C ch: cú th hu qu: + Gia tng nhu cu oxy (thiu mỏu th phỏt ) gng sc s gia tng tiờu th oxy c tim c thc hin qua s gia tng tn s tim, huyt ỏp tõm thu v s co búp c tim Trong trng hp hp ng mch vnh cú ý ngha l trờn 70% ng kớnh ng mch vnh, lu lng vnh khụng th gia tng thớch ng v song song vi s gia tng nhu cu oxy nờn a n TMCT [1], [17] + S gim t ngt lu lng vnh (thiu mỏu nguyờn phỏt) tng ng vi s co tht mch vnh m khụng cú tn thng mch mỏu, vy cng cú th xy trờn mt ng mch vnh ó b hp t trc [18] - Hu qu ca thiu mỏu c tim: Cn au tht ngc xy nhu cu oxy ca c tim vt quỏ kh nng chu cp ca h thng mch mỏu au l biu hin trc tip ca thiu mỏu cc b c tim v s tớch ly cỏc cht chuyn húa thiu oxy Mt c tim thiu mỏu cc b pH gim xoang vnh, mt t bo, tng sn xut lactat, xut hin cỏc bt thng T, chc nng tht xu i Cỏc yu t xỏc nh tiờu th oxy c tim l nhp tim, s co búp c tim, ỏp lc tõm thu Khi cú tng mt hoc nhiu yu t núi trờn cng vi tỡnh trng lu lng vnh gim thỡ s to cn au tht ngc [3], [6] + V bin dng: tit lactat + V huyt ng: ri lon s th gión, gim co dón tht v sau ú l gim s co búp + V T: xut hin ri lon s tỏi cc 38 ng i ngi khe mnh ca chỳng tụi gn vi kt qu ca Enright PL v cng s hn vi iu kin b qua s nh hng ca tui, v khỏc bit vi T Trooster (p < 0.01) Nhng cú th nhn thy quóng ng i c ca cỏc tỏc gi trờn th gii cao hn vỡ a s ngi phng Tõy cú chiu cao trung bỡnh cao hn v th lc tt hn - nhúm chng, quóng ng i c trung bỡnh ca gii nam l: 408 20m, ca gii n l: 389 21m S khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ (p < 0.01) Gii l nhõn t cú nh hng n kt qu ca TNB6P Kt qu ca chỳng tụi tng t nghiờn cu ca T Trooster v cng s (1999) l cú s khỏc bit quóng ng i ca TNB6P gii nam so vi gii n (p < 0.001) [40] Quóng ng m nhúm chng thc hin c TNB6P thc t nh hn nhiu so vi giỏ tr tớnh theo cụng thc ca Enright v cng s (1998) ó nghiờn cu v thit lp [24] Cú l cụng thc ny cha phự hp cho ngi Vit Nam nờn cn nghiờn cu sõu hn cú th tỡm mi liờn quan tui, gii, cõn nng, chiu cao, BMI v quóng ng ca TNB6P thit lp cụng thc d oỏn quóng ng trung bỡnh i c ca mi cỏ nhõn khe mnh Vit Nam iu ny s cú ý ngha ln vic kim tra v d bỏo sc khe mi cỏ nhõn cú ch sinh hot, luyn phự hp v sm i khỏm sc khe phỏt hin bnh kp thi 4.4.3 Cỏc mi tng quan nhúm chng Kt qu nghiờn cu chỳng tụi ghi nhn c cỏc biu 3.4, 3.5, 3.6 nh sau: - Cú s tng quan thun cht ch gia quóng ng i c ca TNB6P v chiu cao nhúm chng vi r = 0.612 (p