BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Cap quan ly dé tai: — Bộ Y tế
Cơ quan chủ trì: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường
Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/AIDS NGHỀ NGHIỆP ĐỀ BỔ SUNG VÀO DANH MỤC BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Lê Văn Trung
Phó chủ nhiệm đề tài: BS Nguyễn Đình Trung
Trang 2BANG CHUVIET TAT
HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
Human Immunodeficiency Virus
AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Acquired ImmunoDeficiency Syndrome CDC : Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ
Center for Diseases Control and Prevention
Trang 3MỤC LỤC Đặt vấn đề
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1 Lịch sử và tình hình nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp 1.2 Căn nguyên gây bệnh
1.3 Dich té học
1.4 Chẩn đoán nhiễm HỊV
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Tình hình chung tại các cơ sở nghiên cứu 3.2 Kết quả điều tra cán bộ y tế có nguy cơ cao 3.3 Kết qủa xét nghiệm HIV ở đối tượng nghiên cứu 3.4 Biện pháp phòng chống lây nhiễm HIV nghề nghiệp
3.5 Thực trạng tiếp xúc nghề nghiệp
Chương 4: Bàn luận Kết luận
Kiến nghị
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải qua hơn 20 năm đấu tranh phòng chống HIV/AIDS, thế giới đang
phải đương đầu với đại dịch có tính chất hết sức nguy hiểm HIV/AIDS không chỉ ảnh hưởng tới sức khoẻ mà còn ảnh hưởng tới an ninh, tới sự phát triển nòi
giống con người, và ảnh hưởng nặng nề tới nền kinh tế thế giới Hàng năm trên thế giới phải chỉ hàng tỷ đôla cho công cuộc phòng chống HIV/AIDS nhưng những thiệt hại về mặt kinh tế chưa có thể tính nổi khi HIV/AIDS đã ngày một ảnh hưởng rõ rệt tới bộ phận cán bộ hàng ngày phải chăm sóc, phục
vụ bệnh nhân HIV/AIDS Tính đến cuối năm 2002, có khoảng 42 triệu trẻ em và người lớn nhiễm HIV/AIDS [18] Những người trực tiếp sống chung với bệnh nhân HIV/AIDS không ai khác là chính những người thân của họ và một bộ phận không nhỏ những người làm công tác xã hội: các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế, nhân viên của những trung tâm giáo dục xã hội ( trung tâm 05, 06), nhân viên các trại tạm giam, trại giam những người trực tiếp phát hiện, điều
trị, chăm sóc và giúp đỡ những người nhiễm HIV/AIDS
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy rằng 50% các mũi tiêm sử dụng ở các nước đang phát triển là khơng an tồn và có mối nguy
hiểm đối với bệnh nhân mà còn cả với nhân viên y tế [19]
Nguy cơ của một nhiễm trùng mắc phải sau một tổn thương dưới da
ràng do kim đâm từ một bệnh nhân dương tính là 0,3% với HIV, 10% đối với
bệnh viêm gan C (HCV) và 22-40% đối với viêm gan B (HBV)[19] Bệnh
viêm gan virus nghề nghiệp đã được công nhận là bệnh nghề nghiệp từ năm
1991[14]
Phần lớn các bệnh nhân bị nhiễm HIV nhập viện thường do các thể
bệnh khác, bản thân họ không hề biết mình bị nhiễm HIV Ho chi duoc phat
hiện khi vào các bệnh viện, hoặc các cơ sở y tế với tỷ lệ: bệnh nhân lao 4 %, người cho máu 1%, bệnh nhân hoa liễu 2% và nhóm phụ nữ mang thai 0,2%
Trang 5nghiệm phát hiện HIV cho tất cả các bệnh nhân khi vào viện khám và điều trị được, nên nguy cơ lây nhiễm sang các nhân viên y tế phục vụ họ là rất lớn
Trên thế giới hiện nay có khoảng 104 trường hợp được chính thức công nhận là nhiễm HIV nghề nghiệp (Mỹ là 57 trường hợp, các nước thuộc EU là 35 trường hợp, các nước khác 12 trường hợp) và 217 trường hợp được ghi nhận
có thể nhiễm HIV nghề nghiệp (Mỹ là 136 trường hợp, các nước thuộc EU là
68 trường hợp, các nước khác 13 trường hợp)[39]
Số liệu nghiên cứu tình hình nhiễm HIV nghề nghiệp còn sơ sài và cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào được chính thức công bố về tình trạng nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp tại Việt Nam Chúng tôi mong muốn được
nghiên cứu chi tiết hơn và có những số liệu cụ thể để giúp cho việc đảm bảo
quyền lợi của người bị nhiễm HIV nghé nghiệp và các hướng dự phòng thích hợp để bảo vệ sức khoẻ cho những người lao động phải tiếp xúc nghề nghiệp với những người nhiễm HIV
Chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu cho đề tài:
-_ Đánh giá được nguy cơ lây nhiém HIV ở những người tiếp xúc nghề nghiệp
-_ Xác định được tình trạng lây nhiễm HIVIAIDS nghề nghiệp ở các đối tượng nghiên cứu
Trang 6Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử và tình hình nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp 1.1.1 Trên thế giới
Trường hợp nhiễm HIV nghề nghiệp đầu tiên được công nhận năm 1984 tại châu Phi (chỉ sau 3 năm phát hiện ra bệnh nhân HIV/AIDS đầu tiên)
chứng tỏ lây nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp có nguy cơ lớn [21] Sự lây truyền HIV qua hoạt động y tế chủ yếu do:
© Tiêm truyền, phẫu thuật, thủ thuật, các xét nghiệm có liên quan tới mấu,
địch cơ thể có chứa HIV, răng hàm mặt, mắt, sản phụ khoa, ndi soi
e Tai nạn hoặc rủi ro nghề nghiệp do nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với
dịch, huyết thanh người bệnh mắc HIV qua những vết xước đa, kim tiêm
chọc vào tay hoặc dịch cơ thể bắn vào niêm mạc
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất lây nhiễm ở những
cán bộ y tế có các yếu tố rủi ro với HIV khoảng dưới 0,3 %4]
Năm 1989 trên thế giới có 25 người nhiễm HIV nghề nghiệp (19 người do kim tiêm nhiễm HIV, 6 người do đây bắn dịch sinh học lên vùng đa bị tổn thương)
Ở Mỹ đến 30 tháng 6/2001 có khoảng 23.473 nhân viên y tế bị nhiễm HIV/AIDS trong số đó Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ (CDC) (Center
for Diseases Control and Prevention) công nhận 57 trường hợp có biến đổi huyết thanh sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh và 26 trường hợp đã chuyển
thành AIDS Các trường hợp nhiễm HIV nghề nghiệp làm ở các vị trí làm việc
Trang 7người là quản gia và nhân viên bảo vệ[24] Các hình thức tiếp xúc: 48 người qua kim đâm, 5 người tiếp xúc qua niêm mạc và có 2 người không rõ đường tiếp xúc Bốn mươi chín trường hợp tiếp xúc với máu nhiễm HIV, 3 trường hợp nhiễm virus trong phòng thí nghiệm, 1 trường hợp qua dịch cơ thể và 4
trường hợp không rõ dịch gì Ngồi ra, CDC cũng cơng nhận 137 nhân viên y tế có thể lây nhiễm HIV do nghề nghiệp nhưng họ không hề có một giấy tờ hoặc báo cáo nào về tình trạng tiếp xúc [24], [25], [26]
23 nghiên cứu tại Mỹ về nhân viên y tế bị kim tiêm đâm cho thấy: lây truyền HIV ở 20 trong số 6135 người ( 0,33%) tiếp xúc với nguồn lây nhiễm
HIV, tiếp xúc qua niêm mạc 1/1143 ( 0,09%) [29]
Theo nghiên cứu ca bệnh đối chứng về tổn thương kim đâm từ nguồn lây nhiễm HIV của CDC bao gồm 33 trường hợp nhiễm HIV và 739 trường hợp chứng , nghiên cứu này cho thấy nguy cơ nhiễm bao gồm: [46]
" Tổn thương sâu;
" Nhìn thấy máu trên dụng cụ;
" Kim đặt vào fĩnh mạch hoặc động mạch;
“ Nguồn lây từ bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối
Kết quá nghiên cứu của James Chin —- 1991 cho thấy hiệu lực lay nhiễm của một lần tiếp xúc HIV trong công việc chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS là 0,5 %147]1
Ở Pháp 1992, có 27 người bị nhiễm HIV nghề nghiệp ( 16 y tá, 3 bác sĩ,
2 hộ lý, 1 phẫu thuật viên, 1 xét nghiệm viên, 1 phụ tá nha khoa, 1 người bảo quan)[48] Qua diéu tra 12 bệnh viện ở Pháp (1988 — 1989) thấy tỷ lệ lây nhiễm HIV nghề nghiệp theo các hình thức:
- _ Tiếp xúc với máu khi tiêm - 60%
-_ Tiếp xúc qua vết thương do sây xước - 16%
Trang 8- - Nhiễm do hút dịch bệnh nhân bằng ống thông, nhiễm do đỡ
đẻ 10%[41]
1.12 Ở Việt Nam
Kể từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát biện tại thành phố
Hề Chí Minh 12/1990, cho đến 31/11/2003 số người nhiễm HIV/AIDS được phát hiện đã lên tới 74.680 người, bệnh nhân AIDS là 11.424 người , tử vong
đo AIDS là 6.415 người [18] Trong giai đoạn từ 1996-2001 có 13.847 lượt
người nhiễm HIV đến khám tại các cơ sở nhà nước, số lượng này trong năm
2002 là 16.354 người đến khám và điều trị ( tăng 18,1% so với 5 năm trước
đây) [19]
Tại hội nghị tổng kết công tác phòng chống HIV/AIDS của ngành Y tế 1996 - 2000 đã tổng kết trong 5 năm có 200 trường hợp nhân viên y tế có tiếp
xúc với HIV qua các rủi ro nghề nghiệp như: chọc kim tiêm bệnh nhân mắc HIV vào tay khi tiêm truyền cho bệnh nhân HIV/AIDS, hoặc tiếp xúc với
Trang 91.2 Căn nguyên gây bệnh : HIV 1.2.1 Đặc điểm virus học
HIV là một loại virus gây nhiễm trùng mạn tính tiến triển chậm thuộc họ Retrovirus, nhóm Lentivirus, genom là RNA một sợi có enzym sao chép
ngược [7] [27] [28]
1.2.1.1 Hình dạng và cấu trúc :
HIV có dạng hình cầu, kích thước khoảng 40nm Hạt virut hoàn chỉnh
có cấu trúc gồm 3 lớp :
e©_ Lớp vỏ ngồi (vỏ peplon) : Là một màng lipid kép, gắn lên trên màng là
các gai nhú (knob), đó là các phân tử gÌycoprotein 160 kilodalton viết tắt là gp
160 Gai nhú glycoprotein 160 kilodalton gồm 2 phần :
- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử 120 kilodalton (gp
120), là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể và sản xuất vacxin phòng bệnh Phân tử gp 120 giúp cho HTV
bám vào tế bào đích có receptor là CDạ
~ Glycoprotein xuyén mang có trọng lượng phân tử 41 kilodalton (gp
Trang 10(a) gp120 gp41 p32 integrase pid
MHC proteins ——” ` 2 Reverse transcriptase
Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc HIV
® Vỏ trong (vỏ capsid) bao gồm 2 lớp protein:
- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi các protein có trọng lượng phân tử 17
kilodalton (p 17)
- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các protem có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p 24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm
HIV Nồng độ p 24 liên quan chặt chế với số bản sao virus
e Lõi là 2 phân tử RNA đơn, đó là bộ gen di truyền (genom) của HIV, chứa 3 gan cấu trúc :
- Gag (group specific antigen) là các gen mã hoá cho các kháng nguyên
đặc hiệu nhóm của capsid virus
- Pol (polymerase) mã hoá cho các enzym : enzym sao mã ngược (RT: Reverse transcriptase) protease và endonuclease (còn gọi là enzym integrase)
- RT có dạng hoạt động là p66/51 ở HIV-1 va p68 6 HIV-2, dam nhiệm
Trang 11(trong đó có HIV) như Zidovulin (' azido-2-3' dideoxytimidine), Didanosin
(ddI : dideoxyisosin), Zalcibatine (ddC : dideoxycytidin) ttc ché canh tranh
RT, ngăn cản quá trình tạo DNA của virus
RT được ứng dụng để phát hiện HIV trong phương pháp PCR có ý nghĩa trong chẩn đoán HIV ở giai đoạn cửa sổ hoặc bệnh nhi trong vòng l§ tháng tuổi
e Protease (p12) có tác dụng tách các polyprotein được mã hoá bởi gen Gap và Pol thành các phân tử hoạt động
e Endonuclease (p31 ở HIV-1 va p34 ở HIV-2) giúp cho sự tích hợp
ĐNA virus (được sao mã từ RNA) vào nhiễm sắc thể tế bào chủ
- Env (envelop) mã hoá cho các glycoprotein lớp vỏ pepton của HIV
Ngoài 3 loại gen cấu trúc trên (có ở mọi retrovirus), HIV còn có các
gen điều chỉnh quá trình nhân lên của virus Tat làm tăng, Nef làm chậm và Rev điều chỉnh qua Tat và Nef
1.2.1.2 Các type của HIV :
HIV có 2 type : HIV - 1 va HIV - 2 bệnh cảnh lâm sàng và đường lây của 2 type này khá giống nhau Tuy nhiên, chúng khác nhau ở một số điểm sau :
- Genom của chúng khác nhau HIV-2 gần với virus gây suy giảm miễn
dich ở khi xanh SIV (Simian Immunodeficiency virus) hơn
- Kháng nguyên của 2 type này cũng khác nhau
- Trọng lượng phân tử các thành phần cấu trúc cũng có nhiều khác biệt Vi du, glycoprotein xuyén màng ở HTV-1 là gp 41, ở HIV-2, IA gp 36' enzym endonuclease & HIV-1 18 p 31, còn ở HIV-2 là p 34
Trang 12- Tỷ lệ lây nhiễm của HIV-1 cao hơn của HIV-2
- HIV-2 chỉ lưu hành chủ yếu ở Tây Phi và Nam Phi còn HIV-I1 lưu hành trên toàn thế giới
Dua vào chuỗi nucleotide, HIV-1 được chia thành 10 subtypes : HIV- 1A, B, C, D, E, F, G, H, I, J Trong 46, HIV-1 E dễ lây nhiễm qua niêm mạc
hơn so với các subfypes khác của HIV-I và HTV-2 Phân bố của mỗi nhóm khác nhau theo địa lý [23] Tại Mỹ và Châu Âu, chủ yếu là HIV-1B, trong khi
đó ở Châu Phi, gặp nhiều các subtypes khác nhau Tại Việt Nam hầu hết là nhiễm HIV-1 type E [5] [8]
1.2.1.3 Nuôi cấy :
HIV dễ nuôi cấy trên dòng tế bào lympho T của người ( đã được kích
thích phân bào) và tế bào thường trực Hela có CD,
1.2.1.4 Sức đê kháng : ,
HIV cũng như các virus có vỏ ngoài là lipid khác, dễ dàng bị bất hoạt bởi các yếu tố vật lý, hoá chất và nhiệt độ HIV bị tiêu diệt khi ở ngoài cơ thể sau 30 phút, trong dung dịch bị phá huỷ ở 56°C sau 20 phút, dạng đông khô nó bị mất hoạt tính ở 68°C sau 2 giờ HIV nhanh chóng bị bất hoạt do các hoá chat nhu hypoclorit, ethanol, hydrogen peroxid, phenol [4]
1.2.2 HIV tan cong hệ thống miễn dịch của người
1.2.2.1 Các tế bào chủ yếu tham gia đáp ứng miễn địch ở người
Hệ thống miễn dịch của cơ thể gồm có đáp ứng miễn dịch không đặc
hiệu và đáp ứng miễn dịch đặc hiệu [1]
Trong đáp ứng miễn dịch khơng đặc hiệu, ngồi hàng rào da-niêm mạc, đại thực bào có vai trò quan trọng Quá trình thực bào tiêu diệt, ngăn chặn
Trang 13thực bào còn có ý nghĩa quan trọng khác là thông tin cho các tế bào khác nhận điện kháng nguyên : do các tế bào trình điện kháng nguyên APC (Antigen Presenting cell)
Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu gồm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và đáp ứng miễn dịch dịch thể Các tế bào lympho có vai trò quyết định trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
«e Tế bào lympho T : được biệt hoá ở tuyến ức, tham gia đáp ứng miễn địch tế bào và điều hoà miễn địch [4]
Các nhóm của LymphoT phần loại theo chức năng: * Các tế bào lympho thực hiện chức năng miễn địch có :
1 T gây độc, viết tắt là Tc (T cytotoxicity) có khả năng diệt tế bào đích
sau khi nhận được 2 kích thích : do kháng nguyên đã gắn với phức hợp hoà
hợp tổ chức chủ yếu MHC lớp I (Major Histocompatibility Complex) và do
kích thích của IL-2 (nterleukin 2) do T cảm ứng (T)) tiết ra Khác với tế bào diệt tự nhiên nhập khau (natural killer), lympho T gây độc điệt tế bào đích có tính đặc hiệu
2 gây quá mẫn muộn, viết tat IA Typ, (T Delay type hypersensibility)
có khả năng sản xuất các yếu tố hoà tan (gọi là các Iymphokin) ảnh hưởng đến
các tế bào khác, đặc biệt là kích thích đại thực bào tiêu diệt kháng nguyên Khả năng tiết ra lymphokin càng tăng lên khi các tế bào này đã bị mẫn cảm
tiếp xúc lại với kháng nguyên đặc hiệu và còn bị mẫn cảm tiếp xúc lại với
kháng nguyên đặc hiệu và còn bị chỉ phối bởi interleukin-2 * Các tế bào lympho thực hiện điều hoà miễn dịch:
1 Lympho T cam ứng, viét tat 1A T, (T inducer) tiết ra interleukin-2 có
tác dụng hoạt hoá T gây độc và T gây quá mẫn muộn để thực hiện chức năng
miễn dịch tế bào của chúng
Trang 142 Lympho T hỗ trợ, viết tắt là Tụ (T helper) nhận diện kháng nguyên khi kháng nguyên đã được trình điện bởi các phân tử MHC lớp H Lympho T hỗ trợ thực hiện chức năng của nó bằng cách tiết ra Iymphokin có tác dụng
biệt hoá Iympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể
3 Lympho T ức chế, viết tất là T; (T suppressor) tham gia diéu hoa
miễn dịch Khi suy giảm tế bào này thì dễ xuất hiện những rối loạn miễn dịch
như đị ứng, quá mẫn
Các dấu ấn bê mặt của tế bào Lympho T:
Đặc trưng của tế bào Lympho T là trong quá trình trưởng thành ở tuyến ức, các phân tử bề mặt hình thành những nhóm quyết định kháng nguyên Các
nhóm quyết định kháng nguyên đó được coi như những dấu ấn của các loại Lympho T và gọi là các cụm biệt hoá CD (Cluster of differenciation) Cac
cụm biệt hoá khác nhau có thể xác định được bởi các kháng thể đơn dòng Bên
cạnh những dấu ấn riêng biệt, các tế bào Lympho T còn có phụ thể để nhận điện kháng nguyên gọi TCR (T-cell receptor) Thụ thể tế bào T có tính đặc
hiệu kháng nguyên theo kiểu kháng thể miễn dịch nhưng khác với đa số kháng thể miến dịch là chúng cắm vào mang té bao T
Có 2 loại CD đáng chú ý :
- CD, : là một monome có 4 khu vực nằm trên tế bào
CD, chủ yếu có ở Tị,, một số Tpạ; CD, được dùng như là phối tử với
các phân tử MHC lớp II để nhận điện kháng nguyên
Đấu ấn CD, là đặc trưng cho nhóm tế bào Lympho T hỗ trợ
- CD, : hình thành bởi 2 chuỗi nối với nhau bởi liên kết đồng hoá trị CD; có ở Tc và Ts; giúp tế bào Lympho nhận dạng phân tử MHC lớp I
s Tế bào Lympho B : tham gia đáp ứng miễn dịch thể
Lympho B trưởng thành được biệt hoá từ những tế bào nguồn trong tuỷ xương Quá trình này không cần sự kích thích của kháng nguyên và sự hợp tác
Trang 15biệt hoá thành tương bào (Plasmocyte) Tương bào sản sinh ra kháng thể (IgM, IgG ) chéng Jai kháng nguyên xâm nhập cơ thể
Tuy nhiên, nếu không có sự tham gia của T„ thì Lympho B khơng thể biệt hố thành tương bào được
1.2.2.2 Vai trò của Lympho T-CD, trong hệ thống miễn dịch đặc
hiệu
Lympho T - CD, được ví như nhạc trưởng chỉ huy và điều khiển quá trình đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể T-CD, được hoạt hoá khi nhận được cả 2 tín hiệu : Tín hiệu thứ nhất là quyết định kháng nguyên được kẹp trong phân tử MHC lớp II có trên bề mặt các tế bào trình diện kháng
nguyên (APC) Tín hiệu thứ hai là Interleukin I (TL-1) do các APC đã hoạt hoá
tiết ra Sau khi được hoạt hoá, T-CD, sản sinh ra interleukin-2 (IL-2) có tác
dụng hoạt hoá Tc, giúp cho Lympho B biệt hoá thành tương bào để sản xuất
kháng thể và kích thích tuỷ xương sản xuất các tế bào máu
1.2.2.3 Quá trình xâm nhập và nhân lên của HIV + Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào :
HIV bám vào bể mặt tế bào có receptor phù hợp với gp.120 của nó - Trong đa số các trường hợp, receptor này là các phân tử CD, của Lympho Tị,
[37]
+ Sự xâm nhập của tế bào :
Sau khi bám lên receptor tế bào chủ, phân tử gp.4l của HIV cắm sâu
vào màng tế bào chủ, tạo nên sự hoà màng để genom của HIV chui vào trong
tế bào chủ
+ Quá trình nhân lên của HIV :
- Sao mã sớm : Nhờ RT, DNA bổ xung của IV đã được tạo thành từ
khuôn mẫu RNA của nó
- Tích hợp : Sau khi được tổng hợp, DNA virus tạo vòng khép kín, chui vào, trong nhân rồi tích hợp vào DNA tế bào chủ nhờ enzym integrase
Trang 16Nhờ tích hợp, HIV tránh được sự tấn công của hệ thống miễn dịch cơ thể,
tác dụng của thuốc và kéo đài thời gian gây bệnh Sau khi tích hợp, DNA virus có thể tổn tại ở 2 trạng thái :
- _ Không hoạt động và nằm im như provirus
-_ DNA virus được sao mã để tổng hợp virus mới theo các bước sau - Sao mã nhuộm : DNA virus sao mã thành RNA genom và RNA
thông tin của virus
- Dich ma: Theo mã di truyền của RNA thông tin, tế bào chủ tổng
hop protein cho virus
-_ Lắp ráp các hạt virus mới : từ các thành phần đã tổng hợp, các hạt
HIV mới được hình thành trong bào tương của tế bào chủ
-_ Giải phóng các hat HIV : màng nguyên sinh chất của tế bào chủ
nảy chồi, các hạt virus được giải phóng và lại xâm nhập vào các tế bào khác
Điều đặc biệt là HIV có khả năng biến dị nhanh chóng về kháng
nguyén, nhat 1a glycoprotein mang ngoai (gp 120) vé genotype (cdc aminoacid
của RT) Do đó kháng thể sinh ra không có tác dụng bảo vệ cơ thể, chỉ có tác dụng để chẩn đoán và việc điều trị HTV bằng thuốc ức chế RT rất khó khăn
1.2.2.4 Các tế bào đích của HIV và sự thay đổi miễn địch khi nhiễm HIV
HIV có thể xâm nhập và nhân lên ở nhiều loại tế bào nhưng chủ yếu là
Trang 17Do tế bào T-CD4 có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch nên
khi bị HIV tấn công, cả hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, tạo điều
kiện cho các nhiễm trùng cơ hội phát sinh, phát triển rồi dẫn đến tử vong Sự giảm số lượng tế bào T-CD4 là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn
dịch do HIV Khi cơ thể bị nhiễm HIV kéo đài, các tế bào miễn dịch khác cũng bị giảm về số lượng và chức năng đo tác dụng trực tiếp của HIV hoặc đo
giảm IL-2 từ Lympho T-CD, hoạt hoá Các tế bào miễn dịch không được bổ sung đầy đủ vì thiếu tế bào nguồn và tế bào non Chức năng diệt tế bào của Tẹ chức năng sinh kháng thể của Lympho B, chức năng trình điện kháng nguyên
của APC, chức năng thực bào đều giảm Cơ thể lâm vào tình trang suy giảm miễn dịch nặng [37]
1.2.2.5 Cơ chế giảm tế bào T-CD, ở bệnh nhân HIV/AIDS
Ở các bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS có hiện tượng giảm số lượng tế bào T-CD, Cơ chế gây giảm tế bào này như sau :
e Giảm T-CD, do tác động trực tiếp :
+ Do bị hủy trực tiếp từng tế bào riêng lẻ vì quá trình sinh sản và phát
triển của virus trong tế bào T-CD, làm vỡ tế bào, gây độc tế bào
+ Do chết tế bào theo chương trình (apoptosis) nhanh hơn bình thường [39] Khi có mặt của HIV trong tế bào đã đánh thức gen mã hoá cho sự chết tế bào Chết theo chương trình là quá trình chết bất đầu từ trong nhân tế bào,
khác với chết do hoại tử từ ngoài màng tế bào Cơ chế này hiện nay được các
tác giả cho là chính
+ Do rối loạn chức năng ở các tế bào bị nhiễm HIV : một số lượng lớn
DNA va RNA thông tin virus hình thành trong tế bào đã gây độc cho tế bào bị
nhiễm HIV
+ Do liên kết gp 120 của HIV và phân tử CD, mới được hình thành trong bào tương chưa trình diện trên bể mặt tế bào
Trang 18e Giảm T-CD, do tác dụng gián tiếp
+ Do các hợp bào : T-CD¿ mang gp.120 của HIV kết hợp với tế bào lành (T-CD, chưa bị nhiễm) tạo thành hợp bào có đời sống ngắn không quá 48 giờ
+ Do cơ chế tự miễn :
Gp.120 của HIV gắn vào phân tử CD¿ của tế bào lành Trong máu xuất hiện kháng thể chống gp 120 của virus và huỷ cả tế bào lành đó
Phân ứng chéo giữa protein virus và protein tế bào : Phân tử gp 4l của
HIV có cấu trúc kháng nguyên tương tự với vùng BI của phân tử MHC lớp II
của tế bào lympho T Phân tử gp120 có vùng tương tự với IL-2
1.2.2.6 Đánh giá suy giầm miễn dịch do HIV :
Sự giảm số lượng tế bào T-CD/ là một dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá tình trạng bệnh Tuy nhiên còn phụ thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm, vào
thời điểm lấy bệnh phẩm, tình trạng bệnh tật sử dụng thuốc
Số lượng T-CD/ ở người bình thường là từ 500/mnỷ - 1400/mmỶ trung
bình là 800/mm*- 1050/mm? [22] Luong T-CD, đơn độc có thể tiên đoán tương đối khả năng bệnh tiến triển trong vòng 1-2 năm Bệnh nhân giảm trên 7% số lượng T-CD, trong vòng 1 năm có khả năng phát triển tới AIDS gấp 35
lần so với bệnh nhân có lượng T-CD, ổn định trong cùng thời gian [43] Tốc
độ giảm T-CD, liên quan đến số bản sao virus trong máu, nhưng số bản sao
virus trong máu lại phụ thuộc loại HIV hơn là đáp ứng miễn dịch cơ thể [22] Trung tâm phòng chống bệnh tật — Atlanta - Mỹ đã đưa ra chỉ số để
chẩn đoán bệnh nhân nhiễm HIV chuyển sang AIDS là số lượng T- CD,<200/mm” máu hoặc <14% số lượng tế bào lymphô
Để đánh giá mức độ suy giảm miễn địch, ngoài lượng T-CD,, người ta
còn chú ý đến ty lé T-CD,/T-CD,/T-CD, Binh thường, tỷ lệ này trong khoảng 1,2 - 2,1 [43] Nếu tỷ lệ T-CD//T-CD;<1 là có biểu hiện suy giảm miễn dịch
Ngoài ra còn một số marker khác cũng có giá trị trong việc đánh giá
Trang 19tổng số tế bào lympho cũng giảm dần theo sự suy giảm của hệ thống miễn dịch Bởi vậy cũng có thể đựa vào sự thay đổi số lượng tế bào Iympho để đánh
giá tiến trình nhiễm HIV/AIDS [22]
1.3 Dich té hoc 1.3.1 Nguồn bệnh
Bệnh nhân AIDS và người nhiễm HIV là nguồn nhiễm duy nhất của HIV, không có ổ nhiễm trùng tự nhiên ở động vật
1.3.2 Đường lây truyền bệnh:
HIV phân lập được từ máu, tỉnh dịch, dịch tiết âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và các dịch khác của cơ thể Nhưng nhiều nghiên cứu dịch tế học cho thấy chỉ có máu, dịch tiết âm đạo, tỉnh dịch đóng val trò quan
trọng trong việc lây truyền HIV Do đó, chỉ có 3 phương thức lây truyền :
1.3.2.1 Lây theo đường tình duc
Lây truyền qua đường tình dục ngày càng trở nên quan trọng trong vấn để bùng nổ đại dịch HIV/AIDS Quan hệ tình dục đồng giới nam có nguy cơ
lây nhiễm HIV nhiều hơn quan hệ lưỡng giới và khác giới Nguy cơ lây nhiễm
HIV qua một lần giao hợp với một người bị nhiễm HIV là từ 0,1% đến 1% [7]
Người nhận tính dịch có nguy cơ nhiễm HIV nhiều hơn Khi mắc các bệnh
đường sinh dục, đặc biệt các bệnh có viêm loét như hạ cam, giang mai, lậu thì
nguy cơ lây nhiễm HIV có thể tăng lên gấp 20 lần
1.3.2.2 Lây theo đường máu
Máu toàn phần, hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu, huyết tương, các yếu tố
đông máu đều có thể chứa HIV Nguy cơ lây nhiễm khi truyền máu và các sản phẩm của máu đã nhiễm HIV có tỷ lệ trên 90% Ngày nay, công tác truyền máu đã được sàng lọc khá kỹ nên nguy cơ lây truyền HIV do truyền máu đã giảm đi rõ rệt Tuy nhiên, HIV cũng có thể lan truyền qua việc sử dụng chung
Trang 20bơm kim tiêm hoặc tai nạn khi tiêm truyền bị nhiễm HIV không được tiệt
trùng cẩn thận Do đó, đối tượng nghiện chích ma tuý cũng rất dễ bị lây nhiễm
HIV Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS cao nhất là đối tượng tiêm chích ma tuý [5]
Hiện nay trên thế giới đã phát hiện hơn 100 trường hợp nhân viên y tế
bị nhiễm HIV trong quá trình điều trị, phục vụ bệnh nhân do da của họ bị tổ thương, sây xước hay kim tiêm có chứa máu nhiễm HIV đâm phải Nguy cơ lây nhiễm HIV cho nhân viên y tế 0,3% [4]
1.3.2.3 Lây truyền từ mẹ sang con
Sự lây truyền HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra trong lúc mang thai,
trước, trong và một thời gian ngắn sau đẻ Trẻ sơ sinh thiếu tháng có nguy cơ
nhiễm HIV cao hơn trẻ đủ tháng [7] Nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con là khoảng 14% - 40% Tỷ lệ này ở các nước đang phát triển cao hơn các nước công nghiệp phát triển Sự khác nhau này có thể do một số yếu tố vẻ địa dư, tập quán và có thể do ở các nước đang phát triển, thiếu điều kiện phân lập virus hay xác định kháng nguyên (chỉ xác định kháng thể, có thể do mẹ truyền
cho con)
Có thể xếp thứ tự nguy cơ lây truyền HIV giảm dần như sau: - Nhận máu bị nhiễm HIV: rat cao >90%
- Tré sinh ra tit me bi nhiém HIV: 14-40%
- Sinh hoạt tình dục với bạn tình bị nhiễm HIV: 0,1-1%
- Sinh hoạt tình dục theo đường âm đạo với bạn tình bị nhiễm HIV
- Dùng chung bơm kim tiêm với người bị nhiễm HIV: 0,5-1%
- Tiếp xúc với các bệnh phẩm bị nhiễm HIV ở nhân viên y tế: 0,3-0,5%
[4]
Điều cần chú ý là bất kỳ người nào cũng có thể bi lây nhiễm HIV nếu
Trang 211.4 Chẩn đoán HIV
1.4.1 Động học kháng nguyên kháng thể của nhiễm HIV
Để chẩn đoán chính xác nhiễm HIV, trước hết phải tìm hiểu động học kháng nguyên, kháng thể của nhiễm HTV, từ đó lựa chọn xét nghiệm thích
hợp cho từng giai đoạn và thấy được giá trị của từng xét nghiệm
Trong giai đoạn cấp, HIV nhân lên nhanh chóng Cùng với sự có mặt
của virus, kháng nguyên p 24 xuất hiện khoảng 2 tuần sau khi bị nhiễm, tồn tại trong giai đoạn cấp (30 - 50 ngày) rồi giảm dần trong giai đoạn ủ bệnh, sau
đó tái xuất hiện ở giai đoạn triệu chứng lâm sàng của bệnh
Kháng thể: trước hết kháng thể kháng HIV lớp IgM xuất hiện, sau đó giảm dần và thay vào đó là lớp kháng thể IgG khoảng 2 - 3 tháng sau khi bị
nhiễm Kháng thể kháng p 24 (A-p 24) ngược với p 24: xuất hiện cùng với sự
giảm đi của p 24, tồn tại trong suốt giai đoạn ủ bệnh rồi giảm dần khi p 24 tái xuất hiện ở giai đoạn có triệu chứng lâm sàng Trong khi đó kháng thể lớp IgG chống kháng nguyên vỏ của HIV tồn tại lâu dài trong suốt thời gian còn lại
1.4.2 Các phương pháp phát hiện nhiễm HTV 1.4.2.1 Phát hiện trực tiếp sự có mặt của HIV
* Phân lập virus trên tế bào nuôi dưỡng:
HIV thường được phân lập từ máu tồn phần chống đơng bang EDTA, từ huyết tương hoặc từ các tế bào đơn nhân, bạch cầu Người ta thường dùng các đòng tế bào Iympho T, các bạch cầu cuống rốn làm tế bào nuôi dưỡng Các tế bào phải được kích thích bởi các chất gây gián phân (mitogens) và
interleukin-2 Việc phân lập HIV tốn nhiều thời gian, đắt tiền, đòi hôi thiết bị
chuyên sâu và phụ thuộc vào người làm Do đó, phân lập virus thường chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, như đánh giá sự nhạy cảm của HIV đối với các hóa trị liệu
* Dùng kính hiển vi điện tử kết hợp với phương pháp miễn dịch
Trang 22Bệnh phẩm (KN) được ủ với kháng thể (KT) đặc hiệu chống HIV (IgG
người), sau đó ủ với KT đơn dòng của chuột chống IgG người (a.KT), sau
cùng ủ với KT đơn đòng của dê chống IgG chuột (a.a KT) có gắn vàng (Au)
Nếu dương tính, ta sẽ có phức hợp KN-KT-a.KT-a.a.KT-Au và được phát hiện
đưới kính hiển vi điện tử Phương pháp này có thể xác định được vị trí khu trú
của HIV,
* Phương pháp sinh học phân tử: xác định RNA của virus
Phương pháp thường được sit dung 14 PCR (polymerase chain reaction), xác định RT Nguyên lý của phương pháp là tổng hợp In vitro nhiều bản sao đoạn DNA đặc hiệu Tính đặc hiệu của sự khuyếch đại được xác định bằng
cách lai với I gen đầu bò (probe) Sản phẩm của sự khuếch đại được xác định
bằng điện di
Phương pháp này có độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện HIV sớm, thường sau 10 ngày kể từ khi bị nhiễm và xác định nhiễm HIV ở trẻ nhỏ hơn 15 tháng
tuổi
* Phát hiện kháng nguyên p 24 bằng phản ứng miễn dịch
Có thể phát hiện p 24 ở giai đoạn cấp, 2 tuần sau khi bị nhiễm, kéo dài 30 - 50 ngày, hoặc ở giai đoạn AIDS đầy đủ Trong giai đoạn xuất hiện kháng
thể, nồng độ p 24 trong máu là rất thấp do gắn với kháng thể
1.4.2.2 Phát hiện gián tiếp sự có mặt của HIV thông qua kháng thể:
Trong khoảng 2 -3 tháng đầu kể từ khi bị nhiễm HIV, các phương pháp phát hiện kháng thể thông thường chưa có kết quả Khoảng thời gian này gọi là "giai đoạn cửa số sinh hoc" Sau đó kháng thể có thể được xác định bằng
các phương pháp sau:
* Kỹ thuật ngưng kết:
Trang 23phẩm, các hạt này tạo thành mạng lưới ngưng kết, có thể nhìn thấy bằng mắt thường
* ELISA (Enyme Linked Immuno Sorbent Assay)
Nguyên lý chung là kháng nguyên được gắn vào pha rấn rồi được gắn với các thành phần khác bằng các phản ứng miễn dịch Thành phần cuối cùng
có gắn enzym Hoạt tính enzym sẽ biến cơ chất từ không màu thành có màu và được đo bằng quang kế Có các loại kỹ thuật ELISA như sau:
- ELISA gián tiếp:
Kháng nguyên đã gắn trên pha rắn được ủ với bệnh phẩm chứa kháng
thể Rửa để loại bỏ kháng thể thừa Sau đó ủ tiếp với kháng thể kháng globulin
người gắn enzym Cuối cùng tạo thành phức hợp: KN-KT-a.KT _E
- ELISA Sandwich:
Kháng nguyên đã gắn trên pha rấn được ủ với bệnh phẩm có chứa
kháng thể Rửa để loại bỏ kháng thể thừa Sau đó ủ tiếp với kháng nguyên có gắn enzym Như vậy, kháng thể được kẹp giữa 2 kháng nguyên, tạo thành phức hợp: KN-KT- KT-E
- ELISA cạnh tranh:
Kháng nguyên gắn trên pha rắn được ủ cùng lúc với bệnh phẩm có chứa kháng thể và 1 kháng thể gắn enzym Như vậy, sẽ có sự cạnh tranh giữa 2 loại
kháng thể Cơ chất cuối cùng sẽ cho màu nghịch biến với đậm độ của kháng thể trong bệnh phẩm Sơ đồ như sau: a KN ` KT-E ˆ KT -ELISA tóm bắt KN và KT
Khác với nguyên lý chung của 3 loại trên là 1 kháng thể đơn dòng đặc
Trang 24nguyên Thành phần kháng nguyên đặc hiệu với kháng thể đơn dòng sẽ bị tóm bát Sau đó kháng thể có trong huyết thanh sẽ phản ứng với kháng nguyên đã
bị tóm bắt Cuối cùng ủ với 1 kháng thể có gắn enzym, tạo thành phức hợp: KT-KN-KT-a.KT-E
* Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (F1A: Flurolmmuno Assay) Nguyên lý cũng như kỹ thuật ELISA chỉ khác chất đánh dấu không phải enzym mà là chất màu huynh quang (fluorescein isothyocyanat: FITC)
* Kỹ thuật Western Blot
Đầu tiên, các protein cấu trúc của HIV được phân tách bằng điện di trên gel polyacrylamide rồi được chuyển lên màng nitrocellulose, ủ với huyết
thanh Các kháng thể có trong huyết thanh sẽ gắn đặc hiệu với kháng nguyên
đã tách Cho thêm 1 kháng kháng thể có gắn enzym (a.KT-E) Cơ chất sẽ được
hoạt tính enzym chuyển thành các băng mầu ở các vị trí có phức hợp: KN-
KT-a.KT-E
Kết quả được coi là dương tính nếu có ít nhất 2 băng màu hiện hình,
trong đó có phải có các băng thuộc kháng nguyên phần vỏ (gp 41, gp 120, gp 160) va 1 bang thuộc kháng nguyên phần than (p 24, p25, p36)
* Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ kết tảa
(RIPA: Radioimmunoprecipitation assay)
Các thành phần cấu trúc HIV chiết xuất từ tế bào bị nhiễm, được gắn chất đồng vị phóng xạ rồi ủ với huyết thanh Nếu trong huyết thanh có kháng
Trang 251.4.3 Chọn xét nghiệm và quy trình chẩn đoán nhiễm HIV
1.4.3.1 Giai đoạn cửa sổ
Trong giai đoạn này chưa có kháng thể thì chỉ dùng được các phương
pháp: phân lập virus., PCR, phát hiện kháng nguyên p 24 Tuy nhiên các
phương pháp này đắt tiền, chỉ dùng cho nghiên cứu, chưa thể dùng chẩn đoán
đại trà được Kỹ thuật PCR có độ nhạy cao, có thể dùng đặc biệt cho trẻ em
dưới 15 tháng tuổi để loại trừ dương tính giả do các kỹ thuật xác định kháng
thể không phân biệt được kháng thể do mẹ truyền cho con 1.4.3.2 Giai đoạn đã có kháng thể
Một mẫu huyết thanh chỉ được kết luận là HTV (+) khi dương tính với ít
nhất 3 lần xét nghiệm, trong đó phải có kỹ thuật chẩn xác
Trang 26Quy trình xét nghiệm chẩn đoán HIV ở Việt Nam được tóm tắt theo sơ đồ sau: Xét nghiệm Xét nghiệm lần Xét nghiệm lần Kết quả lân thứ 1 thứ 2 thứ 3
Ba kết quả bên dương
Serodia-HIV ELISA-HIV ELISA- tinh, cho két qua
hoặc Quick test Uni-form II Genscreen HIV | dương tính với kháng thể HIV
Ba kết quả bên dương ELISA-HIV Serodia-HIV ELISA- tính, cho kết quả
Uni-form II hoặc Quick test | Genscreen HIV | dương tính với kháng
thé HIV
Ba két qua bén duong ELISA- Serodia-HIV ELISA-HIV | tính, cho kết quả
Genscreen HIV | hoặc Quick test Dni-foarmill | dương tính với kháng thé HIV
Ba két qua bén duong Serodia-HIV ELISA- ELISA-HIV | tính, cho kết quả
hoặc Quick test | Genscreen HIV Uni-form IT | dương tính với kháng
thể HIV
Trang 27
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm HIV cao: y tá, bác sĩ, xét nghiệm viên các khoa điều trị HIV/AIDS, ngoại, truyền nhiễm, xét nghiệm sinh hoá -
huyết học, khoa cấp cứu, gây mê hồi sức, khoa sản của các bệnh viện, nhân viên trực tiếp chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS tại các trung tâm 05, 06
2.2 Địa điểm nghiên cứu: 11 cơ sở
- 8 bệnh viện có tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS cao nhất tại 4 tỉnh có tỷ lệ người nhiễm HIV/ 100.000 dan cao: Hà Nội,
Lạng sơn, Thái Nguyên, Quảng Ninh - 03 Trung tam 05, 06 Ha Nội
2.3 Thời gian nghiên cứu: 1-2002 - 12-2003
2.4 Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngang đánh giá thực trạng tình hình nhiễm HIV nghề nghiệp cho cán bộ tại cơ sở nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu: toàn bộ nhân viên trong các khoa điều trị HIV/AIDS,
ngoại, truyền nhiễm, xét nghiệm sinh hoá - huyết học, khoa cấp cứu, gây mê
hồi sức, khoa sản của các bệnh viện, nhân viên trực tiếp chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS tại các trung tâm giáo dục xã hội (trung tâm 05, 06) (700 cán bộ)
2.5 Phương pháp thu thập số liệu:
- Khao sat tình trạng tiếp xúc HIV/AIDS tại các địa phương
- Diéu tra tình hình điều trị và chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS tai
các cơ sở y tế được chọn: theo phiếu điều tra
- Xét nghiệm cận lâm sàng: (cho các đối tượng chưa bao giờ xét
Trang 28nghiệm HIV và tự nguyện làm xét nghiệm)
+ Thử nghiệm sàng lọc ( ELISA chẩn đoán nhiém HIV: theo phản ứng kháng nguyên với kháng thể IgG trong huyết
tương trên phiến nhựa) (@i các phòng xét nghiệm được
công nhận chuẩn Quốc gia tại các địa phương nghiên cứu)
- _ Chẩn đoán hồi cứu những trường hợp có kết quả xét nghiệm (+)
- _ Phỏng vấn qua phiếu câu hỏi điều tra:
+ Phiếu điều tra cơ sở
+ Phiếu phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu
2.6 Xử lý số liệu: bằng chương trình thống kê y học Epi info 6.0, SPSS
2.7 Y đức:
- Đề tài thực hiện điều tra kín, không ghi lại tên của đối tượng
nghiên cứu
-_ Những đối tượng làm xét nghiệm là những đối tượng tự nguyện,
không phải khai tên và sử dụng mã số riêng của mình, cán bộ nghiên cứu và nhân viên làm xét nghiệm đều không biết tên đối
tượng
Trang 293.1 Tình hình chung tại các cơ sở nghiên cứu
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bang 3.1: Số lương cán bộ tai các cơ sở nghiên cứu 4
| Tén bénh vién pining “cin Bee |xtv | ves |e | oo, | pene
Bénh vién da khoa Hon Gai 490 524 118 | 31 200 ; 61 37 77
Bénh vién da khoa khu vuc Cam Pha | 160 179 | 42 | 5 55 | 23] 0 54
Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn 250 278 69 25 123 | 14 2 45
Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên | 560 601 | 162 | 29 | 192 | 45 | 7 116
Bệnh vién A — Thái Nguyên 300 241 70 0 121 | 14 1 35
Bénh vién Déng Da- HN 260 | 246 | 77 | 11 | 106 | 17 | 0 47
Bénh vién Lao - Lang Son 60 44 8 6 14 5 11 Bệnh viện Lao - Thái Nguyên 750 113 31 2 37 12 7 24 TT GDLD I- HN 20 10 2 8 0 0 0 0 TT GDLĐ II - HN 20 9 1 1 - 1 5 1 TT GDLĐ IV - HN 30 15 2 9 4 - - - Tổng cộng 2300 | 2260 | 576 | 127 | 852 |186| 59 | 410 Chức năng nhiệm vụ của các cơ sở nghiên cứu chủ yếu khám và điều trị bệnh nhân
Một số cơ sở có khoa điều trị bệnh nhân HIV/AIDS riêng nhưng đa số vẫn điều trị chung với khoa Truyền nhiễm, nhưng đã có buồng điều trị riêng
cho bệnh nhân HIV/AIDS Tại các trung tâm 05, 06, phòng điều trị bệnh nhân nhiễm HIV chung với bệnh nhân bình thường
Trang 30Bảng 3 2: Số bệnh nhân nhiễm HIV vào điều trị trong các năm tại các cơ 2, sơ: Tên bệnh viện 2000 2001 2002
Bệnh viện đa khoa Hòn Gai 110 131 216
Bệnh viên đa khoa khu vực Cẩm Phả 13 22 29
Bệnh viên đa khoa tỉnh Lạng Sơn 141 143 194
Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên 10 45 s9
Bệnh viên A - Thái Nguyên 16 25 55
Bénh vién Déng Da- HN 63 152 225
Bénh vién Lao - Lang Son 23 25 27
Bénh vién Lao - Thai Nguyén 13 12 16 TT GDLD I - HN 218 306 371 TT GDLD II - HN 80 115 94 TT GDLD IV - HN - - 151 Tổng cộng 687 976 1437
Số lượng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS vào điều trị tại các cơ sở nghiên cứu là tương đối lớn và cao ở các bệnh viên đa khoa tỉnh và cao nhất là bệnh
Trang 31này là không có người nhà chăm sóc và bệnh nhân thì khá yếu Vì vậy, việc chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS chủ yếu là đo nhân viên y tế đảm nhiệm Bang 3.3: Số lượng bệnh nhân HIVIAIDS phải điêu trị bằng phẫu thuật tại các cơ sở: Tên bệnh viện 2000 2001 2002 Bệnh viện đa khoa Hòn Gai 2 11 22 Bệnh viên đa khoa khu vực Cẩm Phả Bệnh viên đa khoa tỉnh Lạng Sơn 40 Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên Bệnh viên A - Thái Nguyên Bệnh viện Đống Đa- HN Bệnh viện Lao - Lạng Sơn Bệnh viện Lao - Thái Nguyên TT GDLĐ I- HN TT GDLD II - HN TT GDLD IV - HN =Ẩ|C|IC|C|CE\|C\|`e S|C|C|'IC|C\|ICI+- c|C|IC|IClIE\|Ic\Ịt+% Tổng cộng 45 33 57
Tại các cơ sở đều không quản lý được số lượng bệnh nhân HIV/AIDS
phải điều trị bằng phẫu thuật Theo số liệu tại bệnh viên đa khoa trung ương
Thái Nguyên và bệnh viện đa khoa Hòn Gai, số lượng bệnh nhân HIV/AIDS
phải điều trị bằng phẫu thuật tăng nhanh từ năm 2000 tới năm 2002
Trang 32Bảng 3 4: Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm HIV khi vào khám tại cơ 2, sơ 2000 2001 2002 Tên bệnh viện SL % SL % SL % Bệnh viện đa khoa Hòn Gai 2363 279 | 4636 | 383 | 6128 | 406 Bệnh viên đa khoa khu vực Câm Phả 635 4.1 852 2 1883 | 97 Bệnh viên đa khoa tỉnh Lạng Sơn 2557 39.8 | 2647 47 2926 | 50 Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên 3126 184 | 4975 | 2.63 | 6208 | 3.25 Bénh vién A - Thai Nguyén 1530 12.8 | 2060 | 15.8 | 3006 | 237 Bénh vién Déng Da- HN 310 0.23 | 552 0.4 843 | 0.59
Bénh vién Lao - Lang Son 273 7.9 396 9.8 441 7.5
Bénh vién Lao - Thai Nguyén 641 6 749 7 687 6.5 TT GDLĐ I- HN 935 100 | 1051 | 100 | 428 | 403 TT GDLĐ H - HN 255 100 283 100 | 295 | 100 TT GDLĐ IV - HN - - - - 420 | 35.5 Tổngcộng 12625 | 275 | 18201 | 31.5 |23265| 25.4
Bệnh nhân được xét nghiệm HIV/AIDS khi vào khám tại bệnh viên đa khoa Lạng Sơn khá cao trong các năm 2000: 39,8%, năm 2001: 47% và năm 2002: 50% Tai các trung tâm 05, 06, xét nghiệm HIỊV thực hiện với tỷ lệ cao vì đây là các đối tượng nghiện hút ma tuý và mại dâm đã được phân loại tại
địa phương Nhưng, tỷ lệ này còn rất thấp ở các cơ sở nghiên cứu, còn lại chỉ
chiếm dưới 10%, thấp nhất tại bệnh viện đa khoa Đống Đa năm 2000: 0,23%,
Trang 33Bảng 3 5: Số lượng cán bộ y tế tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nhiễm HIV trong năm: Tên bệnh viện 1998 | 1999 | 2000 |2001| 2002 Bệnh viện đa khoa Hòn Gai 218 | 259 | 300 |394 | 428
Bệnh viên đa khoa khu vực Câm Phả 52 55 57 59 59
Bénh vién da khoa tinh Lang Son 28 31 38 56 73
Bénh vién da khoa TU Thai Nguyén - - - - -
Bệnh viên A - Thái Nguyên 12 18 45 | 45 | 54 Bệnh viện Đống Đa- HN 35 35 | 35 | 37 | 37
Bệnh viện Lao - Lạng Sơn [31 | 31 | 31 |33 | 33
Bệnh viện Lao - Thái Nguyên 67 65 68 68 70 TT GDLĐ I - HN 6 11 11 10 TT GDLD II - HN 5 6 9 TT GDLĐ IV - HN - - - - 15 Tổng cộng 453 | 507 | 590 | 709 | 788 800 700 600 500 400 300 200 100 1998 1999 2000 2001 2002
Biểu đồ 3.1: Số lượng nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân HIV/AIDS
Số lượng nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân HIV/AIDS tăng dần
theo các năm
Tình hình thực hiện công tác phòng chống lây nhiễm HIV đối với cán
bộ y bác sĩ của cơ sở: theo điều tra tại các cơ sở 11/11 cơ sở đều có tập huấn
Trang 34về an toàn trong khi khám và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS 6/11 cơ sở làm
xét nghiệm định kỳ hàng năm cho nhân viên làm việc tại khoa điều trị bệnh nhân HIV/AIDS 11/11 cơ sở có trang bị trang thiết bị bảo hộ cho nhân viên
trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân HIV/AIDS nhưng vẫn chưa đầy đủ 3 2 Kết quả điều tra cán bộ y tế có nguy cơ cao:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá nguy cơ lây nhiễm HIV nghề nghiệp trên toàn bộ nhân viên y tế hiện đang công tác tại các khoa có tiếp xúc với bệnh nhân HIV/AIDS nhiều nhất tại các cơ sở nghiên cứu như: khoa ngoại, khoa sản, khoa lây, khoa cấp cứu, bệnh viện lao và nhóm y bác sĩ hiện đang công tác tại các trung tâm 05, 06 Hà nội: Bảng 3.6: Giới tính: Nam Nữ 2 Tên bệnh viện Tổng SL % ISL % cong Bệnh viện đa khoa Hòn Gai 16 | 124 | 113 | 876 | 129 Bệnh viên đa khoa khu vực Cẩm Phả 8 157 | 43 84.3 3
Bệnh viên đa khoa tỉnh Lạng Sơn 30 297 1 71 70.3 101
Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên | 38 | 79.9 | 153 | 807 191 Bệnh viên A - Thái Nguyên 10 | 185 | 44 | 815 54
Bệnh viện Đống Da- HN 9 | 164] 46 | 836 55
Bénh vién Lao - Lang Son 6 214 | 22 78.6 28
Bénh vién Lao - Thai Nguyén 9 | 141 | 55 | 859 64
TT 05,06 - HN ‘| 25 | 676} 12 | 324 | 37
Tổng cộng 151 | 212.3 | 559 | 787 710
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu phân bố nữ cao gấp 4 lần nam, riêng ở
Trang 3518-30 31-40 41-50 51-60 Biểu đồ 3.2: phân bố tuổi đời đối tượng nghiên cứu BBác sĩ mYtá GKTY Hộ lý BNHS AY si
Đa số đối tượng nghiên cứu có tuổi đời từ 18-50 tuổi và tập trung chủ yếu là nhóm tuổi từ 41-50 tuổi với tỷ lệ 38,9%, nhóm tuổi từ 18-30 chiểm tỷ lệ
23,7% và nhóm 30-40 chiếm tỷ lệ 27,7%, thấp nhất là nhóm tuổi đời từ 50-60
tuổi chỉ chiếm 10,3% Ở đây, sự phân bố tuổi đời ở các nghề không có gì khác
nhau, chỉ riêng nhóm nghề y sĩ chủ yếu là tuổi đời còn rất trẻ từ 18-30 chiếm 76,9% 1001 803 6013 401 20T trong nhóm 1 đến 10 11 đến 20 Biểu đồ 3.3: phân bố tuổi nghề đối tượng nghiên cứu B Bac sĩ wy ta OKTV D H6 ly @ NHS BY si
Phân bố tuổi nghề ở đối tượng nghiên cứu chủ yếu là từ 1-30 năm Với bác sĩ sự phân bố tuổi nghề là 32,7 % ở nhóm tuổi 18-30 năm, nhóm tuổi từ 11-30 năm là 30,3 % và nhóm tuổi nghề trên 30 năm chỉ chiếm 6,3% Nhóm nhân viên y tá, hộ lý và y sĩ đa số có tuổi nghề trễ từ 1-10 năm với tỷ lệ theo
Trang 36thứ tự ( 37,8%, 45,2%, 100%) Nhìn chung tuổi nghề của đối tượng nghiên cứu thấp từ 1-10 năm là 37,7%, nhóm có tuổi nghề trên 30 năm có tỷ lệ khá
thấp 10,3%
Biểu đồ 3.4: Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu
Trong số nhân viên y tế được điều tra khảo sát về tỷ lệ giữa các công
việc nhưng hộ lý 12%, kỹ thuật viên chiếm tới 13%, nhóm bác sĩ 26% và cao
nhất là nhóm y tá 37%
Trang 37Bảng 3.7: Tình trạng sử dụng găng trong khi làm việc : Ì Khơng ải
Nghề Luôn đi găng — | Thỉnh thoảng quên Tổng
nghiép | sølượng | TL% | s6lượng | TL% |sốlượng|TL% | SỐ bác sĩ 105 55.6 80 42.3 4 21 189 Ytá 113 42.8 150 56.8 1 0.4 264 KTV 51 57.3 37 416 1 ld 89 Hộ lý 55 67.9 26 32.1 1 12 81 NHS 35 63.6 20 36.4 0 0.0 55 Y si 18 69.2 8 30.8 0 0.0 26 Tổng số 377 53.5 321 45.5 7 1.0 705
Tỷ lệ sử dụng găng tay khi làm các thủ thuật đối với bệnh nhân 99%,
Trang 38Tỷ lệ bỏ găng tay khi xong việc và khi găng bẩn khá cao, cao nhất ở nhóm y sĩ 100%, nhóm hệ lý thấp nhất là 91,8% và 84,7% Với nhóm bác sĩ,
tỷ lệ bỏ găng khi xong việc là 93,7% và khi găng bần là 90,5%,
Bảng 3.9: Thực hiên quy trình vệ sinh sau khi tiếp xúc với bệnh nhân
hoặc bệnh phẩm của bệnh nhân (n=710):
Nghề Rửa tay, sát trùng TH xử lý chất TH xử lý đô vải
nghiệp thải lông
số lượng TL% số lượng | TL% | số lượng | TL% Bác sĩ 181 958 157 83.1 148 78.3 Y ta 258 96.6 221 2.8 206 77.2 KTV 85 95.5 79 88.8 56 62.9 Hộ lý 78 918 71 83.5 64 75.3 NHS 52 94.5 51 92.7 41 74.5 Y si 26 100.0 26 100.0 25 96.2 Tổng số 680 95.6 605 85.1 540 75.9 Tỷ lệ rửa tay sát trùng sau khi tiếp xúc với bệnh nhân và bệnh phẩm của bệnh nhân là 95,6%, tỷ lệ này ở nhóm bác sĩ là 95,8%, nhóm hộ lý là 91,8%
Trang 39Tiêm chích Lam xét nghiệm Rửa dụng cụ Bác sĩ 8Yt OKTV OH6 ly @NHS GY si Biểu đồ 3.5: Công việc của nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm cao (n=710)
Nhân viên y tế làm các công việc phục vụ bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm cao: tiêm chích 75,6% cao ở nhóm nhân viên y tá 90,3%, làm xét nghiệm cho
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 49%, ở đây số nhân viên y tá làm xét nghiệm với công
việc lấy máu gửi xuống phóng xét nghiệm là 66,3% Công việc xúc rửa dụng cụ 71%, chủ yếu nhóm nhân viên y tá, hộ lý, Công việc thanh trùng dụng cụ,
xử lý các chất thải bỏ đờm, phân, bông gạc ở nhân viên hộ lý 92,8%
Bảng 3.10: Tai nạn trong khi làm việc theo nghề nghiệp (n=710):
NHÍ chockim iotay | nh | ‘Bin dist
Trang 40Tai nạn khi làm thủ thuật đối với bênh nhân là khá cao: chọc kim vào
tay ở nhân viên y tá là 69,3%, thấp ở nhóm y sĩ 15,7% và tỷ lệ chung chọc
kim vào tay là 58,5% Day bắn dịch sinh học lên vùng da bị trây xước 81,8% và niêm mạc quá cao ở nhóm nữ hộ sinh 90,9%, nhóm kỹ thuật viên tỷ lệ dây bắn dịch lên da là 58,4% và lên niêm mạc là 38,2% So sánh sự khác biệt giữa
nhóm nữ hộ sinh và các nhóm nghề khác về tỷ lệ tai nan do chọc kim vào tay,
tỷ lệ bắn địch sinh học lên da bị trầy xước có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0.001) 100 80 60 40 20 1-2 lần 3- 5 lần >5 lần
Biểu đồ 3.6: Số lần chọc kim vào tay trong 1 năm (n=416)
Trong số nhân viên y tế bị chọc kim vào tay khi làm thủ thuật hoặc thăm