SUY GIẢM MIỄN DỊCH ppt

Ðịnh nghĩa Suy giảm miễn dịch là một trạng thái mà trong đó cơ thể không sinh được đáp ứng miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không thể đáp ứng được với yêu cầu của

SUY GIẢM MIỄN DỊCH

I Ðịnh nghĩa

Suy giảm miễn dịch là một trạng thái mà trong đó cơ thể không sinh được đáp ứng miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không thể đáp ứng được với yêu cầu của cuộc sống bình thường Cụ thể là không chống lại được các vi sinh vật gây bệnh, hậu quả là cơ thể dễ bị nhiễm trùng nặng, đi đến tử vong

Nguyên nhân của suy giảm miễn dịch có thể do bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên phát) hoặc mắc phải (suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho các loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch không còn khả năng phản ứng với các kháng nguyên nữa

II Suy giảm miễn dịch tiên phát

1 Định nghĩa

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay tiên phát xảy ra do những bất thường mang tính di truyền ở trên bất kỳ một yếu tố nào của hệ thống miễn dịch như các lympho bào, các đại thực bào và các yếu tố của bổ thể

2 Phân loại

- Suy giảm tiên phát ngay từ tế bào gốc chung cho cả 2 dòng tế bào lympho

B và T nên được gọi là suy giảm miễn dịch nặng phối hợp (sevre combined immunodeficiency-SCID)

- Suy giảm tiên phát dòng tế bào lympho T với sự phân biệt: bệnh do tổn thương ở giai đoạn sớm làm cho tế bào lympho T không trưởng thành, không biệt hóa được (bệnh Di George) và bệnh do rối loạn hoạt hóa của các tế bào lympho T

đã trưởng thành

- Suy giảm tiên phát dòng tế bào lympho B với sự phân biệt: bệnh do tổn thương ở giai đoạn sớm (bệnh Bruton) và bệnh của quá trình biệt hóa khi có rối loạn tổng hợp các kháng thể

- Suy giảm tiên phát dòng tế bào thực bào và sự tổng hợp bổ thể

3 Một số bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát tiêu biểu

3.1 Suy giảm miễn dịch nặng phối hợp - SCID

3.1.1 Mô tả

Đây là một nhóm gồm nhiều bệnh phức tạp do có bất thường trong sự phát triển từ các tế bào gốc dòng lympho hay bất thường ở các giai đoạn sớm của quá

trình biệt hóa thành tiền tế bào lympho T và tiền tế bào lympho B Đặc trưng của bệnh là giảm nặng về số lượng cả tế bào lympho lẫn số lượng kháng thể dịch thể

3.1.2 Bệnh sinh

Hiện nay, người ta phân biệt được 2 thể SCID chính: SCID di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính và SCID liên kết với nhiễm sắc thể thường SCID xuất hiện ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ 3/1) do có hơn 50% trường hợp di truyền qua

1 gen duy nhất nằm trên nhiễm sắc thể X Những trường hợp còn lại chịu sự kiểm soát của các gen lặn nằm trên các nhiễm sắc thể thường Do đó, cơ chế bệnh sinh

có thể do tổn thương bẩm sinh ở nhiều khâu khác nhau trong quá trình biệt hóa tế bào

3.1.3 Lâm sàng

Vào các tháng đầu tiên ngay sau khi sinh, trẻ xuất hiện từng đợt viêm tai, viêm phổi, ỉa chảy, nhiễm trùng da, nhiễm trùng máu Lúc đầu trẻ lớn bình thường, nhưng khi đã có biểu hiện ỉa chảy hoặc nhiễm trùng thì trẻ sẽ bị còi cọc

nhanh Nhiễm trùng thường do các vi sinh vật cơ hội như Canđia albicans, thủy

đậu, sởi, virus hợp bào và cả BCG Các nhiễm trùng nầy là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, ít có trẻ nào sống qua năm thứ 2

3.1.4 Miễn dịch

Các biểu hiện suy giảm miễn dịch của bệnh là:

- Giảm số lượng các tế bào lympho

- Không có đáp ứng kiểu quá mẫn chậm

- Không có đáp ứng thải bỏ mô ghép

- Nồng độ các globulin miễn dịch giảm và không có khả năng tạo kháng thể khi kích thích bằng kháng nguyên

- Tuyến ức thường rất nhỏ (<1g) chứa rất ít tế bào lympho, không phân biệt được ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy

- Hạch lympho thưa thớt các nang lympho và tế bào Hạch hạnh nhân, mảng Peyer rất nhỏ hoặc không có

3.1.5 Hướng điều trị

Điều trị bằng ghép tủy hoặc tế bào gốc, liệu pháp bù đắp Ig hoặc xử lý gen cho bào thai vì hiện nay việc chẩn đoán bệnh trước khi sinh là việc hoàn toàn có thể thực hiện được

3.2 Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào lympho T (Hội chứng Di George)

3.2.1 Mô tả

Trẻ mắc hội chứng nầy không có hoặc có rất ít tế bào lympho T trong máu, trong hạch và lách (lách và hạch vẫn có các trung tâm mầm và tương bào) Nồng

độ Ig trong máu vẫn bình thường, đáp ứng tạo kháng thể sơ phát với kháng nguyên vẫn xảy ra nhưng đáp ứng thứ phát thì không xảy ra Trẻ không có biểu hiện của các phản ứng quá mẫn chậm Mổ tử thi không thấy có tuyến ức

3.2.2 Bệnh sinh

Hội chứng Di George hình như không phải là một bệnh di truyền mà chỉ là một tật bẩm sinh Nguyên nhân của hội chứng là do rối loạn hình thành các túi thanh quản số 3 và số 4 trong giai đoạn sớm (khoảng tuần thứ 5, thứ 6) của sự phát triển bào thai, dẫn đến thiểu sản hoặc bất sản tuyến giáp, tuyến cận giáp Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện khuyết tật các cấu trúc được hình thành trong cùng giai đoạn nầy gồm các dị tật bẩm sinh của mạch máu, hẹp hoặc chít thực quản, thông liên nhĩ hoặc liên thất,

3.2.3 Lâm sàng

Biểu hiện gợi ý cho chẩn đoán hội chứng là các cơn thiếu hụt can xi khi trẻ mới đẻ Xuất hiện ở cả trẻ nam lẫn nữ, một số ít trường hợp gặp ở nhiều trẻ trong cùng một gia đình Một số trẻ có tổn thương nhẹ và chúng lớn lên bình thường (hội chứng Di George một phần) Nhưng đa số trẻ bị hội chứng toàn bộ nên rất dễ

bị tử vong vì bệnh nhiễm trùng do các vi sinh vật cơ hội gây ra Điển hình nhất là

nhiễm Candida albicans ở lưỡi và da, ngoài ra còn bị viêm phổi do một loại đơn bào Pneumocystis carinii và các bệnh do vi rut rất nguy kịch

3.2.4 Miễn dịch

Nét đặc trưng về phương diện suy giảm miễn dịch của hội chứng này là:

- Nồng độ globulin miễn dịch toàn bộ trong huyết thanh gần như bình thường nhưng có giảm IgA và tăng IgE

- Tỷ lệ tế bào lympho T giảm và có tăng tương đối tỷ lệ tế bào lympho B Tuy vậy, tỷ lệ tế bào T hỗ trợ và T ức chế vẫn bình thường

- Phản ứng chuyển dạng tế bào lympho cũng như phản ứng quá mẫn chậm bị thay đổi tùy theo mức độ tổn thương tuyến ức Nếu tuyến ức vẫn còn thì vẫn thấy tiểu thể Hassall, mật độ tế bào tuyến ức vẫn bình thường, vẫn phân biệt được vùng

vỏ và vùng tủy của tuyến

- Các nang lympho trong hạch bình thường nhưng vùng phụ thuộc tuyến ức của hạch và lách bị thay đổi (thưa thớt tế bào lympho)

3.2.5 Hướng điều trị: ghép tuyến ức bào thai

3.3 Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào lympho B (bệnh Bruton)

3.3.1 Mô tả

Bệnh xuất hiện ở trẻ nam, trong máu, tủy xương, lách, hạch không có các tế bào lympho B và tương bào Huyết thanh không phát hiện được các Ig, do vậy còn

có tên gọi khác là bệnh vô gamma globulin huyết bẩm sinh có liên quan với giới tính nam

3.3.2 Bệnh sinh

Là một bệnh di truyền, gen bị tổn thương nằm trên đoạn gần nhánh dài của nhiễm sắc thể X Trên đa số bệnh nhân, tế bào lympho B hoàn toàn vắng mặt nhưng tế bào lympho T vẫn bình thường, thậm chí còn tăng Không thấy tương bào trong tủy xương và các cơ quan khác Điều nầy cho thấy có một sự thiếu hụt

"vi môi trường" cần thiết cho sự hình thành các tế bào lympho B nhưng cơ chế thì chưa rõ

3.3.3 Lâm sàng

Nhờ có IgG của mẹ truyền qua nên trong 6-9 tháng đầu trẻ phát triển bình thường Sau thời gian nầy trẻ hay bị nhiễm trùng (thường là nhiễm các vi khuẩn

ngoại bào, gây sốt như phế cầu, liên cầu, Haemophilus, ): viêm tai giữa, viêm

phổi, viêm da mủ và có thể bị viêm não-màng não do Echovirus Trái lại, các bệnh như nấm, ký sinh trùng, vi rut, các vi khuẩn nội bào thì mức độ cảm nhiễm vẫn như người bình thường Mặc dù bị nhiễm trùng mạn tính nhưng đứa trẻ vẫn lớn lên bình thường ngoại trừ một số trường hợp nặng

3.3.4 Miễn dịch

- Số lượng tế bào lympho T toàn bộ thường tăng nhưng tỷ lệ các tiểu quần thể tế bào lympho T vẫn bình thường ở phần lớn bệnh nhân

- Không có hoặc có rất ít tế bào lympho B có SIg mặc dù trong tủy xương

số lượng các tế bào lympho tiền B vẫn bình thường

- Không thấy tương bào nên không phát hiện được IgM, IgA, IgD, IgE Nồng độ IgG chỉ khoảng dưới 50mg% Khi tiêm kháng nguyên đặc hiệu không gây được đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu

- Hạch hạnh nhân không có tế bào lympho B bị teo nhỏ (bình thường có rất nhiều tế bào B tại đây, dấu hiệu chẩn đoán quan trọng)

3.3.5 Hướng điều trị

Tiêm globulin gamma tinh chế có thể tránh được các nhiễm trùng sinh mủ

3.4 Suy giảm miễn dịch tiên phát dòng tế bào thực bào và bổ thể

3.4.1 Suy giảm miễn dịch do tế bào thực bào

Suy giảm chức năng miễn dịch do tế bào thực bào có thể phân thành 2 nhóm:

- Do thiếu sản xuất bạch cầu (giảm bạch cầu hạt trung tính di truyền),

- Do mất chức năng thực bào như tế bào thực bào không phản ứng với chất hóa hướng động (hội chứng Chediak-Higashi-Steibrrink), tế bào thực bào

không tiêu hóa được vi khuẩn sau khi đã thực bào do không tạo ra được peroxyde, gốc anion superoxyde và các oxy đơn bội (bệnh u hạt mạn tính ở trẻ con)

Điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào kháng sinh

3.4.2 Suy giảm miễn dịch do bổ thể

Các bệnh gây thiếu hụt yếu tố bổ thể trong máu đều có tính di truyền Điểm đáng lưu ý là thiếu hụt C3 thường hay mắc các bệnh nhiễm trùng giống như trường hợp thiếu hụt kháng thể Ngược lại, thiếu hụt các yếu tố từ C5 đến C9 lại hay bị viêm màng não do não mô cầu và các bệnh do lậu cầu Thiếu hụt C2 thấy phổ biến hơn

cả (khoảng 1% dân số bị thiếu hụt C2 dị hợp tử)

III Suy giảm miễn dịch thứ phát

1 Suy giảm miễn dịch thứ phát do suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng do thiếu ăn, đặc biệt là các trường hợp thiếu protein-calo thường đi kèm với các bệnh nhiễm trùng, đây là một vấn nạn ở các nước nghèo Những nghiên cứu về khả năng đáp ứng miễn dịch của trẻ bị suy dinh dưỡng protein -calo, nhất là ở giai đoạn cuối cho thấy suy giảm cả đáp ứng miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào Cụ thể: da mỏng, dễ nứt (do vậy dễ nhiễm các vi sinh vật ngoài da), độ acid dịch vị giảm (dễ nhiễm phẩy khuẩn tả), nồng độ IgA tiết ở các dịch tiết giảm, nồng độ IgG, IgM, IgE huyết thanh bình thường nhưng đáp ứng tạo kháng thể đặc hiệu với các vaccin giảm, bổ thể toàn phần giảm, khả

năng tạo interferon giảm, chức năng của các tế bào thực bào giảm, giảm tỷ lệ lympho T và giảm phản ứng da kiểu tuberculin

Thiểu dưỡng các vitamin và nguyên tố vi lượng tuy ít gặp hơn nhưng cũng có thể gây thiểu năng miễn dịch Đáng chú ý là các trường hợp thiếu vitamin A, thiếu acid folic, sắt và kẽm (thiếu kẽm thường kèm theo thiểu sản tuyến ức ở trẻ con)

Suy dưỡng tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhiễm trùng và ngược lại, nhiễm trùng lại dẫn đến hậu quả biếng ăn, kém hấp thu, rối loạn chuyển hóa, rối loạn điều hòa năng lượng dẫn đến suy kiệt Đôi khi không thể phân biệt được đâu là nguyên nhân và đâu là hậu quả

2 Suy giảm miễn dịch thứ phát do thuốc

2.1 Các steroid

Gồm glucocorticoid và các dẫn xuất của no,ï có tác dụng ức chế miễn dịch

Cơ chế tác dụng rất đa dạng nhưng chủ yếu là tác dụng lên đại thực bào làm giảm

cả về số lượng lẫn khả năng thực bào của các tế bào nầy Các corticoid cũng ức chế trực tiếp các tế bào lympho, phong bế quá trùnh tổng hợp IL-2 là chất có tác dụng tăng cường hoạt động lên các tế bào NK và tế bào lympho Tc Corticoid còn làm giảm bạch cầu hạt ái toan, làm tăng bạch cầu hạt trung tính, giảm sự mất hạt

của các tế bào bạch cầu hạt ái kiềm và làm giảm bổ thể trong máu

2.2 Các thuốc khác

2.2.1 Các thuốc chống chuyển hóa

Thuốc chống chuyển hóa như 6-mercaptopurin, dẫn xuất thường được dùng nhất là azathioprin (Imurel) Cơ chế tác dụng của nó là ức chế enzym xúc tác chuyển đổi axit inosinic thành axit adenylic tiền thân của guanin và adenin nên có tác dụng ức chế sự phân bào Azathioprin tác dụng chủ yếu trên tế bào lympho T nhưng cũng tác dụng lên cả tế bào gốc tạo máu nữa

Methotrexat cũng là một thuốc chống chuyển hóa nhưng có tác dụng phong bế sự tổng hợp acid folic bằng cách ức chế dihydro-folat reductase xúc tác việc chuyển axit dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, do đó phong bế sinh tổng hợp DNA

và sự sinh sản tế bào

2.2.2 Các chất alkyl hóa

Các chất alkyl hóa khi gắn với guanin của DNA thì tạo nên sự bắt chéo các chuỗi rồi gây ra sự thoái hóa của chúng, các tế bào phân chia sẽ bị ngừng ở thời kỳ tiền phân bào Chất alkyl hóa có tác dụng mạnh trên tế bào lympho B nhiều hơn

Chất thường được dùng là cyclophosphamid (Endoxan) có độc tính cao, chỉ định điều trị ung thư chlorambucil (Chloraminophen) ít độc hơn nhưng tác dụng cũng kém hơn

Hiện nay, việc sử dụng rộng rãi các thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch để điều trị trong ghép và trong ung thư đã làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, thậm chí do một số vi sinh vật vốn ít độc lực gây ra

Trong điều trị chống viêm cũng có hiện tượng lạm dụng các steroid tổng hợp và các thuốc chống viêm khác mà tác dụng gây suy giảm miễn dịch cũng là điều đáng quan ngại

3 Suy giảm miễn dịch thứ phát do các nguyên nhân khác

3.1 Bệnh ác tính

Các bệnh ác tính đặc biệt là các bệnh ác tính của tổ chức lympho cũng dẫn đến suy giảm miễn dịch thứ phát

Ngoài ra, các bệnh ác tính thường được điều trị bằng các thuốc chống chuyển hóa (hoặc chất tạo nhóm alkyl) hoặc dùng biện pháp chiếu tia (cục bộ hoặc toàn thân) để tiêu diệt tế bào ung thư và chính đó cũng lại là một nguyên nhân làm cho chứng suy giảm miễn dịch trên bệnh nhân bị bệnh ác tính thêm nặng

3.2 Nhiễm xạ

Các bức xạ ion hóa có tác dụng hủy hoại tế bào sống, đặc biệt là các tế bào đang trong giai đoạn biệt hóa Do đó, các tế bào miễn dịch rất nhạy cảm với bức

xạ ion hóa Mức độ nhạy cảm của các tiểu quần thể tế bào lympho cũng khác

nhau, ví dụ tế bào lympho T ức chế nhạy cảm với bức xạ ion hóa hơn tế bào lympho T hỗ trợ

Biểu hiện của suy giảm miễn dịch thứ phát do nhiễm xạ phụ thuộc vào mức

độ nhiễm xạ và thời gian nhiễm xạ Nếu nhẹ chỉ thấy biểu hiện giảm khả năng tạo kháng thể sau khi tiêm vắc cin, trường hợp nặng sẽ có các biểu hiện vừa giảm khả năng tạo kháng thể vừa có hiện tượng xuất hiện các tự kháng thể Cơ chế của sự xuất hiện các tự kháng thể là do tia xạ gây hủy hoại tổ chức giải phóng các thành phần của tế bào vào máu kích thích hiện tượng sinh tự kháng thể Mặt khác, do các

tế bào lympho T ức chế quá nhạy cảm với tia xạ nên sớm bị hủy hoại làm cho cơ chế điều hòa miễn dịch bị rối loạn Khi mức độ nhiễm xạ quá nặng thì sẽ gây suy giảm cả miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào, hướng điều trị là dùng các thuốc kích thích miễn dịch và ghép tủy

3.3 Thai nghén

Hiện nay người ta cũng còn chưa hiểu biết đầy đủ về trạng thái miễn dịch của thai phụ Nhưng có thể thấy rằng trong thời gian mang thai, người mẹ thường

có một số biểu hiện suy giảm miễn dịch, đặc biệt là suy giảm miễn dịch tế bào Trong vùng sốt rét lưu hành, khi có thai người mẹ rất dễ bị sốt rét mặc dù trước đó

họ đã có đáp ứng miễn dịch chống sốt rét Viêm gan do virus và viêm màng não

do Pneumococcus là những bệnh rất nguy hiểm trong thai kỳ