HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH mắc PHẢI

HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI AIDS:Acquaired Immuno Deficiency Syndrom Bs: Ninh Văn Quyết Mục tiêu: - Trình bày nguyên nhân, triệu chứng của bệnh HIV - Trình bày dịch tễ học, chẩ

HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (AIDS:Acquaired Immuno Deficiency Syndrom)

Bs: Ninh Văn Quyết

Mục tiêu:

- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng của bệnh HIV

- Trình bày dịch tễ học, chẩn đoán và biến chứng của bệnh HIV

- Trình bày cách điều trị và biện pháp phòng ngừa bệnh HIV

I Định nghĩa

Nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) và AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) là một quá trình bệnh lý do một loại vi rút thuộc họ Retroviridae gây ra HIV làm suy giảm nặng tế bào TCD4, từ đó gây ra suy giảm nghiêm trọng tình trạng miễn dịch dẫn đến bệnh nhân mắc các nhiễm trùng cơ hội và ung thư, suy kiệt và tử vong

HIV: Human Immuno deficience Virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

AIDS: Acquired Immuno - Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 10 năm Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể tiến triển nhanh đến AIDS trong vòng vài tháng Một số khác (5%) có thể kéo dài trên 15 - 20 năm vẫn không có các triệu chứng AIDS và số lượng tế bào CD4 không giảm

Bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn liên quan nhiều đến số lượng

tế bào CD4

II Dịch tễ học

1 Mầm bệnh

HIV là một Retrovirut họ Lentiviridae Hiện nay đã phát hiện được HIV-1 (phân lập đầu tiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985) HIV có axit nhân

là ARN Hiện nay trên thế giới HIV-1 là phổ biến

2 Nguồn bệnh

Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS

3 Đường lây

HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dich, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ Tuy nhiên chỉ có 3 phương thức lây được xác định là:

3.1 Lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ lây truyền HIV qua đường tình dục qua

tình dục khác giới chiếm 71%, qua tình dục đồng giới (nam) chiếm 15% Nguy

cơ lây nhiễm HIV tăng lên khi có bệnh lý gây nên nhiễm ở bộ phận sinh dục, có vết sây sát xảy ra khi giao hợp hoặc có quan hệ tình dục với nhiều người…

3.2 Lây truyền qua đường máu: Do truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép

tạng… không kiểm soát được HIV, do dùng chung bơm tiêm kim tiêm (nguy cơ cao đối với người tiêm chích ma tuý), do dùng chung kim châm cứu, kim xăm trên da v.v…

3.3 Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con

trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa)

Ngoài các phương thức lây truyền như trên, hiện nay chưa xác định được các phương thức lây khác như đường hô hấp, qua muỗi hoặc côn trùng đốt, hôn, dùng chung bát đũa…

III Lâm sàng nhiễm HIV/AIDS

Phân loại lâm sàng nhiễm HIV/AIDS

Tiến triển từ nhiễm HIV đến AIDS là một quá trình kéo dài Do vậy các biểu hiện lâm sàng rất phức tạp và tuỳ thuộc vào các giai đoạn khác nhau Đến nay có nhiều phân loại mô tả lâm sàng nhiễm HIV/AIDS Dưới đây là cách phân loại theo diễn biến bệnh và mức độ tế bào TCD4

1 Nhiễm trùng cấp ban đầu (Hội chứng chuyển đổi huyết thanh cấp diễn)

Sau khi nhiễm HIV, chỉ khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng nhiễm trùng cấp diễn giống như cúm Trong số đó, chỉ khoảng 20 - 30% số người trên đến khám thầy thuốc Các thầy thuốc cũng chỉ chẩn đoán là hội chứng nhiễm virut cấp chung hoặc “cúm” Các triệu chứng thường gặp của thời

kỳ này là: Sốt, viêm bạch hầu, có ban dát - sẩn, đau cơ khớp, nhức đầu, mất ngủ… một số ít bệnh nhân có ỉa lỏng, buồn nôn, rối loạn cảm giác… các triệu chứng lâm sàng thường tự khỏi sau vài tuần

Các triệu chứng của nhiễm trùng cấp thường xảy ra từ 2 - 6 tuần (trung bình 3 tuần) sau nhiễm HIV

Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp, các xét nghiệm thấy

Giảm các tế bào CD4, CD8, sau đó có trong tuỷ đơn tế bào CD8 và các lympho bào khác Một số bệnh nhân, số lượng CD4 bị ức chế nặng gây hậu quả bệnh tiến triển nhanh chóng

Sau phơi nhiễm HIV, nồng độ virut và kháng nguyên P24 tăng cao trong huyết thanh, sau đó giảm (khi nồng độ kháng thể kháng HIV tăng cao)

Sau 1 - 3 tuần sau khởi phát, phát hiện được kháng thể kháng HIV typ IGM Kháng thể typ IGM tăng cao ở tuần 2 - 5 và mất đi trong vòng 3 tháng Sau đó kháng thể typ IG6 cũng được tạo thành

2 Bệnh HIV giai đoạn sớm (giai đoạn thầm lặng)

Tế bào CD4 > 500 tế bào/mm3 máu

Thường không có triệu chứng lâm sàng (giai đoạn thầm lặng)

Có thể có bệnh lý hạch toàn thân, thường là hạch lách, cổ, bẹn; không xưng hạch trong trung thất và quanh động mạch chủ

Lượng tế bào CD4 giảm dần (trung bình giảm 40 - 80 tế bào/mm3 mỗi năm) Nếu không được điều trị bằng thuốc kháng Retrovirut chỉ < 5% bệnh nhân tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 18 - 24 tháng

3 Bệnh HIV giai đoạn có triệu chứng lâm sàng

Tế bào CD4 từ 200 đến 500 tế bào/mm3 máu

Dễ có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Các tổn thương da và miệng thường gặp hơn Bệnh nhân có triệu chứng của phức hợp cận AIDS:

Nhiễm Herpes simplex tái diễn

Nhiễm Herpes zoster (zona)

Ỉa chảy tái diễn, sốt từng đợt kéo dài

Sút cân không giải thích được

Candida hầu họng hoặc Candida âm hộ

Các triệu chứng toàn thân khác như đau cơ, khớp, nhức đầu, mệt mỏi… xuất hiện từng đợt Các triệu chứng viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi do vi khuẩn…xảy ra

Nếu không được điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirut, có 20 - 30% bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 18 - 24 tháng Nếu được điều trị, nguy cơ trên giảm 2 - 3 lần

4 Bệnh HIV giai đoạn muộn

Tế bào CD4 ở khoảng 50 - 200 tế bào/mm3 Theo phân loại của CDC - 1993: các bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 <200 tế bào/mm3 được coi như giai đoạn AIDS không kể biểu hiện lâm sàng như thế nào

Dễ có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nhất là viêm phổi do Pneuxocystis carinii (PCP), lao nhiễm Toxoplasma gondii, nấm… và bệnh ác tính lepuphoma, Sarcoma kaposi

Trong giai đoạn này thường gặp các biểu hiện của phức hợp cận AIDS (ARC) hoặc AIDS như: Sốt kéo dài, gầy sút cân, ỉa chảy kéo dài, đau cơ khớp v.v…

Các bệnh lý thần kinh như viêm dây thần kinh, liệt dây thần kinh sọ não, bệnh lý tuỷ, bệnh lý thần kinh ngoại vi có khuynh hướng hay gặp hơn

Ở những bệnh nhân có lượng tế bào CD4 thấp (> 50 tế bào/mm3) dễ bị viêm võng mạc do CMV (cytomegalovirut), hoặc có thể bị ung thư cổ tử cung ở nữ và Carcinoma trực tràng ở nam hoặc Papilloma thanh quản…

Trong giai đoạn này thường hay gặp các triệu chứng do giảm hồng cầu, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu

Nếu không được điều trị 50 - 70% bệnh nhân trong giai đoạn này chuyển thành AIDS và tử vong trong vòng 18 - 24 tháng

5 Bệnh HIV giai đoạn quá muộn

Số lượng tế bào CD4 < 50 tế bào/mm3

Do số lượng CD4 giảm nặng nên bệnh nhân trong tình trạng suy sụp miễn dịch rất nặng, dễ mắc nhiều bệnh cơ hội Đó là: Bệnh MAC (Mycolacterium avium compha phức hợp các Mycolacterium avirum), viêm màng não do Cryptococcus, viêm võng mạc do CMV, bệnh nấm do aspergillosis xâm nhập, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML), Histoplasma lan toả…

Bệnh nhân có tình trạng sút cân rõ rệt (gọi là hội chứng gầy mòn), ít nhất giảm

>4,5 kg trọng lượng cơ thể mà không giải thích được căn nguyên kèm theo, bệnh nhân có chán ăn, ỉa chảy

Ở giai đoạn này, điều trị các thuốc kháng HIV và điều trị các bệnh nhiễm trùng

cơ hội vẫn là cần thiết để kéo dài đời sống Nếu được điều trị tốt, một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 rất thấp (< 10 tế bào/mm3) vẫn có thể kéo dài đời sống 5 - 7 năm

6 Bệnh HIV giai đoạn cuối cùng

Những bệnh nhân bị bệnh HIV giai đoạn quá muộn, không được điều trị sẽ tử vong do bệnh nhiễm trùng cơ hội

Các xét nghiệm phát hiện HIV và kháng nguyên HIV

Phân lập HIV, phát hiện kháng nguyên P24, PCR (phát hiện HIV - RNA) Các kỹ thuật này cần có các labo rất hiện đại nên khó thực hiện được

Hiện nay, ở nước ta chủ yếu sử dụng các kỹ thuật phát hiện kháng thể kháng HIV Theo tài liệu "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS" của Bộ y tế 5/2000, quy định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở nước ta hiện nay như sau:

Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV đối với người lớn và trẻ em ≥ 18 tháng tuổi

Một mẫu máu được gọi là kháng thể HIV dương tính khi cả ba lần xét nghiệm với

ba loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau đều dương tính

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi

Trẻ em < 18 tháng tuổi khi kháng thể kháng HIV (+) cần được gửi mẫu huyết thanh về Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương hoặc Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh để xét nghiệm kháng nguyên P24 hoặc kỹ thuật PCR

IV Điều trị nhiễm HIV/AIDS

Điều trị người nhiễm HIV/AIDS

Hiện nay chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ vi rút trong huyết thanh, do

đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu

Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản

lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng

Phương hướng điều trị

Điều trị nhằm mục tiêu:

Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV)

Điều trị chống nhiễm trùng cơ hội

Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

Điều trị kháng Retrovirus

Các nhóm thuốc điều trị kháng retro vi rút hiện nay: (3 loại)

Nhóm nucleoside ức chế men sao chép ngược (nucleosidereverse transcriptase inhibitors - NRTLs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudine (ZDV, AZT); Didanosine (ddI); Lamivudine (3TC); Zalcitabile (ddC); Stavudine (Zerit, d4T)…

Nhóm không phải nucleoside ức chế men sao chép ngược (non - nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NNRTLs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapine (Viramune); Delaviridine; Loviride…

Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - Pis), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan); Nelfinavir; Ritronavir; Saquinavir…

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV

Tiến hành điều trị khi:

Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: nhiễm nấm candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gầy sút cân v.v…

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4 < 500/mm3 máu

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4 > 500/mm3 máu Nếu có điều kiện đo được nồng độ virut HIV trong máu thì tiến hành điều trị cho:

Người bệnh có 30.000 - 50.000 bản sao/mm3 hoặc

Người bệnh có TCD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000 - 10.000 bản sao/mm3

Kết hợp 2 loại thuốc

Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà

số lượng CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm3; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/mm3(bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau:

Zidovudine + Lamivudine:

Zidovudine 600 mg/ngày chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần)

Lamivudine 300 mg/ngày chia 2 lần uống

Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là combivir (1 viên gồm có Lamivudine 150 mg

và Zidovudine 300 mg; ngày uống 2 viên)

Didanosine + Stavudine:

Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn

Stavudine 80 mg/ngày chia 2 lần

Zidovudine + Didanosine:

Zidovudine 600 mg/ngày chia 3 lần uống

Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn

Kết hợp 3 loại thuốc

Áp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/mm3, có thể áp dụng 1 trong những cách kết hợp sau:

Combivir + Indinavir:

Combivir ngày uống 2 viên

Indinavir 2400 mg/ngày chia 3 lần, 8 giờ uống 1 lần; uống 1 giờ trước ăn hoặc 2 giờ sau ăn; uống nhiều nước

Zidovudine + Didanosine + Indinavir:

Zidovudine 600 mg/ngày.

Didanosine 250 mg/ngày

Indinavir 2400 mg/ngày

Zidovudine + Zalcitabine + Indinavir:

Zidovudine 600 mg/ngày

Zalcitabine: Viên 0,75 mg ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acit hoặc thuốc có albumin

Indinavir 2400 mg/ngày

Stavudine + Lamivudine + Indinavir:

Stavudine + Didanosine+ Indinavir:

Ghi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: indinavir: 2400 mg/ngày; saquinavir: 1800 mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày

Phản ứng độc hại của thuốc

Khi dùng thuốc kháng vi rút, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc

V Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp

Nguyên tắc chung

Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV (+)

Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ kết quả xét nghiệm Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng

Tổn thương không làm xây sát da không điều trị mà chỉ cần rửa sạch da

Đánh giá mức độ phơi nhiễm và xử trí vết thương tại chỗ

Đánh giá tính chất phơi nhiễm:

Kim đâm:

Cần xác định vị trí tổn thương

Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao)

Xem độ sâu của vết kim đâm

Nhìn thấy chảy máu khi bị kim đâm

Vết thương do dao mổ, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm vào da:

Cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương

Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc:

Da có các tổn thương do: Tràm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước

Niêm mạc mắt hoặc mũi họng

Xử trí ngay tại chỗ

Da: Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel pha loãng 1/10 hoặc cồn 700, để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5 phút

Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc huyết thanh mặn đẳng trương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút

Miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng huyết thanh mặn đẳng trương (0,9%)

VI Điều trị dự phòng

Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2 - 3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày

Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên

Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên

Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV để phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai

Đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế và thân nhân chăm sóc

Bệnh nhân AIDS, người nhiễm HIV khi vào điều trị nội trú cần để ở buồng riêng, khu riêng ở Khoa truyền nhiễm Mọi dụng cụ sinh hoạt cũng như dụng cụ chuyên môn phải được dùng riêng

Cần hạn chế bệnh nhân tiếp xúc với người bệnh khác khi không cần thiết Chú ý cách ly để ngăn ngừa sự lây lan chứ không cách ly người bệnh

Khuyến khích thân nhân đến chăm sóc người bệnh

Không có chỉ định dùng riêng sách báo, bàn ghế, bát đũa

Nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân:

Có nhân viên chuyên trách

Đi găng tay khi tiếp xúc với máu và các bệnh phẩm khác Găng tay dùng một lần

Khi bị sây sát da hoặc nhiễm bệnh phẩm có máu dính vào phải rửa tay ngay bằng xà phòng, hoặc cồn 700 hoặc cồn iode

Không thổi ngạt bằng miệng - miệng

Thân nhân chăm sóc bệnh nhân phải được phép của chuyên môn:

Người chăm sóc cần được đi găng, đeo khẩu trang như nhân viên

Những người chăm sóc và nhân viên y tế trực tiếp phục vụ mà đang thai phải hết sức chú ý

Nhân viên trực tiếp phục vụ bệnh nhân, thân nhân chăm sóc:

Phải được định kỳ kiểm tra HIV

Ngăn ngừa lây truyền HIV sang đối tượng khác trong cơ sở điều trị

Sử dụng máu và các chế phẩm của máu:

Hạn chế tối đa truyền máu và các dịch thay thế máu