TÌM HIỂU VỀ VIRUS HIV TRONG HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI

Trường đại học công nghiệp thực phẩm TP.Hồ Chí Minh Khoa công nghệ sinh học & kĩ thuật môi trường  Đề tài: TÌM HIỂU VỀ VIRUS HIV TRONG HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI GVHD: Nguyễn Thị Quỳnh Mai Nhóm 18: Nguyễn Hoàng Thanh Trúc-2008100032 Nguyễn Thị Diễm Kiều-2008100223 Nguyễn Thị Quỳnh Vân-2008100295 Võ Đặng Cẩm Tiên-2008100281 MỤC LỤC MỞ ĐẦU MỞ ĐẦU Miễn dịch trạng thái bảo vệ đặc biệt thể chống lại yếu tố gây bệnh chúng xâm nhập vào thể Nhưng thể chống lại yếu tố gây bệnh xâm nhập vào thể hay nói cách khác thể không sinh đáp ứng miễn dịch sinh đáp ứng miễn dịch yếu đáp ứng với yêu cầu sống bình thường gọi suy giảm miễn dịch Suy giảm miễn dịch nguy hiểm, thể khả chống lại vi sinh vật gây bệnh, hậu thể dễ bị nhiễm trùng nặng, có khả đến tử vong Nguyên nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên phát) mắc phải (suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho loại tế bào tham gia vào miễn dịch không khả phản ứng với kháng nguyên a Nguồn gốc: .4 b Phân loại: II CẤU TRÚC VÀ CHU KỲ SINH TRƯỞNG CỦA HIV: a Cấu trúc: b Chu kỳ sinh trưởng HIV/AIDS: .6 III SINH BỆNH HỌC: a Các giai đoạn lâm sàng HIV: b Đường lây nhiễm HIV: 11 c.Các trạng thái diễn biến HIV thâm nhập vào tế bào chủ yếu TCD4: 12 d.Tác động HIV: 14 e.Nhiễm trùng hội: .14 f.Thống kê tình trạng hội chứng suy giảm miễn dịch Việt Nam giới nay: 15 V ĐIỀU TRỊ HIV: .18 VI CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC: 20 VII KẾT LUẬN 23 TÀI LIỆU THAM KH ẢO 24 MỞ ĐẦU Miễn dịch trạng thái bảo vệ đặc biệt thể chống lại yếu tố gây bệnh chúng xâm nhập vào thể Nhưng thể chống lại yếu tố gây bệnh xâm nhập vào thể hay nói cách khác thể không sinh đáp ứng miễn dịch sinh đáp ứng miễn dịch yếu đáp ứng với yêu cầu sống bình thường gọi suy giảm miễn dịch Suy giảm miễn dịch nguy hiểm, thể khả chống lại vi sinh vật gây bệnh, hậu thể dễ bị nhiễm trùng nặng, có khả đến tử vong Nguyên nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên phát) mắc phải (suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho loại tế bào tham gia vào miễn dịch không khả phản ứng với kháng nguyên Suy giảm miễn dịch tiên phát (suy giảm miễn dịch bẩm sinh) xảy bất thường mang tính di truyền yếu tố hệ thống miễn dịch lympho bào, đại thực bào yếu tố bổ thể Suy giảm miễn dịch tiên phát gồm loại: Suy giảm miễn dịch nặng phối hợp (do có bất thường phát triển từ tế bào gốc dòng lympho); Suy giảm tiên phát dòng tế bào lympho T (hội chứng Di George); Suy giảm tiên phát dòng tế bào lympho B (bệnh Bruton); Suy giảm tiên phát dòng tế bào thực bào tổng hợp bổ thể Suy giảm miễn dịch thứ phát (suy giảm miễn dịch mắc phải) thường suy dinh dưỡng, thu ốc, bệnh ác tính, nhiễm xạ Bài viết nhóm trình bày hiểu biết virus HIV “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” hay gọi AIDS (Acquired immuno-deficiency syndrome) bệnh nguy hiểm virut HIV gây công vào tế bào TCD4 - có chức kích thích tế bào B sản xuất nhiều kháng thể (T H) lôi kéo bạch cầu (TD) - làm giảm hệ thống miễn dịch Đại dịch HIV/AIDS gây hậu to lớn mặt kinh tế - xã hội, mà để lại bao nỗi bất hạnh cho thân người nhiễm HIV/AIDS gia đình họ Do kiến thức hạn chế nên tránh khỏi thiếu sót, mong cô bạn góp ý để viết nhóm hoàn thiện Nhóm chúng em xin chân thành cám ơn I GIỚI THIỆU VIRUT HIV: a Nguồn gốc: Virut HIV trước vào thập kỷ 80 – 90 gọi hội chứng miễn dịch mắc phải HIV có hội chứng suy giảm miễn dịch khác Từ 2000 trở thống gọi bệnh nhiễm HIV (human immunoueficency virus – virus gây suy giảm miễn dịch người) HIV có nguồn gốc từ động vật linh trưởng người Sub-Sahara lây truyền sang người H ình 1: Virut HIV năm đầu kỷ 20 HIV lentivirus (thuộc họ retrovirus) có khả gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải liên quan với phá hủy hệ miễn dịch người, bệnh lan tràn rộng gây nên chủ yếu HIV-1, số nhỏ bệnh nhân nhiễm HIV-2 HIV-1 cho có nguồn gốc vùng miền Nam Cameroon từ loài linh trưởng hoang dã (Pantroglodytes) sang người suốt kỷ 20 bắt nguồn từ virus gây suy giảm miễn dịch cho loài khỉ (simian immunodeficency virus – SIV) HIV-2 có nguồn gốc từ khỉ Soothy Mangabey (Cercocebusatys) GuineaBissau, Gabon Cameroon Nói chung dùng riêng danh từ HIV có ngụ ý HIV-1 có HIV-2 gây suy giảm miễn dịch không nghiêm trọng HIV-1 không phổ biến HIV-1, HIV-2 chủ yếu thấy Tây Phi b Phân loại: Loại HIV-1 HIV-2 Khả lây truyền Cao Thấp Phân bố dịch tễ Toàn cầu Tây Phi Nguồn gốc Tinh tinh Sooty Mangabey II CẤU TRÚC VÀ CHU KỲ SINH TRƯỞNG CỦA HIV: a Cấu trúc: HIV có đặc điểm chung họ retroviridae Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm lớp: − Lớp vỏ (vỏ peplon) lớp màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào Gắn lên màng nhú Đó phân từ glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160) Nó gồm có phần: Hình 2: Cấu trúc HIV + Glycoprotein màng có trọng lượng phân tử 120 kilodalton (gp120) Gp120 kháng nguyên biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ thể chế vaccine phòng bệnh + Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 40 kilodalton − Vỏ (vỏ capsid) vỏ gồm lớp protein: + Lớp hình cầu, cấu tạo protein có trọng lượng phân tử 18 kilodalton (p18) + Lớp hình trụ, cấu tạo phân tử có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p24) Đây kháng nguyên quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS − Lõi: thành phần bên vỏ capsid bao gồm: Hai phân tử ARN đơn, gen di truyền HIV (genom) Genom HIV chứa gen cấu trúc: Gag (Group specific antigen) gen mã hóa cho kháng nguyên đặc hiệu capsid virus, Pol (polymerase) mã hóa cho enzyme: + RT (Reverse transcriptase): men chép ngược chép ARN genome thành ADN hai sợi + IN (Integrase): men tích hợp ADN hai sợi vào ADN chromosome tế bào + PR (Protease): men tách polyprotein mã hóa gen pol gag + EnV (envelop) mã hóa cho glycoprotein lớp vỏ peplon HIV b Chu kỳ sinh trưởng HIV/AIDS: Tóm tắt chế gây bệnh virut HIV: HIV Retrovirut mang genom ARN có enzim mã ngược, có vỏ licoprotein Trên bề mặt vỏ có gai glycoprotein với khối lượng phân tử 120.000, nên gọi tắt gp120 Các gai cho phép HIV gắn vào thụ thể CD4 tế bào chủ Các thụ thể có tế bào T đại thực bào tế bào đích HIV Ngoài thụ thể CD4 có số tế bào limpho khác tế bào biểu mô Một số tế bào thụ thể CD4 bị nhiễm HIV với tần số thấp Sau HIV xâm nhập vào tế bào, nhờ enzim mã ngược, sợi ARN virut mã thành ADN, gắn vào ADN nhiễm sắc thể tế bào chủ dạng tiền virut Vì kháng thể chống HIV không ngăn cản bệnh Virut thoát khỏi bảo vệ miễn dịch cách thay đổi tính kháng nguyên nhanh chóng Tỉ lệ tạo thành ADN đột biến từ ARN cao, gần lần gen HIV có sai sót, nên hạt virut tạo thành khác chỗ HIV thoát khỏi hệ thống miễn dịch chúng nằm không bào đại thực bào Hơn tế bào nhiễm dung hợp với tế bào không nhiễm để nhân lên mà chạm trán với kháng thể lưu động Khi số lượng tế bào T CD4+ giảm, người dễ mắc số bệnh mà thể người khoẻ mạnh bình thường đủ sức chống lại Các bệnh nhiễm trùng hội nguyên nhân tử vong người mắc AIDS HIV nhiễm vào tế bào não, gây số rối loạn thần kinh Chu trình sinh trưởng virut HIV thể:  Bước 1: Gắn kết hòa màng – xâm nhập phút Gắn kết: virion HIV genome có hai sợi ARN (+) màng có hai glycoprotein ký hiệu gp120 gp41 Tế bào có tính cao với HIV TCD4 nên lấy gắn kết hòa màng với TCD4 để mô tả Vai trò gp120 gắn kết với màng TCD4, gp41 xuyên màng giữ cho gp120 gắn ổn định Gp120 gắn vào màng tế bào TCD4 làm thay đổi cấu trúc hình dáng protein HIV màng làm cho gắn kết với hai đồng tiếp nhận (co-receptor chemokin) cần thiết cho HIV hòa màng CCR5 hay CXCR4 Cả hai gọi đầu tiếp nhận chemokin có chức giúp tế bào có đầu tiếp nhận tế bào miễn dịch phát tín hiệu tính hóa học hấp dẫn có viêm Khi HIV dùng glycoprotein 120 41 với hai đồng tiếp nhận gắn với màng tế bào TCD4 gp41 bình thường cuộn tròn bật mở làm bộc lộ cấu trúc dấu kín vùng peptid hòa màng tác dụng lao xuyên thủng màng tạo hòa màng HIV với màng tế bào TCD4 HIV có gp41 gắn với TCD4, gắn với đồng tiếp nhận để nhập nội tế bào Tạo synapse HIV: tế bào TCD4 nhiễm HIV hoạt động có biểu thị HIV-FNV gắn với TCD4 + CXCR4 + tế bào TCD4 chưa nhiễm tạo synapse virus màng tế bào hình thành gọi synapse nơi xúc tiếp hai màng tế bào Xâm nhập vào tế bào: Sau hòa màng HIV trút bỏ vỏ khoác ARN –HIV vào tế bào với enzym HIV  Bước 2: Sao chép ngược tạo hai sợi ADN – HIV Men chép ngược (RT) HIV có vai trò làm nhiệm vụ chép ngược HIV-ARN genome HIV thành ADN sợi lai hợp ARN HIV với ADN tế bào Men ribonuclease hủy bỏ sợi ARN virus men chép ngược lại tạo sợi ADN bổ sung lấy mẫu từ sợi ADN vừa hình thành tạo hai vòng ADN – HIV Thông thường chiều xuôi ADN chép thành ARN truyền tin  Bước 3: Tích hợp ADN – HIV với ADN TCD4 Xâm nhập vào nhân tế bào: trình xâm nhập không đơn giản, màng nhân tế bào có lỗ hỏng mà kích thước đường kính phức hợp ADN – HIV HIV phải nén thể tích uốn hình dạng để vào nhân enzym integrase lại có vai trò tạo phức hợp với nhiều loại protein khác giúp thâm nhập vào nhân Gắn kết ADN – HIV với ADN nhiễm sắc thể tế bào: ADN – HIV di chuyển vào nhân tế bào chứa nhiễm sắc thể nhờ gen integrase để gắn đoạn cuối ADN – HIV với đoạn cuối 5’ ADN tế bào Như tạo tiền virus HIV (provirus) Tiền virus trạng thái hoạt động hay thầm lặng tồn Cytokin yếu tố hoại tử u alfa, interleukin tăng cao kích hoạt provirus, nhiễm trùng Mycobacterium tuberculossis kích hoạt provirus tiết nhiều cytokin  Bước 4: Phiên mã tạo ARN truyền tin HIV Khi nhận tín hiệu nhân lên, tiền virus phải tự chuyển đổi để biểu thị gen để tạo protein HIV HIV chuyển đổi nhờ sử dụng enzym tế bào bị nhiễm ARN polymerase để tạo vật liệu cho genome HIV tạo sợi ngắn ARN ARN truyền tin (m-ARN) nhờ TAT gen HIV di chuyển nhân gen rev giúp hình thành protein cấu trúc Trong nguyên sinh chất genome HIV dùng HIV-m-ARN khuôn mẫu kết hợp với máy sản sinh protein tế bào để tạo sợi dài HIV protein  Bước 5: Lắp ráp trồi Lắp ráp có vai trò trung tâm protein Gag Protein Gag gen Gag dịch mã Là polyprotein 55Kd có chức tuyển chọn polymerase ARN cấu trúc capsid tham gia vào phối hợp nucleocapsid với domain gp41 mặt màng nguyên sinh chất tế bào Protein Gag phân tách virus trở thành hoàn chỉnh sau trồi Chức thứ hai Gag vị trí đoạn cuối C từ tạo p24 capsid protein quan trọng cho lắp ráp trồi Chức thứ ba vị trí Gag C-terminus capsid p24 domain Nterminus nucleocapsid p7 domain Vùng Gag chứa nhiều amino acid kết hợp với polymerase nhiều protein Gag tạo thành phức hợp Trong phần lớn trường hợp dịch mã toàn chiều dài genome HIV tận đoạn cuối gen Gag 1/20 hậu chuyển dịch khung đọc mở dịch mã tiếp tục vào gen Pol để tạo Gag-Pol đa protein Men protease HIV cắt sợi dài protein HIV thành đơn vị nhỏ Các đơn vị nhỏ lắp ráp với protein genome HIV tiểu đơn vị HIV lắp ráp xong Tiểu đơn vị HIV di chuyển đến sát màng tế bào trình trồi sử dụng thành phần màng tế bào TCD4 để tạo phần vỏ có đính gp120, gp41 Như quy trình sinh trưởng HIV hoàn thành chưa trưởng thành Virion HIV hoàn chỉnh trưởng thành tiếp tục thâm nhập tế bào theo định hướng tính chủng HIV Tế bào nhiễm HIV mà sản sinh virion HIV thời gian bán phân hủy ngày, không sản sinh virion HIV kéo dài 180 ngày Nghiên cứu chu kỳ sinh trưởng HIV để tạo loại thuốc ức chế sinh trưởng HIV từ ức chế RT, protease, hòa màng, tích hợp, đối kháng với co-receptor Chống tích hợp chống co-receptor hai thuốc hệ thống ARV III SINH BỆNH HỌC: a Các giai đoạn lâm sàng HIV: Nhiễm HIV cấp tính gọi tiên phát Tại Hoa Kỳ, Australia, châu Âu 53-93% số người nhiễm HIV cấp tính có triệu chứng, châu Phi thường triệu chứng Tại Việt Nam chưa có tài liệu công bố vấn đề ♦ Ủ bệnh: Thời kỳ ủ bệnh từ nhiễm HIV đến có triệu chứng lâm sàng 24 tuần Rất quan trọng để biến tránh hành động không an toàn làm nhiễm HIV ♦ Lâm sàng thời kỳ cấp tính: Triệu chứng thường xuất đột ngột kéo dài thời gian 5-12 tuần Các triệu chứng nhiễm HIV cấp tính sau: Sốt 38-40oC 50-96% Sưng hạch 74% Viêm họng không tiết dịch 70% Phát ban 54% Đau cơ/khớp 32% Tiêu chảy 32% Đau đầu 27% Buồn nôn/nôn 14% Gan, lách to 13% Sụt cân 13% Tưa miệng 12% Viêm màng não tăng lympho 6% Bệnh lý thần kinh ngoại vi 6% Bệnh lý thần kinh sọ não, hội chứng Guillain-Barre viêm thần kinh vai gặp Phát ban Tổn thương dạng dát sần màu hồng kích thước 5-10mm, thường có mặt thân xuất chi Ban thường xuất 48-72 sau bắt đầu sốt tồn 5-8 ngày Ban ngứa thường không ngứa Loét miệng, thực quản, hậu môn quan sinh dục Sốt phát ban, viêm họng, đau Đây triệu chứng gặp hơn, loét quan sinh dục thường không gặp bệnh nhân bị nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy so với người bị nhiễm qua đường tình dục Các biểu lâm sàng theo đường lây truyền: Tiêm chích ma túy Sốt 50% Phát ban 21% Viêm họng 18% Đau 29% 10 Tình dục 77% 51% 43% 52% ♦ Thời kỳ triệu chứng lâm sàng giai đoạn tiềm tàng: Chỉ có dấu hiệu sinh học TCD4 giảm dần ♦ Tiếp theo thời kỳ có triệu chứng lâm sàng: Thường xuất TCD4 giảm xuống [...]... ở trong bụng mẹ, qua máu và chất dịch của mẹ khi 11 sinh, hoặc qua sữa mẹ khi mẹ cho con bú Trẻ sơ sinh nhiễm HIV thường không sống được quá ba năm  Các loại tế bào trong cơ thể con người mà HIV thâm nhập vào: Chủ yếu gây bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải là do HIV thâm nhập vào tế bào lympho TCD4 (+), là tế bào có chức năng phát động hệ miễn dịch chống lại nhiễm virus và đặc biệt với HIV Ngoài ra HIV. .. khi HIV trong máu rất thấp thì trong hạch lympho lượng HIV vẫn cao trong tế bào bị nhiễm và gắn với FDC Giai đoạn cuối thì tổ chức hạch lympho bị phá hủy và thành sẹo và mất chức năng miễn dịch nên dù với điều trị giảm HIV có hiệu quả cũng không phục hồi được hệ miễn dịch e Nhiễm trùng cơ hội: Phân loại nhiễm trùng cơ hội theo nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh kết hợp với thương tổn cơ quan và triệu chứng. .. lớn mà sàng lọc không kỹ Thời gian cấp tính này khoảng 3-6 tuần và tìm kháng thể HIV trong máu không thấy được trừ khi trực tiếp tìm virus bằng kỹ thuật HIV- 1 ARN-PCR hay tìm kháng nguyên P24 và gọi là thời gian cửa sổ + Thời kỳ không triệu chứng 5-10 năm không can thiệp Chứng tỏ sự cân bằng giữa hệ miễn dịch mà tiêu biểu là TCD4 không giảm nhiều Bình thường TCD4 có từ 480-1280 tế bào/mm 3 máu, tỷ lệ... là giảm TCD4 Thời gian này kháng thể xuất hiện và gọi chung HIV (+) giai đoạn không có triệu chứng hay chưa có nhiễm trùng cơ hội, chưa sang AIDS Thời gian này trung bình không can thiệp bằng thuốc chống retrovirus kéo dài 5-10 năm + Thời kỳ có triệu chứng chuyển sang AIDS rồi tử vong kể từ khi chính thức chẩn đoán AIDS Bắt đầu xuất hiện nhiễm trùng cơ hội hàng loạt chứng tỏ hệ miễn dịch đã suy giảm. .. nhưng có thể 6 tuần và cũng có thể không có triệu chứng cấp tính như phần lớn ở người châu Phi Khi mới cảm nhiễm với HIV mà có triệu chứng cấp tính thì xuất hiện hội chứng retrovirus cấp biểu hiện như một hội chứng cúm và virus phát triển rất nhiều trong máu, lây nhiễm cho người khác cực cao rồi tự khỏi, thường bị bỏ qua nếu không chú ý hỏi về hoàn cảnh dịch tễ học như có quan hệ tình dục không bỏ vệ,... Hà Nội - Nhiễm nấm Candida họng 43% - Hội chứng suy kiệt 33% - Lao 28% - Nhiễm P.marneffei 11% - Zona 5% - Nhiễm trùng huyết 5% - Viêm não do Toxoplasma 3% - Nhiễm Mycobacterium avian complex 3% - Nhiễm Leishmania 0.5% - Nhiễm Aspergillus 0.5% f Thống kê về tình trạng hội chứng suy giảm miễn dịch ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay:  Ở Việt Nam:  Tổng hợp nhiễm HIV/ AIDS trên toàn quốc tính đến ngày... có HIV ở giai đoạn không triệu chứng  Điều trị nhiễm trùng cơ hội: Vào giai đoạn cận AIDS các nhiễm trùng cơ hội bắt đầu xuất hiện như nấm miệng, tiêu chảy, sốt, viêm phổi, lao Tùy theo loại nhiễm trùng cơ hội, người bệnh sẽ được điều trị tại các chuyên khoa như lao, da liễu  Điều trị cho trẻ em có HIV: Bao gồm: + Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A,B,C + Trẻ có HIV có có suy giảm. .. dục: Virus HIV có rất nhiều trong máu, trong các chất dịch sinh dục Do vậy, virus có thể xâm nhập vào máu bạn tình qua cơ quan sinh dục Việc sinh hoạt tình dục, dù có giao hợp hay chỉ tiếp xúc cơ quan sinh dục, đều dẫn đến nguy cơ lây nhiễm Giao hợp dương vật - hậu môn dễ làm lây HIV nhất, vì hậu môn và trực tràng (ống ruột trong hậu môn) không có dịch trơn như âm đạo nên rất dễ sây sát, khiến HIV dễ... MVA-B trên người, 95% trong số 24 bệnh nhân đã có thể tạo ra hệ thống miễn dịch chống lại virus; 85% trong số này duy trì hệ này trong một năm Tác dụng chính của vắc-xin là kích thích việc sản sinh tế bào lympho B - cỗ máy sản xuất các kháng thể tấn công HIV, ngăn ngừa virus lây nhiễm sang các tế bào khỏe Mariano Esteban, trưởng nhóm nghiên cứu nhận định: “Đặc điểm của hệ miễn dịch MVA-B, bước đầu đã... giảm đáng kể nguy cơ lây lan bệnh Phát biểu ngày 22/2, ông William nhấn mạnh nếu sử dụng các chế phẩm này, trong vòng 5 năm có thể ngăn chặn sự lây lan của HIV/ AIDS, sau 10 năm sẽ giảm một nửa số bệnh nhân lao phổi liên quan tới HIV/ AIDS và sau 40 năm có thể loại trừ hoàn toàn 2 sự lây nhiễm này Theo chuyên gia Bryan William, khi sử dụng dược phẩm chống retrovirus, mật độ virus HIV/ AIDS trong máu giảm ... nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên phát) mắc phải (suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho loại tế bào tham gia vào miễn dịch không khả phản ứng với kháng nguyên Suy giảm miễn. .. VIRUT HIV: a Nguồn gốc: Virut HIV trước vào thập kỷ 80 – 90 gọi hội chứng miễn dịch mắc phải HIV có hội chứng suy giảm miễn dịch khác Từ 2000 trở thống gọi bệnh nhiễm HIV (human immunoueficency virus. .. khả đến tử vong Nguyên nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch tiên phát) mắc phải (suy giảm miễn dịch thứ phát), làm cho loại tế bào tham gia vào miễn dịch không khả phản ứng với