BỆNH LAO TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày được các thể lao ở trẻ em . 2. Chẩn đoán và xử trí được các thể lao thường gặp ở trẻ em . 3. Hướng dẫn và thực hiện được các biện pháp phòng bệnh lao cho trẻ em . 1. Nguyên nhân gây bệnh Họ Mycobacterium bao gồm nhiều chủng mà Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch - BK ) là tác nhân gây bệnh lao ở người . 2. Tần suất và nhóm có nhiều nguy cơ mắc bệnh Người ta ước lượng trên thế giới hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc lao và có khoảng 3 triệu người chết. Ở Việt Nam, theo tính toán qua điều tra dịch tễ học, hiện nay đang có khoảng 260.000 bệnh nhân lao các loại, mỗi năm có thêm khoảng 130.000 người mắc bệnh mới, trong đó có 60.000 lao khạc ra vi khuẩn Theo ước tính trong 100.000 dân mỗi năm có khoảng 680 trẻ em mới bị nhiễm lao, trong đó 34 mắc lao các thể, với khoảng 20 ca cần điều trị . BV Huế qua 15 năm, tiếp nhận điều trị 1147 ca lao trẻ em các loại, bình quân 76,5 ca/năm, 70% là lao sơ nhiễm. Những yếu tố có nguy cơ nhiễm bệnh được biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với một bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh về máu, ung thư) hoặc do điều trị corticoide và các thuốc giảm miễn dịch, hoá trị liệu hoặc tia trị liệu ở người tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây , ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp, những người sống bên lề thành phố, không có chỗ ở cố định, người bị tù tội. 3. Bệnh lý học - miễn dịch bệnh lý Bệnh lao là một kiểu nhiễm trùng đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch kiểu trung gian tế bào. Sau khi bị lây nhiễm, trực khuẩn sẽ cho một nhiễm trùng tiên phát tại phổi gọi là sơ nhiễm lao. Vi khuẩn phân tán qua đường máu đến các cơ quan tạo thành các tiêu điểm nhỏ có sự hiện diện của vi khuẩn, sống trong nhiều năm dài. Và từ các ổ tiêu điểm này, thường kèm theo một yếu tố giảm miễn dịch, vi khuẩn sẽ phát triển thành bệnh lao . 5% trường hợp là cho biến chứng ngay (gặp ở trẻ em). 4. Biểu hiện lâm sàng 4.1 Lao sơ nhiễm Các triệu chứng thường kín đáo, nếu có thường mệt mỏi, sốt về chiều nhiệt độ không cao, kém ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc khắc kéo dài, hạch cơ ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác mạc. IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ nhiễm . 4.2 Lao phổi Các triệu chứng cũng thường kín đáo, nếu có biểu hiện như viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh điều trị . 4.2.1 Phế quản phế viêm lao Biểu hiện như viêm phổi, X quang hình ảnh phế quản phế viêm, không cải thiện với kháng sinh điều trị, 4.2.2 Lao màng phổi Có tràn dịch màng phổi, có thể cả hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào lympho, có thể phát hiện vi khuẩn lao trong 1/2 trường hợp qua nuôi cấy. 4.2.3 Lao kê Đây là thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều cơ quan, do vi khuẩn lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu trên X quang phổi với hình ảnh dạng hạt kê. Lâm sàng: sốt cao, sốt kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch lớn, xuất hiện các dấu hô hấp, thở nhanh, khó thở , ho, nghe được ran khắp cả hai phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não . 4.3 Lao ngoài phổi 4.3.1 Lao hạch Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch huyết, hạch thường thấy ở cổ, đầu, cơ ức đòn chũm. Thường biểu hiện nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, không đau, chắc và dính, không điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh và dò mủ màu vàng nhạt, để lại sẹo ngoài da. 4.3.2 Lao màng bụng Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng. 4.3.3 Lao màng não Bộc phát sau giai đoạn khu trú các củ lao tại não, củ lao vở vào màng não gây lao màng não. Diễn tiến qua 3 giai đoạn : - Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, nếu đi học thì học kém đi, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt. Từ 1 - 4 tuần sẽ xuất hiện các biểu hiện thần kinh của giai đoạn hai. - Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu, cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm các dấu liệt dây thần kinh sọ não (III,IV,VI,VII,VIII). Trẻ có thể nói lua, không nói được, mất định hướng, liệt nữa người, cử động bất thường và co giật . - Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn rối loạn chức năng não: bệnh nhi lơ mơ, hôn mê, hay có tư thế mất não hoặc bóc vỏ não, thở không đều, đồng tử dãn, nằm bất động. 4.3.4 Lao cột sống Đau cột sống âm ỉ, tại một điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi. Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất hiện liệt do chén ép tuỷ. X quang cột sống : phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp. 4.3.5 Lao khớp háng Đau khớp háng âm ỉ, đau nhiều về chiều và đêm, hạn chế vận động khớp, đi lại khó khăn, biến dạng khớp thường là một bên, sốt về chiều, mệt mỏi. X quang khớp háng hai bên : tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp. 5. Cận lâm sàng 5.1 Công thức máu Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu không tăng, lymphocyte chiếm ưu thế 5.2 VSS (tốc độ lắng máu) Tăng trong hầu hết các trường hợp 5.3 IDR (phản ứng nộI bì) dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn dịch hoặc lao giai đoạn nặng. 5.4 X quang Phổi Tổn thương lao sơ nhiễm: phức hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao tại phổi : hình ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê . 5.5 X quang xương Tổn thương lao trong lao khớp háng, lao cột sống . 5.6 Khảo sát dịch các khoang như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, không tìm thấy vi trùng sinh mủ . 5.7 Sinh thiết thường là các hạch ngoại biên, các tổ chức nghi lao: nhiều tế bào lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu . 5.8 Soi tươi và cấy các mấu nghiệm nghi lao như: dịch dạ dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi, tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ dương tính thấp. 5.9 Phản ứng PCR Phản ứng có độ nhạy khá cao, chẩn đoán dương tính, thực hiện với công nghệ gen hiện đại, tìm DNA vi khuẩn lao trong các mẩu nghiệm nghi lao. 6. Chẩn đoán Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao, IDR, X quang phổi, tìm vi khuẩn BK trong đàm, dạ dày, đồng thời phối hợp các cận lân sàng khác để củng cố chẩn đoán. Về cộng đồng, các tình huống sau nghi ngờ lao : Giảm cân nặng tiêu chuẩn không cắt nghĩa được. Sốt kéo dài thất thường Ho kéo dài + gầy yếu Không lấy lại được cân nặng sau các bệnh nhiễm trùng. Viêm phổi, tràn dịch màng phổi không cải thiện với điều trị kháng sinh đầy đủ. Hạch ngoại biên sưng lớn, từ từ, không đau. Bụng báng không cắt nghĩa được. Sưng đau, biến dạng các khớp Viêm màng não + các triệu chứng thần kinh bất thường. 7. Điều trị 7.1 Mục đích điều trị và các thuốc kháng lao: Hoá trị liệu cho phép làm sạch hoàn toàn những tổn thương lao bằng cách giết vi khuẩn lao nội và ngoại tế bào. Có 2 nhóm thuốc chống lao: Isoniaside (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)và Streptomycine (S) là những thuốc diệt khuẩn (bactéricides). Những thuốc khác là kìm khuẩn (bactériostatiques). Chỉ có INH và Rifampicine là có tác dụng cả nội và ngoại bào. Phối hợp thuốc kháng lao là cần thiết để giảm bớt đề kháng ban đầu và tránh xuất hiện chủng đề kháng. 7.2 Hướng dẫn điều trị thực hành trẻ em 7.2.1 Lao sơ nhiễm, lao hạch ngoại biên Tấn công : 2HRZ hoặc 2H3R3Z3 củng cố : 2HR hoặc 2H3R3 7.2.2 Lao tiến triển, lao nặng nề như lao kê, lao khu trú như : lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu . Tấn công : 2HRZS(E) củng cố : 4HR hoặc 4H3R3 7.3 Theo dõi điều trị Theo dõi nghiêm ngặt, liên tục, chế độ ăn, dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp liều lượng với sự thay đổi cân nặng, dung nạp đường tiêu hoá, triệu chứng thần kinh, mắt (mỗi 2 tháng trong thời gian điều trị EMB) , thính lực (S) , định lượng transaminase với (RMP + INH) mỗi 2 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị rồi 1 tháng một lần. 7.4 Hiệu quả Sự điều trị lao có hiệu quả rất tốt trong 95% trường hợp bị lao được điều trị lần đầu tiên (cho dù bất kỳ lao khu trú ở đâu). Nguy cơ tái phát là rất thấp. 8. Phòng bệnh Phát hiện, quản lý và điều trị nguồn lây người lớn có hiệu quả. Phòng bệnh lao cho trẻ có thể được đảm bảo trong phần lớn trường hợp sử dụng vaccine BCG. Chủng BCG theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tránh tiếp xúc với nguồn lây biết được, tránh bị suy dinh dưỡng . Tài liệu tham khảo 1. Hoàng Minh (1999)- Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS. 2. Maladies Infectieuses (1993) - Tuberculose. . BỆNH LAO TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày được các thể lao ở trẻ em . 2. Chẩn đoán và xử trí được các thể lao thường gặp ở trẻ em . 3. Hướng dẫn và thực hiện được các biện pháp phòng bệnh lao. 2H3R3Z3 củng cố : 2HR hoặc 2H3R3 7.2.2 Lao tiến triển, lao nặng nề như lao kê, lao khu trú như : lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu . Tấn công : 2HRZS(E). phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não . 4.3 Lao ngoài phổi 4.3.1 Lao hạch Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch