Ebook Bệnh lao trẻ em: Phần 1 PGS.TS. Trần Văn Sáng. Phần 1 cuốn sách Bệnh lao trẻ em do PGS.TS. Trần Văn Sáng biên soạn giới thiệu tới người học các kiến thức: Bệnh lao trẻ em mối quan tâm của mọi quốc gia trên thế giới, các bệnh học bệnh lao trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.. Cũng như những giáo án bài giảng khác được bạn đọc giới thiệu hoặc do sưu tầm lại và chia sẽ lại cho các bạn với mục đích nghiên cứu , chúng tôi không thu tiền từ bạn đọc ,nếu phát hiện tài liệu phi phạm bản quyền hoặc vi phạm pháp luật xin thông báo cho website
PGS TS TRẦN VĂN SÁNG BỆNH LAO T R Ẻ EM NHÀ XU ẤT BẢN Y HỌC PGS TS TRAN VẢN SÁNG BẸNH LAO TRE EM (Tái lần thứ nhất) Đ Ạ Ĩ H Ọ C T H Í N O IÌ Ể T R B S G T ỈM B Ọ C H P ! _1 _ I NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2002 C ù n g m ộ t t c g iả : M iễn dịch lâm sàn g bệnh lao (Trần Văn Sáng - P h m Khắc Quảng) Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1990 Bài giảng sau đại học lao b ện h phối (nhiều tác giả) - N hà xuâ't b ả n Y học, 1992 H o ạt động chuyển hóa phổi Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1993 B ệnh học lao b ệ n h phổi tập (nhiều tác giả) N hà x u ấ t b ản Y học, 1994 N hiễm HIV/MDS: Ỵ“Kọc c 's ' l â m s n g r^ r.v • - * & phòng chơng (nhiều' tác giả) N hà xt b ả n Y học, 1995 ' ■ ' • '■ B ệnh học lao b ệ n h phổi tập (nhiều tác giả) N hà ^ u ấ t Y học, 1996 B ệnh lao: khứ, h iệ n tại, tương lai NXB Y học 1997 L Ờ I N Ó I ĐẦU "Bệnh lao quay trở lại, chí tồi tệ hơn", lời kêu gọi khẩn thiết Tổ chức Y tế th ế giới năm 1996 Bệnh lao trẻ em liên quan chặt chẽ tới bệnh lao người lớn Khi bệnh lao tăng lên, nguồn lây cộng dồng nhiều, trẻ củng mắc bệnh nhiều Tuy nguyên nhân gây bệnh, bệnh lao trẻ em có đặc điểm riêng uề lâm sàng, chẩn đốn, diều trị p hòng bệnh Với mong muốn có tài liệu phục vụ cho công tác đào tạo giới thiệu kiến thức bệnh lao trẻ em cho đông đảo bạn đọc ngồi ngành, chúng tơi biên soạn sách tương đối hệ thống sinh bệnh học, phương pháp chẩn đốn, diều trị phòng bệnh; đồng thời giới thiệu th ể bệnh lao trẻ em thường gặp lâm sàng Mặc dù sách dược trình bày sở kết hợp kiến thức cổ điển thành tựu nghiên cứu Y học bệnh lao trẻ em năm gần đây, có liên hệ đến thực tế bệnh lao trẻ em nước ta, song khó tránh khỏi khiếm khuyết Chúng tơi biết ơn ý kiến góp ý quí bạn đọc Xin chân thành cám ơn Nhà xuất Y học nhiệt thành giúp đỡ đ ể sách sớm mắt độc giả Tác g i ả Chương BỆNH LAO TRẺ EM - M ố i QUAN TÂM CỦA MỌI QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI BỆ N H LAO TRẺ EM LÀ TAM g n g p h ả n ÁNH TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở MỘT QUỐC GIA VÀ TR ÊN TOÀN cẨu B ệnh lao lây theo đường hô h ấp chủ yếu, từ người bị bệnh sang người lành, khả n ăn g trẻ bị nhiễm bị bệnh lao r ấ t lớn Trong cộng đồng có nhiều nguồn lây tỷ lệ trẻ bị nhiễm lao bị b ệnh lao nhiều Người ta ước tính nước p h t triể n (tình trạ n g bệnh lao trầ m trọng) với 100.000 dân có 45% trẻ em, nguy n hiễm lao 1%, số 45.000 trẻ em từ đến 14 tuổi, có khoảng 450 trẻ bị nhiễm lao hàng năm Các nước có kinh t ế p h t triển, số trẻ em chiếm khoảng 20% dân số, b ện h lao giảm nước p h t triển, trẻ bị bệnh (2% N h ật, 1981; 5,2% Mỹ, 1987) Tỷ lệ trẻ bị bệnh m ột sô nước dang p h t triể n cao h ẳn (18,5% Ở Tanzania, 1980, 9% Tunisie, 1983; 8,8% Algerie, 1984) Khi công tác chông lao quôc gia đ t th n h tựu làm giảm b ệ n h lao, bệnh lao trẻ em giảm rõ rệt Điều n ày có th ể th ây rõ qua cơng trìn h theo dõi Styblo.K (1991) Hà Lan sau 19 năm: N ăm 1951 N ăm 1970 Số trẻ bị bệnh dư ới tu ổi ,2 /1 0 0 trẻ ,7 /1 0 0 trẻ đến tu ổ i ,2 /1 0 0 trẻ ,9 /1 0 0 trẻ đến tuổi ,2 /1 0 0 trẻ /1 0 0 trẻ 10 đến 14 tu ổi 1 ,7 /1 0 0 trẻ ,3 /1 0 000 trẻ Như có th ể th ấ y rõ b ện h lao trẻ em giảm nhiều công tác chống lao nước n y đ ạt th n h tích đáng kể Sau m t h ậ p kỷ, bệnh lao giảm nhiều nước t r ê n th ê giới, loài người đ ặt nhiều hy vọng th a n h to n b ệnh vào cuôi th ê kỷ XX Nhưng bệnh lao bùng p h t trở lại trước th ề m th ế kỷ XXI Với b ản thông báo k h ẩ n th i ế t Tổ chức Y t ế t h ế giới tới Chính phủ nước "sự q u a y t r l i " b ện h lao (1993) Ngày 21/3/1996 từ Geneva, TCYTTG lại lần gửi th ô n g điệp cho C hính phủ tr ê n tồn cầu n h ấ n m n h rằng: "Bệnh la o k h ô n g c h ỉ q u a y t r l i m t h ậ m c h í c ò n tồ i tệ hơn" Bức tra n h bệnh lao tr ê n toàn cầu (1996) sau: • 1,9 tỷ người nhiễm vi k huẩn lao (khoảng 1/3 n h â n loại) • 8,8 triệu bệnh nh ân lao năm • triệu người chết lao năm • Bệnh lao phối hợp với nhiễm HIV/AIDS 8,4% • Bệnh n h ân có vi khuẩn đa kháng thuốc ngày tăng • Sơ' phụ nữ bị chết tổng số phụ nữ người), sốt r é t (92.000 người) cộng lao (720.000 người), lớn tử vong sinh đẻ (428.000 (151.000 người), AIDS lại Trong tra n h ảm đảm bệnh lao trê n bệnh lao trẻ em lên rõ: ngày trê n h n h tin h có 500 trẻ chết bệnh lao; trẻ bị lao nhiều b ấ t bệnh nhiễm khuẩn khác; xuât nhiều trẻ em vừa bị lao vừa bị nhiễm HIV/AIDS Khi bệnh lao tă n g lên bệnh lao trẻ em tă n g lên điều dễ hiểu Ớ Cộng hoà Czech, b ệ n h lao trẻ em tă n g gâ'p lần từ 0,9 b ện h nhi/100.000 trẻ (năm 1988) lên 2,7 trường hợp (năm 1993) Tại Mỹ, theo trung tâ m giám s t bệnh (CDC) cho biết bệnh lao trẻ em tă n g 51% từ 1988 đến 1992 Đặc b iệt số 157 trẻ bị lao California (1993 1994) có 34 trường hợp (22%) có kèm nhiễm HIV Điều đáng lo ngại trẻ em bị lao mắc chủng vi k hu ẩn k hán g thucíc xuất ngày nhiều (kháng với isoniazid 8,2%, với pirazinam id 7,1%; với streptomycin 5,5%); kê đa k háng thuốc xuất h iện với tỷ lệ 1,8% Ở nước nghèo chiến tra n h liên m iên khác, tìn h tr n g b ện h lao trẻ em chắn tồi tệ nhiều TÌNH HÌNH LAO TRẺ EM Ở NƯỚC TA Bệnh lao trẻ em nước ta nghiên cứu từ th n h lập Viện chống lao tru n g ương (nay Viện lao - B ệnh phổi) P h m Khắc Quảng c s (1966) n h ậ n x ét gia đình có người bị lao 100% trẻ em (từ đến 14 tuổi) bị lây nhiễm Nguyễn Việt Cồ c s (1995) cho biết: trẻ có tiếp xúc với nguồn lây bị n hiễm lao gấp 7,2 lầ n so với nhóm trẻ khơng tiếp xúc với nguồn lây N hóm nghiên cứu đề tà i KY01-16 (Đề tà i cấp n h nước n g h iên cứu bệnh lao trẻ em), tìm hiểu tìn h h ìn h bệnh lao sd y t ế (Viện lao - Viện phổi, V iện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, B ệnh viện đa khoa H ải Dương, Bệnh viện đa khoa H T ĩnh Bệnh viện lao T h i Nguyên) có n h ậ n x ét sau: - Tuổi bị bệnh: trẻ tuổi bị b ệ n h chiếm tới 50 - 60% - T hể lao: tuyến t ỉ n h khoản g 50% trẻ em tới điều trị lao sơ nhiễm ; b ện h viện Trung ương lao m àng não chiếm nhiều n h át: 35 - 45% T h ể lao phổi m ạn tín h gặp chủ yếu ỏ trẻ lớn 1.5 o ’ nư ớc ta trẻ em su y d in h d ỡ n g c ò n p h b iế n Nước ta 40% trẻ bị suy dinh dưỡng, nhũng trế sức đề k háng bị giảm, tức phản ứng cùa thê tác n h ân gây bệnh (trong có vi khn lao) Vì bệnh lao tré suy dinh dưỡng thường triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm phan ứng Mantoux có thê âm tính, khó k h ă n cho chân đoán Các nghiên cứu Viện lao - Bệnh phối, Viện Bảo vệ sức khoé trẻ em cho th ả y hầu hêt trẻ bị lao có suy dinh dưỡng kèm theo Chẩn đốn khơng phù hợp lâm sàng (tại Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em) mổ tử thi tới 41.8% 10 năm 1981 - 1990 (Lê Phúc P h át, 1997) Trong tương lai trè bị nhiễm HIV/AIDS ngày nhiều, chẩn đốn bệnh lao bệnh nhi gặp khó k h ăn hơn, trẻ có triệu chứng lâm sàng triệu chứng bị bệnh bội nhiễm khác lẫn lộn Xét nghiệm ph ản ứng Mantoux âm tính với tỷ lệ cao tổn thương trê n X quang có thav đôi so với tổn thương cổ điển b ện h lao CHẨN ĐOÁN B Ệ N H LAO TRẺ EM D ự A CÁC TIÊU CH UẨN CỒ ĐIỂN vào Từ lảu chấn đoan bệnh lao trẻ em dựa vào yêu tô sau đây: T2-B LTE 31 2.1 T r iệ u c h ứ n g lâ m sà n g Trừ trẻ suy k iệ t (suy dinh dưỡng) trẻ bị bệnh có triệu chứng Đây dấu hiệu khiến b ện h nhi đưa kh ám bệnh Có thể chia triệu chứng bệnh làm loại chính: - Triệu chứng tồn thân: Trẻ có hội chứng nhiễm khuẩn, n hiễm độc m ạn tính: sốt nhẹ chiều, tối, ăn kém, bỏ bú, quấy khóc, gầy sút, mồ ban đêm Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp tính (sốt cao) có th ể gặp lao kê, lao m àng não, lao m àng phổi - Triệu chứng chỗ nơi bị bệnh: Đó dấu hiệu tạ i nơi tổn thương giúp cho người th ầy thuốc xác định quan bị bệnh Đối với tổn thương phổi, m àng phổi trẻ kèm theo ho, khó thở, tím tái, đau ngực Khi lao m àng não có hội chứng màng não, dấu hiệu t h ầ n kinh khu trú Lao xương khớp đau có th ể biến dạng xương khớp Lao m àng bụng hay có cổ trướng.v.v Những triệu chứng tạ i chỗ, có vài đặc điểm riêng bệnh lao, dặc hiệu cho bệnh lao 2.2 P h ả n ứ n g da v i T u b e r c u lin Kỹ th u ậ t dùng nước nước ta tiêm Tuberculin da - gọi phản ứng Mantoux Đôi với trẻ em chưa tiêm vaccin 32 BCG, nêu p h t hiện tượng chuyển phản ứng: ph ản ứng thử lần đầu âm tính, sau thời gian (2,3 th n g sau) thử lại phản ứng dương tính r â t có' giá trị chẩn đốn Nhưng điều r ấ t khó thực thực tế M ặt khác hầu h ế t trẻ nước ta tiêm vaccin BCG p h ản ứng Mantoux dương tính Như mức độ dương tính p h ả n ứng trẻ tiêm BCG chưa tiêm vaccin khác Với Tuberculin PPD, liều lượng 10 đơn vị, p hản ứng có đường kính nốt sần từ 10mm trở lên coi dương tín h trẻ chưa tiêm vaccin BCG Đơi với trẻ tiêm BCG kích thước đường kính nơt sần p hải từ 15mm trở lên có giá trị Những trẻ kèm n hiễm HIV, th ể giảm sức đề k h n g cần p h ả n ứng có nốt sần từ mm trở lên coi dương tính Trẻ em có p h ản ứng Mantoux dương tính, m ột yếu tơ' góp p h ầ n để chẩn đốn Khơng th ể dựa vào p h ản ứng Mantoux dương tính mà nói rằ n g trẻ bị bệnh lao Tuy n h iên trường hợp p h ả n ứng dương tính m ạnh, có bọng nước tạ i chỗ tiêm m ột gợi ý quan trọ n g nghĩ tới trẻ bị lao Ngược lại, p hản ứng Mantoux âm tính, không th ể k h ẳng định trẻ khơng bị bệnh Vì p h ả n ứng n ày có th ể âm tín h sơ' trường hợp sau đây: Trẻ bị b ện h virus: cúm, sởi 33 • Tre bị suy dinh dưỡng, còi xương, thê suy kiệt • Trế em bị số lao nặng lao kẽ, lao m àn g não • Đang dùng corticoid Trẻ nhiễm HIV/AIDS • Có m ột sơ trẻ vơ dị ứng với Tuberculin Như phân tích k ế t phản ứng Mantoux, cần p hải đánh giá trê n trẻ cụ thê có n h ận định đắn 2.3 V trò củ a c h ẩ n đ o n h ìn h ả n h 2.3.1 Hình ảnh X quang: - Kỹ th u ậ t X quang th ô n g thường (chụp phổi thẳng, nghiêng, chụp cột sống, xương ) có giá trị chẩn đốn sơ th ể lao lao sơ nhiễm, lao kê, p h ế quản p h ế viêm lao, th ế lao phổi mạn tính, lao xương khớp (Các hình ả n h tổn thương cụ thê th ể bệnh chi tiế t chương sau) - Kỹ th u ậ t chụp cắt lớp (Tomography) hay cắt lớp điện to án (C.T Scan) n h ằm p h t hình ản h hạch trung th ấ t, góp p h ần xác m inh hạch trung th ấ t to tổn thương sơ nhiễm Các kỹ th u ậ t tổn kém, chưa sử dụng nhiều nước ta - Chụp hệ tiê t niệu có cản quang nghi ngờ trẻ lao th ậ n - tiết niệu 34 2.3.2 Vai trò siêu ăm: Siêu âm có ý nghĩa chân đốn bệnh lao trẻ em Tuy nhiên siêu âm giúp xác định tình trạ n g t r n dịch màng phổi, m àng bụng lượng dịch ít, khu trú hướng cho vị trị chọc dò dịch 2.4 Tìm v i k h u ẩ n la o tro n g c c b ệ n h phẩm Đây yếu tố định cho chẩn đốn lao Nhưng tỷ lệ tìm th â y vi khuẩn r ấ t th â p n ên khó k hăn cho chẩn đốn Các bệnh phẩm thường sử dụng là: - Đối với lao sơ nhiễm phổi, lao phổi: Bệnh phẩm đờm (trẻ lớn) dịch rửa dày (đối với trẻ nhỏ), trẻ nhỏ chưa có p h ả n xạ ho khạc đờm chúng thường nuốt đờm - Dịch não tuỷ, dịch m àng phổi, dịch m àng bụng, dịch khớp, nghi ngờ p h ậ n bị lao cần ni câ'y có th ể cho k ế t dương tính - Tìm vi k hu ẩn nước tiểu nghi lao thận , tiế t niệu B ằng phương pháp nhuộm soi kính, cho biết b ện h phẩm có trực k huẩn k h n g cồn, k h toan mà thơi (Acid F ast Bacilli = AFB), nuôi cấy p h â n loại cụ th ể loại vi khuân H iện số kỹ th u ậ t h iện đại PCR test có th ể cho k ế t dương tính, bệnh phẩm r ấ t vi k h u ẩn lao Hy vọng kỹ th u ậ t góp ph ần tă n g hiệu chân đoán b ệnh lao trẻ em nước ta tương lai 35 2.5 C ác y ê u tô th u ậ n lợ i d ễ m ắc la o Những trẻ có yếu tố sau dễ bị bệnh lao: - Suy dinh dưỡng, còi xương: Khả đề kháng trẻ giảm loại nhiễm khuẩn có b ện h lao - Trẻ em có tiếp xúc với nguồn lây: Trong gia đình có người bị bệnh lao, trẻ tiếp xúc thường xuyên trực tiếp Nếu gia đình có người lớn bị bệnh lao phổi, có vi khuẩn lao tìm phương pháp soi kính nguồn lây nguy hiểm n h ấ t (nguồn lây chính), khả năn g trẻ bị b ện h gia dinh r ấ t lớn, đặc biệt đôi với trẻ nhỏ - Trẻ em chưa tiêm phòng lao vaccin BCG: Tiêm phòng lao b ằng vaccin BCG có th ể giúp trẻ trá n h th ể lao n ặ n g lao kê, lao màng não Nhưng tiêm BCG khơng phải trẻ khơng kh ả n ăng bị bệnh k h ả n ăn g bảo vệ vaccin không tuyệt đôi - Trẻ nhiễm HIV/AIDS điều kiện r ấ t th u ận lợi cho bệnh lao p h t sinh p h t triển Các trẻ em giảm m ấ t sức chống đỡ với loại vi khuẩn Ngoài yếu tố tr ê n đây, người ta cho phép có th ể điều trị thử thuốc lao theo dõi diễn biến b ện h trường hợp khó chẩn đốn Sự 36 đáp ứng bệnh với thuốc điều trị lao coi yếu tô để chẩn đốn CH ẨN ĐỐN BỆNH LAO TRẺ EM BANG PH Ả N ÚNG HUYẾT THANH VÀ MỘT SÔ KỸ THUẬT H IỆ N Đ Ạ I Ap dụng phản ứng huyết th an h để chẩn đoán bệnh lao nói chung lao trẻ em nói riêng xu hướng nêu lên Mục đích p h ản ứng huyết th a n h n h ằm p h t h iện kháng thê máu đ^i với kháng nguyên vi khuẩn lao Người ta sử dụng p h ả n ứng sau đây: P h ả n ứng chuyển màu bổ th ể (complement fixa tion test) P h ả n ứng ngưng k ế t h t Latex (Latex particle agglutination test) P h ả n ứng khuy ếch t n gel (Gel diffusion test) P h ả n ứng m iễn dịch khuyếch tá n (Immuno dif fusion test) P h ả n ứng miễn dịch gắn men (Enzym Linked Immuno - Sorbent Assay = ELISA): Đây p hản ứng sử dụng nhiều nước, kể nước ta Giá trị ch ẩn đoán nêu lên nhiều n h ấ t chẩn đoán b ệnh lao m àng não (với Se: 80 - 85% Sp: 95 - 100%) K háng th ể có nồng độ cao n h ấ t máu k h n g th ể k h án g lại k h án g nguyên siêu nghiền 37 k háng nguyên tiế t vi khuẩn lao (Dốn Trọng Tiên, 1996) Miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay = RIA) Miễn dịch phóng xạ có th ể p h t kháng th ể dịch não tuỷ trẻ bị lao từ 70 - 90% Sử dụng hệ Bactec chẩn đốn: Người ta cho carbon phóng xạ vào mơi trường nuôi vi khuẩn lao (trong môi trường nuôi cấy có a.palmitric a.formic) Vi khuẩn chuyển hố tiêu thụ acid giải phóng C 2- Đo lượng C giải phóng (có gắn carbon phóng xạ) máy Bactec 460 Phương phầp có th ể ch ẩn đốn n han h vi k h u ẩn lao (từ đến 10 ngày) K ết chẩn đốn xác gấp lần so với phương p h áp nuôi cấy t r ê n môi trường Loeweinstein - Jen sen Đặc biệt với hệ Bacter biêt vi khuẩn nhậy cảm với thuốc lao hay kháng thuốc Áp dụng p h ả n ứng sinh hoá ADA (Adenosine Deaminase Activity (ADA test) - Đây p h ả n ứng sinh hố r â t có giá trị chẩn đoán p h ân biệt nguyên n h â n t r n dịch m àng phổi, m àn g não, màng bụng., lao nguyên n h â n khác (Độ đặc hiệu đ ạt 98 - 100%) 38 Miễn dịch huỳnh quang (Soluble Antigen Fluo re sc e n t Antibody = SAFA) 10 P h ản ứng chuỗi Polymerase (Polymerase Chain Reaction = PCR), kỹ th u ật áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985 Người ta dùng n h iệt độ đê tách sợi ADN vi khuẩn lao, sau dùng nucleotid với men polymerase đê nhân th ù h nhiều p hân tử ADN - có cấu trúc giống phân tử ADN lúc đầu Kỹ thuật' cho phép p h át vi khuẩn lao có vi khuẩn bệnh phẩm (có thê p h át bệnh phẩm có 10 vi khuẩn) sau ngày cho kết Vi khuẩn lao kháng thuốc chẩn đốn, k háng thucíc vi khuẩn lao kháng thuốc nhiễm sắc thể, nghĩa có "đột biến" cấu trúc ADN, mà nhờ PCR nh ận biết dược Ngồi ra, PCR định loại n hanh chóng loại vi khuẩn gây bệnh lao (vi k huẩn lao người, lao bò hay trực khuẩn kháng cồn k h n g toan khơng điển hình), chúng có cấu trúc ADN khác Tuy có số ý kiến chưa thống n h ấ t, PCR niềm hy vọng nhà chuyên khoa chẩn đốn bệnh lao, có lao trẻ em CH ẨN ĐOÁN B Ệ N H LAO TRẺ EM BANG DÙNG BẢ N G ĐIỂM Do khó k h ăn tro n g chẩn đốn mà sơ tác giả m u ố n lượng hố triệ u chứng s ố điểm cụ thể, xin nêu số b ản g điểm sau đây: 39 4.1 B ả n g đ iể m c ủ a U d a n i P.M (1993) Tác giả có nhiều cơng trìn h nghiên cứu bệnh lao ò trẻ em đưa loại triệu chứng cho điểm cho triệu chứng sau: A: Trẻ có triệ u chứng lâm sàn g (Ho, sốt ăn > tuần có triệu chứng m àng não: đau đầu, nôn :3 điểm B: Có tiếp xúc với nguồn lây (AFB+): điểm C: P h ả n ứng Tuberculin (5 đ/vị PPD, R t23 với Tween 80) > 10mm: điểm D: P h ả n ứng Tuberculin âm tính, phản ứng BCG te st dương tín h trẻ tuổi: điểm E: Chụp phổi: T rên phim có hình hạch trung th ất tổn thương nhu mô phổi: điểm F: Trẻ ho ốm kéo dài - sởi: điểm tu ầ n sau bệnh Nếu trẻ có từ điểm trở xuông: kh ông bị lao Từ đến điểm: nghi ngờ bị lao Từ đến điểm: c ầ n điều trị lao Từ điểm trở lên: Chẩn đốn xác định Cách tín h điểm trê n có nhữ ng khó khăn loại triệ u chứng điểm, khó xác định sô điểm triệu chứng tron g nhóm triệu chứng Đơi với nước ta nh iều nước trê n th ế 40 giới, kỹ th u ậ t BCG test không dược sử dụng nên khó đ án h giá 4.2 B ả n g đ iể m c ủ a G hidey.Y (1993): Khi nghiên cứu 412 trường hợp b ệ n h lao trẻ em, tác giả cho biêt chẩn đoán xác định bệnh lao trẻ em có từ tiêu chuẩn sau trỏ lên: Trẻ có tiền sử tiếp xúc với người lớn bị lao Có triệu chứng lâm sàng nghi mắc lao: Ho trê n tuần, sút cân, mồ hôi trộm, ăn Chụp X quang phổi chuẩn (thẳng) có biểu bâ't thường P h ả n ứng Tuberculin (2 đơn vị PPD) dương tính khi: - Kích thước nơ't s ẩ n từ 10 mm trở lên với trẻ chưa tiêm vaccin BCG - Kích thước n ố t sẩ n từ 15 mm trở lên với trẻ tiêm vaccin BCG Tìm th ấ y AFB (Acid F ast Bacilli) dịch rửa dày đờm, dịch rửa p h ế quản Sau n ăm (1987 - 1989) áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao trẻ em trê n đây, Migliori G.B c s (1992) th ấ y r ằ n g với trẻ tuổi bị lao phổi (Tác giả theo dõi 210 trẻ bị bệnh) cần cụ thê hoá tiêu chuẩn s t thực tiễn sau: A Tìm th â y AFB dịch rửa dày 41 Hoặc B Có từ tiêu chuẩn sau trở lên: - Trẻ có tiếp xúc với người lớn bị lao - Có triệu chứng lâm sàng (đặc biệt ho tuần) - P h ả n ứng Tuberculin dương tính: Đường kính nốt sẩn từ 10 mm trở lên với trẻ chưa tiêm BCG từ 15 mm trở lên cho trẻ tiê m vaccin BCG - Hình ả n h X quang (phim phổi chuẩn) có biểu b ấ t thường - Đáp ứng với điều trị thuốc lao (cân nặng tăng 10% sau th n g dùng thuốc, dấu hiệu lâm sàng khơng còn) Tác giả n h ấ n m ạn h đến vai trò định để chẩn đoán b ện h lao phổi trẻ nhỏ tìm th AFB dịch rửa dày Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt ý đến triệ u chứng ho kéo dài tu ần trẻ nhỏ r ấ t quan trọng, với bệnh hơ h ấp cấp tính, bệnh nhi có th ể dược dùng kháng sinh khơng dùng th ì th i gian đủ cho sơ' lớn bệnh nhi khỏi b ệ n h bệnh diễn biến n ặ n g hơn, k hiến gia đình p hải đưa trẻ bệnh viện để chữa Đôi với trẻ nhỏ đáp ứng với thuôc lao chữa lượng hoá cụ th ể sau th n g dùng thuốc trọ n g lượng p h ả i tà n g 10% so với cân n ặ n g trước điều trị dấu hiệu lâm sàn g khơng 42 nước ta, chưa tiến h n h phổ biến kỹ th u ật rửa dày đế tìm AFB trẻ nghi lao, th iê t nghĩ áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn tình thứ (B) để xem hiệu tiêu chuẩn Như tiêu chuẩn xem phản ứng Tuberculin dương tính đơi với trẻ chưa tiêm BCG (đường kính nốt sẩn từ 10 mm trở lên) tiêm BCG (đường kính từ 15 mm trở lên) nhiều tác giả công nhận Muôn biết trẻ tiêm BCG vaccin hay chưa, biện pháp đơn giản kiêm tra sẹo m ặ t đenta tay trá i (theo quy định CTCLQG vị trí tiêm BCG nước ta) Nhưng thực t ế nước ta nước p h t triể n số trẻ em bị suy dinh dưỡng nhiều Trẻ suy dinh dưỡng, suy kiệt, dã tiêm BCG p h ản ứng với Tuberculin có th ể âm tính, dương tính nhẹ bị b ện h lao 4.3 B ả n g đ i ể m c ủ a K e i t h - E d w a r d s (1996) G ần Tố chức y tế th ế giới khuyên có th ể sử dụng bảng điểm cùa Keith - Edwards (Giảng viên Trường Đại học Papua Niu Ghini) đê chẩn đoán bệnh lao trẻ em, tác giả đả ý đến tìn h trạ n g dinh dưỡng trẻ đê cho điêm cho tiêu chuẩn chẩn đoán sau: 43 I s ố điểm D ưới tu ần 2-4 tuân T rê n tuần T rê n 80% 0-80 % Dưới 60% G ia đình Có nguồn cho b iế t có láy (đờm Đ ặc đ i ể m ^ ^ \ ^ lảm sà ng T h i gian ốm T inh trạ n g dinh dưỡng (cân n ặn g theo tuổi) T iề n sử m ắc lao K hông tro n g gia đinh (quá khứ hay tại) A FB+) S ố đ iểm dành cho m ột sơ triệu chứng khác (nếu có) C ác triệ u ng Số điểm - P hản ứng T u b e rcu lin dư ơng tính - H ạch to khơng đau, ch ắc, m ềm -» dò (ở cổ, nách, háng) - S ốt không rõ n gu yên , mồ hôi trộm , đ iề u trị sốt rét không đỡ - S u y din h dưỡng không cải th iệ n sau tuân đ iề u trị - B iến dạn g cột sống - Sưng khớp xương, biế n d n g dò - T rà n d ịch ổ bụng, có khối u tro n g bụng kh ôn g rõ nguyên - T h n kinh tru n g ương: tính tình th a y đổi h oặ c hỏn mê - - 44 N ế u sô d iê m từ trở lê n th ì đ iể u trị lao Do khó k h ăn phức tạ p chẩn đốn bệnh lao trẻ em nước có bảng điểm chẩn đốn khác nhau, tùy tình hình nước, mà năm 1996 TCYTTG lại n hân m ạnh lại điểm quan trọ n g đê chẩn đoán bệnh lao trẻ em đả trở th n h kinh điển, có th ể áp dụng t ấ t nước, là: • Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây (AFB+) • Có p h ả n ứng Tuberculin dương tính mạnh • Có triệu chứng lâm sàng Việc xác định chẩn đốn có th ể bổ sung thêm hình ả n h X quang Nhưng nơi khơng có điều kiện thực kỹ th u ậ t đặc điểm trẻ có tr ê n quan trọng Hình ản h X quang đơi với lao trẻ em khơng đặc hiệu có nhiều tổn thương giông lao M ặt khác X quang phổi không th ể p h t h iện tổn thương lao phổi, mà trẻ em khơng phải gặp th ể lao Ngoài cần n h ấ n m ạnh trẻ nhỏ (n h ất thời kỳ sơ sinh) hình ản h X quang r ấ t h n chế 45 ... giới năm 1996 Bệnh lao trẻ em liên quan chặt chẽ tới bệnh lao người lớn Khi bệnh lao tăng lên, nguồn lây cộng dồng nhiều, trẻ củng mắc bệnh nhiều Tuy nguyên nhân gây bệnh, bệnh lao trẻ em có đặc... bị lao nhiều b ấ t bệnh nhiễm khuẩn khác; xuât nhiều trẻ em vừa bị lao vừa bị nhiễm HIV/AIDS Khi bệnh lao tă n g lên bệnh lao trẻ em tă n g lên điều dễ hiểu Ớ Cộng hoà Czech, b ệ n h lao trẻ em. .. khác, tìn h tr n g b ện h lao trẻ em chắn tồi tệ nhiều TÌNH HÌNH LAO TRẺ EM Ở NƯỚC TA Bệnh lao trẻ em nước ta nghiên cứu từ th n h lập Viện chống lao tru n g ương (nay Viện lao - B ệnh phổi) P h