NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ THANG điểm KEITH EDWARDS TRONG CHẨN đoán BỆNH LAO TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chính vì những khó khăn trong chẩn đoán xác định ở lao trẻ em, từnhiều thập kỷ trước các tác giả đã nghiên cứu xây dựng thang điểm để chẩnđoán lao trẻ em dựa vào tiền sử tiếp xúc với ngư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã tồn tại từ cổ xưa và đến nay vẫn là một vấn đề toàn cầu vớihàng triệu người mắc bệnh mới mỗi năm, là một trong 10 nguyên nhân gây tửvong cao nhất, xếp trên cả HIV/AIDS Trong những năm gần đây, ước tínhmỗi năm có thêm từ 9,6 đến 10,4 triệu trường hợp lao mới mắc, trong đó cókhoảng 1 triệu là trẻ em, chiếm xấp xỉ 10%; khoảng 1,4- 1,5 triệu người đãchết vì bệnh lao, trong đó cũng khoảng 140 nghìn (10%) là trẻ em , Việt nam

là nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong 20 nước có số ngườibệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 20 nước có tỷ

lệ lao kháng thuốc cao nhất trên thế giới Mỗi năm Việt nam có thêm khoảng130,000 bệnh nhân mắc lao mới, trong đó lao trẻ em chiếm khoảng 10%,tương đương với 13,000 trẻ Trong những năm gần đây, uớc tính tỷ lệ pháthiện lao mới mọi lứa tuổi hàng năm ở Việt nam khoảng 140/100,000 dân Chỉtiêu toàn quốc là phát hiện 3% số bệnh nhân lao trẻ em trong tổng số bệnhnhân được phát hiện ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên theo chương trình chống laoquốc gia (CTCLQG) thì tỷ lệ lao trẻ em phát hiện được hàng năm chỉ chiếmkhoảng 0,3%

Một trong những lý do làm cho tỷ lệ phát hiện các trường hợp lao trẻ emthấp là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán Chẩn đoán lao trẻ em là một tháchthức vì thường khó tìm “Tiêu chuẩn vàng” (phát hiện thấy bằng chứng vikhuẩn lao từ các bệnh phẩm) thấp Việc lấy đờm, dịch dạ dày ở trẻ để thực hiệncác xét nghiệm cũng hết sức khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ Nhuộm soi đờm trựctiếp tìm AFB thường chỉ có giá trị ở những vùng có dịch tễ lao cao và tỷ lệ dươngtính cũng chỉ gặp dưới 10-15% ở trẻ em bị lao Tỷ lệ dương tính của nuôi cấycũng thấp (30-40%), thời gian cho kết quả lâu (tối thiểu 2 tuần đối với nuôi cấylỏng, 1 tháng với nuôi cấy đặc); việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm

vi khuẩn rất hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót Các kỹ thuật sinh họcphân tử phát hiện vi khuẩn lao cũng có giới hạn về độ nhạy, độ đặc hiệu và khảnăng thực hiện Các xét nghiệm huyết thanh riêng lẻ thì không thể chẩn đoánchính xác lao trẻ em Xác định lao bằng hình dạng tế bào qua chọc hút kim nhỏ

có nhiều hạn chế về độ nhạy và độ chính xác Chẩn đoán bằng mô bệnh đặc hiệu

hơn so với chọc hút bằng kim nhỏ nhưng phải đòi hỏi thủ thuật can thiệp lấy mô,chỉ định hạn chế vì gặp không ít biến chứng ở trẻ em Vì vậy hiện nay Tổ chức Y

tế thế giới khuyến cáo chẩn đoán lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúcvới nguồn lây, biểu hiện lâm sàng, đồng thời tăng cường các kỹ thuật như nuôicấy nhanh, kỹ thuật sinh học phân tử (Gene –Xpert MTB/RIF) để cải thiện khảnăng chẩn đoán Hình ảnh X.quang, CT-scanner có giá trị định hướng chẩn đoán,theo dõi đánh giá kết quả điều trị lao, các chỉ số cận lâm sàng khác có giá trị trongtheo dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là giá trị chẩn đoán lao trẻ em Chẩn đoánchính xác và kịp thời bệnh lao nhi rất quan trọng, vì ở trẻ em, khả năng tiến triển

từ nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động rất dễ dàng và nhanhhơn so với người lớn

Ở Việt nam đã có các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ởlao trẻ em như nghiên cứu của tác giả Bùi Đại Lịch (1993), của Nguyễn ThịNhung (1997), và gần đây nhất là nghiên cứu của tác giả Hoàng Thanh Vân(2012) ,, Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tửvong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra chẩn đoán kịp thời, chính xác thực sựkhó khăn, thách thức đối với từng ca bệnh, bởi vì: Triệu chứng bệnh lao khácnhau theo từng cá thể bệnh nhi, đặc biệt là ở những trẻ có đồng nhiễm lao vàHIV Vì vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sửdụng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em Mục tiêu chính của

áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là cung cấp phương tiện đơn giảnnhưng đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt

là ở nơi có nguồn lực hạn chế Từ năm 1996, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyếncáo sử dụng thang điểm của Keith Edwards cho chẩn đoán lao trẻ em; nhưng cácnghiên cứu về sử dụng thang điểm này để chẩn đoán lao trẻ em ở Việt nam còn

ít Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương.

2 Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm chung về bệnh lao

1.1.1 Định nghĩa, khái niệm về sự phơi nhiễm, cơ chế lây truyền, và nhiễm trùng lao

Định nghĩa: Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong

đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính chongười xung quanh

Ở người lớn, nhiễm trực khuẩn lao thường xảy ra bởi hít phải trực khuẩn

lao trong các giọt hô hấp nhỏ có nguồn gốc từ các trường hợp lao phổi Nguy

cơ nhiễm lao phụ thuộc vào xác suất, thời gian, không gian phơi nhiễm vớinguồn lây bệnh và hoạt lực (tính dễ lây) của trực khuẩn, điển hình là ngườilớn bị lao phổi AFB (+), mặc dù trẻ em cũng có thể là nguồn lây bệnh Cácyếu tố về xã hội, mức độ lưu hành bệnh lao ở cộng đồng và độ tuổi quyết địnhmức độ phơi nhiễm và tỷ lệ nhiễm lao khác nhau giữa các cộng đồng

Nguồn lây nhiễm tại gia đình thường gặp nhất với trẻ nhỏ, với trẻ lớnhơn, tỷ lệ nhiễm từ ngoài gia đình tăng lên Sự nghèo nàn, nhà cửa chật chội,môi trường thành thị và đông dân cư đều làm tăng sự lây truyền Tỷ lệ nhiễmtăng lên ở trẻ tập đi, quanh độ tuổi tới trường và với trẻ trước vị thành niên (≥

13 tuổi) Lây truyền trong cộng đồng được đánh giá bởi nguy cơ nhiễm hàngnăm (ARI) ARI là chỉ số truyền thống sử dụng để xác định số nhiễm lao quatest da Tuberculin, tuy nhiên phương pháp này có giới hạn bởi độ đặc hiệuthấp ở trẻ đã tiêm BCG và nhiễm trực khuẩn lao không điển hình ,

1.1.2 Nhiễm lao và mắc bệnh lao

Hình 1.1.Giải phẫu phổi

Nhiễm lao: Là trong cơ thể đã có vi khuẩn lao Nhiễm lao khi hít phải vikhuẩn lao trong không khí do người bệnh lao phát tán ra khi ho hoặc hắt hơi,được xác định bằng phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính

Đa số người nhiễm lao vẫn khỏe mạnh Trong một số trường hợp mặc dùnhiễm lao nhưng phản ứng Tuberculin vẫn âm tính: Như người đồng nhiễmHIV, người bị suy kiệt, trẻ em suy dinh dưỡng, một số ngưòi đang mắc thể laonặng như: Lao kê, lao màng não

Mắc bệnh lao: Là khi có một hoặc nhiều bộ phận trong cơ thể bị tổnthương do vi khuẩn lao gây ra Bệnh lao có thể xuất hiện ở người đã bị nhiễmlao trước đó, hoặc xuất hiện ngay tại thời điểm bị nhiễm lao do có một sốlượng lớn vi khuẩn lao bị hít vào phổi thường xuyên, liên tục

Tuy nhiên, theo sau nhiễm lao, nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khảnăng chỉ là nhiễm trùng lao tiềm ẩn hay tiến triển thành bệnh lao gồm: tuổi,tình trạng dinh dưỡng, đã tiêm vacxin phòng lao hay chưa và tình trạng miễndịch Vì vậy trẻ em có nguy cơ tiến triển thành bệnh sau nhiễm lao cao hơn

nhiều so với người lớn Nguy cơ này lớn nhất ở trẻ < 2 tuổi - thấp ở trẻ từ

5-10 tuổi Hầu hết bệnh xảy ra trong 5 năm đầu sau nhiễm lao ,

1.2 Ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu của lao trẻ em

Năm 1963, Edith Lincoln và Edward Sewell đã viết trong cuốn sáchđầu tay của họ “Bệnh lao ở trẻ em” rằng tỷ lệ tử vong do lao đã giảm rõ rệt ởmột số vùng và có thể trông chờ tới ngày bệnh lao sẽ không là một vấn đề sứckhỏe cộng đồng nữa Tuy nhiên, trên thực tế những thập niên gần đây bệnhlao đã quay trở lại

Các lý do làm cho sự quay trở lại của bệnh lao chủ yếu liên quan đến đạidịch HIV/AIDS, kháng thuốc Năm 2015, ước tính có 10,4 triệu trường hợplao mới mắc, trong đó có 1 triệu là trẻ em Trong khi viêm phổi ước tính gây

tử vong 935 nghìn trẻ dưới 5 tuổi vào năm 2013 , lao cũng là nguyên nhângây viêm phổi, đặc biệt là ở những vùng có dịch tễ bệnh lao cao và ở ngườinhiễm HIV Một số nghiên cứu mới đây cho thấy từ 1% - 23% các trường hợpviêm phổi gây nên bởi trực khuẩn lao ,

Năm 2015, WHO đã xác nhận bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu trong các bệnh nhiễm trùng - đặc biệt ở các nước đang phát triển Theoước tính của WHO, có tới 1 triệu trường hợp lao mới mắc ở trẻ em năm 2014;dẫn đến 136 nghìn trẻ tử vong, tương tự năm 2015 Trong số đó, khoảng 3%các trường hợp có kháng đa thuốc (MDR) và 40 nghìn trẻ có nhiễm HIV.Bệnh lao hiện nay được cho là nguyên nhân chủ yếu góp phần gây tửvong ở trẻ dưới 5 tuổi, mặc dù không nằm trong 10 bệnh hàng đầu ở trẻ cùngnhóm tuổi này Đặc biệt lao là nguyên nhân gây tử vong xếp ngay sau viêmphổi ở các nước có tỷ lệ bệnh lao cao Vì vậy lao trẻ em nên được ưu tiên caohơn, chú trọng hơn để phát hiện những trẻ có nguy cơ mắc bệnh để có thểchẩn đoán, điều trị kịp thời

Do việc chẩn đoán lao ở trẻ em còn phức tạp, nên sự hiểu biết về gánhnặng bệnh tật thực sự của lao trẻ em còn chưa đúng mức Chiến lược phòngchống lao của WHO có mục tiêu rõ ràng là giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong là90% và 95% vào năm 2035 Tuy nhiên nếu không có ước tính tốt về tỷ lệ mớimắc và tử vong, sẽ không thể biết được các đích đó có đạt được hay không.Trẻ em chiếm 26% dân số toàn cầu và 43% dân số ở các nước chậm phát triển Vì vậy kiểm soát tiến trình hướng tới kết thúc bệnh lao trên toàn cầu, cầnphải có ước tính sát tỷ lệ mới mắc và tử vong ở trẻ em.

1.2.1 Tỷ lệ mới mắc lao ở trẻ em

Năm 2011, WHO đưa ra ước tính đầu tiên cho lao trẻ em toàn cầu(<15 tuổi) với số trường hợp mới mắc là 490 nghìn, ngang bằng với tỷ lệ mớimắc của người lớn Ước tính sớm hơn là 663,990 trường hợp (1990), và1,039,000 trường hợp (2000) Năm 2014 - 2015, với các phương pháp khácnhau, các ước tính mới cho lao mới mắc ở trẻ em xác định từ 850 nghìn- 1triệu trường hợp Năm 2014 ước tính có 51,4% của tổng số trẻ bị lao ở nhómtuổi dưới 5 tuổi

1.2.2 Lao kháng thuốc ở trẻ em

Đến tận năm 2014, không có ước tính nào về gánh nặng toàn cầu của laokháng thuốc ở trẻ em Một nghiên cứu tổng hợp cho thấy trước ngày 12 / 01năm 2012 có 97 báo cáo gồm 8,382 trẻ nhạy cảm với Isoniazid và Rifampicin

H, R); 348 trẻ kháng đa thuốc (kháng với H và R) Trong năm 2012, các tácgiả báo cáo từ WHO cho thấy từ năm 1994 - 2011 đã phát hiện thấy 456 trẻkháng đa thuốc (MDR) trong tổng số 6,070 trẻ được làm test (MDR) Năm

2014, WHO có ước tính đầu tiên cho lao (MDR) ở trẻ em với tỷ lệ là 3,2%trong lao mới mắc Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chung cho lao (MDR) ởtrẻ em toàn cầu là 12,1%, tương đương với 121 nghìn trường hợp

1.2.3 Lao và HIV ở trẻ em

Mặc dù biết là nhiễm HIV góp phần rất quan trọng trong nguy cơ mắclao nhưng chưa có ước tính tin cậy cho tỷ lệ mắc lao/HIV ở trẻ em Dodd P.J

và cộng sự ước tính có 5% số lao mới mắc xảy ra trên trẻ em nhiễm HIV ở 22nước có tỷ lệ bệnh lao cao, tương đương với 32,500 trẻ nhiễm HIV phát triểnthành lao hoạt động năm 2010 và từ 40 - 50 nghìn vào năm 2014

1.2.4 Tử vong ở lao trẻ em

Toàn cầu ước tính có 6,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tất cả cácnguyên nhân vào năm 2013 Ước tính của WHO cho thấy có 136 nghìn trẻdưới 15 tuổi tử vong do lao năm 2014; 140 nghìn năm 2015, trong đó có 50%

là trẻ < 5 tuổi Bệnh lao được xếp vào một trong 9 nguyên nhân gây tử vongcao nhất ở trẻ độ tuổi từ 1- 59 tháng, ở vị trí số 6 trước viêm màng não, AIDS

và sởi

Nguyên nhân là do bệnh lao ở trẻ < 5 tuổi không được chẩn đoán, điềutrị và ngăn chặn tử vong Lao trẻ em đang bị chẩn đoán nhầm với bệnh khác,bệnh lao cũng là bệnh nền, nguyên nhân tử vong không được chẩn đoán, chẩnđoán sang bệnh khác, điển hình là viêm phổi Một nguyên nhân chính gây tửvong ở lao trẻ em là lao màng não , và ngày nay sự thành công của vacxinphòng phế cầu, lao màng não ở trẻ em trở lên là nguyên nhân thịnh hành nhấttrong viêm màng não do vi khuẩn Hiện nay các nghiên cứu phát hiện thấy19,3% trẻ bị lao màng não sẽ tử vong và 53,9% trẻ sống sót sẽ bị di chứngthần kinh

1.2.5 Lao tiềm ẩn

Một biện pháp quan trọng để ngăn chặn tỷ lệ mắc và tử vong bởi lao làqua phát hiện trường hợp lao hoạt động để xác định các trường hợp có thểnhiễm trùng lao tiềm tàng ở trẻ em và từ đó có chỉ định điều trị dự phòng Tuynhiên cần có một ước tính sát có bao nhiêu trẻ bị lao tiềm ẩn ở nơi mà trẻsống vì thế mà có thể tăng hiệu quả phát hiện các trường hợp lao hoạt động

Houben và cộng sự ước tính có khoảng 67 triệu trẻ dưới 15 tuổi bị nhiễmlao vào năm 2014, và năm 2016 là 97 triệu , ; trong đó chủ yếu là trẻ ở khuvực Đông Nam Á (27 triệu), Châu Phi (20,9 triệu) Yuen C.M và cộng sự ướctính có khoảng 7,48 triệu trẻ sống cùng với người lớn được chẩn đoán laophổi, trong đó 2,41 triệu trẻ dưới 5 tuổi, 660 nghìn trẻ đã có bệnh lao và239nghìn trẻ dưới 5 tuổi

1.3 Ước tính gánh nặng bệnh tật lao trẻ em ở Việt Nam

Việt Nam, một trong 14 nước có gánh nặng bệnh tật do lao cao, ước tính

tỷ lệ lao mới mắc hàng năm ở Việt nam khoảng 130 nghìn trường hợp Trẻ

em Việt Nam chiếm khoảng 36% dân số, trong đó độ tuổi dưới 5 tuổi chiếmkhoảng 21% Một ước tính tỷ lệ hiện nhiễm lao ở trẻ em (6-14 tuổi) năm

2013 được ghi nhận ở 23,160 trẻ em, có 21,487 (92,8%) được làm test và đọc,phân tích Sử dụng điểm cut-off 10mm, ước tính tỷ lệ dương tính là (16,7%)

và nhiễm lao chung cho mọi lứa tuổi ở trẻ em Việt Nam được ước tính hàngnăm là (1,7%), tương đương với 351 nghìn trẻ Tỷ lệ nhiễm ở thành thị caohơn ở nông thôn và các vùng hẻo lánh, tỷ lệ nhiễm tăng lên theo độ tuổi Có

sự tương quan giữa tỷ lệ mới mắc và nhiễm lao rõ Trẻ có người trong giađình bị lao có test dương tính cao hơn 1,6 lần so với nhóm còn lại

Số trường hợp lao mới mắc ở trẻ em Việt nam chiếm khoảng 10% tổng

số lao mới mắc ở mọi lứa tuổi, tương đương với 13 nghìn trẻ Hàng năm trêntoàn quốc theo báo cáo của CTCLQG số phát hiện được còn rất thấp so với số

dự báo mới mắc ở trẻ em (khoảng 3% của tổng số dự báo)

Mặc dù đã có gợi ý gánh nặng bệnh tật của bệnh lao trẻ em ở Việt Nam

là cao, đã có một vài nghiên cứu ở nước ta về lao trẻ em, nhưng khía cạnh lâmsàng và hiệu quả điều trị lao trẻ em vẫn chưa rõ ràng Xác nhận vi khuẩn họccủa lao trẻ em ở Việt Nam là thấp, dựa vào lâm sàng để trực tiếp chẩn đoán,điều trị trong đại đa số các trường hợp mắc lao ở trẻ em

1.4 Sự khác biệt trong đáp ứng miễn dịch bệnh lao ở trẻ em

Sau khi nhiễm lao, trẻ em không chỉ có nguy cơ cao tiến triển thành bệnhlao tại phổi mà còn có nguy cơ mắc bệnh lao ngoài phổi và tử vong Nhữngtrẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao Bên cạnh các yếu tố nguy cơbao gồm di truyền, độc tính vi khuẩn và các bệnh nền làm suy yếu khả năngmiễn dịch (như suy dinh dưỡng và nhiễm HIV), tỷ lệ tiến triển thành bệnh lao

ở trẻ nhỏ là rất lớn, phản ánh sự non kém của đáp ứng miễn dịch

Đại thực bào phế nang là hàng rào đầu tiên trong đáp ứng miễn dịch tựnhiên với lao và đóng vai trò quyết định trong sự khuyếch đại đáp ứng miễndịch với nhiễm lao Các nghiên cứu cho thấy có sự giảm mức độ diệt vi khuẩnlao và giảm sự huy động các Monocyte tại vị trí nhiễm lao ở trẻ nhỏ so vớingười lớn Bởi sự non ớt của hàng rào bảo vệ tự nhiên ở phổi của trẻ nhỏ nên

vi khuẩn lao áp đảo hệ thống miễn dịch ở đây trước khi cơ thể có đáp ứngmiễn dịch đặc hiệu

Một số nghiên cứu cho thấy các tế bào trình diện kháng nguyên ở trẻdưới 1 tháng tuổi thiếu khả năng cung cấp các tín hiệu phân cực của Th1 tới các

tế bào T Khả năng tạo ra Interleukin -12, một mấu chốt tạo cytokine, cũng chậmtrưởng thành ở trẻ em IL-12 là mấu chốt cho các giai đoạn phân cực của Th1.Các tế bào CD 4 ở trẻ dưới 1 tháng tuổi thiếu khả năng kích thích Th1, giảmhoạt hóa gene IFN-γ Những hiện tượng đó nhìn chung làm suy yếu đáp ứngmiễn dịch trung gian tế bào ở trẻ dưới 1 tháng và trẻ nhỏ

1.5 Lâm sàng lao trẻ em

Ở trẻ dưới 1 tuổi lao thường dẫn đến sự đe dọa tính mạng hơn là ở trẻlớn và người lớn, điển hình khi trực khuẩn lao lan truyền gây bệnh nhiều cơquan (lao toàn thể) và lao màng não Tỷ lệ mắc lao trẻ em cao nhất là ở trẻ emdưới 5 tuổi và trẻ trên 10 tuổi

Trực khuẩn lao lây truyền qua các giọt hô hấp nhỏ từ những bệnh nhân

bị lao phổi bài xuất ra như ho, hắt hơi, nói chuyện, ca hát Thời kỳ ủ bệnhthường từ 2-12 tuần, là thời gian giữa nhiễm lao và phát hiện thấy một tổnthương ban đầu hoặc test Mantoux dương tính Trong 4 năm đầu sau nhiễmlao, HIV và các bệnh gây suy giảm hệ thống miễn dịch là những yếu tố nguy

cơ làm nhiễm lao trở thành bệnh lao Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ

và liên quan đến hiệu quả điều trị kém

Đầu tiên, quan trọng là xác định xem trẻ bị nhiễm lao tiềm ẩn hay bệnh

lao thực sự Trẻ em bị nhiễm lao tiềm ẩn thường không có triệu chứng của bệnh, không truyền bệnh và vi khuẩn lao không phát triển (trạng thái ngủ) Nếu vi khuẩn lao hoạt hóa, nhân lên và vượt qua đáp ứng miễn dịch, trẻ em có thể chuyển từ lao tiềm ẩn sang bệnh lao Sự chuyển sang bệnh lao thường xuyên, nhanh hơn (trong vài tuần) rất hay gặp ở trẻ em

Lao có thể gây bệnh ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể, nhưng sốt là triệuchứng toàn thân hay gặp nhất Các triệu chứng khác của bệnh lao là hậu quảcủa việc vi khuẩn lao hoạt động, nhân lên, phá hủy các mô cơ thể Theo WHOcác triệu chứng hay gặp nhất ở lao trẻ em là ho mạn tính (được xác định khi

ho thường xuyên, không cải thiện trên 14 ngày có hoặc không có khò khè);sốt kéo dài (khi nhiệt độ cơ thể >38°C liên tiếp >14 ngày); kèm theo sút cânhoặc chậm lớn, ốm yếu, chậm chạp, giảm hoạt động, ra mồ hôi trộm và cóthể có các dấu hiệu màng não (nôn, đau đầu, gáy cứng ), rối loạn tri giác, liệtkhu trú nếu có lao thần kinh trung ương

Các xét nghiệm huyết học thường thấy tăng số lượng bạch cầu lymphomáu ngoại vi và thiếu máu; một số thể lao thần kinh có biến loạn dịch não tuỷ vàhình ảnh tổn thương não - màng não qua phim CT/ MRI, có thể rối loạn về điệngiải, đặc biệt là giảm Ion Na, gây nên do hội chứng rối loạn bài tiết hóc môn lợiniệu (SIADH) hoặc hội chứng mất muối não (CSWS) cũng có thể gặp

Khi bệnh lao đã được chẩn đoán xác định, phải tìm xem lao tổn thương

cơ quan nào, một hay hơn một cơ quan, lao tại phổi hay lao ngoài phổi Laophổi bắt nguồn từ ngoại sinh hay tái hoạt động từ lao tiềm ẩn nội sinh Bệnh ởnhu mô phổi và lao hạch trong lồng ngực là hay gặp nhất của lao trẻ em, chiếm từ60-80% tổng các trường hợp Phần lớn trẻ em nhiễm trực khuẩn lao tại phổikhông có triệu chứng trong vài tuần đầu, không thấy bất thường trên hình ảnhX.quang thường quy; đôi khi có thể thấy viêm định khu ban đầu với thâm nhiễmkhông đặc hiệu - chỉ có thể phát hiện trên phim CT- scanner phổi Sau nhiều ngày,trực khuẩn lao lan tới tổ chức hạch, gây sưng hạch mà không tương xứng với ổ lao

ở nhu mô Lúc này ở trẻ lớn vẫn có tới 80-90% các trường hợp là không có triệuchứng, trong khi ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi lại thường có triệu chứng và bất thường tới

40 - 50% ở phim X.quang phổi quy ước hoặc CT- scanner ngực

Các triệu chứng ban đầu thường nhẹ, gồm sốt ở mức độ thấp và ho Hothường không có đờm, và đôi khi có khó thở nhẹ - khò khè và suy hô hấp ở trẻdưới 1 tuổi Các dấu hiệu xác định chẩn đoán bằng X.quang và CT thườngkhông rõ Sưng hạch rốn phổi và trung thất chiếm ưu thế mặc dù không thườngxuyên quan sát thấy ở phim thường quy Bất cứ thùy phổi nào đều có thể gặp tổnthương do lao, và 25% các trường hợp là ở nhiều thùy Trong lao sơ nhiễm,thường thấy thâm nhiễm ở thùy giữa hoặc thùy dưới kèm theo sưng hạch rốnphổi cùng bên, có thể gây xẹp phổi do đè ép khi hạch lympho to quá mức

Lao nội sinh phát triển từ lao tiềm ẩn thường tái hoạt động gây các bấtthường ở các thùy cao của một hoặc hai bên phổi; tổn thương dạng hang, xẹpphổi do hạch phế quản chèn ép hoặc hình ảnh đông đặc thùy/ phân thùy phổi.Phản ứng màng phổi cục bộ, hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp và khi cócác dấu hiệu tắc nghẽn là biểu hiện của lao nội phế quản Hình ảnhX.quang/CT ngực phát hiện từ bình thường đến các bất thường khác nhau

gồm: sưng hạch rốn phổi, trung thất, hạch dưới carina, xẹp phổi hoặc thâmnhiễm thùy, tràn dịch màng phổi, tổn thương hang, hoặc các nốt kê

Lao ngoài phổi chẩn đoán phức tạp hơn lao phổi vì ít gặp và các biểuhiện ban đầu kín đáo hơn Lao ngoài phổi ít lan tràn tới vị trí khác, tuy nhiên

vi khuẩn lao có thể hủy hoại tổ chức tại vị trí bị lao lớn hơn và các thủ thuậtxâm nhập đòi hỏi thường xuyên để chẩn đoán Mặc dù không hay gặp nhưngkhi có một số triệu chứng gợi ý nhiều cho lao ngoài phổi, đòi hỏi phải pháthiện hơn nữa ở những trẻ có sưng đau xương khớp, sưng hạch cổ với dò hạch,viêm màng não, tràn dịch màng phổi không đáp ứng với kháng sinh thôngthường, tràn dịch màng tim, khối u ở bụng, cổ chướng và các dấu hiệu tăngmẫn cảm với Tuberculin (như nốt ban đỏ, viêm kết mạc) Lao hạch cũng haygặp ở trẻ em, thường là hạch trên xương đòn, hạch cổ, biểu hiện sưng, ít đau

và chắc; thường thứ phát sau sự lan tràn từ ổ lao ở phổi ,

Lao hệ thần kinh trung ương khá thường gặp ở trẻ em và thứ phát sau sựlan tràn bệnh theo đường máu; hầu hết là lao màng não, đầu tiên là vùng nềnnão Biểu hiện lâm sàng phong phú, có thể từ một đau đầu không rõ ràng vớikhông có các dấu hiệu điển hình của viêm màng não như cổ cứng đến các dấuhiệu điển hình, thậm chí hôn mê, liệt nửa người, và các dấu hiệu tăng áp lựcnội sọ Xét nghiệm dịch não tủy là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán laomàng não, với các thay đổi điển hình gồm nồng độ protein cao, tăng số lượnglymphocyte và đường thấp Nuôi cấy vi khuẩn lao từ DNT có thể dương tínhnhưng ở tỷ lệ thấp; xét nghiệm PCR cho độ nhạy cao hơn đáng kể Chụp CT

sọ não nên chỉ định trước khi hút dịch não tủy nếu khám có dấu hiệu thầnkinh cục bộ hoặc có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ não

Lao kê: Thường là lao toàn thể, xảy ra bởi hàng rào bảo vệ cơ thể khôngthể ngăn cản nhiễm trùng lao lan tràn Ở trẻ em bệnh cảnh lâm sàng thườngthay đổi, trẻ có thể biểu hiện sốt cao, mệt mỏi, chán ăn, sút cân và suy nhược

cơ thể, suy hô hấp, các nốt thay đổi trên X.quang ngực; gan, lách to Đây làthể bệnh hay gặp nhất ở trẻ em sau nhiễm lao, bởi hàng rào bảo vệ của trẻkhông thể ngăn cản trực khuẩn lao

Lao màng phổi: Biểu hiện đầu tiên như mủ màng phổi, hậu quả của lọt một

số lượng lớn khí, tổ chức sinh vật vào trong khoang màng phổi Thường bởi vỡmột hang hoặc ổ bệnh ở nhu mô phổi liền kề theo đường dò phế quản-màng phổi.Lao màng tim cũng biểu hiện như nhiễm trùng lao bình thường hoặc như viêmmàng tim mà gây đau, tràn dịch và cuối cùng ảnh hưởng đến huyết động

Lao xương khớp: Xấp xỉ 1% trẻ em nhỏ bị lao biểu hiện với đau từ cácxương khớp Các triệu chứng mơ hồ và thường không được chẩn đoán đếnkhi có biểu hiện rõ Lao cột sống dẫn đến phá hủy xương và xẹp các đốt sốnggây dị tật nếu chẩn đoán chậm trễ

Lao ổ bụng có thể liên quan đến bất cứ tổ chức nào trong ổ bụng cũng nhưmàng bụng Các vùng liên quan quyết định biểu hiện lâm sàng Trẻ thường cóbiểu hiện sốt, biếng ăn, sút cân, sưng hạch lympho và cổ chướng

Lao kháng thuốc: Triệu chứng lâm sàng của lao kháng thuốc ở trẻ emkhông khác biệt so với những trẻ bị lao nhạy cảm thuốc

1.6 Chẩn đoán lao và các thang điểm áp dụng cho việc chẩn đoán lao trẻ em

Chẩn đoán lao trẻ em cho đến hiện nay vẫn là một thách thức vì các triệuchứng lâm sàng, hình ảnh X.quang, CT-scanner thường thay đổi và khôngđiển hình, đặc biệt là trẻ em dưới 4 tuổi và trẻ nhiễm HIV Chẩn đoán xácđịnh khi tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao ở đờm, dịch dạ dày, và tại vị trí tổnthương bằng các phương pháp như soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy trên môitrường đặc, lỏng, các kỹ thuật sinh học phân tử như PCR, Gene-XpertMTB/RIF Tuy nhiên việc lấy đờm và các bệnh phẩm khác ở trẻ để thực hiệncác xét nghiệm cũng hết sức khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ Nhuộm soi đờmtrực tiếp tìm AFB và nuôi cấy có tỷ lệ dương tính thấp, các kỹ thuật sinh học

phân tử cũng có những giới hạn như độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng thựchiện của các cơ sở y tế

Chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn ở trẻ em là rất quan trọng bởi giảmnguy cơ tiến triển thành bệnh lao Xác định lao tiềm ẩn hiện nay thay đổitrong phạm vi riêng của mỗi trẻ, từ những trường hợp có biểu hiện rõ đếnnhững trường hợp đang trong giai đoạn ủ bệnh và không có triệu chứng lâmsàng Vì định nghĩa chính xác của lao tiềm ẩn hiện nay vẫn là một câu hỏi

mở cho y học Điều này giải thích tại sao không có tiêu chuẩn vàng cho cáctest chẩn đoán lao tiềm ẩn

Trước năm 2001, test Mantoux có giá trị cho phát hiện nhiễm lao Testđược sử dụng rộng rãi trên toàn cầu để chẩn đoán nhiễm lao và kể cả lao hoạtđộng, nhưng test có giới hạn: Dương tính giả ở những trẻ tiêm BCG, nhiễmtrực khuẩn lao không điển hình Bởi giới hạn đó, xét nghiệm sự giải phóngInterferon -gamma (IFN-γ) ở máu được phát triển Xét nghiệm có độ nhạytương đương thậm chí cao hơn test Mantoux (dương tính > 90% trẻ nhiễmlao), nhưng có độ đặc hiệu cao hơn Mantoux vì phát hiện sự có mặt của cácpeptit vi khuẩn lao như ESAT-6 and CFP-10, các peptit này không có ởvacxin BCG và các trực khuẩn lao không điển hình

Nuôi cấy phân lập trực khuẩn lao rất quan trọng cho chẩn đoán xác địnhlao hoạt động và lao kháng thuốc Ở trẻ em, chẩn đoán vi sinh được thực hiệnvào khoảng 20- 40% các trường hợp vì bản chất vi khuẩn lao trong tổnthương ít Lấy các mẫu bệnh phẩm ở trẻ em cũng rất khó khăn, đặc biệt là trẻnhỏ, không thể khạc đầy đủ đờm Lấy dịch dạ dày xét nghiệm được thực hiệnqua 2-3 ngày liên tiếp sau khi trẻ thức, trước bữa ăn hoặc uống được hướngdẫn cho chẩn đoán lao trẻ em Jiménez R.M và cộng sự thực hiện một nghiêncứu tiến cứu ở 22 trẻ em nghi ngờ bị lao phổi nằm viện để đánh giá sự an toàn

và hiệu quả chẩn đoán từ đờm và dịch dạ dày trên 3 ngày liên tiếp Tất cả cácmẫu được soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy và PCR Phát hiện thấy vi khuẩnlao từ dịch dạ dày và đờm là 47,1% và 41,2% các mẫu theo thứ tự Nghiêncứu gợi ý xét nghiệm đờm an toàn và phát hiện thấy vi khuẩn lao tươngđương với dịch dạ dày ở trẻ em

Chính vì những khó khăn trong chẩn đoán xác định ở lao trẻ em, từnhiều thập kỷ trước các tác giả đã nghiên cứu xây dựng thang điểm để chẩnđoán lao trẻ em dựa vào tiền sử tiếp xúc với người lớn bị lao phổi, đặc điểmlâm sàng, test Mantoux và các phát hiện trên X.quang/CT- scanner cũng đượcđánh giá

Thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em: Thang điểm này

ra đời 1996 do Keith Edwards giảng viên trường đại học Papua Niughim xâydựng để chẩn đoán lao trẻ em Thang điểm này qua quá trình áp dụng đã đượcchỉnh sửa nhiều lần cho phù hợp, được WHO công nhận và khuyến cáo sửdụng Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn: Tiền sử, lâm sàng, test Mantoux,hình ảnh X.quang/CT vẫn được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và cho rằng

nó rút ngắn thời gian chẩn đoán, dễ thực hiện và có giá trị không kém cácphương pháp chuẩn như nuôi cấy, soi kính, PCR và các test huyết thanh ,

Có nhiều thang điểm được nghiên cứu như thang điểm của Stegen và cộng sự (1969), thang điểm của Nair and Philip (1981) vv… Các thang điểm

khác nhau nói lên tầm quan trọng khác nhau của các chỉ số trong thang điểm.Mặc dù giá trị của các thang điểm còn có giới hạn bởi thiếu tiêu chuẩn vàng,nhưng thực tế các thang điểm đó đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩnđoán lao trẻ em, thang điểm của Keith Edwards đã được xác nhận và ủng hộcủa WHO, khuyến cáo sử dụng ở Chương trình chống lao quốc gia của cácnước với độ nhạy và độ đặc hiệu (91%, 88%) theo Narayan S và cộng sự năm

2003, (84,9%; 78%) theo Sarkar S và cộng sự năm 2009 Koura H và cộng sựnghiên cứu giá trị của thang điểm Keith Edwards có sửa đổi chỉ số cân nặngtính theo chiều cao với độ nhạy (93,3%), độ đặc hiệu (95,0%) Một thangđiểm khác trước đó của Toledo A (1979) cũng được các nghiên cứu gần đâyđánh giá với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, tuy nhiên thang điểm này có quánhiều các chỉ số, khó áp dụng

Bảng 1.1 Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em:

Điểm

Thời gian mắc bệnh < 2 tuần 2–4 tuần - > 4 tuần

-Dinh dưỡng (cân nặng theo

-Dinh dưỡng không cải thiện

-Tổng điểm ≥ 7 điểm- chấn đoán lao.

- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi khởi bệnh đến thời điểm bệnh nhân vào viện

- Dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi): Theo biểu đồ tăng trưởng của WHO năm 2007

- Tiền sử lao gia đình: Những người sống cùng nhà với trẻ như: Ông, bà,

bố, mẹ, những người thân trong gia đình đã điều trị lao trong vòng 1 năm trở lại

- Test Tuberculin: Xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin của cơ thể

đã bị nhiễm lao hay mắc lao có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩnđoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cụcphản ứng với Tuberculin)

- Hạch sưng có/ hoặc không có dò hạch: Thường gặp hạch ngoại biên vùng cơ ức đòn chũm, nách…

Lâm sàng: Lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch

dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, dò mủmạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ,điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác

Chẩn đoán: Chọc hút hạch làm tiêu bản chẩn đoán tế bào học hoặc

nhuộm soi tìm AFB hoặc sinh thiết hạch (mô bệnh học) cho chẩn đoán xácđịnh qua tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên hoặc nang lao

- Sốt không rõ nguyên nhân: Lao, bệnh nhân thường sốt nhẹ hoặc trungbình nhưng cũng có thể sốt cao về chiều, dai dẳng và không đáp ứng vớithuốc điều trị thông thường

- Dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần: Bệnh lao trẻ thường có sốt vàsụt cân nếu không được điều trị đặc hiệu không thể cải thiện và kiểm soátđược cân nặng của bệnh nhân

- Biến dạng cột sống, Sưng đau xương khớp hoặc có ổ dò: Tùy theo cơquan và vị trí bị lao nếu ở xương, khớp thường có hiện tượng tiêu xương làmbiến dạng xương và tạo ổ áp xe lạnh vị trí thường gặp cột sống, khớp háng

Lâm sàng: Đau lưng, gù lưng, đau rễ thần kinh, ổ áp xe lạnh cơ thắt

lưng, cơ đái chậu muộn có thể có dấu hiệu ép tuỷ, liệt Hình ảnh Xquang cột

sống thẳng nghiêng điển hình cho thấy tổn thương 2 đốt sống, hẹp khe khớp,muộn hơn thấy tổn thương “hình chêm” Chụp cộng hưởng từ cột sống chophép thấy rõ hơn bản chất tổn thương và định hướng các can thiệp phẫu thuậtnếu cần thiết Nếu có ổ áp xe lạnh, việc xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ

lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào…

- Dịch màng bụng không sõ nguyên nhân: Gặp trong lao ngoài phổi như:Lao các màng, các tạng trong ổ bụng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng(gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ”giai đoạn muộn…) Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng Có thể

có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột Đôi khi còn thấy

có hiện tượng dò thành bụng, bàng quang

- Thay đổi tri giác hoặc DNT bất thường: Lao thần kinh trung ương.Thường biểu hiện bệnh cảnh viêm màng não mạn tính khởi phát bằng đau đầutăng dần và rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấuhiệu Kernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấuhiệu thần kinh khu trú Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới

(liệt cứng hoặc liệt mềm).

Chẩn đoán: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ.

Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi hơi vẩn đục.Bạch cầu tăng thường ít hơn 500 TB / mm3 và bạch cầu lympho chiếm ưu thế.Xét nghiệm sinh hoá thường cho thấy protein tăng và đường giảm Xétnghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp,nên làm phương pháp lắng cặn hoặc ly tâm với số lượng lớn dịch não tuỷ(VD: 10 ml) Ở các nơi có điều kiện cần làm phương pháp nhân gien (PCR)

để tìm AFB, hình ảnh bất thường trên phim chụp CT- MRI…

1.7 Hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của CTCLQG Việt nam

Trong hướng dẫn mới nhất của CTCLQG, việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ

em chủ yếu dựa vào ba yếu tố: (1) tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1năm, (2) các dấu hiệu lâm sàng nghi lao và (3) tổn thương nghi lao trên phimX.quang Trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên có thể chẩn đoán và cho điều trịlao để phòng mắc lao tiến triển khi trẻ lớn

Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao: Khi trẻ em có một trongcác yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao, khi có triệu chứng lâm sàng nghilao: Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao; Trẻ em dưới 5 tuổi; Trẻ emnhiễm HIV; Trẻ em suy dinh dưỡng nặng; Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khimắc sởi

Các phương pháp chẩn đoán:

Khai thác tiền sử: Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sốngcùng nhà với người mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại là một trong 3yếu tố quan trọng chẩn đoán lao Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao:Sút cân hoặc không tăng cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễmđường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ ) và các triệu chứng khác tùy theo

cơ quan bị lao

Khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Cân trẻ và hỏi tuổi đểđối chiếu trên biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡngkhông Trẻ mắc lao có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng Triệuchứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ, các triệuchứng này không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày(không điều trị bằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhómFluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp Khám thực thể

cơ quan nghi bị lao: Phổi, màng não, hạch, xương khớp Nghe phổi: Có thểthấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi chỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy

Xét nghiệm vi khuẩn: Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khinào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Gene -XpertMTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện) Kết quả xét nghiệm vikhuẩn lao thường là âm tính Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em khôngnhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn

Chụp X.quang: Cần chụp X.quang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi,xương khớp, cột sống, Các tổn thương nghi lao trên X.quang ở trẻ em có tiền

sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao cógiá trị để chẩn đoán lao Những hình ảnh bất thường trên phim X.quang lồngngực thường quy (thẳng và nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em: Hạch bạchhuyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “Phứchợp nguyên thủy” trên X.quang ngực Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi Cáchạt kê ở nhu mô phổi Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn) Tràn dịch màngphổi hoặc màng tim có xu hướng gặp ở trẻ lớn Viêm rãnh liên thùy phổi Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em: Hút dịch dạ dày ởtrẻ nhỏ Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%) Chẩn đoánhình ảnh: CT, MRI, siêu âm Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao nhưhạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tủy sống lấy dịch xét nghiệm sinh hóa, tế bào,

tổ chức học và vi khuẩn học Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnhphẩm xét nghiệm

Xét nghiệm HIV: Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xétnghiệm HIV

Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em: Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở

trẻ em: (1) Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại (2)Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường) (3)Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao Chẩn đoán lao phổi khi trẻ

có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên

Hình 2.1 Các phương pháp chẩn đoán lao hiện nay

Hình 2.2 Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF

Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em: Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao

ngoài phổi ở trẻ em: (1) Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.(2) Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao) (3) Dấuhiệu nghi lao trên phim chụp X.quang tùy theo bộ phận bị lao (cầnchụp cả X.quang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổirất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi) Quyết định chẩn đoán laongoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên

1.8 Điều trị lao trẻ em

Mục đích của điều trị lao trẻ em không những giúp cho điều trị khỏibệnh, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế sự lây truyền bệnh trong cộng đồng, mà còngóp phần cho củng cố chẩn đoán lao trẻ em qua đánh giá đáp ứng với điều trịthuốc chống lao vì đại đa số các trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán không

là 2 thuốc chống lao hàng 1 diệt khuẩn mạnh nhất Chúng tiêu diệt vi khuẩn

và giảm nhanh số lượng vi khuẩn tại tổn thương, dẫn đến cải thiện lâm sàngtốt (R) và Pyrazinamide (Z) là những thuốc diệt khuẩn, tiêu diệt triệt để các

vi khuẩn lao sinh sản chậm (Tiệt khuẩn) Phối hợp các thuốc diệt khuẩn vàtiệt khuẩn, và thêm một thuốc thứ tư như Ethambutol (E) hoặc Streptomycin(S) hỗ trợ chống lại sự hình thành kháng thuốc của vi khuẩn lao Bởi vì nguy

cơ cao lao toàn thể ở trẻ em dưới 4 tuổi, điều trị nên bắt đầu sớm khi chẩnđoán lao nghi ngờ Đối với lao tiềm ẩn, (H) sử dụng hàng ngày trong 6-9tháng hoặc (R) trong 4 tháng trong điều trị dự phòng được khuyến cáo

Các phác đồ được CTCLQG Việt nam hướng dẫn bao gồm: Phác đồ IB:

2RHZE/4RH: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùnghàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc dùng hàngngày Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị laobao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màngtim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: Giai đoạn tấn công kéo dài 2tháng, gồm 4 loại thuốc (H, R, Z, E) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéodài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là (R, H) dùng hàng ngày Chỉ định: Lao màngnão và lao xương khớp trẻ em Điều trị lao màng não có thể sử dụngcorticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùngStreptomycin trong giai đoạn tấn công Liều lượng các thuốc chống lao theohướng dẫn của CTCLQG

1.9 Một số nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng lao trẻ em

Một nghiên cứu tại miền bắc Việt Nam (2014) ở 103 trẻ bị lao, tuổi trungbình 5 tuổi; 20% < 2 tuổi; 47% < 5 tuổi; 44% nữ; 99% dân tộc kinh so với85,7% bởi báo cáo quốc gia, nằm tại Nhi trung ương 44%; 27% ở Hà Nội;88% tiêm BCG; 27% không tiếp xúc với nguồn lây lao và 38% bị suy dinhdưỡng Lao trong lồng ngực: 62%, ngoài lồng ngực: 52%, cả trong và ngoàilồng ngực: 19%, và không xác định vị trí: 5% Hầu hết lao ngoài lồng ngực làlao hạch ngoại vi, và trẻ dưới 5 tuổi hay gặp lao kê hoặc lao cả trong và ngoàilồng ngực Sốt và chậm phát triển là triệu chứng hay gặp nhất ở tất cả các trẻ(65% và 56%, theo thứ tự), 66% số lao trong lồng ngực có ho và 92% số laomàng não biểu hiện tổn thương thần kinh nặng AFB và nuôi cấy dương tính18% và 21%, mô bệnh dương tính 88%

Một nghiên cứu về lâm sàng lao trẻ em (2011) ở Nepal cho thấy tỷ lệhiện mắc lao là 1,5% Lao phổi hay gặp nhất (53,7%) cao hơn lao ngoài phổi

(46,3%) Sẹo BCG có 48,8% Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: 36,6% và testMantoux dương tính: 39,0% Triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho(63,4%) và sút cân (41,5%) Chẩn đoán xác định dựa vào vi sinh và mô bệnh là14,6% Nghiên cứu sử dụng tiền sử và lâm sàng để chẩn đoán lao trẻ em

Cũng một nghiên cứu ở Nepal (2010) cho thấy khoảng 17,2% (162/941)

số bệnh nhân lao là trẻ em Triệu chứng hay gặp là ho, sốt và sưng hạchlympho Lao phổi chiếm 46,3% (75/162), tiếp đến là lao ngoài phổi 41,4%(67/162); lao toàn thể 7,4% (12/162) Phân bố giới tính giống nhau Lao phổihay gặp ở độ tuổi trẻ hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê Lao ngoài phổi chủyếu gặp lao hạch 56,7% (38/67), lao ổ bụng 9,12% Từ 5 phát hiện chính làtest Mantoux, BCG, X.quang/CT ngực, tốc độ lắng máu và chọc hút bằng kimnhỏ hoặc sinh thiết để chẩn đoán lao

Khemiri M và cộng sự (2009) nghiên cứu 30 trẻ ở Pháp bị lao, 18 nữ, 12nam Tuổi trung bình 8,6 tuổi (3 tháng-14 tuổi) Tất cả trẻ đã được tiêmvacxin BCG 13 trẻ có tiền sử gia đình bị lao Test Mantoux (+) 15 trẻ Chẩnđoán được thực hiện trung bình trong 44 ngày Lao phổi 5 trẻ, lao ngoài phổi

25 trẻ 4 trẻ có lao từ 3 cơ quan trở lên Lao kê và lao màng não ở 7 trẻ

Shrestha S và cộng sự (2010) nghiên cứu 60 trẻ có biểu hiện lâm sàng và

bằng chứng xét nghiệm về lao Lao ngoài phổi hay hặp hơn lao phổi (78,3%) sovới (21,6%) Không tiêm BCG (13,33%) và không tiêm BCG liên quan đến laotoàn thể (p<0.05) Hầu hết trẻ có sốt (65 %), ho (46,67 %) và chướng bụng(36,67%) Gan to (45%), cổ chướng (33,33%), sưng hạch (23,33 %) và lách to(11,67 %) Suy dinh dưỡng (33,3%), trẻ suy dinh dưỡng nặng hơn liên quan đếnlao toàn thể (p<0.001) Test Mantoux (+) (48,3%) AFB (+) (8,33%)

Nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở lao phổi trẻ em

và người lớn cho thấy: Nhu mô thay đổi chỉ ra gồm đông đặc, các nốt, lao kê,hang, giãn phế quản xơ và chiếm 60% ở trẻ em, 71% trẻ 13-16 tuổi và 76,9%

ở người lớn Nhưng thay đổi đó thường xuyên gặp ở thùy trên bên phải ở tất

cả các nhóm tuổi Không có sự khác biệt có ý nghĩa ngoại trừ nốt ở các nhómtuổi Nốt trung tâm tiểu thùy ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi Tràn dịch màng phổigăp ở (18,42%), tràn dịch màng tim (5,3%) Không có sự khác biệt về khuvực các màng giữa trẻ em và người lớn Hạch trung thất thấy ở 70% trẻ em,76% trẻ 13-17 tuổi và 76,9% ở người lớn, hạch cạnh khí quản hay gặp nhất.Tính chất hạch giống nhau giữa các nhóm tuổi ngoại trừ hạch dính thành từngnhóm hay gặp ở trẻ em

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ trẻ em được chẩn đoán mắc lao, điều trị tại Bệnh viện Nhi Trungương và Bệnh viện phổi Trung ương từ 1/1/2016- 30/7/2017 Độ tuổi từ trên sơsinh – dưới 16 tuổi

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2016 đến tháng 7/2017

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi

Trung ương

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Trẻ được chẩn đoán mắc bệnh lao dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau:

- Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm bằngmột trong các xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Gene –XpertMTB/RIF, PCR ,, hoặc

- Tế bào học hoặc mô bệnh chẩn đoán lao, đáp ứng với kháng sinh chốnglao ,, hoặc

- Không có 2 tiêu chuẩn trên, nhưng được loại trừ các bệnh khác, có tiền sử tiếpxúc với nguồn lây, nghi ngờ lao, điều trị đáp ứng với kháng sinh chống lao ,

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Cha mẹ, người giám hộ của trẻ từ chối tham gia nghiên cứu, trẻ trong

độ tuổi sơ sinh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, chọn mẫu không xác suất vớimột mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu: Toàn bộ trẻ mắc lao, trong khoảng thời gian từ 30/7/2017

1/1/2016-2.3 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng lao trẻ em

Học viên trực tiếp thực hiện khi trẻ vào viện Khai thác tiền sử, bệnh sửqua phỏng vấn trực tiếp đối với trẻ lớn hoặc cha mẹ trẻ, người nhà sống vớitrẻ bằng bộ câu hỏi mở được chuẩn bị trước, khám chi tiết, toàn diện từng trẻ.Kết quả được ghi nhận vào "Bệnh án nghiên cứu" được chuẩn bị trước theomột mẫu thống nhất

- Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình (theo tháng), phân bố các nhóm tuổi:

≤ 1 tuổi, trên 1 tuổi – 2 tuổi, trên 2 tuổi – 5 tuổi, trên 5 tuổi -12, > 12 tuổi.

Giới tính: nam, nữ Dân tộc: Kinh, dân tộc khác Nơi sống: Thành thị, nôngthôn, miền núi

- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ ở cùng với gia đình có người bị lao:Xác định là lao phổi AFB (+), hoặc chỉ nghe người nhà thông báo Thời giantiếp xúc: Trong vòng 1 năm, trên 1 năm Đối tượng trong gia đình bị lao: Ông

bà, bố mẹ, anh chị em, cô, dì, chú, bác lao phổi, lao ngoài phổi

- Tiền sử tiêm phòng vacxin BCG: Có tiêm, không tiêm, kiểm tra sẹoBCG Con thứ mấy trong gia đình, đẻ thường, mổ đẻ, cân nặng lúc sinh (<2,5kg, từ 2,5-3kg, > 3kg), dị tật bẩm sinh Tiền sử phát triển tâm thần vậnđộng, nhiễm HIV, mắc các bệnh về đường hô hấp và các bệnh khác Tiền sửdinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần, suy dinh dưỡng, mức độ suy dinhdưỡng (cân nặng theo tuổi: Từ 60-80%, < 60%)

- Thời gian khởi phát bệnh: Tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khiđược phát hiện, chẩn đoán (< 2 tuần, từ 2-4 tuần, > 4 tuần) Tính chất khởiphát: Cấp tính, bán cấp, âm thầm

- Triệu chứng toàn thân: Sốt (cao, vừa, nhẹ), sốt kéo dài (> 14 ngày)

Mệt mỏi, biếng/chán ăn, sút cân (sút > 5% cân nặng cơ thể so với lúc nặng

nhất trong vòng 3 tháng) , ra mồ hôi trộm (ra mồ hôi lúc ngủ) Kích thích,

quấy khóc, ý thức tỉnh táo, chậm chạp, lơ mơ, tăng trương lực cơ, co giật, li

bì, hôn mê, bất tỉnh…

- Triệu chứng cơ năng: Ho, khò khè, ho khan, khạc đờm, ho ra máu, hokéo dài (ho thường xuyên > 2 tuần) Khó thở, suy hô hấp, đau ngực, đau đầu,đau bụng, buồn nôn, nôn, co giật, đau xương khớp, đau hạch, đái buốt, đáimáu

- Triệu chứng thực thể: Các ran ở phổi, hội chứng 3 giảm, sưng, dò hạch,sưng, dò xương khớp, biến dạng cột sống, gù vẹo cột sống, áp xe lạnh cạnhcột sống Thóp phồng, cổ cứng (trẻ nhỏ cổ mềm), Kerning, vạch màng não,liệt nửa người, liệt thần kinh khu trú, hội chứng tăng áp lực nội sọ U ở bụng,chướng bụng, cổ chướng, sưng hạch ổ bụng, các bất thường khác

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

+ Nhuộm soi trực tiếp đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch các màng,dịch não tủy tìm AFB: Thực hiện tại khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

và Bệnh viện Phổi Trung ương, bệnh phẩm được thực hiện ở tất cả trẻ vàonhập viện có triệu chứng nghi lao trên lâm sàng hoặc có tiền sử tiếp xúc vớinguồn lây lao, hoặc điều trị không đáp ứng với kháng sinh ngoài lao, xétnghiệm từ 1-3 mẫu tùy loại, dịch dạ dày, lấy dịch vào các buổi sáng sớm khitrẻ thức, trước khi ăn, uống lấy 3 mẫu vào 3 buổi sáng, xét nghiệm dịch phếquản, dịch các màng, dịch não tủy thực hiện khi có điều kiện lấy được bệnhphẩm Phương pháp nhuộm soi: Nhuộm Ziehl–Neelsen hoặc nhuộm soi

huỳnh quang Quy trình kỹ thuật nhuộm, đánh giá kết quả theo hướng dẫn củaCTCLQG

+ Nuôi cấy vi khuẩn lao (cấy lỏng, đặc) thực hiện ở các bệnh phẩm trên.Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnh viện Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnhviện Phổi Trung ương Quy trình kỹ thuật nuôi cấy và đánh giá kết quả theohướng dẫn của CTCLQG

+ Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, Gene-xpert): Thực hiện một trong 2

kỹ thuật tùy điều kiện ở các bệnh phẩm trên Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnhviện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương Quy trình kỹ thuật vàđánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG ,

+ Chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học: Thực hiện ở những trẻ có sưnghạch/ có hoặc không có dò hạch; được chẩn đoán theo dõi lao hạch: Chọc húthạch bằng kim nhỏ làm tiêu bản chẩn đoán tế bào học hoặc nhuộm soi tìmAFB hoặc sinh thiết hạch (mô bệnh học) Nhận định kết quả Trên kính hiển viquang học, do bác sĩ giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học Chẩn đoán tế bào chỉ

có giá trị định hướng chẩn đoán bệnh lao

+ Sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh: Thực hiện ở những trẻ Laongoài phổi: Lao hạch, các màng, xương khớp… Quy trình kỹ thuật và đánhgiá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG Chẩn đoán mô bệnh dương tínhkhi tìm được cấu trúc nang lao Cấu trúc của một nang lao gồm có cácthành phần: Ở giữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh có các tế bào bánliên và các tế bào khổng lồ Langeshan, ngoài cùng là các Lympho bào và tổchức xơ bao bọc

+ Chụp X.quang phổi: Thực hiện ở tất cả các trẻ, trên máy X.quang kỹthuật số, đọc phim theo phương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩchẩn đoán hình ảnh) Mô tả các tổn thương thường gặp bao gồm: Nốt, thâmnhiễm, hang, xơ vôi hóa, đông đặc, sưng hạch, phức hợp nguyên thủy, tràndịch màng phổi

+ Chụp X.quang các vị trí khác: X.quang xương khớp phát hiện hẹp khekhớp, phá hủy xương, ổ áp xe lạnh… vvv

+ Chụp CT-scanner, MRI: Thực hiện ở những trẻ có tổn thương trênphim chụp XQ không rõ, hoặc nghi ngờ cần được xác định lại rõ hơn, trẻ lao

sơ nhiễm, lao màng não, lao xương- khớp, lao các cơ quan… đọc phim theophương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh) + Công thức máu ngoại vi, điện giải đồ: Thực hiện ở tất cả các trẻ, xétnghiệm bằng máy bán tự động, tự động, đọc kết quả theo quy định chung của

Bộ Y tế

+ Xét nghiệm sinh hóa, tế bào các dịch: Thực hiện ở dịch các màng, dịchnão tủy bao gồm: Màu sắc, định lượng tế bào (Đặc biệt tế bào lympho),protein, Glucose, phản ứng Rivalta, phát hiện các bất thường dựa vào tiêuchuẩn đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG

+ Đánh giá đáp ứng điều trị thông qua cải thiện lâm sàng, hình ảnhX.quang

2.3.3 Nghiên cứu thang điểm Keith Edward.

- Đánh giá bệnh nhân đã được chẩn đoán lao theo thang điểm KeithEdward

- Sử dụng các bảng thống kê, so sánh các điểm số theo thang điểm đểtìm giá trị điểm đáp ứng được yêu cầu về độ nhạy và độ đặc hiệu

- Cánh tính điểm được thực hiện theo bảng sau:

Bảng 2.1 Phân bố điểm theo thang điểm Keith Edward.

Thời gian mắc bệnh (tuần)

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám hiệu trường Đạihọc Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi và Bệnh viện Phổi Trung ương.

Các thông tin thu thập được chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu này chỉ nhằm tìm ra: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mộtthang điểm có giá trị giúp chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em, điều trị kịp thời,hạn chế tỷ lệ tử vong và di chứng

Cỡ mẫu phù hợp, được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân vàngười nhà bệnh nhân, chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn của Chương trìnhchống lao Quốc gia

2.6 Kỹ thuật khống chế sai số

Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Thống nhất cách tính điểm và chẩn đoán giữa các bác sĩ trong khoa.Chuẩn máy móc, người làm xét nghiệm, đo cân nặng, phân loại SDD Các xét nghiệm được thực hiện tại các phòng xét nghiệm đã đạt chuẩn tạibệnh viện nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

 Có bằng chứng vi khuẩn lao hoặc

 Tế bào học, mô bệnh chẩn đoán lao hoặc

 Được loại trừ các bệnh khác, điều trị đáp

ứng với kháng sinh chống lao

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Có 5 nhóm tuổi trong đó nhóm tuổi ≤ 1 tuổi chiếm tỷ lệ caonhất (30,0%), tiếp đến là nhóm > 2- 5 tuổi (22,2%), thấp nhất là nhóm > 12tuổi (11,1%)

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 54,6 ± 54,5tháng, thấp nhất là 01 tháng, cao nhất là 191 tháng (15 tuổi 11 tháng)

Biểu đồ 3.2 Phân chia giới tính ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn số bệnh nhân nữ(63,3% so với 36,7%)

Bảng 3.2 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Tổng số

n(%)

Nam(1) n(%)

*Khác: Lao hạch, lao thận, tiết niệu, lao ổ bụng

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các thể lao ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong các thể lao được phát hiện, lao phổi, màng phổi là chủyếu chiếm (48,9%), tiếp đến là lao màng não (20,0%), lao toàn thể (11,1%),lao vị trí khác ít gặp hơn

Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo vị trí bệnh

Thể lao Tổng số n(%) 0-5 tuổi(1) n(%) >5 tuổi(2) n(%) p1-2

Lao phổi, màng phổi 44(48,9) 28(49,1) 16(48,5) >0,05Lao màng não 18(20,0) 12(21,1) 6(18,2) > 0,05

*Khác: Lao hạch, lao thận, tiết niệu, lao ổ bụng

Nhận xét: Đa số các thể lao, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

2 nhóm tuổi: nhóm 0-5 tuổi và nhóm > 5 tuổi, ngoại trừ lao sơ nhiễm ở nhóm 0-5tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

Bảng 3.4 Phân bố giới tính theo vị trí bệnh

Lao xương khớp 5(5,5) 1(1,8) 4(12,1) > 0,05

*Khác: Lao hạch, lao thận, tiết niệu, lao ổ bụng

Nhận xét: Lao phổi, màng phổi có tỷ lệ nam lớn hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Các vị trí bệnh khác, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ

Bảng 3.5 Phân chia dân tộc, địa dư của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6 Tiền sử sinh của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân(n =90) Tỷ lệ (%)

Con trong gia đình

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ mắc bệnh về đường hô hấp (51,1%), có tiếp xúc vớinguồn lây lao (47,8%), thời gian tiếp xúc đến khi phát bệnh thường dưới 1năm (81,4%), có (14,1%) trẻ không được tiêm phòng lao

Bảng 3.8 Đặc điểm nguồn lây của đối tượng nghiên cứu

*Trong gia đình có người mắc lao: Cô, dì, chú, bác, anh, chị, em…**Trong gia đình không có/ hoặc có người ho kéo dài nhưng không

đi khám/ hoặc không khai thác được

Nhận xét: Nguồn lây cho trẻ chủ yếu trực tiếp từ các thành viên trong giađình như: Bố, mẹ, ông, bà chiếm 31,1% Tỷ lệ nguồn lây là lao phổi AFB(+)chiếm (35,6%) tổng số đối tượng nghiên cứu và chiếm (74,4%) trong tổng sốđối tượng có nguồn lây

3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Thời gian khởi phát bệnh ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Thời gian khởi phát bệnh > 4 tuần chiếm (40,0%), tiếp đến là

từ 2-4 tuần (36,7%), < 2 tuần chỉ có (23,3%)

Bảng 3.9 Thời gian khởi phát bệnh theo các thể lao

Thời gian khởi bệnh

Biểu đồ 3.5 Tính chất khởi phát bệnh ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tính chất khởi phát bệnh đa số là âm thầm và bán cấp (40,0%

- 36,7%), khởi phát bệnh cấp tính chiếm tỷ lệ thấp 23,3%

Bảng 3.10 Đặc điểm sốt ở đối tương nghiên cứu Đặc điểm sốt Số bệnh nhân (n=90) Tỷ lệ (%)