Giáo án khoa điều dưỡng - KHÁM TIM pdf

trỏi, xuống dýới: to thất trỏi.• Mỏm tim cú thể lệch ra bờn trỏi khi cú tràn khớ, tràn dịch màng phổi phải, dớnh màng phổi trỏi, xẹp phổi trỏi, cú thai, biến dạng lồng ngực đặc biệt ng

KHÁM TIM

MỤC TIấU

Liệt kờ 5 yếu tố cần quan sỏt.

Kể 3 vựng cần sờ, khi sờ vựng trýớc tim và

ý nghĩa của triệu chứng phỏt hiện đýợc.

Liệt kờ trỡnh tự nghe tim.

Liệt kờ trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi

nghe tim

Nhận diện đýợc tiếng tim, tiếng thổi và cỏc

tớnh chất của chỳng.

• Đỏnh giỏ tỡnh trạng khú thở của bệnh nhõn, dựa vào:

• Quan sỏt mỏm tim

lồi ra trong thỡ tõm thu)

trỏi

1-2cm

giữa xương đũn T hay phớa trong điểm giữa xương đũnT1-2 cm, khoảng 7cm – 9cm từ đýờng giữa xýừng ức

2,5cm), chỉ chiếm 1 khoang liờn sýờn, nú cú thể lớn hừnkhi nằm nghiờng trỏi

khớ phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng

•

trỏi, xuống dýới: to thất trỏi.

• Mỏm tim cú thể lệch ra bờn trỏi khi cú tràn khớ,

tràn dịch màng phổi phải, dớnh màng phổi trỏi,

xẹp phổi trỏi, cú thai, biến dạng lồng ngực (đặc

biệt ngực lừm, lýng thẳng).

• Mỏm tim sang phải: đảo ngýợc phủ tạng, tràn

khớ, tràn dịch màng phổi trỏi, dớnh màng phổi P

• Đýờng kớnh: BN nằm ngửa, đýờng kớnh

1-2 cm (thýờng < 1-2,5cm), chỉ chiếm 1 KLS, nú

cú thể lớn hừn khi nằm nghiờng trỏi

• Nếu > 3cm khi nghiờng trỏi: gợi ý to thất T.

• Thýờng nhỏ và cảm giỏc nhý cỏi đập nhẹ.

– Biờn độ tăng: ở một số ngýời trẻ đặc biệt khi

kớch thớch hay sau gắng sức, tuy nhiờn thời

gian thỡ bỡnh thýờng.

– Biờn độ tăng: cú thể gặp trong cýờng giỏp, thiếu mỏu, tăng gỏnh ỏp lực của thất T, hay tăng gỏnh dung tớch thất T.

• Thời gian:

• Trong tất cả cỏc tớnh chất của xung động ở mừm tim, thời gian là ớch lợi nhất giỳp xỏc định phỡ đại thất T Để đỏnh giỏ thời gian, lắng nghe tiếng tim cựng lỳc sờ, ýớc lýợng thời gian xung động trong thỡ tõm thu

• Bỡnh thýờng xung động kộo dài 2/3 đầu tiờn của thỡ tõm thu và đụi khi ngắn hừn, nhýng khụng tiếp tục đến T2

Biờn độ tăng cũng cú thể phản ảnh tỡnh trạng cýờng giỏp, thiếu mỏu nặng, tăng gỏnh ỏp lực của thất trỏi (Thớ dụ: Hẹp van Động mạch chủ), hay tăng gỏnh thể tớch của thất trỏi (Thớ dụ: Hở van 2 lỏ).

• Xung động biờn độ tăng, kộo dài (ở vị trớ bỡnh thýờng) gợi ý phỡ đại thất trỏi từ tăng gỏnh ỏp lực (nhý trong Tăng huyết ỏp).

• Nếu xung động tăng, kộo dài, lệch ra phớa ngoài, nghĩ đến tăng gỏnh thể tớch.

• Một xung động liều thấp kộo dài (giảm động) cú thể do tim dón của bệnh cừ tim.

•

•

• Sờ phần thấp bờ trỏi xýừng ức

cựng lỳc với mỏm tim: dầy thành thất P

• Dấu Harzer

lũng ngún tay hýớng về vai trỏi, cỏc ngún cũn lại đặt trờnvựng mỏm tim; nếu ngún cỏi nẩy cựng lỳc với mỏm tim làdấu Harzer (+), gợi ý dầy thất P; (cho BN hớt vào và

ngýng thở ngắn: vị trớ hụ hấp này di chuyển ngún tay ra

• Rung miu

• Định nghĩa:

cú dũng mỏu chảy nhanh và xoỏy mạnh bất thýờng Sựxoỏy mạnh này gõy ra sự rung động cỏc tổ chức van tim, thành tim, thành cỏc mạch mỏu lớn truyền ra ngoài thànhngực thể hiện bằng õm thổi khi nghe tim và rung miu khisờ

• í ngh ĩa: khi cú rung miu là cú tiếng thổi lớn với cýờng độ

 4/6

• Phýừng phỏp:

khi đặt tay lờn lýng mốo đang rự, rừ trong kỳ thở ra

miu cựng lỳc với mỏm tim nẩy lờn hay chỡm (cú thể kếthợp với bắt mạch)

• G ế

– M ục đớch

• Xỏc định vị trớ, kớch thýớc tim thụng qua diện đục của tim

• Tuy nhiờn, gừ tim cú một số hạn chế khi ỏp dụng và khúthực hiện đặc biệt

• Hiện nay, với những phýừng phỏp cận lõm sàng nhý X

quang, ECG, siờu õm giỳp xỏc định kớch thýớc tim 1 cỏchkhỏch quan hừn, nờn phýừng phỏp gừ ớt đýợc sử dụnghừn trýớc đõy

• Gừ từ đýờng nỏch trýớc phải vào trong về xýừng

ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng KLS (từ KLS2) từ trờn xuống dýới đến

bờ trờn gan , nối cỏc điểm đục với nhau ta cú bờ tim phải.

• Xỏc định bờ trỏi tim:

• Gừ từ đýờng nỏch trýớc trỏi vào trong về xýừng

ức, týừng tự nhý trờn

• Bỡnh thýờng:

• Bờ phải tim khụng výợt quỏ bờ phải xýừng ức

ngoại trừ khi tiếp xỳc với bờ trờn gan, bờ phải tim

cú thể lệch ra ngoài 1-1,5cm Bờ phải tim týừng ứng nhĩ phải, thýờng khụng dài quỏ 9cm.

• Bờ trỏi tim: từ KLS2 T sỏt xýừng ức, chạy xuống

dýới phỡnh ra thành 1 đýờng cong đến

KLS4-KLS5 ở vị trớ đường giữa xương đũn trỏi) Bờ

trỏi tim týừng ứng thất T.

gan với mỏm tim Bờ dýới tim týừng ứng thất P, thýờng khụng dài quỏ 12cm.

• Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim.

• Diện đục tim nhỏ: khớ phế thủng.

• NGHE TIM

• Là phýừng phỏp quan trọng nhất trong cỏc phýừng phỏp khỏm tim.

– V ị trớ bệnh nhõn, thầy thuốc

• Bệnh nhõn nằm ngửa (thýờng với đầu nõng # 30 độ), mở ỏo đủ rộng, tinh thần thoải mỏi, phũng yờn tĩnh (cú thể kết hợp nghe ở 2 tý thế khỏc là nằm

nghiờng trỏi hay ngồi dậy cỳi ngýời ra trýớc, hoặc kết hợp với hụ hấp).

– Thầy thuốc đứng bờn phải BN, tay phải cầm ống ngheđặt tại vị trớ cần nghe tim, tay trỏi bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhõn (thýờng bắt mạch quay nhiều hừn)

• C ỏc ổ nghe tim và cỏc vựng nghe tim :

• C ỏc ổ nghe tim : là nừi mà cỏc súng õm từ cỏc van tim

truyền ra thành ngực đýợc nghe rừ nhất, khụng phải làhỡnh chiếu lờn thành ngực của van tim

– ( ổ Erb - Botkin ): van ĐMC.

• Tiếng thổi bắt nguồn từ 2-3

• Tr ỡnh tự nghe tim

• Trýớc tiờn, phải nghe tim ở tất cả cỏc vựng van,

theo trỡnh tự hỡnh chữ Z hay số 2 : thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức , bờ phải xýừng ức vựng

thấp , dọc bờ trỏi xýừng ức, đỏy tim, KLS 2 T, KLS

2 P, và chấm dứt ở động mạch cảnh P (hoặc cú

thể nghe theo chiều ngýợc lại, từ KLS 2 P trở

xuống).

• Sau đú chỳ ý nghe lại ở những vựng van tim cú

tiếng tim và õm thổi bất thýờng.

• Ống nghe : dài khoảng 30 cm, đýờng kớnh trong

khoảng 3 mm , cú 2 phần:

– Phần màng : nghe õm cao nhý: T1 T2, click, clac, tiếngthổi tõm thu, thổi tõm trýừng…

– Phần chuụng : nghe õm trầm nhý : T3, T4, rự tõm trýừng

• Trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi nghe tim

– Nghe ti ếng tim, tiếng thổi.

• Mụ tả cỏc tiếng tim và tiếng thổi theo trỡnh tự vị trớ nghe

– Ti ếng tim:

• T1 , T2 và cỏc tiếng tim khỏc

• * Vị trớ ( bỡnh thýờng T1 : nghe rừ ở mỏm T2: nghe rừ ở đỏy tim )

• * Thời gian: tõm thu , tõm trýừng ( đầu , giữa , cuối )

• T1: đầu tõm thu; T2: cuối tõm thu; thỡ tõm thu: click, thỡ tõm trýừng : clắc mở van, T3, gừ màng tim, T4.

• * Số lýợng : T1 tỏch đụi, T2 tỏch đụi.

• Ti ếng thổi : 7 đặc điểm

• Vị trớ phỏt sinh tiếng thổi : nừi cýờng độ tiếng thổi lớn tối đa.

• Loại tiếng thổi : dựa theo thời gian [ thổi tõm thu

hay tõm trýừng (đầu, giữa , cuối hay toàn thỡ), thổi liờn tục, hay 2 thỡ ].

• Cýờng độ: theo Freeman Levine 1993, cú 6 độ :

• 1/6 : phũng yờn tĩnh, hết sức chỳ ý thỡ nghe đýợc nhýng rất nhỏ.

• H ỡnh dạng :

• Crescendo – decrescendo: tiếng thổi hỡnh trỏm, giữa tõmthu

• Thớ dụ : hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMP, tiếng thổi vụ tội

• Plateau : toàn tõm thu, dạng tràn : hở 2 lỏ, hở 3 lỏ

• Decrescendo: tiếng thổi đầu tõm trýừng Thớ dụ: hở chủ

• Crescendo: tiếng thổi tiền tõm thu Thớ dụ : hẹp 2 lỏ

• - Âm sắc : ờm, vỳt cao, õm nhạc

• - Hýớng lan: lan ra nỏch (tiếng thổi tõm thu ở mỏm); lan lờn

cổ P (thổi tõm thu của hẹp chủ), lan xuống dýới dọc xýừng

ức (tiếng thổi tõm trýừng của hở chủ )…

• Hụ hấp : hớt vào: tiếng thổi van 3 lỏ rừ hừn.

• Cỏc loại tiếng thổi :

• - Tiếng thổi tõm thu (thổi phun mỏu giữa tõm thu, phụt ngýợc toàn tõm thu)

• - Tiếng thổi tõm

trýừng (thổi phụt ngýợc , thôỉ đổ đầy thất)

• - Tiếng thổi liờn tục

• - Tiếng thổi 2 thỡ (thổi tõm thu + thổi tõm

trýừng)