Tài liệu CẨM NANG ĐIỀU TRỊ CỦA KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC pdf

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Cấu trúc

Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU
Metoclopromide
- - + FiO2 = 0,21
  - + Thuốc trầm cảm
  - + Bệnh lý nội sọ
  - + Bệnh lý tủy sống
  - + Hội chứng Guilain Barré
  - + Tetanus
  - + Mảng sườn di động
  - + Dị dạng cột sống
  - + Tràn khí màng phổi
  - + Tràn máu màng phổi
  - + Tràn dịch màng phổi
  - + Bệnh ARDS
  - + Viêm phổi
  - + Đụng giập phổi
  - + Xuất huyết
  - + Phù phổi cấp
  - + Tắc đường hô hấp trên
  - + Tắc dòng khí mãn và cấp ( CAL, COAD, Hen, giãn phế quản)
  - + Đo auto-PEEP
- Máy móc, thiết bị
  - + Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu
  - + Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph
  - + Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn
  - + Phải thay đổi HME hàng ngày
  - + Không sử được cùng máy khí dung
  - + Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi
  - + Chỉ định ở bn có tăng tiết
  - + Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế hiệu ứng rain-out
  - + Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng )
  - + ít hiệu quả làm ẩm
  - + nồng độ oxy rất thay đổi: 0,21-0,7
  - + Ngừng tuần hoàn
  - + Hỗ trợ bn sau mổ có nguy cơ cao
  - + Sau Kiểm soát áp lực nội sọ
  - + Vận chuyển bn/ đánh giá
  - + Đường thở bị đe dọa
  - + Kiệt sức, mệt mỏi
  - + Không ho khạc được
  - + Suy hô hấp đã rõ ràng hay kín đáo
  - + Thông số cơ học:
  - + Chỉ số oxy hóa máu
  - + Chỉ số thông khí
  - + Đạt PaO2 đầy đủ với fio2 thấp nhất( thường > 80 mmHg nhưng tùy thuộc vào từng bn)
  - + Peep( 5-10 cmH2O) duy trì FRC và thay thế cho PEEP sinh lý
  - + ĐIều chỉnh gần với Paco2 trước khi mắc bệnh
  - + Tăng CO2 cho phép ở những bn có compliance phổi kém
  - + Giảm công thở qua ống NKQ và dây máy dùng PS = 10- 20 cmH2O ở tất cả bn có thở máy
  - + Dự phòng bẫy khí: Đo và tính auto- PEEP
  - + Giới hạn áp lực lớn nhất là 40 cmH2O
  - + ĐIều chỉnh plateau không quá 35 cmH2O
  - + Dùng thông khí giới hạn áp lực ở bn nguy cơ cao mắc biến chứng thở máy( PC hoặc PS)
  - + Vt tối đa < 15 ml/kg
  - + Chỉ định:
  - + Biến chứng
  - + Chỉ định
  - + Biến chứng
  - + Chỉ định
  - + Giảm tiền gánh
  - + Tăng hậu gánh của thất phải
  - + Thay đổi tỉ lệ V/Q
  - + Viêm phổi bệnh viện
  - + Chấn thương áp lực
  - + Phụ thuộc máy thở
  - + Thoái hoá thần kinh
  - + Tăng tiêu thụ oxy
  - + Kiềm hô hấp sau ưu thán
  - + SIADH
  - + ảnh hưởng của áp lực do NKQ dài ngày, mở khí quản hay mask
  - + Đây là máy thở chuẩn tại bệnh viện Hoàng gia Ađelaie và bệnh viện wakefield
  - + Đặc đIểm kỹ thuật
  - + Thông số mặc định cho máy Servo 900C
  - + PC( kiểm soát áp lực) + PEEP
  - + Đo auto-PEEP
  - + PS + PEEP
  - + Là máy thay thế cho Servo ở RAH
  - + Đặc tính ký thuật:
  - + Thông số mặc định cho Drager EVITA
  - + PC + PEEP +/- PSV
  - + Đo áp lực đóng P0,1
  - + PS + PEEP
  - + CPAP
  - + Đây là máy thở chuẩn cho ICU bệnh viện St Andrews
  - + Đặc tính kỹ thuật:
  - + Thông số mặc định cho máy Bennett
  - + PC + PEEP +/- PSV
  - + Đo auto-PEEP
  - + PS + peep
  - + CPAP
  - + Chọn flowby
  - + Đợt cấp của CAL
  - + Phù phổi cấp huyết động
  - + Liệt tứ chi cấp
  - + Thiếu oxy sau rút ống do phù phổi hay xẹp phổi
  - + CAL tiến triển
  - + Xơ nang phổi
  - + Sốt giảm bạch cầu trung tính có thâm nhiễm phổi
  - + Viêm phổi pneumocystis carninii
  - + Bn mở khí quản phụ thuộc peep ví dụ cai máy chậm
  - + Suy hô hấp có thể hết nhanh khi dùng CPAP/BiPAP
  - + Khí vào dạ dày
  - + Sặc
  - + Cloustrophobia và không thích nghi với mask
  - + Hoại tử sống mũi do áp lực
  - + Khô đờm
  - + Chấn thương áp lực
  - + Giảm cung lượng tim
  - + Dòng thở vào chuẩn 40 l/ph
  - + Chọn CPAP bằng van PEEP ngoàI
  - + Chọn fio2( trộn khí oxy bằng 2 đồng hồ quay)
  - + Luôn cài bộ làm ẩm kiểu Fisher Paykel
  - + Chọn IPAP = hỗ trợ áp lực thời kỳ thở vào
  - + Chọn EPAP = PEEP
  - + Đặt oxy 2-6 l/ph
  - + Tốc độ dòng oxy: 6-120 l/ph + khí nén
  - + ( không cần phảI khí y học)
  - + nồng độ oxy 30-100%
  - + Van PEEP ngoài( mức PEEP đặc hiệu)
  - + Cài đặt thông khí
  - + Tần số < 30l/ph
  - + Vt >5 ml/kg
  - + f/Vt < 100
  - + Pao2/FiO2 > 200
  - + Peep < 10 cmH2O
  - + P(A-a)O2 < 350 mmHg
  - + Pao2 < 60 mmHg
  - + Tần số thở < 30
  - + FVC > 15ml/kg
  - + PaO2/fio2 > 200
  - + Khó cho việc tiếp cận bệnh nhân
  - + Tăng nguy cơ tuột nội khí quản hoặc sai vị trí của NKQ ( vào quá sâu hoặc quá nông )
  - + Khó khăn cho việc hút đờm NKQ
  - + Gây loét do tì đè
  - + Vất vả cho việc chăm sóc
  - + Cơ sở của sự cải thiện tình trạng oxy hoá máu trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS là:
  - + Các tiêu chuẩn:
  - + Bác sĩ hồi sức
  - + Tối thiểu có 4 y tá
  - + Các điện cực theo dõi điện tâm đồ đặt ở vùng lưng
  - + Arterial line
  - + Máy đo độ bão hoà oxy
  - + Máy theo dõi ETCO2
  - + Xe chuẩn bị dặt NKQ và hồi sinh tim phổi
  - + Dụng cụ hút đờm kín
  - + Hai đường truyền tĩnh mạch chắc chắn
  - + NKQ cần được cố định chắc chắn bằng dây vải và băng dính
  - + Kiểm tra lại cố định của canyn mở khí quản
  - + Kiểm tra lại tất cả các đường truyền, catether, máy tạo nhịp… ( invasive line ) và các dẫn lưu. Đảm bảo chắc chắn rằng chúng không bị ảnh hưởng khi lật bệnh nhân.
  - + Đảm bảo mọi thứ đủ chùng để dễ dàng khi lật bệnh nhân
  - + Nếu quá trình lọc máu đang diễn ra phải điều chỉnh lại đường ra vào của dòng máu tuần hoàn.
  - + Tháo xẹp khí của đệm hơi.
  - + Đảm bảo bệnh nhân được gây mê đầy đủ.
  - + Xem xét việc sử dụng các thuốc giãn cơ
  - + Tra thuốc mỡ và băng mắt.
  - + Bôi đệm một ít chất gen bọt ( foam gen pad )vào gối đầu của bệnh nhân.
  - + Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
  - + Bác sĩ phải chịu trách nhiệm kiểm soát đầu và đường thở của bệnh nhân còn những người khác thì lật bệnh nhân.
  - + Đặt bệnh nhân nằm ngửa thẳng hai tay xuôi theo thân mình
  - + Nâng bệnh nhân lên ( có thể bằng cách kéo ga ) về phía bên giường bên kia so với máy thở, sau đó lật bệnh nhân về phía máy thở.
  - + Đặt một chiếc gối chắc vào vùng hông và vai của bệnh nhân.
  - + Đặt cẳng tay của bệnh nhân xuống dưới vùng hông ( tuck lower hand under hip ).
  - + Quay bệnh nhân một cách từ từ trên gối, chú ý cẩn thận vai và tay của bệnh nhân.
  - + Đặt đầu nghiêng sang một bên, kiểm tra lại mắt có được băng kín không.
  - + Kiểm tra lại đường thở, độ bão hoà oxy, thông khí, các đường truyền và tình trạng huyết động.
  - + Đặt tay ở vị trí giải phẫu: check a/c và khớp khuỷu tay.
  - + Kiểm tra lại tất cả các vùng bị tì đè.
  - + Làm xét nghiệm khí máu động mạch.
  - + Bơm lại khí của đệm hơi.
  - + Theo dõi các thông số như đối với các bệnh nhân hồi sức.
  - + Kiểm tra và thay đổi tư thế của đầu hàng giờ.
  - + Theo dõi độ cong của bàn chân, độ ưỡn của cổ và tình trạng phù của mặt
  - + Theo dõi liên tục ETCO2 trong lúc nằm sấp.
  - + Xét nghiệm khí máu động mạch ngay sau khi bệnh nhân ổn định.
  - + Nếu có diễn biến xấu đi của khí máu, bệnh nhân phải được chuyển về tư thế nằm ngửa ngay lập tức.
  - + Nếu tình trạng oxy hoá máu không thay đổi hoặc không cải thiện, tạm dừng tư thế nằm sấp trong 4 – 6 h, sau đó có thể lật lại bệnh nhân một lần nữa tuỳ theo diễn biến và đáp ứng lâm sàng. Nhìn chung, bệnh nhân không nên được lật vào buổi đêm.
  - + Đảm bảo mọi khía cạnh đều an toàn để cho phép thực hiện lại thủ thuật khi đã chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa.
  - + Tụt huyết áp trơ mặc dù đã bù đủ dịch và dùng thuốc vận mạch.
  - + Máu ở dẫn lưu không thấy ra hoặc ra rất ít.
  - + XQ ngực có thể thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, tuy vậy đây là các dấu hiệu không đáng tin cậy.
  - + Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been inserted
  - + Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim.
  - + Nâng HATB bằng cách truyền dịch nhanh và sử dụng thuốc vận mạch.
  - + Đảm bảo chắc chắn có đủ máu đã được thử chéo( ( 6 đơn vị ).
  - + Nếu ổn định: mổ lại tại phòng mổ
  - + Trong trường hợp đe doạ tính mạng thì mở ngực cấp cần được thực hiện ngay tại ICU.
  - + (- blocker: Atenolol 1 –2 mg TM hoặc
  - + Clonidine: 25 – 50 (g TM ( có thể đến 300 (g/ 24h )
  - + Hydralazine: 10 – 20 mg TM.
  - + Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau 8 –11 ngày điều trị.
  - + Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau khi ăn.
  - + Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu.
  - + Tác dụng không ảnh hưởng khi truyền tiểu cầu và FFP.
  - + Thường sử dụng sau khi can thiệp mạch.
  - + Liều:
  - + Bolus: 0,25 mg/kg trong vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA.
  - + Truyền tĩnh mạch 0,125 (g/kg/phút trong vòng 12h ( tốc độ tối đa 10 (g/ph ).
  - + ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa
  - + Liều: 75 mg liều 1 lần trong ngày
  - + Aminoglycoside.
  - + Amphotericin.
  - + Thuốc cản quang.
  - + Biểu hiện ở não.
  - + Xuất huyết tiêu hoá.
  - + Viêm màng ngoài tim.
  - + Duy trì oxy máu bình thường: PaO2 > 80 mmHg.
  - + Thông khí để đảm bảo CO2 máu bình thường : PaCO2: 35 - 40 mmHg.
  - + Duy trì áp lực tưới máu não:
  - + Điều chỉnh dịch:
  - + Điều chỉnh tình trạng thẩm thấu máu:
  - + Dự phòng co giật do chấn thương:
  - + Kháng sinh:( đối với chấn thương thần kinh ):
  - + An thân giảm đau:
  - + Dinh dưỡng:
  - + Dự phòng loét dạ dày do stress ở những bệnh nhân thở máy trước đó > 48 giờ.
  - + Dự phòng huyết khối:
  - + Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 300.
  - + Tránh tăng nhiệt độ cơ thể.
  - + Catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định.
  - + Theo dõi ETCO2
  - + Theo dõi và điều chỉnh PaCO2 khi:
  - + Theo dõi áp lực nội sọ:
- Mức độ
- Mô tả
- GCS
  - + Cấp tính trước chụp mạch hay phẫu thuật.
  - + Sau phẫu thuật.
  - + Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ.
  - Chú ý : gây mê cho các bệnh nhân này là mạo hiểm và đòi hỏi phải có kinh nghiệm.
  - + Duy trì tưới máu não đầy đủ ( duy trì HATB phù hợp với HA nền trước đó.
  - + Theo dõi tình trạng ý thức ( GCS ).
  - + Nếu GCS giảm do nguyên nhân thần kinh ( thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
  - + Độ bão hoà oxy.
  - + Arterial line.
  - + áp lực nội sọ ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất
  - + Chỉ định:
  - + Biến chứng: tụt huyết áp
  - + Mục đích: duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ và có tưới máu đến vùng co thắt mạch.
  - + Hạ HA phải được điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu không phản ánh chính xác HA hệ thống.
  - + Nguyên tắc:
  - + Có vai trò hạn chế đối với các mạch co thắt.
  - + Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch và có thể được thực hiện ở những ngày tiếp theo.
  - + Sớm ( trong vòng 3 ngày ): khuyến cáo hiện tại cua RAH
  - + Muộn ( sau 11 ngày )
  - + Đặt NKQ và thở máy nếu cần thiết.
  - + Tránh dùng thuốc giãn cơ sau khi đặt NKQ.
  - + Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo cơn giật prn), hoặc
  - Midazolam: 1 – 10 mg/h truyền TM
  - + Phenytoin: 15mg/kg tấn công, sau đó duy trì 300 mg hàng ngày.
  - Kiểm tra lần dùng thuốc trước, duy trì liều điều trị 40 – 80 (mol/l.
  - + Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh )
  - + Có tiền sử động kinh trước đó.
  - + Bệnh lý trong sọ: mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng, khối u.
  - + Ngoài sọ:
  - + Nhiễm trùng.
  - + Tăng huyết áp nguy hiểm.
  - + Chụp CT vùng cột sống cổ nghi ngờ tổn thương mà không rõ ràng trên phim chụp thẳng ( tốt nhất là trước khi vào ICU/HDU.....), đặc biệt là
  - + Nếu bác sĩ XQ có kinh nghiệm loại trừ tổn thương thì vòng cố định cổ có thể tháo ra.
  - + Nếu như vẫn còn nghi ngờ trên hình ảnh XQ:
  - + Nhiệt độ > 38o hoặc < 36o
  - + Nhịp tim > 90 lần/phút.
  - + Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc
  - PaCO2 <32 mmHg
  - + Bạch cầu > 12000/mm3, hoặc
  - < 4000/mm3, hoặc
  - bạch cầu đũa > 10%
  - + Chấn thương.
  - + Sốc do mất máu.
  - + Sau những cuộc mổ lớn.
  - + Viêm tuỵ cấp.
  - + Bỏng.
  - + Truyền máu.
  - + Phản ứng thuốc.
  - + Bệnh lý sọ não đặc biệt là tràn máu não thất và bệnh lý vùng dưới đồi.
  - + Tụt HA, giảm thể tích tương đối.
  - + Tăng liều thuốc vận mạch hoặc phải dùng thêm thuóc vận mạch.
  - + Được gọi là nhiễm trùng tiết niệu khi xét nghiệm nước tiểu có > 105 vi khuẩn/nuôi cấy dương tính + > 50 bạch cầu/HPF.
  - + Vi khuẩn và bạch cầu thường thấy ở những bệnh nhân được đặt sonde tiểu.
  - + Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này.
  - + Chỉ có một điều trị hiệu quả là rút sonde.
  - + Rửa bàng quang có thể có hiệu quả.
  - + 30% xét nghiệm dịch hút khí quản là dương tính giả do vi khuẩn phát triển ở vùng họng miệng. Chúng có thể bao gồm các cầu khuẩn Gr ( + ) (như tụ cầu vàng, phế cầu), H. influenzae, các trực khuẩn Gr (-) khác..
  - + Xét nghiệm dịch hút phế quản cũng có tỷ lệ âm tính giả 30%. Kết quả nuôi cấy đối với Legionnelle và các virut đường hô hấp đã chứng minh điều đó.
  - + Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này.
  - + Có thể bị nhiễm bẩn bởi các vi khuẩn trên da: do vậy phải làm cẩn thận kỹ thuật này:
  - + Máu nuôi cấy tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, kết quả kém hơn nếu lấy máu động mạch.
  - + Sự phát triển của vi khuẩn trên da ở một chai nuôi cấy thường được coi như là do nhiễm bẩn, tuy vậy cũng cần phải phân tích dựa trên tình trạng thực tế của bệnh nhân.
  - + Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng.
  - + Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV.
  - + Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ), Coxiella burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia pneumoniae.
  - + Máu:
  - + Sinh hoá: chú ý chức năng thận và LFTs.
  - + Chụp phim phổi.
  - + Khí máu.
  - + Xét nghiệm vi sinh: tốt nhất là trước khi sử dụng kháng sinh nếu có thể
  - + Giống như ở trên và cộng thêm:
  - + Xem xét các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn nhưng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự ví dụ như ARDS.
  - + Đờm hoặc dịch hút phế quản:
  - + Các xét nghiệm về virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV.
  - + Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trong trường hợp nuôi cấy lần đầu âm tính.
  - + Huyết thanh chẩn đoán HIV.
  - + Chẩn đoán và điều trị đúng là rất quan trọng nhưng khó.
  - + Tỷ lệ mắc: 20% ở tất cả các bệnh nhân ICU
  - 70% ở bệnh nhân ARDS. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân ARDS.
  - + Trên lâm sàng không thể phân biệt được xơ phổi, chảy máu phế nang, xẹp phổi và các nguyên nhân khác của tình trạng thâm nhiễm phổi.
  - + Chẩn đoán lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.
  - + Sử dụng kháng sinh đúng sẽ cải thiện được kết quả điều trị, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có hại.
  - + Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương mới và kéo dài.
  - + Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.
  - + Sốt hoặc hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 hoặc < 35.5
  - + Tăng hoặc giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 hoặc < 4 ( 109/l.
  - + Đờm mủ.
  - + Rối loạn chức năng phổi.
  - + Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một phương pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ thể khi cần thiết.
  - + Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa và chải phế quản.
  - + Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng cách soi nhuộm Gram.
  - + Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang ( hoặc sinh thiết phổi mở ) đối vơí các bệnh nhân;
  - + Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không còn được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in procedure section.
  - + Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện.
  - + Sốt mới xuất hiện hoặc không giải thích được.
  - + Không giải thích được tình trạng tăng hoặc giảm bạch cầu.
  - + ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan.
  - + Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu không có men coagulase, candida ) và, hoặc
  - + Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng theo hàm số mũ sau ngày thứ tư.
  - + Nhiễm trùng trong lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch ).
  - + Nhiễm trùng da.
  - + Bỏng.
  - + Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu ( viêm mủ màng phổi, ap xe ).
  - + Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn và chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C. albical nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm.
  - + Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới ( dò, xoắn và catheter được đặt < 4 ngày )
  - + Đường vào TM khó ( bỏng ).
  - + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 200 mg tiêm TM hàng ngày.
  - + Bệnh nhân nhiễm candida máu không ổn định: 400 mg tiêm TM hàng ngày.
  - + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 1 mg/kg/ ngày.
  - + Nhiễm nấm ở các khoang vô khuẩn/ mô: 1,0 – 1,5 mg/kg/ ngày
  - + Vi khuẩn kỵ khí ( clostridium, bacteroide ).
  - + Vi khuẩn Gram dương ( liên cầu nhóm A, tụ cầu )
  - + Vi khuẩn Gram âm ( vi khuẩn đường ruột ).
  - + Hồi sức nhanh chóng và có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu của các cơ quan và kiểm soát các tình trạng cấp cứu về chuyển hoá ( tăng kali máu, hạ đường huyết, bệnh lý về đông máu ). Đây là sự kết hợp giữa bác sĩ hồi sức và việc phẫu thuật không được chậm trễ.
  - + Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để và nhắc lại nhiều lần.
  - + Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh và sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau đó sử dụng kháng sinh đặc hiệu nếu cần thiết. Bác sĩ cố vấn của chuyên khoa truyền nhiễm cần phải đượcc hội chẩn càng sớm càng tốt.
  - + Liệu pháp oxy cao áp được sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp càng sớm càng tốt.
  - + Hôn mê do thuốc hoặc do ngộ độc.
  - + Dùng thuốc block thần kinh cơ.
  - + Hạ nhiệt độ. Nhiệt độ trung tâm phải > 35 độ.
  - + Rối loạn chuyển hoá và nội tiết:
  - + Không có biểu hiện rung giật nhãn cầu khi bơm 20 ml nước đá vào trong tai.
  - + Phải kiểm tra màng nhĩ trước khi thực hiện thủ thuật này.
  - + Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường được thử, nhưng không phải là đòi hỏi bắt buộc.
  - + Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân bằng cách cho thở oxy 100%.
  - + Bỏ máy thở và nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( 1 – 2 l/phút).
  - + Đợi cho đến khi PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,3.
  - + Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở trên lâm sàng.

Nội dung

1 BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ) 2 Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác ch ăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác v ới một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nh ận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính 3 CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn th ận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành vớ i y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động m ạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Ch ọc khoang màng tim 4 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đ ích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Bi ến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. V ị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste® bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: 5 - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter: - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow®)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩ nh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, ) - Các dung d ịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình ti ến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook® . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath® được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các b ệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi: 6 • Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm) • Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150). + Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng). + Bệnh lý đông máu(xem dưới đây). • Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phả i đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát) c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu: • INR>2.0 hoặcAPTT>50s → điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh • Tiểu cầu<50,000 → truyền 5 đơn vị tiểu cầu • Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền → tránh đường dưới đòn • Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được → dùng đường bẹn d. Đường lối về kỹ thuật: • Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh • Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt: • Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút. • Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn. • Sát trùng da • Cố định các dây, ống, đường truyền. • Băng. • Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin. • Chụp ph ổi sau thủ thuật. e. Duy trì: • Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần. • Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt. • Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi: + Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân: ∗ Mới sốt, không giải thích được. ∗ Tăng bạ ch cầu không giải thích được. ∗ Suy tạng. ∗ Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc + Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt. • Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn: + Có cá vấ n đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn) + Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng). • Duy trì sự thông suốt của catheter: + Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần. + Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ) ∗ Hút 2ml máu và bỏ đi. 7 ∗ Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý. ∗ Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml). 3. Biến chứng: a. Ở vị trí chọc: − Chọc vào động mạch + Tụ máu có đè ép + Huyết khối động mạch/nghẽn mạch. − Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi. − Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi) b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫ n − Loạn nhịp tim. − Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim. c. Do sự có mặt của catheter: − Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau: + Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths) + Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter. + Bản chất của dịch được truy ền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường. − Huyết khối. − Ngẽn mạch do catheter/khí. − Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi). − Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi) − HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt. − Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút − Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắ n vô trùng. − Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấ n có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng th ường qui nữa. 2. Chỉ định: 8 a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR) − Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích) − Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) : − Tăng áp lực động mạch phổi. − Nghẽn mạch phổi − Ép tim c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải − Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP) − LVF − Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi: ∗ Qui trình đặt: − Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa. − Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đ/m phổi. − Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm − Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt. − Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt. − Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổ i (nhĩ trái→ thất trái→ đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm. − Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tớ i khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng. − Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn. − Băng loại không bít kín. ∗ Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor: − Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt: − Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý − Rút catheter tới khi nhìn thấy d ạng sóng của đ/m phổi ∗ Đo các áp lực: − Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa − Đo ở cuối thì thở ra − Không được tháo máy thở khi đo − Đo PAOP: 9 + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở. ∗ Đo các thông số huyết động: − Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này. − Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết độ ng. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặ t/sử dụng PAC − Nhịp tim nhanh − RBBB − Thủng tim − Nghẽn mạch huyết khối − Nhồi máu phổi (bít liên tục 2°) ∼ 0-1,4 % − Thủng động mạch phổi ∼ 0,06-0,2 % (tử vong 50 %) − Nhiễm trùng do catheter − Viêm nội tâm mạc − Thiểu năng van đ/m phổi − Thắt nút catheter − Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết độ ng chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường Chỉ số tim CI = CO/BSA 2,5-5 L/phút/m2 Sức cản mạch hệ thống SVR = MAP – RAP CO x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m 2 10 Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = MAP – RAP CO x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m 2 Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = MAP – RAP CI x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m 2 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = CI HR 33-47 ml/nhịp/m2 Chỉ số công co bóp của thất trái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nhịp Chỉ số công co bóp của thất phải RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 g/m2/nhịp Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Chỉ số chiết xuất oxy VO2I O2ER = DO2I 0,24 – 0,4 Phương trình shunt Qs Cc’O2 – CaO2 = x 100 Qt Cc’O2 – CvO2 5 –15% Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml/100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)- PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg [...]... giá thành thuốc điều trị trong khoa ĐTTC là rất cao C THUỐC TIM MẠCH 1 Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau a Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC Do vậy phải được phát hiện và điều trị thoả đáng... ngoài khoa HSCC 5 Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh những sai sót về liều, tác dụng phụ 6 Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức 7 Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa. .. định của bác sỹ chính 3 Thuốc hạ huyết áp a Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp Điều này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, thường không cần điều. .. có loạn nhịp - Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì các loạn nhịp làm giảm đáng kể hiệu quả của bơm - Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở nhịp ngoại tâm thu - Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút: - + Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân) + Giảm tỷ lệ về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về cực phải để huỷ bỏ việc... nhân ra khỏi khoa ĐTTC Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC phải được tóm tắt lại 8 Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ 9 Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC B NGUYÊN TẮC KÊ THUỐC TRONG KHOA ĐTTC 1 Một cách lý tưởng, thuốc chỉ nên dùng khi đã được chứng minh là có lợi 2 Thuốc phải được dùng theo hướng dẫn và protocol của khoa 3 Phải... có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ mới b Các bước tiến hành : - Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV - Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả cơ) - Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản - Làm rõ hình ảnh của thanh quản... hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát c Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa) Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân d Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định e Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường... a Có thể đặt “mò” dưới hướng dẫn của ECG (khuyến cáo chuẩn) hoặc qua hướng dẫn áp lực với các catheter có đường truyền dịch (giống như catheter đ/m phổi) b Kỹ thuật vô trùng và gây tê tại chỗ nếu cần c Qui trình đặt : - Bao ngoài có thể rút được cỡ 6F, không dùng dụng cụ hướng dẫn của catheter đ/m phổi vì bóng có thể sẽ dò - Gắn chuyển đạo VS của ECG với điện cực xa của catheter và monitor - Để ý sóng... cân nhắc kỹ lợi và hại Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao 5 Nếu có thể: a Dùng thuốc có thể dễ dàng đánh giá về động lực học b Dùng thuốc có thể dễ dàng định lượng để đạt được nồng độ điều trị c Tránh những thuốc có cửa sổ nồng độ điều trị hẹp (theophylline, digoxin) đặc biệt trên các bệnh nhân có rối loạn... ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp - Bật máy phát và chờ từ tăng ontput đồng thời theo dõi hiện tượng dẫn nhịp ở ECG - Nếu không dẫn hoặc cần phải để ontput cao (xem phần đặt tạo nhịp 2 cực) 30 - Khâu cố định dây và áp băng kín - Xquang phổi sau đặt P Bóng chèn thực quản : 1 Đường lối : a Tất cả các bn cần ống chèn cần được đặt ống trước khi đặt ống chèn và điều trị ở ICU . nội-2002 (Lưu hành nội bộ) 2 Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual. 1 BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ

Ngày đăng: 27/01/2014, 09:20

Xem thêm