Giáo án khoa điều dưỡng - XƠ GAN ppsx

Cuối cùng biểu hiện hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực cửa: vàng da, chảy máu tĩnh mạch thực quản, cổ chướng và bệnh não gan.. Điều trị đặc hiệu là hướng đến các biến chứng như chảy

XƠ GAN

Tô đình Tân BM Nội

Xơ gan là bệnh liên quan đến một loạt biểu hiện lâm sàng đặc trưng Hình ảnh bệnh lý chủ yếu phản ánh tình trạng tổn thương mạn tính không đảo ngược của nhu

mô gan bao gồm: xơ lan rộng và các nốt tân tạo Hình ảnh này gây ra từ hoại tử tế bào gan, xẹp mạng lưới nâng đỡ với sự lắng đọng tổ chức liên kết, biến dạng hệ thống mạch máu và tái tạo nốt của nhu mô gan còn lại Sự kiện trung tâm dẫn đến

xơ gan là sự hoạt hoá của các tế bào hình sao Sự hoạt hoá tăng bởi các yếu tố được giải phóng từ tế bào gan và tế bào kupffer Tế bào hình sao có hình dạng giống như nguyên bào xơ cơ và dưới ảnh hưởng của các cytokine như yếu tố sinh trưởng chuyển dạng  ( TGF- ) gây ra dạng xơ collagen týp I

Điểm chính xác xơ trở nên không đảo ngược vẫn chưa rõ Quá trình bệnh lý được nhìn nhận như một con đường chung cuối cùng của nhiều loại tổn thương mạn tính Hình ảnh lâm sàng của xơ gan bắt nguồn từ những thay đổi hình thái và thường phản ánh mức độ nặng của tổn thương gan hơn là nguyên nhân bệnh cơ bản

Phân loại xơ gan dựa trên sự kết hợp cả nguyên nhân và thay đổi hình thái, bao gồm: xơ gan rượu, xơ gan sau viêm gan và nguồn gốc ẩn khác, xơ gan mật, xơ gan tim, xơ gan liên quan đến chuyển hoá, di truyền, thuốc

1 XƠ GAN RƯỢU

1.1 Định nghĩa

Xơ gan rượu là biểu hiện của nhiều hậu quả do rượu và thường kèm theo những dạng khác nhau của tổn thương gan bao gồm gan nhiễm mỡ và viêm gan do rượu

Xơ gan rượu trước đây gọi là xơ gan Laennec, là loại phổ biến nhất ở Bắc Mỹ, Tây

Âu và Nam Mỹ Tổn thương đặc trưng là những sẹo nhỏ, mất tế bào gan tương đối đồng bộ và những nốt tân tạo nhỏ vì vậy đôi khi còn gọi là xơ gan nốt nhỏ

1.2 Giải phẫu bệnh và bệnh sinh

Uống rượu kéo dài kèm theo sự phá huỷ tế bào gan, các nguyên bào xơ xuất hiện

ở vị trí tổn thương và lắng đọng collagen Các vách kiểu sợi của tổ chức liên kết xuất hiện ở khoảng cửa và vùng tiền trung tâm, cuối cùng nối liền khoảng cửa và vùng tĩnh mạch trung tâm Mạng lưới tổ chức liên kết này bao quanh những đám nhỏ tế bào gan còn lại, những tế bào này tái tạo và hình thành các nốt Tuy có sự tái tạo ở phần còn lại của nhu mô gan nhưng tế bào mất đi nhiều hơn sự thay thế Với sự phá huỷ tế bào gan liên tục và lắng đọng collagen, gan co lại, các nốt hình thành và trở nên cứng ở giai đoạn cuối

Mặc dù xơ gan rượu là bệnh tiến triển, điều trị thích hợp và bỏ rượu có thể làm ngừng bệnh ở nhiều giai đoạn và cải thiện chức năng Có sự rõ ràng rằng viêm gan virus C mạn đồng thời làm tăng sự phát triển xơ gan rượu

1.3 Lâm sàng

1.3.1 Triệu chứng

Xơ gan có thể không biểu hiện về mặt lâm sàng và trong một số trường hợp ( 10-40%) không phát hiện được khi mở ổ bụng hoặc khám nghiệm tử thi Trong nhiều trường hợp khởi phát âm ỉ, thường xuất hiện sau 10 năm hoặc hơn lạm dụng rượu Bệnh tiến triển chậm nhiều tuần hoặc nhiều tháng Chán ăn và suy dinh dưỡng dẫn đến sút cân và teo cơ Bệnh nhân có thể mệt mỏi, xuất hiện những đám bầm tím trên da Cuối cùng biểu hiện hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực cửa: vàng da, chảy máu tĩnh mạch thực quản, cổ chướng và bệnh não gan

Khởi phát đột ngột với những biến chứng có thể là triệu chứng đầu tiên bệnh nhân đến khám bệnh

Thực thể: Nốt gan có thể là dấu hiệu sớm của bệnh Gan có thể to, bình thường, hoặc nhỏ hơn bình thường Những triệu chứng khác có thể gặp: vàng da, đỏ lòng bàn tay, sao mạch, sưng tuyến mang tai, ngón tay dùi trống, lách to, teo cơ, cổ chướng, phù, bệnh Dupuytren do xơ mạc bàn tay Bệnh nhân nam có thể rụng lông tóc, vú to và teo tinh hoàn do sự rối loạn chuyển hoá hormon làm tăng estrogen vì

sự thanh lọc chất tiền thân androstenedione của gan giảm Teo tinh hoàn có thể do bất thường về hormon hoặc ảnh hưởng của ngộ độc rượu Ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt hoặc có dấu hiệu nam tính hoá

1.3.2 Xét nghiệm

Thiếu máu do mất máu cấp và mạn từ chảy máu do giãn tĩnh mạch, suy dinh dưỡng, thiếu axít folic và vitamin B12, do lách to và ảnh hưởng ức chế trực tiếp của rượu với tuỷ xương Thiếu máu tan máu có thể do ảnh hưởng của tăng

cholesterol máu hoặc hồng cầu hình gai ( acanthocytosis) đã được mô tả trong một

số xơ gan rượu

Tăng bilirubin máu thường liên quan đến tăng phosphatase kiềm

Men AST ( asparate aminotransferase) thường tăng nhưng trên 300 đơn vị là không thường xuyên và nên tìm bệnh đồng thời khác Trái ngược với viêm gan virus, AST thường tăng không cân xứng với ALT ( alanine aminotransferase), tỷ lệ AST/ALT > 2 Sự khác nhau này trong bệnh gan rượu là do sự ức chế cân xứng tổng hợp ALT bởi rượu

Thời gian prothrombin thường kéo dài phản ánh sự tổng hợp protein đông máu giảm, nhất là các yếu tố phụ thuộc vitamin K Albumin máu giảm do giảm tổng hợp protein của gan trong khi globulin tăng là do sự kích thích không đặc hiệu của

hệ thống liên võng nội mô

NH3 máu tăng do chức năng chuyển hoá của gan giảm và do shunt của mạch máu tĩnh mạch cửa

Rối loạn chuyển hoá: giảm chịu đựng glucose do kháng insulin nội sinh, tuy nhiên tiểu đường lâm sàng là không phổ biến Tăng thông khí có thể dẫn đến kiềm

hô hấp Chế độ ăn giảm và lợi tiểu làm hạ magie và phosphat máu Ở bệnh nhân cổ chướng có thể giảm Na máu do pha loãng, giảm kali máu có thể do mất kali niệu tăng và một phần vì cường aldosterol

1.4 Chẩn đoán

Nên nghi ngờ những người có tiền sử uống rượu quá mức kéo dài và những dấu hiệu của bệnh gan mạn Tuy nhiên, chỉ có khoảng 10-15% những người lạm dụng rượu phát triển xơ gan, nên những nguyên nhân và các loại bệnh gan khác cần phải loại trừ

Hình ảnh lâm sàng và xét nghiệm có thể đánh giá mức độ tổn thương gan Mặc

dù sinh thiết bằng kim qua da không khẳng định viêm gan hoặc xơ gan rượu, nó có thể giúp phân biệt bệnh gan ít tiến triển với xơ gan và loại trừ những tổn thương gan khác Bệnh nhân ứ mật, siêu âm là thích hợp để loại trừ tắc mật ngoài gan Cần phát hiện những trường hợp triệu chứng không có sự giải thích rõ ràng, những biến chứng, nhiễm khuẩn, huyết khối tĩnh mạch cửa và ung thư gan

1.5 Tiên lượng

Kiêng rượu và điều trị nội khoa sớm, thích hợp có thể kéo dài và giảm tỷ lệ tử vong, làm chậm và đề phòng các biến chứng Những bệnh nhân có biến chứng và những người tiếp tục uống rượu có thời gian sống 5 năm dưới 50% Tuy nhiên những bệnh nhân này kiêng rượu có tiên lượng tốt hơn thực sự Nói chung bệnh gan tiến triển có tiên lượng xấu, cuối cùng bệnh nhân tử vong do xuất huyết nặng

và bệnh não gan

1.6 Điều trị

Xơ gan rượu là một bệnh nặng cần theo dõi thời gian dài và điều trị cẩn thận Điều trị bệnh gan cơ bản có sự hỗ trợ lớn Điều trị đặc hiệu là hướng đến các biến chứng như chảy máu tĩnh mạch thực quản và cổ chướng

Một số nghiên cứu dùng corticoid liều trung bình trong 4 tuần có tác dụng với viêm gan rượu nặng và bệnh lý não, nhưng những thuốc này không có vai trò trong điều trị xơ gan rượu xác định Một nghiên cứu thấy có tác dụng của tác nhân chống

xơ colchicine trong xơ gan rượu, nhưng nó chưa được chứng minh nên không thể khuyên dùng thường quy Cần phải cấm rượu hoàn toàn

Sử dụng thuốc phải rất cẩn thận đặc biệt các thuốc thải trừ hoặc chuyển hoá qua gan hoặc đường mật Tránh quá liều thuốc vì nó có thể trực tiếp hoặc gián tiếp làm tăng các biến chứng của xơ gan Điều trị liều cao lợi tiểu có thể gây rối loạn điện giải hoặc giảm thể tích có thể dẫn đến hôn mê Thậm chí liều an thần trung bình có thể gây bệnh lý não Aspirin cần tránh vì ảnh hưởng đến đông máu và niêm mạc dạ dày Dùng acetaminophen cũng phải rất cẩn thận với liều dưới 2g/ngày vì bệnh gan rượu rất nhạy cảm với acetaminophen có lẽ do chuyển hoá của thuốc thành các chất trung gian gây độc và giảm glutathione

2 XƠ GAN SAU VIÊM GAN VÀ NGUỒN GỐC ẨN

2.1 Định nghĩa

Xơ gan sau viêm gan hoặc sau hoại tử là biểu hiện của con đường chung cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn Xơ gan nốt lớn hoặc nhiều thuỳ là thuật ngữ đồng nghĩa với xơ gan sau viêm gan Xơ gan nguồn gốc ẩn dùng cho những trường hợp nguyên nhân xơ gan không rõ ( khoảng 10%)

2.2 Nguyên nhân

Xơ gan sau viêm gan là thuật ngữ hình thái học của tổn thương gan mạn tiến triển của cả nguyên nhân đặc hiệu và không rõ nguyên nhân

Dịch tễ học và huyết thanh học gợi ý rằng viêm gan virus có thể là yếu tố xảy ra trước từ 1/4 - 3/4 trường hợp xơ gan sau viêm gan nguồn gốc ẩn Trong khu vực nhiễm viêm gan B dịch địa phương( Đông nam á, châu phi) có tới 15% bị nhiễm trong thời kỳ niên thiếu và cuối cùng xơ gan phát triển trong 1/4 những người nhiễm mạn tính này Ở Mỹ nhiễm HBV ít hơn nhiều, chủ yếu ở nhóm có nguy cơ cao: đồng tính luyến ái, những người sử dụng thuốc tiêm Ở Mỹ, viêm gan C

thường gặp sau truyền máu

Sau khi nhiễm, xơ gan có thể phát triển trên 20% trong 20 năm Trên một nửa những người trước đây cho là bệnh gan mạn nguồn gốc ẩn bị nhiễm HCV Viêm gan mỡ không do rượu trước đây cũng cho là nguồn gốc ẩn Xơ gan sau viêm gan cũng có thể phát triển ở bệnh nhân viêm gan tự miễn

Nguyên nhân phổ biến nhất của xơ gan ở Mỹ là: HCV, rượu, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ tiên phát và viêm gan mỡ không do rượu Ít phổ biến hơn

là thuốc và chất độc

2.3 Giải phẫu bệnh

Đại thể: gan co lại về kích thước, biến dạng về hình thái và những nốt bị tách biệt bởi những dải xơ

Vi thể: Mất sự tập hợp của tế bào gan, xẹp mô đỡ và xơ khoảng cửa, những nốt tân tạo không đều

2.4 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng là sự phát triển của quá trình bệnh lý ban đầu Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hậu quả của nó như: cổ

chướng, lách to, cường lách, bệnh não gan Những bất thường về chức năng gan và huyết học giống các loại xơ gan khác

2.5 Chẩn đoán và tiên lượng

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng Sinh thiết gan khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán xơ gan nguồn gốc ẩn cho những trường hợp không rõ nguyên nhân

Khoảng 75% bệnh tiến triển chết trong vòng 1-5 năm do các biến chứng

2.6 Điều trị

Chủ yếu là điều trị các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như kiểm soát

cổ chướng Cẩn thận khi dùng thuốc và ăn nhiều protein có thể dẫn đến hôn mê gan Điều trị nguyên nhân ban đầu có thể hạn chế sự tiến triển: virus, bệnh Wilson, hemochromatosis

3 XƠ GAN MẬT

Xơ gan mật liên quan đến tắc kéo dài đường mật trong hoặc ngoài gan, làm giảm tiết mật, phá huỷ nhu mô gan và xơ tiến triển

Xơ gan mật tiên phát đặc trưng bởi viêm mạn tính và xơ của đường mật trong gan Xơ gan mật thứ phát là kết quả của sự tắc kéo dài đường mật ngoài gan 3.1 XƠ GAN MẬT TIÊN PHÁT

3.1.1 Nguyên nhân và bệnh sinh

Nguyên nhân xơ gan mật tiên phát vẫn chưa rõ Một số nghiên cứu gợi ý rằng có thể liên quan đến rối loạn miễn dịch Xơ gan mật tiên phát thường liên quan đến các bệnh tự miễn như: hội chứng Raynaud, rối loạn vận động thực quản, cứng bì ngón, chứng giãn mao mạch, hội chứng sjogren, viêm tuyến giáp tự miễn, tiểu đường típ I

Kháng thể kháng ty lạp thể IgG tìm thấy trên 90% ở bệnh nhân xơ gan mật tiên phát IgM và các cryoprotein của các phức hợp miễn dịch có khả năng hoạt hoá bổ thể tìm thấy trong 80-90% Sự biểu lộ các phân tử lớp II phức hợp tương hợp tổ chức chính (MHC) tìm thấy trên biểu mô đường mật gợi ý rằng những tế bào này như những tế bào trình diện kháng nguyên Các lymphocyte tập trung ở khoảng cửa và bao quanh ống mật bị tổn thương Những phát hiện này giống như bệnh ghép chống chủ sau khi ghép tuỷ xương gợi ý rằng tổn thương ống mật có thể qua trung gian miễn dịch

3.1.2 Giải phẫu bệnh

Xơ đường mật tiên phát được chia làm 4 giai đoạn dựa trên hình thái học

- Giai đoạn I: gọi là viêm đường mật tổn thương không sinh mủ mạn tính, đó là quá trình viêm khoảng cửa, đặc trưng bởi sự phá huỷ ống mật nhỏ và trung bình,

sự xâm nhập các tế bào viêm cấp và mạn, xơ nhẹ, đôi khi ứ mật Các u hạt quanh ống và các nang lympho ở gần ống mật bị tổn thương

- Giai đoạn II: quá trình viêm giảm, số lượng ống mật giảm, xuất hiện các ống mật nhỏ hơn

- Giai đoạn III: Bệnh tiến triển nhiều tháng, nhiều năm dẫn đến giảm các ống mật liên thuỳ, giảm tế bào gan, tăng tổ chức xơ quanh khoảng cửa thành mạng lưới các sẹo tổ chức liên kết

- Giai đoạn IV: Xơ gan có thể nốt nhỏ hoặc nốt lớn

3.1.3 Lâm sàng

3.1.3.1 Triệu chứng

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng Bệnh được phát hiện dựa trên men

phosphatase kiềm tăng khi khám sức khoẻ

Với những bệnh nhân có triệu chứng, 90% là phụ nữ 35-60 tuổi Triệu chứng sớm là ngứa toàn thân hoặc lúc đầu là lòng bàn tay và bàn chân Mệt mỏi cũng thường là dấu hiệu sớm Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, vàng da và sạm da vùng

da hở Những biểu hiện sớm khác phản ánh sự giảm tiết mật: ỉa phân mỡ và giảm các vitamin tan trong mỡ, lipid máu tăng đặc biệt cholesterol dẫn đến lắng đọng

mỡ dưới da quanh mắt ( xanthelasma), trên khớp và gân xanthoma Cuối cùng suy

tế bào gan, tăng áp lực cửa và cổ chướng xuất hiện

Thực thể: Triệu chứng thực thể ở giai đoạn sớm có thể bình thường Muộn hơn

có thể có vàng da, sạm da, u vàng, gan to, lách to, ngón tay dùi trống, đau xương, triệu chứng ép cột sống, những đám bầm máu, viêm lưỡi, viêm miệng

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng sjogren khoảng 75% Biểu hiện huyết thanh bệnh tuyến giáp tự miễn gặp 25% Những tình trạng khác gặp với tần xuất cao: viêm khớp dạng thấp, giãn mao mạch, thiếu IgA, tiểu đường týp I, xơ cứng bì, thiếu máu dai dẳng Bệnh xương thường gặp: nhuyễn xương do giảm vitamin D, loãng xương liên quan đến mãn kinh trong phần lớn bệnh nhân ở tuổi này

3.1.3.2 Xét nghiệm

Men phosphatase kiềm tăng trên 2 lần ở giai đoạn tiền triệu chứng

5, - nucleotidase và -glutamin transpeptidasetăng

Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán: antimitochondrial antibody (AMA) (chuẩn độ 1:40) dương tính trên 90% ở bệnh nhân có triệu chứng và dưới 5% ở bệnh gan khác

Khi bệnh tiến triển, bilirubin máu tăng, aminotransferase tăng, mỡ máu tăng, cholesterol không este hoá tăng Giảm muối mật ở ruột dẫn đến ỉa mỡ và kém hấp thu các vitamin tan trong mỡ, giảm prothrombin máu

3.1.4 Chẩn đoán

Xơ đường mật tiên phát nên được xem xét ở phụ nữ tuổi trung niên có ngứa không giải thích được hoặc men phosphatase kiềm tăng và có hình ảnh lâm sàng, xét nghiệm của giảm tiết mật Mặc dù, AMA dương tính có giá trị chẩn đoán, nhưng có thể có dương tính giả, vì vậy sinh thiết gan nên tiến hành để khẳng định chẩn đoán

3.1.5 Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu với xơ đường mật tiên phát Ursodiol cải thiện hình ảnh sinh hoá, tổ chức học và tỷ lệ sống Liều dùng: 10-15mg/kg/ngày Ursodiol thay thế các a xít mật kỵ nước bằng ursodioxycholate, một a xít mật ưa nước tương đối không độc

Tuy nhiên ursodiol không ngăn được sự tiến triển của bệnh và phương pháp hiệu quả là ghép gan Kết quả ghép gan là rất tốt thậm chí cả bệnh nhân giai đoạn cuối Tái phát sau ghép gan ít gặp và tiến triển chậm

Những điều trị khác như glucocorticoid, colchicine, methotrexate, azathioprine, cyclosporine và tacrolimus có hiệu quả trong các nghiên cứu số lượng nhỏ nhưng không rõ tác dụng trong những thử nghiệm có đối chứng lớn

Điều trị triệu chứng cũng có ý nghĩa quan trọng: ursodiol cũng có tác dụng kiểm soát triệu chứng

Cholestyramine liều 8-12g/ngày làm giảm ngứa và tăng cholesterol máu

Kiểm soát ngứa: Rifampin, đối kháng opiate, ondansetron, plasmapheresis, tia cực tím

Ỉa mỡ có thể giảm bằng chế độ ăn ít mỡ, cho triglyceride chuỗi trung bình thay cho chuỗi dài Bổ sung vitamin A và K bằng đường tiêm trong khoảng thời gian đều đặn để phòng quáng gà và giảm prothrombin máu Bổ sung kẽm nếu quáng gà trơ với điều trị vitamin A Đánh giá và điều trị loãng xương và nhuyễn xương là quan trọng Bệnh nhân nên được khám định kỳ mật độ xương và nếu cần điều trị

bổ sung calci, estrogen, bisphosphonate

3.2 XƠ GAN MẬT THỨ PHÁT

3.2.1 Nguyên nhân

Do tắc toàn bộ hoặc một phần đường mật chung hoặc các nhánh lớn kéo dài Ở người lớn thường do sỏi hoặc hẹp sau phẫu thuật Thường có viêm đường mật nhiễm khuẩn kết hợp Viêm tuỵ mạn cũng có thể dẫn đến hẹp đường mật và xơ Viêm đường mật xơ tiên phát, một bệnh rối loạn miễn dịch tiến triển cũng có thể dẫn đến xơ Ở trẻ em, xơ nang và hẹp đường mật di truyền là nguyên nhân phổ biến

3.2.2 Giải phẫu bệnh và bệnh sinh

Tắc đường mật ngoài gan dẫn đến:

- Ứ mật và hoại tử quanh khoảng cửa và sau đó hoại tử trung tâm thuỳ

- Tăng sinh và giãn các ống mật cửa và tiểu ống mật

- Viêm đường mật nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn gây xâm nhập bạch cầu đa nhân quanh ống mật

- Giãn đường mật khoảng cửa do phù nề và xơ

Mật thoát từ những ống mật trong thuỳ bị vỡ vào khu vực hoại tử quanh khoảng cửa tạo thành các hồ mật Tổn thương tiếp đó là sự thoái hoá nhu mô gan còn lại Những tổn thương này dần dần dẫn đến xơ nốt nhỏ

3.2.3 Lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng tương tự xơ đường mật tiên phát Vàng da và ngứa là hình ảnh chủ yếu Sốt, đau hạ sườn phải phản ánh tắc đường mật và co thắt Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chỉ biểu lộ trong những ca tiến triển

Xơ đường mật thứ phát nên được xem xét trong những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của tắc mật kéo dài, đặc biệt có tiền sử sỏi mật hoặc mổ đường mật Chụp đường mật tìm nguyên nhân cơ bản Sinh thiết gan tuy không nhất thiết nhưng có thể tiến hành để đánh giá tình trạng xơ tiến triển

3.2.4 Điều trị

Làm giảm tắc mật bằng nội soi hoặc phẫu thuật là quan trọng nhất để phòng và điều trị Sự giảm áp đường mật làm cải thiện đáng kể triệu chứng và tỷ lệ sống ngay cả khi xơ gan xác định

Khi không kiểm soát được tắc như trong viêm đường mật xơ, cho kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn và dự phòng những thời kỳ tái phát

4 XƠ GAN TIM

4.1 Định nghĩa

Suy tim phải kéo dài dẫn đến tổn thương gan và gây ra xơ gan tim Hình ảnh đặc trưng của những nốt thoái hoá và xơ phân biệt xơ gan tim với những xung huyết có thể đảo ngựơc do suy tim cấp và hoại tử tế bào gan cấp do tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu gan

4.2 Nguyên nhân và giải phẫu bệnh

Suy tim phải làm dồn máu qua tĩnh mạch chủ đến gan và làm xung huyết gan Các xoang gan dãn, ứ máu và làm gan to Xung huyết kéo dài và thiếu máu do giảm công tim gây ra hoại tử các tế bào gan ở trung tâm tiểu thuỳ và dẫn đến xơ ở khu vực trung tâm Dần dần xơ lan rộng theo kiểu hình sao

Khám đại thể thấy những đám đỏ (xung huyết) và xanh( Xơ) thường gọi là "gan hạt nhục đậu khấu"

4.3 Lâm sàng

Các bất thường về chức năng gan thường không đồng bộ Bilirubin tăng nhẹ, phosphatase kiềm tăng, thời gian prothrombin có thể kéo dài, AST (asparate

aminotransferase) tăng nhẹ, tăng cao trong tụt huyết áp ( shock gan)

Suy tim phải kéo dài, gan trở nên to, chắc, thường không đau Những triệu chứng của suy tim thường lấn át bệnh gan Chảy máu tĩnh mạch thực quản ít gặp, nhưng bệnh não gan có thể xảy ra Cổ chướng và phù thường ban đầu là do suy tim và nó xấu hơn với tổn thương gan kết hợp

4.4 Chẩn đoán

Một gan to, chắc với những dấu hiệu của bệnh gan mạn trong một bệnh nhân có bệnh van tim, viêm màng ngoài tim co thắt, tâm phế mạn kéo dài nên nghĩ đến xơ gan tim Một số bệnh gan và tim đồng thời: hemochromatosis, amiloidosis và các bệnh xâm nhập khác

Hội chứng Budd- chiari do tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới có thể nhầm Trong tình trạng này, gan to và đau, cổ chướng nặng không kiểm soát được, tuy nhiên không có dấu hiệu suy tim Nguyên nhân phổ biến là do huyết khối tĩnh mạch gan do tăng hồng cầu, hội chứng tăng sinh tuỷ, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, dùng thuốc tránh thai hoặc các tình trạng tăng đông khác Ngoài ra còn các nguyên nhân khác: sự xâm nhập của khối u, tia xạ, ăn phải alcaloid pyrrolidizine trong một số loại chè

4.5 Điều trị

Phòng và điều trị xơ gan tim phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị bệnh tim cơ bản

5 NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA XƠ GAN

5.1 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

5.1.1 Định nghĩa và bệnh sinh

Áp lực trong tĩnh mạch cửa thấp ( 5-10 mmHg) do sức cản mạch máu trong xoang gan nhỏ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (> 10 mmHg) chủ yếu nhất từ sức cản tăng ở khoảng cửa Vì hệ thống tĩnh mạch cửa không có van nên sức cản của tim phải và lách dồn ngược lại làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực có 3 mức liên quan đến xoang gan: trước xoang, trong xoang và sau xoang

Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tắc tĩnh mạch cửa là nguyên nhân phổ biến thứ hai Nó có thể là tự phát hoặc liên quan đến

xơ gan, nhiễm khuẩn, viêm tuỵ Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể do tình trạng tăng đông: tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, thiếu protein C, protein S, kháng

antithrombin III Huyết khối tĩnh mạch gan và tắc tĩnh mạch gan ít gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa hơn

5.1.2 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, lách to và cường lách, cổ chướng, bệnh não gan cấp và mạn Tuần hoàn bàng hệ ở các vòng nối: thực quản dạ dày, trực tràng (trĩ), sau phúc mạc, vòng nối quanh rốn Một dấu ấn của xơ gan là giảm tiểu cầu Cuối cùng tiểu cầu và bạch cầu giảm rõ rệt

5.1.3 Chẩn đoán

Bệnh nhân với bệnh gan đã biết xuất hiện lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết Giãn tĩnh mạch thực quản được xác định bằng soi thực quản ống mềm Đôi khi đo áp lực tĩnh mạch cửa được tiến hành để đánh gía vị trí và độ thông của tĩnh mạch cửa

5.1.4 Điều trị

Các phẫu thuật giảm áp lực tĩnh mạch cửa đã được sử dụng nhiều năm để điều trị chảy máu tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên phẫu thuật nối cửa chủ không cải thiện

tỷ lệ sống trong bệnh nhân xơ gan Gần đây phát triển kỹ thuật shunt cửa chủ qua

da gọi là TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

Chẹn  adrenergic với propranolol hoặc nadolol làm giảm áp lực cửa qua hiệu quả giãn mạch nội tạng và hệ thống tĩnh mạch cửa có tác dụng phòng chảy máu tĩnh mạch thực quản Điều chỉnh liều propranolol giảm 25% tần số mạch là phù hợp nếu không có chống chỉ định

Nói chung tăng áp lực cửa do xơ gan là không thể đảo ngược Ghép gan sẽ mang lại lợi ích

5.2 CHẢY MÁU DO GIÃN TĨNH MẠCH

5.2.1 Bệnh sinh

Chảy máu phổ biến nhất từ giãn tĩnh mạch thực quản Những yếu tố tham gia vào chảy máu tĩnh mạch thực quản chưa rõ hoàn toàn nhưng bao gồm mức độ của tăng

áp lực cửa (> 12mmHg) và kích thước của búi giãn

5.2.2 Lâm sàng và chẩn đoán

Chảy máu thường không có yếu tố tiền triệu, chủ yếu là nôn máu có hoặc không kèm theo ỉa phân đen Nhịp tim nhanh và tụt huyết áp phụ thuộc vào mức độ mất máu Cần loại trừ các nguyên nhân chảy máu tiêu hoá khác( loét dạ dày, viêm dạ dày) ngay cả bệnh nhân đã bị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản trước đó Nội soi là cách tốt nhất để đánh giá chảy máu tiêu hoá cao

5.2.3 Điều trị

Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu đe doạ tính mạng Cần xác định nhanh chóng và điều trị thay thế mất máu để duy trì thể tích trong mạch

và các can thiệp đặc hiệu để làm ngừng chảy máu Tuy nhiên, truyền dịch quá mức

có thể làm tăng áp lực cửa và làm chảy máu nặng thêm Truyền plasma đông lạnh

Đánh giá ban đầu về thể tích, mất máu và dịch thay thế

Khẳng định chẩn đoán bằng soi dạ dày thực quản

Thắt búi giãn

hoặc tiêm xơ

Octreotide 50-100 g/h Somatostatin 250g/h hoặc Vasopressin truyền 0,1-0,4U/1p (+ nitroglycerin)

kiểm soát

Điều trị duy

trì

1 Thắt lại

hoặc

Thất bại Không kiểm soát

2 Chẹn  propranolol

hoặc nadolol, giảm

mạch lúc nghỉ hoặc

công tim 25%

Xem xét TIPS hoặc shunt phẫu thuật

Ghép gan